Asesmen Awal Keperawatan - Rawat Inap Anak [PDF]

Citation preview

PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP BAYI / ANAK



Nama Tanggal Lahir



: :



Nomor RM



:



P/L



Berilah tanda ( √ ) pada kolom yang anda anggap sesuai



Tanggal Masuk Ruang Rawat : Informasi dari



Asal Masuk RS Cara Masuk Alat Medis yang dipakai



Gelang identitas



Jam :



Ruang / Kamar :



Pasien Orang tua Orang Lain IGD Kereta Dorong



RS Lain / Rujukan Digendong



Tidak ada



Ada



Terpasang



Tidak



Nama Nama



: ……………… : ………………



Hubungan Hubungan Poliklinik Kursi Roda



Praktek Pribadi Lain - lain



Infus, tgl pasang ... NGT , tgl pasang ... Kateter, tgl pasang ... Lainnya, .. ... terpasang



Orientasi dan Informasi pada Pasien dan Keluarga Almari Pakaian Ruangan / Kamar



Pengatur Tempat Tidur Pengaman Tempat Tidur



Nurse Station



WC / Kamar Mandi Fasilitas Lain



Dokter Penanggung Jawab Pasien Perawat Penanggung Jawab Jadual Visite Dokter Jadual Perawatan Rutin Sudah Belum ( Lakukan Koordinasi dengan bagian Tidak Ya, Isi Form Serah Terima



Informasi Pelayanan General consent Penitipan Barang Berharga



:…………………. :………………….



Lainnya, .. registrasi)



ASESMEN KEPERAWATAN RUTIN A ALASAN MASUK Keluhan Utama : Riwayat Keluhan saat ini :



B. RIWAYAT KESEHATAN / PENGOBATAN SEBELUMNYA Ya, Kapan .. Diagnosa dirawat di RS . Pernah Dirawat Tidak



Riwayat Operasi



Ya, Kapan .. jenis operasi



Riwayat Alergi



Tidak Tidak



Riwayat Transfusi



Tidak Pernah



.



Ada,



Makanan Obat Lainnya, ... Pernah, Reaksi alergi



Ya



Tidak



Jika YA, Jelaskan reaksi yang timbul ………………………………………………… Obat yang diminum sebelum dirawat Tidak Ada Ada, diserahkan ke perawat dan ditulis dalam formulir rekonsiliasi Tidak



RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA



Ada



Ada,



Jantung



TBC



Hypertensi



Diabetes Melitus



Asthma



Thalasemia



Kanker



Lain-Lain ..



Riwayat Tumbuh Kembang Tengkurap usia



Berdiri usia



Duduk usia



Berjalan usia



Merangkak usia



Bicara usia Tidak ada masalah



Riwayat Kehamilan



Emesis



/ Hiperemesis



Tumbuh gigi usia



Preeklamsia



/ eklamsia



Lama kehamilan Riwayat Persalinan



Spontan



Sectio



Caesaria



Vacum



extraksi



Lainnya, .



BBL PBL LK / LD Riwayat Imunisasi Dasar ( usia < 3 tahun ) Lengkap



: BCG , DPT, Hepatitis B, Polio, Campak



Tidak



Lengkap, sebutkan yang belum ...



Tidak



Pernah



Terima Kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas



1



Tidak



Penilaian Nyeri



Ada Nyeri



Akut



Onset Skor Nyeri



Ada Nyeri Kronis



: …………………………………. Wong



Metode



Baker



FLACC NIPS Ringan



Kategori nyeri Frekuensi Nyeri



Sedang Hilang Timbul



Jarang



Berat Terus Menerus



Durasi Nyeri : …………………………………., lokasi ………………………… Tumpul Tajam Kualitas Nyeri Berkurang dengan Istirahat Teknik Relaksasi Posisi Nyeri Bertambah dengan aktifitas fisik Batuk Dampak Nyeri, Mempengaruhi Tidur Emosi Aktifitas Fisik



Resiko Jatuh



Panas Obat, sebutkan Perubahan Posisi Tubuh Konsentrasi Lain - Lain, ...



Nafsu Makan



lampirkan dan isi formulir pemantauan resiko jatuh pasien anak (skala Humpty Dumpty), jika nilai resiko tinggi pasang klip kuning pada gelang Skor : …………………. , kategori ……………………………..



