Askeb Anc [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEBIDANAN PADA NY “N” GESTASI 36 MINGGU 4 HARI DENGAN LETAK SUNGSANG DI RSAL JALA AMMARI MAKASSAR TANGGAL 10 NOVEMBER 2015



No Register



: 041342



Tanggal kunjungan : 10 November 2015 Pukul 10:15 Wita Tanggal pengkajian : 10 November 2015 Pukul 11:20 Wita Pengkaji



: Rachmi Nurul Hidayat Hafid



LANGKAH I: IDENTIFIKASI DATA DASAR A. Identitas Istri/Suami Nama



: Ny. N / Tn. S



Umur



: 35 tahun / 39 tahun



Pernikahan : 1 kali / ± 1 tahun Suku



: Bugis / Bugis



Agama



: Islam / Islam



Pendidikan



: SMP / SMP



Pekerjaan



: IRT / Wiraswasta



Alamat



: Jalan Cakalang



B. Riwayat Kehamilan Sekarang 1. Ini adalah kehamilan pertama dan tidak pernah keguguran 2. HPHT: 27-02-2015, HTP: 04-12-2015 3. Pergerakan janin disebelah kiri perut ibu



4. Sudah mendapatkan imunisasi TT sebanyak 2 kali 5. Tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan selain tablet Fe dari bidan



C. Riwayat Obstetri 1. Menarche



: ± 14 tahun



2. Siklus



: 28-30 hari



3. Lamanya



: 7 hari



4. Dismenorhoe



: Ada



D. Riwayat Kesehatan Dahulu dan Saat Ini 1. Tidak ada riwayat penyakit diabetes, hipertensi, TBC, hepatitis, HIV/AIDS, dll 2. Tidak ada riwayat ketergantungan obat, rokok, maupun alcohol



E. Riwayat Psikologis, Spiritual dan Ekonomi 1. Kehamilan ini telah direncanakan oleh ibu, suami dan keluarga 2. Suami dan keluarga mendukung kehamilan ibu dan bersyukur kepada Tuhan Yang Maha Esa 3. Pengambil keputusan dalam keluarga adalah suami 4. Biaya persalinan ditanggung oleh ibu dan suami



F. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar



1. Nutrisi Nafsu makan cukup, makan 2 kali sehari sebanyak 1 porsi dengan menu nasi, ikan, telur, kangkung, terong, dll. Minum susu ibu hamil. Kadang mengkonsumsi buah-buahan seperti pepaya, pisang, dll. 2. Eliminasi BAK 6-7 kali sehari dan BAB sekali sehari. 3. Istirahat Ibu tidur nyenyak setiap malam selama 6-7 jam dan tidur siang secukupnya dalam sehari 4. Personal Hygiene Ibu mandi 2 kali sehari, sikat gigi 2 kali sehari dan keramas 2 kali seminggu. 5. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan Umum Ibu tampak rileks, bersih dan kesadaran komposmentis. b. Tanda-tanda Vital: Tekanan darah



: 100/70 mmHg



Nadi



: 80 x/menit



Suhu



: 36 ⁰C



Pernapasan



: 22 x/menit



c. Head to Toe 1. Kepala



Kulit kepala bersih, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, rambut bersih dan tidak mudah rontok. 2. Wajah Tidak ada edema. 3. Mata Konyungtiva merah muda dan sclera putih. 4. Hidung Tidak ada secret, tidak ada polip dan tidak ada nyeri tekan. 5. Telinga Bersih dan tidak ada benjolan. 6. Mulut dan Gigi Bibir lembab, tidak ada caries dan gigi yang tanggal. 7. Leher Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, kelenjar tiroid maupun vena jugularis. 8. Payudara Simetris kiri dan kanan, putting susu menonjol, terjadi hyperpigmentasi aerola, tidak ada benjolan atau nyeri tekan, tidak ada retraksi dan ada colostrums. 9. Abdomen Tidak ada bekas operasi, tampak line nigra dan stria livida. Hasil pemeriksaan berdasarkan Leopold:



Leopold I



: 2 jbpx / 28 cm kepala



Leopold II



: Punggung kanan



Leopold III



: Bokong



Leopold IV



: BAP



Denyut jantung janin terdengar jelas, kuat dan teratur dikuadran kanan perut ibu dengan frekuensi 142 x/menit. 10. Ekstrimitas Tidak ada edema, tidak ada varices, reflex patella kiri dan kanan positif.



