Assesmen Keperawatan Awal ANAK Rawat Inap [PDF]

Citation preview

No. RM Nama Lengkap Tanggal Lahir / Umur Tanggal Masuk DPJP Ruang / Kelas (tempel barcode bila ada)



Jl. Temu Putih 100 Cilegon 0254-396710 www.rscitrasundari.com



: ………………………………... : ……………………………L/P : ………………………………... : ………………………………... : ………………………………... : ………………………………...



ASESMEN AWAL KEPERAWATAN ANAK RAWAT INAP



(formulir ini digunakan untuk pasien rawat inap dan harus dilengkapi dalam 24 jam pertama pasien masuk ruang rawat inap) Tiba di ruangan



:



Tanggal …………………………………….



Jam …………..……………………………………….



Datang dengan



:



Jalan



Kursi roda



Brankar



Lain-lain ………….



Datang dari



:



Poliklinik



IGD



Administrasi



Lain-lain ………….



Sumber Informasi



:



Pasien



Keluarga



Lain-lain …………………………………………….



A. DATA DASAR Keluhan Utama (mulai pencetus) Pengobatan saat ini B. RIWAYAT KESEHATAN Riwayat penyakit dahulu Operasi yang pernah dialami Riwayat Alergi Riwayat penyakit keluarga



: :



: :



………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… Tidak Ya, sebutkan …………………………….



Hipertensi DM Jenis : ……………………………….



Jantung Lain-lain ……..……………….. Kapan : ………………………………………………….



: :



Tidak Ya, sebutkan …………………………………………………………. Tidak DM Hipertensi Cancer Jantung Lain-lain ……………………………………………………………………………………………….. Riwayat Prenatal (untuk anak 0 – 5 tahun) Lama kehamilan : …………………………………………………………………………………… Komplikasi : Tidak Ya, sebutkan …………………………………………………………. Masalah neonates : Tidak Ya, sebutkan …………………………………………………………. Masalah maternal : Tidak Ya, sebutkan …………………………………………………………. BB anak saat lahir : ………………………………….. gr PB anak saat lahir : ………………………………….. cm Riwayat imunisasi : Lengkap Tidak lengkap C. PEMERIKSAAN FISIK Kesadaran : Composmentis Apatis Delirium Somnolen GCS : E : …………… M : …………… V : …………… TD : TD : ……………mmHg Nadi : ……………x/menit Suhu : ……………oC BB : …………..kg TB : …………………cm



D. RESPIRASI Sumbatan jalan nafas Irama nafas Batuk Sputum E. KARDIOVASKULER Sirkuler Perifer Irama Nadi Teratur Denyut Nadi Lemah Akral Hangat Edema Tidak ada Sirkulasi Jantung Nyeri Dada Tidak EKG Tidak



Tidak Teratur Tidak Tidak ada



Sopor



Koma



Pernafasan : …………x/menit



Ya, …………………………………………………………………………………… Tidak teratur Produktif Tidak produktif Ada, warna …………………………………………………….………………..



Tidak Teratur Kuat Dingin Ada, lokasi …………………………………………………………………………………….. Ada Ya, gambaran EKG …………………………………………………………………………..



F. NEUROSENSORI Disability



1



KEP



No. RM Nama Lengkap Tanggal Lahir / Umur Tanggal Masuk DPJP Ruang / Kelas (tempel barcode bila ada)



Jl. Temu Putih 100 Cilegon 0254-396710 www.rscitrasundari.com Tanda-tanda trauma Sensori Penglihatan Pendengaran



G. ELEMINASI Buang Air Besar Buang Air Kecil Penggunaan kateter



: : : :



: : :



Tidak Normal Normal Normal



: ………………………………... : ……………………………L/P : ………………………………... : ………………………………... : ………………………………... : ………………………………...



Ada Parase Tremor Parasthesia Paralisis Konjungtiva Anemis Sklera ikterik Tidak, sebutkan ……………………………………………………………..



Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan Tidak



Ada keluhan, sebutkan …………………………………………….….. Ada keluhan, sebutkan …………………………………………….….. Ya



H. I. KULIT (INTEGUMEN) Warna Kulit



:



Tidak ada kelainan



Ada kelainan, sebutkan ………………………………………………..



