Askeb Anc [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL CARE FISIOLOGI PADA NY “L” GIIPIA0 UMUR KEHAMILAN 27 MINGGU DI PUSKESMAS SINGGANI 15 FEBRUARI 2021



OLEH DINI HARDIANTI 201902008



PROGRAM STUDI DIII KEBIDANAN STIKES WIDYA NUSANTARA PALU TAHUN 2021



ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL CARE FISIOLOGI PADA NY “L” UMUR KEHAMILAN 27 MINGGU DI PUSKESMAS MAMBORO TANGGAL 15 FEBRUARI 2021



NO. REG



: 3485



Tanggal Kunjungan



: 15 Februari 2021 Jam 09:10 WITA



Tanggal Pengkajian



: 15 Februari 2021 Jam 09:15 WITA



LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR 1.Identitas istri / suami Nama



: Ny “L“



Nama



:Tn “S”



Umur



: 22 Tahun



Umur



: 23 tahun



Suku



: Kaili



Suku



: Kaili



Agama



: Islam



Agama



: Islam



Pendidikan



: SMA



Pendidikan



:SMA



Pekerjaan



: Wiraswasta



Pekerjaan



:Swasta



Kawin



: + 3 tahun



Kawin



: + 3 tahun



Alamat



: Jln. juanda



Alamat



: Jln. juanda



2. Riwayat Kehamilan Sekarang a. HPHT



: 10/8/2020



b. HTP



: 17/5/2021



c.



Ibu mengatakan ini kehamilan yang kedua dan tidak pernah mengalami keguguran sebelumnya



d.



Ibu mengatakan umur kehamilan sudah + 6 bulan



e.



Ibu mengatakan pergerakan janinnya lebih sering dirasakan pada satu tempat yaitu sisi kanan perut.



f.



Ibu mengatakan sudah diimunisasi TT 2 kali di Puskesmas mamboro TT 1 tanggal 14/12/2020 TT 2 tanggal 11/1/2021



g.



Ibu mengatakan tidak pernah mengalami nyeri perut hebat selama hamil



h.



Ibu mengatakan pergerakan janinnya kuat



i.



Ibu mengatakan pergerakan janinnya pertama kali dirasakan pada umur kehamilan 4 bulan dan dirasakan sampai sekarang.



3. Riwayat Reproduksi a. Haid 1) Menarche



: 15 Tahun



2) Siklus haid



: 28-30 hari



3) Lamanya haid



: 6-7 hari



4) Dismenarhoe



: tidak ada



b. Riwayat KB Pernah KB



: Ya



Jenis KB



: Suntik KB 3 bulan



c. Riwayat ginekologi Tidak ada riwayat infeksi organ Reproduksi 4. Riwayat Kehamilan / Persalinan / Nifas Lalu No Tahun . 1.



Tempat



Usia



Jenis



Partus partus 2019 Rs.



hamil 39



partus Spontan



Undata



Minggu



penolong Bidan



penyulit Tidak



ada HAMIL SEKARANG



anak 2500/49/laki-



Sehat/



laki/sehat



lancar



5. Riwayat Kesehatan Lalu. a. Tidak pernah mengalami penyakit yang serius seperti penyakit jantung, hipertensi dan hepatitis b. Tidak ada riwayat alergi baik obat maupun makanan



nifas



c. Tidak ada riwayat penyakit yang menyertai kehamilannya d. Tidak ada riwayat keturunan kembar 6. Keadaan Psikososial, Spiritual dan Ekonomi a. Ibu dan keluarga senang dengan kehamilanya b. Pola interaksi antara suami dan keluarga cukup baik c. Ibu mengatakan tidak serumah dengan orang tua. d. Pandangan pihak keluarga istri / suami terhadap kehamilan / persalinan disambut dengan bahagia 7. Pola pemenuhan Kebutuhan nutrisi a. Pola nutrisi 1. Kebiasaan a) Pola makan



: Nasi, ikan, sayur dan buah



b)



Frekuensi



: 3 kali sehari



c)