Status Fungsional (untuk pasien anak > 12 tahun, lampirkan form pengkajian status fungsional / Barthel index) Aktivitas dan Mobilisasi



Mandiri



Perlu



bantuan, sebutkan ...



ketergantungan



total, diberitahukan ke dokter pukul Ya



..



Tidak



Resiko Gizi / Skrining Gizi



1



2



Apakah pasien tampak kurus ? a. Tidak b. Ya



(0) (1)



Apakah terdapat penurunan BB selama satu bulan terakhir ?



(berdasarkan penilaian obkektif data berat badan bila ada /



penilaian subjektif dari orang tua pasien, atau untuk bayi < 1 tahun berat badan tidak naik selama 3 bulan terakhir)



a. b.



Tidak Ya



(0) (1)



3



Apakah terdapat salah satu dari kondisi berikut ? 1) Diare > 5 kali / hari atau muntah > 3 kali/ hari dalam seminggu terakhir 2) Asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir a. Tidak (0) b. Ya (1)



4



Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang menyebabkan pasien beresiko mengalami Malnutrisi ? a. Tidak (0) b. Ya (2)



Total Skor Skrining 0-1 2-3 4-5



: : :



Resiko rendah malnutrisi Resiko sedang malnutrisi Resiko tinggi malnutrisi



Bila SKOR > 2 dilakukan pengkajian lanjut oleh DIETISIEN Sudah dibaca dan diketahui oleh DIETISIEN (diisi oleh DIETISIEN) Pemeriksaan Fisik Kesadaran



Tanda Vital



Ya,



Tanggal .. jam ...



Tidak



Composmentis



Apatis



Somnolen



Delirium



Soporous



Comatous



GCS M : …………………, V : …………………. E :…………………….. Isokor Anisokor Ukuran Pupil Positif Negatif Refleks Cahaya Tekanan Darah : ………………..mmHg Teratur Tidak Teratur Lemah Nadi …..….x/mnt Suhu :…… C Pernafasan : ..……………….x/mnt



Kuat



Terima Kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas



2



BB :…………kg



LLA : ………………cm



TB / PB : ………….……cm



Normal



Benjolan



Hidrocephalus



Lainnya, ..



Ubun - ubun



Menutup



Cekung



Datar



Cembung



Bentuk dada



Simetris



Tidak simetris



Kepala



Pernapasan



Tidak Teratur Tidak



Teratur



- Irama Napas



Ya



- Batuk



Tidak



- Sputum



Lainnya



ada



Ada,



warna :



Putih



Kuning



Hijau



Merah



Sirkulasi Sianosis



Tidak



Pucat



Tidak



ada ada



Ada








3 detik



hangat



dingin



Neurologi Tidak



Gangguan Neurologis



ada



Ada,



sebutkan ...



Gastrointestinal Mulut



Mukosa



Lembab / kering



Stomatitis



Mukosa



Kering



Perdarahan



Mual



Ya



Tidak



Muntah



Ya



Tidak



Asites



Tidak



Eliminasi Defekasi / BAB Karakteristik Feses



Ada



Ada,



Labio



gusi



Konstipasi



Diare,



ada



Cair



Lainnya,



darah



Kateter



Urine



Ada,



Ada



/ Palatoschizis



Lingkar perut .cm



Normal



Spontan



Urine



Sariawan



Tidak



Palpebra edema



Ya



Tidak



Mata cekung



Ya



Tidak



Normal



Pucat



Turgor kulit



Elastis



Tidak



Luka



Tidak



.



Cystotomy Hematuri



Kelainan



frekuensi ..



Anuria



Disuri



Integument / Kulit Warna kulit



Lokasi luka



Bersisik



Petechie



elastis



Ada



ada



( beri tanda panah pada gambar )



Musculoskeletal Tidak



Kelainan Tulang



Ada



Ada,sebutkan ..



Gerakan Anak Terbatas



Tidak



Ada



Ada,sebutkan ..



Genetalia



Normal Kelainan,



sebutkan ...



STATUS PSIKOSOSIAL Status Psikologi Tenang



Cemas Kecendrungan



Sedih



Marah



Takut Bunuh Diri



Lainnya, ..



Status Mental Sadar



Status Sosial



Perilaku



Tinggal Bersama



dan Orientasi baik



Ada



masalah perilaku, sebutkan ...



kekerasan yang dialami pasien sebelumnya, . Orang Tua



Keluarga



Lain - lain



Terima Kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas



3



Orang Tua



Keluarga



Tempat Tinggal



Rumah Sendiri



Hubungan Pasien dgn Kelurga



Baik



Lain - lain



Kontrakan



Panti asuhan / Jompo



Lain - lain



Tidak Baik



Pengambil keputusan dalam keluarga



Ayah



Ibu



Lainnya, ...



