Asesmen Awal Gizi [PDF]

Citation preview

ASESMEN AWAL GIZI



NRM : Nama Lengkap : Tanggal Lahir : Jenis Kelamin :



PENGKAJIAN GIZI AWAL PASIEN RAWAT INAP Petunjuk : Beri tanda (V) Pada Kolom yang anda anggap sesuai Tanggal: Pukul : Diagnosa Masuk: Diet: PENGKAJIAN DIISI OLEH DIETISIEN ANTROPOMETRI  Pasien Usia ≤ 13 tahun  Pasien usia > 13 tahun Berat Badan (BB) : Kg Berat Badan (BB) : Kg Panjang/Tinggi Badan : cm Tinggi Badan (TB) :. .cm BB Ideal 0-12 bulan (0.5 x umur + 4) : Kg BB ideal (TB-100)X 0.9 : kg BB Ideal 1-13 tahun (2 x umur + 8) : . Kg Penilaian Status Gizi : Nilai Z-Skor : Penilaian Status Gizi: IMT (Indeks Massa Tubuh: Status gizi Status Gizi Status gizi Ibu Hamil Buruk ( + 3 SD) Kg/m ) Lebih (2527 Kg/m2) Obesitas (>27kg/m2) Gangguan Gastrointestinal Tidak ada Ada < 2 minggu dengan gejala: Ada ≥2 minggu dengan gejala: Mual Mual Muntah Muntah Diare Diare Konstipasi Konstipasi Anoreksia Anoreksia Perubahan Asupan Makan Tidak ada Ada : ≤ 5 hari, asupan makan berkurang > 60% Ada : > 5 hari, asupan makan berkurang >60 % Mempunyai Faktor Resiko Tidak ada Penyakit Ada Diabetes Dislipidemia Stroke Hipertensi Gangguan Ginjal Gastritis Luka Bakar Gangguan Hati Typhoid Kanker Gangguan Jantung DIISI OLEH FARMASI Tindak Lanjut oleh Dietisien: Interaksi antar obat dan nutrisi Tidak ada Ada, sebutkan :



Review oleh farmasi : Tgl: Nama : Nama Dietisien



Pukul: Tanda Tangan:



Tanda Tangan Dietisien



ASESMEN LANJUTAN GIZI



NRM : Nama Lengkap : Tanggal Lahir : Jenis Kelamin :



PENGKAJIAN GIZI AWAL PASIEN RAWAT INAP Petunjuk : Beri tanda (V) Pada Kolom yang anda anggap sesuai Tanggal: Pukul : Diagnosa Masuk: Diet awal: PENGKAJIAN DIISI OLEH DIETISIEN Antropometri Pasien Usia ≤ 13 tahun



Pasien usia > 13 tahun Berat Badan (BB) : Tinggi Badan (TB) : BB ideal (TB-100)X 0.9 : %BB ideal (BB/BB ideal x100%) :



Kg cm Berat Badan (BB) :. Kg kg Panjang/Tinggi Badan : cm % (normal 90%-110%) BB Ideal 0-12 bulan (0.5 x umur + 4) : Kg BB Ideal 1-13 tahun (2 x umur + 8) : Kg %BB ideal (BB/BB ideal x100%) : % (normal 90%-110%) Penilaian Status Gizi : Nilai Z-Skor : .......... Penilaian Status Gizi: IMT (Indeks Massa Tubuh: ...... Status Gizi Status Gizi Ibu Hamil Buruk Lebih Kurang Lebih Kurang Obesitas Baik Obesitas Baik Hasil 1. Kreatinin : (0.4-1.1 5. HBA1C : (4.59. Trigliserida: (25-150 13. lain-lain Laboratorium mg/dl) 6.3 %) mg/dl) 2. Urea : (10.0 -50.0 6. Gula darah puasa: (55-100 10. LDL : (0-100 mg/dl) mg/dl) mg/dl) 3. BUN : (8.9-20.6 7. Gula darah 2 jam PP: (5511. SGPT: (Lk: 0-31; Pr: 0-41 mg/dl) 140mg/dl) U/dl) 4. Uric acid : (Lk:3.4-7.0; Pr:2.48. Cholesterol: (0-200 12. SGOT : (Lk: 0-32; Pr: 0-37 5.7gr/dl) mg/dl) U/dl) Fisik /Klinis Tidak Ada Ada Gangguan intestinal ................. hari/minggu/bulan Diare : .................hari/minggu/bulan Konstipasi ................................ hari/minggu/bulan Muntah ........... hari/minggu/bulan Gangguan mengunyah ............. hari/minggu/bulan Mual ....................... hari/minggu/bulan Lain-lain ....................... Kebiasaan Makan 1. Recall makanan Pasin Asupan makan aktual Kebutuhan Energi Energi : Kkal Energi : Kkal Protein gram Protein gram Lemak gram Lemak gram Karbohidrat gram Karbohidrat gram Tolerensi Kbutuhan zat gizi (Kurang/lebih 10% dari Kebutuhan zat Gizi Energi : Kkal Protein gram Lemak gram Karbohidrat gram Kategori asupan energi Kurang Baik 2. cara pemberian  Lewat Mulut  Lewat Pipa 4. Alergi Makanan Diagnosa Gizi: Problem-Etiologi-sign&Symtom



Lebih 3.



bentuk Makanan  Biasa  Lunak  Saring  Cair Sonde



Intervensi Gizi Tujuan Intervensi Intervensi makanan Implementasi



Cara pemberian :  lewat mulut  lewat pipa Bentuk makanan  biasa  melakukan eukasi gizi pada pasien atau keluarga pasien  koordinasikan dengan Perawat / Bidan untuk pencatatan asupan makanan  saran



 Lunak  Saring



 Cair



 Sonde



Nama Tanda Tangan



ASESMEN LANJUTAN GIZI



Pengkajian ulang Gizi lanjutan dan tindak lanjut Petunjuk : Beri tanda (V) Pada Kolom yang anda anggap sesuai HASIL PENGKAJIAN REKOMENDASI dan HASIL PENGKAJIAN TINDAKLANJUT Tanggal Tanggal 1. Perubahan status Gizi 1. Perubahan status Gizi  Tidak ada perubahan  Tidak ada perubahan  Ada perubahan  Ada perubahan  Status Gizi Buruk  Status Gizi Buruk  Status Gizi Kurang  Status Gizi Kurang  Status Gizi Baik  Status Gizi Baik  Status Gizi Lebih  Status Gizi Lebih  Status Gizi Obesitas  Status Gizi Obesitas 2. Hasil Laboratorium 2. Hasil Laboratorium pasien yang pasien yang berhubungan dengan berhubungan dengan gizi: gizi:  Tidak ada perubahan  Tidak ada perubahan  Ada perubahan  Ada perubahan  menurun  menurun  membaik dan menurun  membaik dan menurun  membaik  membaik 3. Perubahan Keadaan Klinis Pasien  Tidak ada perubahan  Ada perubahan menurun  membaik 4. Rata-rata sisa makan:  sangat baik (< 1%)  Baik (1-10%)  Cukup (11-50%)  Buruk (