Asesmen Awal Maternitas [PDF]

Citation preview

[Type text] No.RekamMedik: PENGKAJIAN KEPERAWATAN MATERNITAS RSU GMIM BETHESDA TOMOHON Nama :…………………… L  P



Dokter Tanggal Lahir :……….......................... Ruang/Kelas :……………….................



:................................



Tanggal Pengkajian :................ Jam Pengkajian :.................



A. RIWAYAT KEPERAWATAN 1. ALASAN MASUK RS( Keluhan utama saat masuk RS ): :............................................................................................................................................. 2. RIWAYAT KESEHATAN/ PENYAKIT TERDAHULU : Pernah dirawat di RS..............Diagnose : …………………………… Waktu / Lamanya : ………… Riwayat Penyakit Keluarga DM Jantung Hipertensi Asma Hepatitis TBC  …………. Riwayat operasi :  Disangkal Belum pernah dirawat/operasi Pernah dirawat / operasi, th ............. Macam operasi ............... 3. RIWAYAT ALERGI : Obat,sebutkan...............................................Reaksi..................................... Makanan,sebutkan …………......................Reaksi ..................................... Alergi lain sebutkan.……………….............Reaksi ..........…………............. Gelang tanda alergi dipasang (warna merah) 4. Riwayat Menstruasi : Menarche…..tahun Lama haid ……… hari. Jumlah darah ……….cc Siklus………..hari Teratur / tidak teratur. HPHT : ………………Perkiraan partus / HPL : …………............ Tidak ada masalah Dismenorrhoe Spoting Menorrhagia Metrorrhagia 5. Riwayat Perkawinan : Status: Menikah Tidak / Belum menikah Nikah : … Kali menikah umur : .....… tahun Dengan suami sekarang ……………. tahun 6. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu : No Thn Tempat Umur Jenis Penolong Penyu Nifas Anak Persalinan Bersalin Kehamilan Persalinan lit JK BB Keadaan skg 1. 2. 3. 4. 5. 7. Riwayat kehamilan sekarang G……. P …….. Ab …….. Ah ……… Umur Kehamilan : ……… bl / mg Periksa Hamil : ……… x Di ………………….. Immunisasi TT ………… x Therapi : …………………………………………. Hamil Muda : Tidak ada masalah Mual Muntah Perdarahan Lain-lain ..................... Hamil Tua : Tidak ada masalah Pusing Sakit Kepala Perdarahan Oedem Lain2................... 8. Riwayat Keluarga Berencana : Tidak ada masalah Disangkal Metode KB yang pernah dipakai : ......................Lamanya : ................Masalah : ......................... 9. Riwayat Gynekologi :



Tidak ada masalah



Infeksi virus



Infertilitas..................................



Endometriosis



Myoma / Kistoma OV



PMS



Kanker



Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas



[Type text] 10. PEMERIKSAAN KHUSUS a. Obstetrik Abdomen : Inspeksi : Membesar dengan arah memanjang/melintang Pelebaran vena Linea alba Linea nigra Striae livida Striae albikan Luka bekas operasi Lain-lain........... Palpasi : Leopold : I ………………… II ………………… III ……………… IV ……...... TFU ……… cm. TBJ : ……… gr Nyeri tekan Osborn test Ring Bandle Auskultasi: DJJ …………x/menit  Teratur  Tidak teratur His : Mulai tgl / jam ………… Frekuensi : …… x/ 10 menit Lamanya : ……… detik Kualitas His: Kuat Sedang Lemah Genetalia: Inspeksi :Pengeluaran per vaginam : ………………………….Tgl / jam : ……… Pemeriksaan dalam : Tgl : ………………….. Jam : ……………………… Pembukaan: ……………….. KK : + / Portio Eff : ……% Presentasi:……………………Penurunan bag terbawah …….................. b. Gynekologi : Inspeksi : ……………………… Tgl / Jam : ………………………… Palpasi : …………………………………………………………… Inspekulo : Vagina ………………………………………… Portio : …………............. Pemeriksaan dalam : …………………………………………………………………...... RUMUSAN B. PENGKAJIAN KEPERAWATAN MASALAH □ Hambatan 11. RIWAYAT PSIKOSOSIAL komunikasi  Tidak ada keluhan verbal Status psikologis: Sedih Takut Marah Kencederungan bunuh diri □ Gangguan Citra Status Mental Diri Sadar dan orientasi baik □ Cemas /  Ada masalah periku , sebutkan....................................... Ansietas  Perilaku yang dialami oleh pasien sebutkan....................................... Status Sosial a. Hubungan pasien dengan anggota keluarga:BaikTidak baik b. Tempat tinggal : Rumah PantiApartemen c. Kerabat terdekat yang dapat dihubungi : Nama : ....................... …………… Hubungan : .................................... NoHp : ……………………………… 12. NUTRISI / SKRINING GIZI (Skrining gizi berdasarkan MTS) PARAMETER PARAMETER SKOR  Gangguan 1. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan menelan Ya (1) Perubahan Tidak (0) nutrisi : 2. Adakah gangguan metabolisme ? (DM,gg fungsi thyroid, TBC, Kurang dari HIV/AIDS, Lupus , dll sebutkan............................................ kebutuhan Ya (1) tubuh Tidak (0)  Nausea 3. Apakah ada pertambahan berat badan yang tidak sesuai selama trimester kehamilan ? 4. Ya (1) Tidak (0) 5. Nilai Hb < 10gr/dl atau HCT < 30 % Ya (1) Tidak (0) Tatal Skor 0 : Resiko Rendah 1 : Resiko Sedang >2: Resiko Tinggi Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas



[Type text] 13. STATUS FUNGSIONAL AKTIVITAS / ISTIRAHAT Tidur / Istirahat Tidak ada keluhan karena:…………….



Jumlah tidur....... jam



Sering terbangun □ Gangguan pola tidur □ Hambatan mobilitas fisik .



Aktivitas / Latihan dan Perawatan diri Tidak ada keluhan / mandiri Gunakan formulir Pengkajian Status Fungsonal Barthel Index jika : Perlu bantuan , sebutkan ...................................................... Ketergantungan total ROM pasifAlat bantu...........................Fraktur, Lokasi ..................................... Kekuatan otot: Kerusakan neurovaskular Muskoloskeletal



Terpasang alat invasif:...…



14. RESIKO CIDERA/ JATUH :(Kaji resiko jatuh menggunakan skala Morse Fall Scale . Resiko jatuh : Ya Tidak Jika Ya , gelang warna kuning resiko jatuh (dipasien) dan segitiga warna kuning terpasang (ditempat tidur/ braker/ kursi roda)



□ Divisit perawatan diri mandi/ Berpakaian/ makanminum/ eliminasi mobilitas di TT □ Resiko jatuh/ cidera



15. PENAPISAN / SKRINING NYERI : 0 1 2



3 4



5 6 7 8 9 10 □ Nyeri



Ringan



Sedang



Berat



 Tidak ada masalah .  Nyeri kronis Nyeri AkutTidak ada nyeri □Skala nyeri................ Skor nyeri (Van dan Flace Scale ):tidak nyeri ringan (1-3) sedang (4-6) berat (710) Skala nyeri : Karasteristik :........................................................................................ Lokasi :....................................................................................... Frekuensi :...................................................................................... Kualitas :Nyeri Tumpul Tajam Menusuk Lainnya Kram Terbakar Nyeri tembak Tertekan Lainnya Faktor pemberat : Cahaya Gelap Gerakan Berbaring Lainnya Faktor peringan : Makan Sunyi Dingin Panas Lainnya Efek nyeri : Mual /muntah Tidur Nafsu makan Aktivitas Emosi Hubungan dengan orang lain Nyeri hilang bila : Minum obatIstirahatMendengarkan musik Berubah posisi/ tidur Lain – lain , sebutkan ............................................ PEMERIKSAAN FISIK 1. TANDA VITAL Suhu : ............ C Nadi : ............. x/ mnt BB sebelum sakit........... RR : ............ x/mnt TD : ............. mmHg BB saat ini.................. Kesadaran :............................ GCS: E.........V............... M........................



2. CAIRAN Haus Jumlah urin……….. turgor kulit,.......... Membran mukosa.......... MuntahLukabakar ............ % derajat,...........



 Kekurangan volume cairan  Resiko kurang volume cairan  Kelebihan volume cairan  Perubahan eliminasi urine  Retensio Urine



Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas



[Type text] Edema..............



3. ELIMINASI DAN PELEPASAN Eliminasi BAK: Tidak ada keluhan Inkontinensia Frekuensi berkemih ....x/hari  Nyeri saat berkemih Jumlah Urine………… cc Warna Urine: ……............. Distensi blader Perasaan penuh pada kandung kemih ........................... Eliminasi BAB: Tidak ada keluhan Frekuensi ..........................Konsistensi ........................ Peristaltik ................ Tidak mampu mengeluarkan feses Distensi abdomen Teraba massa pada abdomen dan rektum Sistem Kardio-Respiratori: Tidak ada keluhan EKG : ................................................  Nyeri dada skala …………………… Irama reguler Disritmia Distensi vena jugularisAkral dingin Pengisian Kapiler > 3 dtk Sianosis Dispnea Gelisah Kelelahan dan kelemahan Nadi dan TD meningkat saat aktifitas  ............... Bunyi nafas tambahan: Stridor, Whezing, Ronchi Sputum produktif  Penggunaan otot bantu napas Type pernapasan……. ........................... Hasil AGD: PCO2….. PO2……. SaO2……. pH ….. HCO3 …… Serebral :  Tidak ada keluhanUkuran pupil .......... Refleks cahaya ka/ki.......Pusing Muntah proyektil Perubahan status mental: gelisah cemas apatis  Papil edema Gastrointestinal: Tidak ada keluhan Distensi abdomen Cairan lambung................................ Melaporkan rasa mual Sakit pada perut Renal: Tidak ada keluhan Ureum …… kreatinin …… Urine per 24 jam ….. Perifer: Tidak ada keluhan Edema Hipersensitivitas Kesemutan/kebas Mati rasa Perubahan warna kulit: pucat, kebiruan KESELAMATAN/PERLINDUNGAN Lesi oral Nyeri oral Terpasang NGT, ET,TT,MW (IntermandibulaWiring) Pembedahan wajah, oral, leher Penurunan reflek batuk &reflek muntah  Suhu tubuh > 37,5 0C Kulit teraba panas  ………  Suhu tubuh < 36,5 0C Menggigil Kulit dingin …………. KULIT & KELAMIN  Tidak ada keluhan  Malnutrisi  Prosedur invasif : ...............  Penyakit kronik…………… kulit tidak utuh,  Penggunaan obat imunosupresan Anemia: HB ……Trombositopenia AT: ……….. HipoalbuminAlb:………… Kimia *: polusi, racun, obat, Penggunaan *:restrain,infant warmer, ventilator  Hipotensi ortostatikPenurunan status mental*: bingung , delirium, dementia  Radiasi Imobilisasi fisik Penggunaan obat imunosupresan Edema Luka: lecet,eritema, ulcus,................................. .....................................



