Asesmen Pra Bedah [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO DINAS KESEHATAN



UPT PUSKESMAS GONDANG Jalan Raya Benteng Gumeng No .137 Telp (0321) 511110 Kode Pos 61372 email : [email protected]



:………………………………………………………..



Nama



:……………………………………………………..(L



Tanggal Lahir :………………………………………………………..



ASSESMEN PRA BEDAH



Asesmen Pra Operasi : Jam………….. WIB







No. RM



Tanggal :……………………………..



Data Subyektif (Anamnesis) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..







Data Obyektif (Pemeriksaan Fisik)



…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Diagnosa Pra Operasi : Estimasi Waktu yang dibutuhkan…………………………. Jam Rencana Operasi : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Berikan tanda pada gambar sesuai penandaan lokasi operasi pada tubuh pasien Berikan penandaan (dengan spidol permanen) pada lokasi tubuh pasien Deskripsi singkat apabila tidak dapat dengan tanda garis (-), tanda lingkaran(O), atau tanda panah ( JANGAN menggunakan silang (X) Sisi Kiri



Sisi Kanan



Posisi pasien dalam operasi :



Belakang



),



dilakukan penandaan pada tubuh pasien



Depan



Petugas



Pasien/Keluarga



(…………………………….)



(…………………………….)