Asesmen Awal Keperawatan Jiwa Rawat Inap [PDF]

Citation preview

RUMAH SAKIT TEBET Jl.Let.Jend. MT Haryono Kav.13 No.8, Tebet 12810 Telp 021 – 8307540/0858 8822 2957 Fax. 021-8311760. Web:http//rstebet.comEmail:[email protected]/[email protected]



No. RM : ___________________________________ Nama : ___________________________________ Umur : ___________________________________ Tgl Lahir : ___________________________________ Tempelkan Stiker Jika ada



ASESMEN AWAL KEPERAWATAN JIWA RAWAT INAP Tgl :



Jam :



Sumber data :  Pasien  Keluarga  Lainnya………….............…………………… Rujukan :  Tidak  Ya,  RS………………….  Puskesmas…………..  Dokter ……………. Diagnosis rujukan…………………………………………..................………………………….. Pengkajian Sistem Pernafasan : Tidak ada masalah  Batuk  Empisema  Sesak  Asma  PPOK  Dispnea  Lainya Uji TB terakhir _____________ Hasil _____________ Terapi  Tidak  Ya __________________________ Thorax XR  Tidak  Ya



Kulit :  Tidak ada gangguan  Lembab  Hangat  Kering  Diaforetik  Bersisik  Sianotik  Ruam  Pucat  Lainya ________________________________ Deskripsi _________________________________



SSP :  Tidak ada masalah  Pusing  Sedasi  Ukuran pupil abnormal  Afasia  Ataksia  Paralisis  Pelo  Tik  Kejang  Sakit kepala  Lainya ______________ Deskripsi ___________________________________



Genitourinaria :  Tidak ada masalah  Hamil  Menstruasi  Dismenorea  Amenorea  PMS  Inkontinensia  Hematuria  Retensi  Anuresia  Disuria  Urgency  Lainya _______________________________



Gastrointestinal :  Tidak ada masalah  Vomitus  Nausea  Ulkus  Diare  Haematokezia  Melena  Hepatitis  Konstipasi  Lainnya _______________________



Kardiovaskular :  Tidak ada masalah  Angina  Hipertensi  Edemaperifer  HX MI  Nyeri dada  Pace maker  Sesak  Murmur  Deskripsi : _____________________



Lainnya :  Tidak ada masalah  Hipertiroid  Diabetes  HIV  AIDS  Hipertiroid  Hepatitis spesifik ______________  Lainnya __________________________________ Deskripsi ___________________________________



Muskuloskletal :  Tidak ada masalah  Bebat  Sendi bengkak  Sendi kaku  Nyeri sendi  Spasme otot  Amputasi  Fraktur _______________________________  Backpain  Lainnya ____________________ Deskripsi : _______________________________



HIGIENE DAN POLA TIDUR Mandi Frekwensi _________ Gosok gigi Frekwensi _________ Istrahat/Tidur :  Meningkat  Menurun Jumlah jam tidur biasanya Saat ini Kualifikasi  Baik  Mudah terbangun  Tidak dapat tidur



SKRINING FUNGSI Makan :  Mandiri  Disuperpisi  Dibantu  Bantuan total



Makan :  Mandiri  Dusupervisi  Dibantu  Bantuan total



Makan :  Mandiri  Dusupervisi  Dibantu  Bantuan total



Makan :  Mandiri  Dusupervisi  Dibantu  Bantuan total



RUMAH SAKIT TEBET Jl.Let.Jend. MT Haryono Kav.13 No.8, Tebet 12810 Telp 021 – 8307540/0858 8822 2957 Fax. 021-8311760. Web:http//rstebet.comEmail:[email protected]/[email protected]



PSIKOSOSIAL Pendidikan Pekerjaan Hukum Orientasi seksual Interaksi sosial Konsep diri



Mekanisme Kopig



PREDISPOSISI Riwayat Psikiatrik Riwayat Medis Riwayat Keluarga



Keluarga Orang lain Gambaran diri Ideal diri Identitas diri Penampilan /Tanggung jawab peran Harga diri Kekuatan diri sendiri  Proyeksi  Menyangkal  Diam sajah  Rasionalisasi  Depresi  Pasif - Agresif



GENOGRAM



No. RM : ___________________________________ Nama : ___________________________________ Umur : ___________________________________ Tgl Lahir : ___________________________________ Tempelkan Stiker Jika ada



Kualitas hubungan Kualitas hubungan



 Sublimasi  Intelektualisasi  Somastisasi  Regresi  Identifikasi



 Introyeksi  Reaksi formasi  isolasi  Displasi  Substitusi



Legenda