Diare Konstipasi  Penurunan curah jantung  Intoleransi aktivitas  Ketidakefektifan Pembersihan jalan nafas  Ketidakefektifan pola nafas  Gangguan pertukaran gas  Ketidakefektifan perfusi jaringan kardiopulmonal  Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral  Ketidakefektifan perfusi jaringan gastrointestinal  Ketidakefektifan perfusi jaringan Renal  Ketidakefektifan perfusi jaringan: Perifer  Gangguan Membrane mukosa oral  Risiko terjadi Aspirasi  Hipertermia  Hipotermia □ Resiko terjadi infeksi  Risiko Kerusakan integritas kulit  Kerusakan Integritas Jaringan



( Lampirankan Formulir Pengkajian resiko luka dekubetus menggunakan Skala Norton ) a. Keadaan kulit : Normal Tidak Normal, sebutkan................................. b. Skor Norton : ............../20 Resiko dekubetus :Ya Tidak Terdapat luka : YaTidak Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas



[Type text] c. Lokasi luka / lesi Kondisi fisik 1 Sangat buruk 2 buruk 3 cukup 4 baik Kondisi 1 stupor 2 delirium 3 cukup 4 mental baik Aktivitas 1 tirah baring 2 kursi roda 3 dipapah 4 mandiri Mobilitas 1 imobilisasi 2 sangat terbatas 3 agak terbatas 4 baik Inkontinensia 1 selalu 2 sering 3 terkadang 4 tidak Catatan : Total skor Jika skor ≤ 14 , tatalaksana sesuai protokol Lokasi luka/ lesi ( tandai gambar )



Lokasi luka / lesi ( tandai digambar )



J. KEBUTUHAN KOMUNIKASI / PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN A. Bicara  Normal  Pelo/pelat  Gagap  Tidakbisabicara/bisu  Belum bisa bicara Kapan serangan awal gangguan bicara………………



B. Bahasa sehari-hari



 Indonesia ( aktif/pasif * ) Daerah ………..  Asing( aktif/pasif * ) C. Perlu penterjemah  Ya, bahasa……………………  Tidak  Bahasa isyarat  Ya  Tidak



D. Tingkat pendidikan



 Tidak sekolah  TK  SD  SMP  Akademi  Sarjana  Paskasarjana



 SMU



E. Cara belajar yang disukai  Menulis  Diskusi



 Mendengar  Membaca  Demonstrasi Audio-Visual/gambar



F. Hambatan belajar



 Bahasa  Masalah pendengaran  Masalah penglihatan  Cemas Kesulitan bicara  Hilang memori  Tidak ada partisipasi dari lingkungan sekitar  Motivasi buruk  Secara fisiologi tidak mampu belajar  Emosi  Tidak ditemukan hambatan belajar  Tidak bersedia menerima informasi/pengajaran



G. Kebutuhan pembelajaran



 Penyakit yang diderita  Tindakan pemeriksaan lanjut  Perubahan aktivitas sehari-hari Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas



[Type text]  Perencanaan diet dan menu  Pengertian penyakit yang diderita  Tindakan / pengobatan dan perawatan yang diberikan D. PERENCANAAN PULANG / DISCHARGE PLANNING ( dilengkapi dalam 48 jam pertama pasien masuk ruang rawat ) KOMPONEN YA TIDAK Perlu pelayanan home care Perlu pemasangan inplan Penggunaan alat bantu Telah dilakukan pemesanan alat Dirujuk ke komunitas tertentu Dirujuk ke tim terapis Dirujuk ke ahli gizi Lain – lain : MASALAH KEPERAWATAN YANG MUNCUL : (Cantumkan minimal tiga prioritas masalah keperawatan ) NO MASALAH KEPERAWATAN TGL/JAM



PERAWAT/ BIDAN



Tomohon ,..................................... Perawat Yang Mengkaji



(.............................................



Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas