20 0 109 KB
PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GONDANG Jalan Raya Benteng Gumeng No .137 Telp (0321) 511110 Kode Pos 61372 email : [email protected]
:………………………………………………………..
Nama
:……………………………………………………..(L
Tanggal Lahir :………………………………………………………..
ASSESMEN PRA BEDAH
Asesmen Pra Operasi : Jam………….. WIB
No. RM
Tanggal :……………………………..
Data Subyektif (Anamnesis) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Data Obyektif (Pemeriksaan Fisik)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Diagnosa Pra Operasi : Estimasi Waktu yang dibutuhkan…………………………. Jam Rencana Operasi : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Berikan tanda pada gambar sesuai penandaan lokasi operasi pada tubuh pasien Berikan penandaan (dengan spidol permanen) pada lokasi tubuh pasien Deskripsi singkat apabila tidak dapat dengan tanda garis (-), tanda lingkaran(O), atau tanda panah ( JANGAN menggunakan silang (X) Sisi Kiri
Sisi Kanan
Posisi pasien dalam operasi :
Belakang
),
dilakukan penandaan pada tubuh pasien
Depan
Petugas
Pasien/Keluarga
(…………………………….)
(…………………………….)