Asesmen Gizi Lanjut [PDF]

Citation preview

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK DWI SARI Jl . Yos Sudarso No. 02 Rt 03. Watervang Kec. Lubuklinggau Timur 1. Kota Lubuklinggau, Tlp. (0733) 7329688 / Hp. 081272068450, Email : [email protected]



NO. RM



:



NAMA



:



(L/P)



TGL LAHIR :



ASESMEN GIZI LANJUT TANGGAL MASUK : DIAGNOSA MEDIS : PRESKRIPSI DIET AWAL : RIWAYAT PASIEN



Umur :………….th Jenis Kelamin : L/P Etnik /agama : …………. Kemampuan baca : bisa / tidak Pekerjaan : ……………… Pendidikan : TS/SD/SLP/SLA/PT/ Peran dalam Keluarga : ……………………………………………. Keterbatasan fisik : ……………………….. Mobilitas : ……………………………… Perokok : Ya / Tidak / Fasif RIWAYAT GIZI  Alergi Makanan …………………………  Ketidaksukaan makanan ………………………..  Pantangan Makanan ………………………….  Pola Makan ………………………….  Pengalaman diet / konseling sebelumnya : ada / tidak ………………………………. BB saat ini : …………… kg PTB : ……… cm IMT : ANTROPOMETRI ………………. Status Gizi : ………………………… Riwayat penurunan BB BB biasanya : ……………. Kg Penurunan BB : …………..% dalam …………….. mg/bln Pengukuran lainnya : LLA : Cm Tinggi Lutut : Cm BIOKIMIA TERKAIT GIZI :



Atropi otot lengan : ada / tidak Hilang lemak subkutan ada / tidak Udem : ada / tidak Nafsu makan : baik / tidak Mual : ada / tidak Muntah : ada / tidak Kembung : ada / tidak Konstipasi : ada / tidak Diare : ada / tidak Kulit : Kepala dan Mata Gigi geligi : Gangguan menelan : ada / tidak Gangguan mengunyah : ada / tidak Gangguan Menghisap : ada / tidak Tanda vital FISIK KLINIS - GIZI



Data lain



DIAGNOSA GIZI



INTERVENSI GIZI



MONITORING DAN EVALUASI ASUPAN GIZI



Lubuklinggau, Diet isien (…………………..….………..)