Turgor Kulit



:



Elastis



Tidak



J. K. SKRINING NYERI



Adakah rasa nyeri : Ya Tidak Lokasi : ………………………….. Frekuensi : …………………………… Durasi : ……………………. Tipe nyeri : Terus menerus Hilang timbul Karakteristik nyeri : Terbakar Tertusuk Tertekan Nyeri mempengaruhi : tidur Aktifitas fisik Konsemtrasi L. ASESMEN FUNGSIONAL INDIKATOR Mengendalikan Rangsangan Buang Air Besar (BAB) 0 = Tidak terkendali / tidak teratur (perlu pencahar) 1 = Kadang-kadang tidak terkendali (1x/minggu) 2 = Mandiri / mampu mengendalikan Mengendalikan Rangsangan Buang Air Kecil (BAK) 0 = Tidak terkendali / pakai kateter dan tidak mampu mengendalikan 1 = Kadang-kadang tidak terkendali (1x dalam 24 jam) 2 = Mandiri Membersihkan diri (cuci muka, sisir rambut, sikat gigi) 0 = Butuh pertolongan orang lain 1 = Mandiri



2



Penggunaan toilet masuk dan keluar (melepaskan, memakai celana, membersihkan, menyiram) 0 = Tergantung pertolongan orang lain 1 = Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan tetapi dapat mengerjakan sendiri kegiatan yang lain 2 = mandiri (masuk dan keluar, berpakaian, dan membersihkan diri) Makan 0 = tidak mampu 1 = perlu ditolong memotong makanan 2 = mandiri



Barthel Indeks SKOR



Kram emosi



Nafsu makan



INDIKATOR Berubah sikap dari berbaring ke duduk 0 = Tidak mampu duduk seimbang 1 = Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2orang) 2 = Bantuan sedikit 3 = Mandiri Berpindah / Berjalan 0 = Tidak mampu 1 = Bisa (pindah) dengan kursi roda 2 = Berjalan dengan bantuan 1 orang 3 = Mandiri Memakai Baju 0 = Tergantung orang lain 1 = Sebagian dibantu (misalkan mengancingkan baju) 2 = Mandiri Naik turun tangga 0 = Tidak mampu 1 = Butuh pertolongan 2 = Mandiri



Mandi 0 = Tergantung orang lain 1 = Mandiri



KEP



No. RM Nama Lengkap Tanggal Lahir / Umur Tanggal Masuk DPJP Ruang / Kelas (tempel barcode bila ada)



Jl. Temu Putih 100 Cilegon 0254-396710 www.rscitrasundari.com Total Skor



Keterangan 20 : mandiri 12-19 : ketergantungan ringan 9-11 : ketergantungan sedang



: ………………………………... : ……………………………L/P : ………………………………... : ………………………………... : ………………………………... : ………………………………...



5-8 : ketergantungan berat 0-4 : ketergantungan total



M. ISTIRAHAT DAN TIDUR Kebiasaan tidur dirumah : ……………………jam/hari Masalah tidur : Normal Sukar tidur Sukar tertidur lelap Ketergantungan obat : Tidak Ya, Nama obat ………………………………………………………………………. Yang bisa dilakukan mengatasi masalah tidur : ……………………………………………………………………………………………… N. SKRINING NUTRISIONAL Skrining Gizi (Berdasarkan Strong Kids) Parameter 1.



Skor



Apakah pasien tampak kurus ?



2.



Apakah terdapat penurunan berat badan selama satu bulan terakhir? (Berdasarkan penilaian objektif data berat badan bila ada atau penilaian subjektif orang tua pasien atau untuk bayi 5 kali.hari dan muntah > 3 kali/hari dalam seminggu terakhir atau asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir)



4.



Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien beresiko mengalami malnutrisi? (lihat tabel) Tidak



Ya Tidak



1 0



Ya Tidak



1 0



Ya Tidak



1 0



Ya tidak



2 0



Total Skor 0 1 2



: resiko rendah : resiko sedang : resiko berat



Daftar penyakit/keadaan yang beresiko mengakibatkan malnutrisi : Diare kronik (>2minggu) Penyakit jantung bawaan HIV Penyakit hati kronis perkembangan Penyakit ginjal kronis Kelainan anatomi mulut yang menyebabjan kesulitan makan O. PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL Keadaan sosial Tinggal Bersama Kondisi lingkungan rumah Kondisi lantai kamar mandi



3



: : : :



- trauma - kelainan metabolic bawaan - retardasi mental - keterlambatan - terpasang stoma - luka bakar luas



Tenang Marah Keluarga Anak 1 lantai 2 lantai Aman (tidak licin, ada pegangan)



Gelisah Sendiri



Lain-lain …………. Lain-lain ………….



Tidak aman (lantai licin, tidak ada pegangan)



KEP



No. RM Nama Lengkap Tanggal Lahir / Umur Tanggal Masuk DPJP Ruang / Kelas (tempel barcode bila ada)



Jl. Temu Putih 100 Cilegon 0254-396710 www.rscitrasundari.com Agama



:



Keyakinan terhadap penyembuhan Keyakinan serta nilai-nilai pasien dan keluarga



: :



Islam Budha Ya Tidak ada



: ………………………………... : ……………………………L/P : ………………………………... : ………………………………... : ………………………………... : ………………………………...



Protestan Katolik Hindu Lain-lain ……………………………………………………… Tidak Ya, sebutkan ……………………………………………….



P. EKONOMI Keadaan emosi



:



Jaminan



Q.



:



Wiraswasta



Pegawai Negeri



Tidak Bekerja



Lain-lain …………………………………………………………………………….



Pegawai Swasta



Pensiunan



Pribadi



Perusahaan / Asuransi



SKRINING RESIKO JATUH Berdasarkan Penilaian Skala Jatuh Humpty Dumpty



Parameter



Kriteria



Usia



-



Jenis kelamin Diagnosis



-



Gang. Kognitif



Factor lingkungan



Pembedahan/ Sedasi/ Anestesi Penggunaan Medikamentosa



-



Nilai



48 jam atau tidak menjalani pembedahan/sedasi/anestesi Penggunaan multiple : sedative, obat hypnosis, barbiturate, fenotiazin, antidepresan, pencahar, diuretic, narkose Penggunaan salah satu obat di atas Penggunaan medikasi lainnya/tidak ada medikasi Total Nilai



Skor



4 3 2 1 2 1 4 3 2 1 3 2 1 4 3 2 1 3 2 1 3 2 1



Paraf dan nama petugas yang menilai Keterangan



4



Nilai



Tindakan



Resiko rendah



7-11



Perawatan dasar



Resiko tinggi



≥12



Pelaksanaan Intervensi pencegahan jatuh standar



KEP



No. RM Nama Lengkap Tanggal Lahir / Umur Tanggal Masuk DPJP Ruang / Kelas (tempel barcode bila ada)



Jl. Temu Putih 100 Cilegon 0254-396710 www.rscitrasundari.com



: ………………………………... : ……………………………L/P : ………………………………... : ………………………………... : ………………………………... : ………………………………...



R. ASESMEN RESTRAIN Pernah menggunakan restrain sebelumnya



:



Tidak



Ya, dimana ………………………………………………



Apakah pasien perlu restrain / pengikat



:



Tidak



Ya, dimana ………………………………………………



S. KEBUTUHAN EDUKASI Kemampuan membaca Tingkat Pendidikan



: :



Tidak SD



Ya SMP



Bahasa yang digunakan Perlu penerjemah



: :



Tidak ada SMA



Ya, sebutkan Akademi



Sarjana



Lain-lain …………………………………………………………



Indonesia Tidak Bahasa isyarat



Hambatan emosional dan motivasi



Daerah …………………… Lain-lain …………….. Ya, bahasa …………………………………………………….. Tidak Ya, ………………………………………………. Tidak Ya, ……………………………………………….



Keterbatasan fisik dan kognitif Kesediaan pasien untuk menerima informasi



Tidak Tidak



Ya, ………………………………………………. Ya, ……………………………………………….



T. DIAGNOSA KEPERAWATAN Hipertermia



Kekurangan Volume Cairan



Nyeri (Akut/Kronis)



Volume Cairan Berlebih



Resiko Infeksi



Gangguan Integritas Kulit



Ketidakseimbangan nutrisi :



Hipotermia



Diare



…………………………………..



……………………………………



Kurang dari kebutuhan tubuh …………………………………………………



U. PERENCANAAN PEMULANGAN PASIEN (DISCARGE PLANNING) Kriteria Discarge Planning 1.



Umur >65 tahun



Ya



Tidak



2.



Keterbatasan mobilitas



Ya



Tidak



3.



Perawatan atau pengobatan lanjut



Ya



Tidak



4.



Bantuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari



Ya



Tidak



Bila salah satu jawaban “Ya” dari kriteria perencanaan pulang di atas, maka akan dilanjutkan dengan perencanaan pulang dengan kondisi kritis V.



KEBUTUHAN PELAYANAN Paliatif



Rehabilitatif



Kuratif



Preventatif



Selesai asesmen Tanggal : ………………………………………………………………… Jam : …………………………………..WIB Bidan/ Perawat yang melakukan asesmen,



Pasien / Keluarga



(………………………………………………………..)



(…………………………………………….)



5



KEP



Jl. Temu Putih 100 Cilegon 0254-396710 www.rscitrasundari.com Tandatangan dan Nama Lengkap



6



No. RM Nama Lengkap Tanggal Lahir / Umur Tanggal Masuk DPJP Ruang / Kelas (tempel barcode bila ada)



: ………………………………... : ……………………………L/P : ………………………………... : ………………………………... : ………………………………... : ………………………………...



Tandatangan dan Nama Lengkap



KEP