Status Ekonomi Pekerjaan Orang tua



Pegawai Negeri



Pegawai Swasta



Wiraswasta



Siswa / Mahasiswa



Tidak Bekerja



Pensiun



Cara Pembayaran Pasien Pribadi Kebiasaan beribadah teratur Tidak Ya Budaya pasien dan keluarga yang perlu diperhatikan Kebutuhan Privasi Tidak EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA



BPJS



Perusahaan



Tidak Ada



Ada, sebutkan ..



Ya (isi form permintaan privasi)



Kesediaan Pasien dan keluarga Menerima Informasi Terdapat Hambatan dalam Edukasi Tidak



Ya



Tidak



Ya, bisa dipilih lebih dari satu : Penglihatan Cognitif Emosi Bahasa SMP SMA



Bahasa Sehari - hari



Pendengaran Budaya SD Perguruan Tinggi Indonesia



Agama / Keyakinan



Katolik



Protestan



Perlu pelayanan kerohanian



Tidak



Ya (isi form permintaan pelayanan



Perlu penerjemah



Tidak



Ya, sebutkan .



Cara Belajar yang disukai



Membaca



Menulis



Tingkat Pendidikan Pasien



Daerah,



Lainnya .



Fisik Lainnya, ... Akademi



Tidak Sekolah Inggris



Lainnya,



...



sebutkan .. Islam



Hindu



Budha



Lainnya:



kerohanian)



Mendengar



Tanya Jawab



Pasien dan keluarga menginginkan informasi tentang : Diagnosa Penyakit Manajemen



Diet Nyeri



Terapi



dan Nutrisi



Lainnya,



Penggunaan Alat Medis



...



Pemeriksaan Penunjang yang dibawa Jenis Pemeriksaan



Asal Pemeriksaan



Jumlah



Penerima



Laboratorium Radiologi Lainnya, ………………………. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN (isi berdasarkan prioritas) Hipertermia



Hambatan Mobilitas Fisik



Konstipasi



/ diare



Nyeri,



Resiko kerusakan integritas kulit



Gangguan



Pola Eliminasi



Penurunan Curah Jantung



Resiko



kerusakan/ integritas kulit



Defisit



Perawatan Diri



Resiko



Kekurangan Volume Cairan



...



Kekurangan Ketidak



Volume Cairan



efektifan bersihan jalan napas



Resiko



ketidakefektifan perfusi jaringan otak



Nutrisi



kurang dari kebutuhan tubuh



Resiko



infeksi



Intoleransi



aktivitas



Ketidakefektifan pola napas Gangguan perfusi jaringan perifer / cerebral Mual



..



Kecemasan



..



Gangguan perfusi sensorik



..



PERENCANAAN PASIEN PULANG / DISCHARGE PLANNING KRITERIA DISCHARGE PLANNING Keterbatasan Mobilitas Perawatan atau Pengobatan Lanjutan Bantuan untuk Melakukan Aktifitas Sehari-hari



Tidak



Ya



Tidak



Ya



Tidak



Ya



Bila salah satu jawaban 'Ya' dari kriteria pelayanan pulang diatas, maka dilanjutkan dengan perencanaan pulang sebagai berikut : Perawatan diri ( Mandi, BAB, BAK ) Pemantauan Pemberian Obat Pemantauan Nutrisi Perawatan Luka Latihan Fisik Lanjutan



Terima Kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas



4



Latihan Fisik Lanjutan Pendampingan Tenaga Khusus di Rumah Bantuan Medis / Perawatan di Rumah (Home



Care)



Lain-Lain ...



TUJUAN / KRITERIA WAKTU



RENCANA KEPERAWATAN



Terima Kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas



5



Petugas Yang Mengkaji



Waktu Pengkajian, Tanggal :……………………… Jam :



………….



( …………………………………………..)



6.



TUJUAN / KRITERIA WAKTU ( lanjutan )



7.



RENCANA KEPERAWATAN ( lanjutan )



Terima Kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas



6



Terima Kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas



7



Terima Kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas



8



ANAMNESA Keluhan Utama



:



Keluhan Tambahan



:



: Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat Penyakit dalam keluarga Riwayat pekerjaan (berhubungan dengan zat-zat berbahaya?) Ada, Sebutkan .. Riwayat Alergi Tidak Ada Lain - Lain ..



PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis



:



Normal



Gangguan



SD Perguruan Indonesia Inggris



Tinggi



Menulis Demonstrasi Tidak



Status Lokalis



Tidak Makanan, ... Obat (Tulis lengkap pada RM Reaksi Berupa ..



Bicara



SMP Lainnya, .. Daerah, sebutkan .. Lainnya, sebutkan ..



Ya,



Diskusi Membaca sebutkan .



: Proses



Penyakit



Terapi / Obat



PEMERIKSAAN PENUNJANG :



DIAGNOSA KERJA



:



DIAGNOSA BANDING



:



RENCANA PELAYANAN



:



Nama Dokter Tanda Tangan



:



Tanggal Pengkajian Jam



Penyakit Ginjal dan Saluran Kemih



Tidak



Ada



Ada



Penyakit Hematologi



Tidak



Ada



Ada



Lain - Lain



Penyakit Ginjal On Dialysis, AV Stunt Batu Ureter Lain-Lain .. Gangguan Pendarahan Mudah Hematom Lain-Lain .. Hemoroid Struma Melena Hematemesis Lain-Lain ..



3.



PEMERIKSAAN FISIK



Skala Nyeri Metode Pakai Alat Medis



NRS



UAS Tidak



Ada



Sirkulasi



Normal Cyanosis Baal / Numbness



Gastrointestinal



Normal Mual Ada



Benjolan / Massa Defekasi



Pusing Nyeri Dada



Kembung Defans Musculer Tidak Ada



Frekuensi Terakhir defekasi



: …………………. :…………………..



Perubahan Berat Badan Nafsu Makan



Tidak Baik



Ya, kira-kira .. kg/minggu/bulan Kurang



Perkemihan



Normal Nanah



Nyeri Retensi



Seksual / Reproduksi Wanita



Menstruasi Apakah Sedang Hamil Tanggal Menstruasi Terakhir



Tidak Teratur Tidak



Normal Ya



: …………………………………



Laki - Laki



Prostat Kulit / Integumen



Turgor Luka Dekubitus/ Gangren Muskuloskeletal 4. PENGKAJIAN UMUM Sensorik Penglihatan Penciuman Pendengaran Motorik Aktivitas Sehari-hari Berjalan



Tidak



ada Masalah



Ada Masalah, ...



Normal Lembab Pucat Baik Tidak Ada Normal



Memar Bersisik Ikterik Sedang Ada, Lokasi . (dilakukan Skeliosis



Normal Normal Normal



Kabur Tidak Tuli Kanan/Kiri



Mandiri Tidak ada Kesulitan Sering Jatuh



Bantuan Parsial



pengkajian luka)



Tidak ada Kesulitan Sering Jatuh



Skor Morse



: ………………….



Kognitif



Orientasi Bingung Tenang Normal



Status Psikologi Pola Istirahat Keluhan Lainnya Kebutuhan Pendidikan dan Komunikasi Pasien/ keluarga bersedia menerima informasi



Kategori ……………………



Penuh Cemas Insomnia



…………………………………………………………………………………………. Tidak



Menulis



Cara Belajar Yang Disukai



Diskusi Membaca



Demonstrasi



Pasien / keluarga menginginkan informasi tentang Diagnosa Penyakit Manajemen Nyeri



Diet dan Nutrisi Penggunaan alat medis



8 PERENCANAAN PASIEN PULANG / DISCHARGE PLANNING KRITERIA DISCHARGE PLANNING Umur > 65 tahun Keterbatasan Mobilitas Perawatan atau Pengobatan Lanjutan Bantuan untuk Melakukan Aktifitas Sehari-hari



Tidak Tidak Tidak Tidak



Bila salah satu jawaban 'Ya' dari kriteria pelayanan pulang diatas, maka dilanjutkan dengan perencanaan pulang sebagai berikut : Perawatan diri ( Mandi, BAB, BAK ) Pemantauan Pemberian Obat Pemantauan Nutrisi Perawatan Luka Latihan Fisik Lanjutan Pendampingan Tenaga Khusus di Rumah Bantuan Medis / Perawatan di Rumah (Home Lain-Lain ...