Kebutuhan minum



: 5-7 gelas perhari



2. Perubahan selama hamil Tidak ada perubahan selama hamil b. Kebutuhan Eliminasi 1) Kebiasaan a) BAB (1) Frekuensi



: 1 – 2 kali sehari



(2) Warna



: Kekuning – kuningan



(3) Konsistensi



: Lunak



(4) Keluhan



: Tidak ada



b) BAK (1) Frekuensi



: 4-5 kali sehari



(2) Warna



: Kuning muda



(3) Bau



: amoniak



2) Perubahan selama hamil Tidak ada perubahan



c. Kebutuhan personal hygiene 1) Kebiasaan a) Mandi



: 2 Kali sehari dengan menggunakan sabun



b) Keramas



: 3 Kali seminggu dengan menggunakan shampo



c) Gosok gigi



: 2 Kali sehari dengan menggunakan pasta gigi



d) Mengganti Pakaian : 2 Kali sehari 2) Perubahan selama hamil Tidak ada perubahan d. Kebutuhan istirahat 1) Kebiasaan a) Tidur siang



: + 3 Jam sehari



b) Tidur malam : + 8 Jam 2. Perubahan selama hamil a) Tidur siang



: + 2 jam



b) Tidur malam : + 5 – 6 jam 8. Pemeriksaan Fisik a. Pemeriksaan Umum 1. Keadaan umum Ibu baik 2. Kesadaran Composmentis 3. Tanda –tanda vital a. TD



: 110/70 mmhg



b. S



: 36,9 ºC



c. P



: 20 x/menit



d. N



: 80 x/menit



4



Berat badan sebelum hamil



: 45 kg



5



Berat badan sekarang



: 54 kg



6



Penambahan berat badan



: 9 kg



7



Lila



: 27 cm



8



Tinggi badan



: 155 cm



9



Inspeksi, Palpasi, Auskultasi



b. Kepala 1)



Keadaan



rambut



hitam dan bersih 2)



Rambut rontok



c. Wajah 1) Tidak ada oedema pada wajah 2)



Tidak ada cloasma gravidarum



3)



Ekspresi wajah ibu tampak senang



d. Mata 1) Konjungtiva merah muda 2) Sclera tidak ikterus e. Hidung 1) Lubang hidung simetris kiri dan kanan 2) Tidak ada secret 3) Tidak ada polip. f. Gigi dan Mulut 1) Gigi putih dan bersih 2) Tidak ada caries 3) Bibir tampak lembab 4) Mulut tidak berbau g. Leher 1) Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid 2) Tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan vena jugularis h. Payudara 1) Simetris kiri dan kanan 2) Tidak ada massa / benjolan 3) Areola hitam



tidak



4) Putting susu terbentuk 5) Tidak ada pengeluaran i. Abdomen a. Tonus otot perut longgar b. Tampak linea nigra dan striae albicans c. Tidak ada bekas luka operasi Palpasi a. Leopold I



: 23 cm



b. Leopold II



: Pu-Ka



c. Leopold III



: Pres. Bokong



d. Leopold IV



: Konvergen



e. TBJ



: 1.705 (TFU-12x155)



f. Tidak ada nyeri tekan pada abdomen saat palpasi g. TFU Menurut Mc Donald 27 minggu (26 cm) h. Auskultasi DJJ terdengar Jelas dan kuat i. Auskultasi DJJ terdengar disekitar pusat sebelah kanan atas perut ibu dengan frekuensi 132 x/menit j. Tungkai atas dan bawah 1) Simetris kiri dan kanan 2) Tidak ada oedem 3) Tidak ada varices 4) Refles pattela positif kanan + / kiri + LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL. Diagnosa : GIIPIA0, Usia kehamilan 27 Minggu, keadaan ibu dan janin baik. 1. GII PIA0 DS : Ibu mengatakan ini kehamilan yang kedua dan tidak pernah keguguran sebelumnya.



DO : a. Tonus otot perut Longgar b. Tampak linea nigra dan strie albicans Analisa dan Interpretasi data. a. Tonus otot perut sudah longgar karena telah mengalami peregangan akibat kehamilan sebelumnya/multigravida ( Sinopsis obsetri 1998 hal 46). b. Akibat dari MSH yang meningkat,terjadi Hyperpigmentasi pada kulit sehingga timbul kulit abdomen yang berwarna putih seolah retak yang disebut strie albicans. c. Pada Multi gravida,Terdapat garis memanjang warna putih pada abdomen yang disebut dengan linea alba dan terdapat garis tengah pada perut berwarna hitam disebut linea nigra ( Obsetri fisiologi 1983 hal 182 ) 2. Gestasi 27 minggu DS : Ibu mengatakan kehamilannya sudah + 6 bulan Ibu mengatakan HPHT 10/8/2020 DO : a. Leopold I, TFU 23 cm b. Tanggal pengkajian 15/2/2021 c. TFU Menurut Mc Donald 27 minggu (26 cm) Analisa dan Interpretasi Data. Dari HPHT tanggal 10/8/2020 sampai tanggal kunjungan kedua pemeriksaan ibu di puskesmas dimana umur kehamilan ibu 27 minggu 3.



Keadaan Ibu Baik DS



: ibu mengatakan tidak pernah mengalami nyeri perut hebat selama



hamil. DO



: - Ibu tampak sehat : - Keadaan Ibu Stabil TTV: TD : 110/70 mmHg N



: 80 x/m



P



: 20 x/m



S



: 36,90 C



Analisa dan Interpretasi data a. Dilihat dari keadaan umum ibu baik serta Tanda-Tanda vital ibu dalam batas normal, TD : 110/70 mmhg, N : 80 x/menit S : 36,9ºC, P : 20 x/m menandakan keadaan ibu baik. 4. Keadaan Janin Baik DS



: Ibu mengatakan pergerakan janinnya kuat.



DO



: Auskultasi Djj terdengar jelas disekitar pusat sebelah kanan atas perut ibu dengan frekuensi 132 x/menit



Analisa dan Interpretasi data a. Pada auskultasi DJJ terdengar jelas dengan prekuensi dalam batas normal yaitu 132 x/m menandakan keadaan janin baik. LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL Tidak ada data yang mendukung LANGKAH IV. TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI Tidak ada data yang menunjang untuk perlunya tindakan segera atau kolaborasi LANGKAH V. RENCANA TINDAKAN Tujuan



: - Kehamilan berlangsung normal - Keadaan ibu dan janin baik



Kriteria



: - Pertumbuhan dan perkembangan janin dalam kandungan sesuai umur kehamilan - TTV dan DJJ dalam batas normal,pergerakan janin aktif - Ibu memeriksa kehamilannya kebidan atau ke puskesmas.



INTERVENSI



Tanggal 15/2/2021 jam 09:20 WITA 1. Jalin



komunikasi



yang



baik



dengan



pasien



dan



keluarganya



7S.



(senyum,sapa,salam,sopan dan santum) Rasional : Dengan menjalin komunikasi yang baik dengan pasien dan keluarganya maka akan merasa senang nyaman dan terlindung sehingga memudahkan komunikasi. 2. Berikan informasi tentang hasil pemeriksaanya. Rasional : Informasi dan penjelasan tentang hasil pemeriksaan kepada ibu sangat penting agar ibu dapat mengetahui perkembangan kehamilannya serta hal ini merupakan tujuan pelayanan optimal yang berkualitas dan berkesinambungan 3. Observasi Tanda – tanda vital Rasional : Mengetahui keadaan umum ibu dimana tanda-tanda vital merupakan salah satu indicator sebagai indikasi untuk bertindak. 4. Kontrol DJJ Rasional : Mengetahui keadaan umum dimana DJJ merupakan salah satu indikator sebagai indikasi untuk bertindak 5. Beri HE kepada ibu tentang a.



Gizi ibu hamil Rasional : Kebutuhan nutrisi ibu meningkat pada ibu hamil maka dianjurkan dibawah 30 gram/hari yang digunakan untuk pertumbuhan dan perkembang janin begitu pula dengan kalsium dan zat besi



b. Istirahat yang cukup Rasional : Istirahat yang cukup dapat mengurangi beban kerja jantung yang meningkat selam hamil, istirahat juga dapat menghambat pemakaian energi/kalori. 6. Jelaskan 9 tanda bahaya kehamilan



Rasional : Ibu perlu diingatkan setiap saat tentang bahaya yang mengancam kehamilan yang sebenarnya dapat di hindari dengan aktifitas sehari-hari yang positif dan bila salah satu hal tersebut dialami oleh ibu segera datang kepelayanan kesehatan yang terdekat. 7. Beri dukungan mental dan spiritual pada ibu Rasional : Agar ibu dapat menerima kehamilannya serta mensyukuri kehamilaanya sebagai karunia Ilahi 8. Anjurkan Pada Ibu untuk tetap minum table fe Rasional : Suplemen zat besi dapat menbantu meningkatkan kadar Hb ibu disamping intake makanan yang mengandung zat besi. 9. Anjurkan ibu untuk tetap mematuhi



protokol kesehatan dimanapun ibu



berada. Rasional : untuk mencegah penularan covid 19 LANGKAH VI. IMPLEMENTASI Tanggal 15/2/2021 jam 08:25 WITA 1. Jam 09:25 Menjalin komunikasi yang baik dengan pasien dan keluarganya 7S (senyum,sapa,salam,sopan dan santum) 2. Jam 09:25 Memberikan informasi pada ibu tentang hasil pemeriksaannya 3.



Jam 09:26 Mengobservasi Tanda-Tanda Vital TTV dalam batas normal TD



: 110/70 mmhg



S



: 36,9ºC



P



: 20 x/menit



N



: 80 x/m



4.



Jam 09:29 Mengontrol DJJ, DJJ terdengar jelas dengan frekuensi 132 x/menit



5. Jam 09:30 Memberi HE kepada ibu tentang: a. Gizi ibu hamil



Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makan gizi seimbang yaitu makanan yang mengandung karbohidrat, protein, zat besi dan vitamin. b. Istirahat yang cukup 6. Jam 09:32 Menjelaskan 9 tanda bahaya kehamilan a.



Penglihatan menjadi kabur



b.



Oedema pada wajah dan tangan



c.



Pergerakan janin berkurang



d.



Keluar darah dari jalan lahir sebelum waktunya



e.



Sakit kepala yang menetap



f.



Nyeri peut hebat



g.



Muntah yang berlebihan



h.



Kejang dan



i.



Demam tinggi



7. Jam 09:35 Memberi dukungan mental dan spiritual pada ibu 8. Jam 09:36 Menganjurkan pada ibu untuk tetap minum tablet Fe 9. Jam 09:36 menganjurkan ibu memakai masker, menjaga jarak, dan menuci tangan. LANGKAH VII. EVALUASI Tanggal 15/2/2021 jam 09:38 WITA 1.



Pasien



dan



keluarga



merespon



positif



penyampaian yang diberikan. 2.



Ibu mengerti tentang kondisi kehamilannya



3.



Keadaan ibu baik.



4.



Keadaan janin baik.



5.



Ibu mengerti tentang HE yang diberikan.



6.



Ibu mengerti tentang 9 tanda bahaya kehamilan



terhadap



7.



Ibu menerima kehamilannya dan siap menghadapi persalinannya.



8.



Ibu bersedia minum obat tablet Fe



9.



Ibu mengerti dan bersedia menerapkan protokol kesehatan selama hamil.



PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL CARE (SOAP) NO. REG



: 3485



Tanggal Kunjungan



: 15/2/2021 jam 09:10 WITA



Tanggal Pengkajian



: 15/2/2021 jam 09:15 WITA



IDENTIFIKASI DATA DASAR Identitas istri / suami Nama



: Ny “L“



Nama



:Tn “S”



Umur



: 22 Tahun



Umur



: 23 tahun



Suku



: Kaili



Suku



: Kaili



Agama



: Islam



Agama



: Islam



Pendidikan



: SMA



Pendidikan



:SMA



Pekerjaan



: Wiraswasta



Pekerjaan



:Swasta



Kawin



: + 3 tahun



Kawin



: + 3 tahun



Alamat



: Jln. juanda



Alamat



: Jln. juanda



DATA SUBJEKTIF a.



HPHT



: 10/8/2020



b.



HTP



: 17/5/2021



c.



Ibu mengatakan ini kehamilan yang kedua dan tidak pernah mengalami keguguran sebelumnya



d.



Ibu mengatakan umur kehamilan sudah + 6 bulan



e.



Ibu mengatakan pergerakan janinnya lebih sering dirasakan pada satu tempat yaitu sisi kanan perut.



f.



Ibu mengatakan sudah diimunisasi TT 2 kali di Puskesmas mamboro TT 1 tanggal 14/12/2020 TT 2 tanggal 11/1/2021



g.



Ibu mengatakan tidak pernah mengalami nyeri perut hebat selama hamil



h.



Ibu mengatakan pergerakan janinnya kuat



i.



Ibu mengatakan pergerakan janinnya pertama kali dirasakan pada umur kehamilan 4 bulan dan dirasakan sampai sekarang.



DATA OBJEKTIF 1. Keadaan umum Ibu baik 2. Kesadaran Composmentis 3. Tanda –tanda vital a. TD



: 110/70 mmhg



b. S



: 36,9ºC



c. P



: 20 x/menit



d. N



: 80 x/menit



4.



Berat badan sekarang 54 kg



5.



Lila : 27 cm



7. Palpasi a.



Leopold I



b.



Leopold II : Pu-Ka



c.



Leopold Bokong



: TFU 23 cm III



:



Pres.



d.



Leopold IV : Konvergen



e.



Tidak ada nyeri tekan pada abdomen saat palpasi



f.



TFU Menurut Mc Donald 27 minggu 26 cm



4.



Auskultasi DJJ terdengar Jelas dan kuat Auskultasi DJJ terdengar disekitar pusat sebelah kanan atas perut ibu dengan frekuensi 132x/menit



9. Refles pattela positif kanan + / kiri +



ASSESMENT Diagnosa aktual :GIIPIA0, Usia kehamilan 27 Minggu, keadaan ibu dan janin baik. PLANNING Tanggal 15/2/2021 jam 09: 25 WITA 1. Jam 09:25 Menjalin komunikasi yang baik dengan pasien dan keluarganya 7S (senyum,sapa,salam,sopan dan santun). Evaluasi : Pasien dan keluarga merespon positif terhadap penyampaian yang diberikan. 2. Jam 09:25 Memberikan informasi pada ibu tentang hasil pemeriksaannya. Evaluasi : Ibu mengerti tentang kondisi kehamilannya 3. Jam 09:26 Mengobservasi Tanda-Tanda Vital TTV dalam batas normal TD



: 110/70 mmhg



S



: 36,9ºC



P



: 20 x/menit



N



: 80 x/m



Evaluasi : Keadaan ibu baik.



4. Jam 09:29 Mengontrol DJJ, DJJ terdengar jelas dengan frekuensi 132 x/menit Evaluasi : Keadaan janin baik 5. Jam 09:30 Memberi HE kepada ibu tentang: a. Gizi ibu hamil Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makan gizi seimbang yaitu makanan yang mengandung karbohidrat, protein, zat besi dan vitamin. b. Istirahat yang cukup Evaluasi : Ibu mengerti tentang HE yang diberikan. 6. Jam 09:32 Menjelaskan 9 tanda bahaya kehamilan a.



Penglihatan menjadi kabur



b.



Oedema pada wajah dan tangan



c.



Pergerakan janin berkurang



d.



Keluar darah dari jalan lahir sebelum waktunya



e.



Sakit kepala yang menetap



f.



Nyeri peut hebat



g.



Muntah yang berlebihan



h.



Kejang dan



i.



Demam tinggi



Evaluasi : Ibu mengerti tentang 9 tanda bahaya kehamilan 7. Jam 09:35 Memberi dukungan mental dan spiritual pada ibu Evaluasi : Ibu menerima kehamilannya dan siap menghadapi persalinannya. 8. Jam 09:36 Menganjurkan pada ibu untuk tetap minum tablet Fe Evaluasi : Ibu bersedia minum obat tablet Fe 9. Jam 09:36 menganjurkan ibu memakai masker, menjaga jarak, dan menuci tangan. Evaluasi : Ibu mengerti dan bersedia menerapkan protokol kesehatan selama hamil.