Care)



Edukasi Pasien dan Keluarga Pendidikan Bahasa Sehari-hari Perlu Penerjemah Budaya / Kepercayaan / Nilai- nilai khusus yang diperhatikan Keyakinan / Agama Kebiasaan Beribadah



Katolik Teratur



SD Perguruan Indonesia Inggris Tidak



Tinggi



SMP / SLTP Lainnya, .. Daerah, sebutkan .. Lainnya, sebutkan .. Ya, sebutkan . Tidak



Kristen



Islam



Budha



Tidak Ya, Sebutkan ... Makanan, ... Obat (Tulis lengkap pada RM Rekonsiliasi obat) Reaksi Berupa .. SMA



Akademi



.. ..



baca



Mendengar Audio Visual / Gambar



pi / Obat



dan



Tanggal Pengkajian



: :



Lain-Lain ..



akit Ginjal ialysis, AV Stunt Ureter Lain .. gguan Pendarahan ah Hematom Lain .. oroid ma



Ya



Tidak



na atemesis Lain ..



FLACCS



Wong Baker



Syncope Sakit Kepala



Palpitasi Nyeri di tungkai / betis



Edema, Lokasi ...



bung ns Musculer k Ada



Ascites Muntah



ira-kira .. kg/minggu/bulan ng



Tidak



Ada



Darah Anuri



nsi



Belum



Menstruasi



Menopause



Masalah, ...



ar sik ik ng Lokasi . (dilakukan



Kering Petechie Kemerahan Jelek pengkajian luka) Lordosis



Kyphosis



Kaca



Lensa Kontak



Alat



mata Bantu Dengar Kanan / Kiri



Ketergantungan Perlu Bantuan Kelumpuhan



Total



Perlu Bantuan Kelumpuhan



………………… Pelupa Tidak Dapat Dimengerti Marah Sering terbangun



Depresi Lainnya ...



……………………………………. Ya



usi baca



Mendengar Audio Visual / Gambar



et dan Nutrisi nggunaan alat medis



Terapi dan Obat Lainnya



Ya Ya Ya Ya



/ SLTP nya, .. sebutkan .. , sebutkan ..



SMA



Akademi



utkan . Ya, sebutkan . Budha



Hindu



Lainnya,



..



Agama



Berat Badan Tinggi Badan IMT Pemeriksaan Fisik



Mata Hidung Bibir Lidah Gigi Telinga Tenggorokan Leher Dada Respirasi



Sistem Kardiovaskuler Irama Jantung Sianosis Akral



: ..…………………kg : ..…………………cm : ..…………………



Sekret Tersumbat



Normal



Bersih Normal Normal Keterbatasan



Kotor Sulit Menelan Gerak Skoliosis



Normal



- Jalan Napas - Clubing Finger



Epistaksis Kering Hiperemik Ompong



Sianosis Kotor Kotor



Normal Bersih Bersih



Berdengung Tonsil Membesar Pembesaran Thyroid Pembesaran Lordosis



Ya



Vena Juguralis



Tidak



Teratur Ya Hangat



Tidak Teratur Tidak Ada Dingin



Normal



Tidak Tidak Tidak



Gastrointenstinal



Neurosensorik Pendengaran Penglihatan Penciuman Eliminasi



Normal Normal



normal, sebutkan .. normal, sebutkan .. normal, sebutkan ..



Seksual / Reproduksi Wanita



Menstruasi Apakah Sedang Hamil Laki - Laki



Genitalia Kulit / Integumen Extremitas Kesulitan dalam pergerakan Edema Kaki / tungkai Keadaan Tonus / otot Pola Istirahat



Normal Ya Tidak ada Masalah Bersih



Tidak Teratur Tidak Ada Masalah, ... Kotor



Keputihan



Normal



Lembab



Memar



Ya Ya Baik



Tidak Tidak Nyeri Otot



Normal Sulit memulai tidur



Lemah Otot Insomnia Sering terbangun karena kecemasan



Epistaksis



Katarak



Konjungtiva Anemis



Lainnya Sumbing Putih Kawat Gigi



Kering Gigi Palsu



erdengung onsil Membesar



butkan .. butkan .. butkan ..



Otitis Media Kaku Kiposis



Kuduk Barrel



Chest



Belum



Menstruasi



Menopause



Keputihan



Berbau



Memar



Bersisik



Lemah Otot mnia ng terbangun karena kecemasan



Nyeri Sendi Terbangun karena Nyeri



Petechie