LANGKAH II: IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL Diagnosa



: G1P0A0, gestasi 36 minggu 4 hari, situs memanjang,



punggung kanan, letak bokong, BAP, intra uteri, tunggal, hidup, keadaan janin baik dan keadaan ibu baik.



A. G1P0A0 DS



: Ini adalah kehamilan pertama dan tidak pernah keguguran



DO



: Tampak linea nigra Tampak stria livida Tidak ada bekas operasi Palpasi menurut Leopold: Leopold I



: 2 jbpx / 28 cm kepala



Leopold II



: Punggung kanan



Leopold III : Bokong Leopold IV : BAP Analisa dan interpretasi data Pembesaran uterus menimbulkan peregangan dan menyebabkan robeknya serabut-serabut elastics dibawah kulit sehingga timbul strie livida. (Ilmu kebidanan: 215)



B. Gestasi 36 minggu 4 hari DS



: HPHT



: 27-02-2015



Umur kehamilan ±8 bulan DO



: TP



: 04-12-2015



Tanggal pengkajian 10 November 2015 Analisa dan interpretasi data Dari HPHT tanggal 27-02-2015 sampai tanggal pengkajian 10-112015, umur kehamilan/gestasi 36 minggu 4 hari diperoleh dari rumus Negle. Rumus Negle, tanggal HPHT ditambah 7, sedangkan bulan ditambah 9 jadi TP tanggal 04-12-2015.



C. Situs Memanjang DS



: Ada penekanan pada perut bagian atas



DO



: Leopold I Leopold II



: 2 jbpx / 28 cm teraba kepala difundus : Punggung kanan



Leopold III : Bokong



Leopold IV : BAP Analisa dan interpretasi data Apabila pada daerah simphisis bagian terendah janin teraba lunak dan tidak melenting maka itu menandakan bokong. (Ilmu kebidanan: 207)



D. Punggung Kiri DS



: Pergerakan janin kuat pada sisi kiri perut ibu



DO



: Leopold II teraba punggung kanan Terdengar DJJ jelas dan teratur pada kuadran kanan perut ibu



Analisa dan interpretasi data Palapasi pada Leopold II teraba tahanan keras, lebar seperti papan pada sisi kanan perut ibu, dan sebelah kiri perut ibu teraba bagianbagian kecil yaitu lengan dan tungkai. DJJ yang terdengar jelas pada bagian perut kanan ibu menandakan bahwa punggung janin berada disebelah kanan. E. Letak Bokong DS



: Merasakan ada gerakan menendang dibagian kiri bawah perut ibu



DO



: Palpasi Leopold III teraba bokong bagian terendah



Analisa dan interpretasi data



Pada palapasi Leopold III teraba bagian bulat, keras, melenting pada fundus dan pada atas simphisis teraba bagian lunak, kurang melenting, dan kurang bundar, letak janin dalam rahim adalah letak bokong. F. Bergerak Dalam Panggul (BAP) DS



: Tidak ada data yang menunjang



DO



: Palpasi Leopold IV kedua tangan bertemu



Analisa dan interpretasi data Pada palpasi Leopold IV bagian lunak, bulat, tidak melenting serta kedua tangan bertemu (konvergen) ini menandakan bahwa bokong belum masuk dalam pintu atas panggul. G. Intra Uteri DS



: Ibu merasakan janinnya bergerak kuat



DO



: Ibu tidak pernah merasa nyeri hebat saat dipalpasi.



Analisa dan interpretasi data Nyeri hebat saat dilakukan palpasi merupakan salah satu gejala kehamilan ektopik dan kehamilan yang tidak didahului dengan nyeri perut yang hebat menandakan kehamilan intra uterine. H. Tunggal DS



: Ibu merasa janinnya bergerak hanya pada bagian perut sebelah kiri.



DO



: Leopold I Leopold II



: 2 jbpx/28 cm teraba kepala : Punggung kanan



Leopold III : Bokong Leopold IV : BAP DJJ terdengar jelas dan teratur dengan frekuensi 142x/menit dan hanya pada satu sisi. Analisa dan interpretasi data Teraba satu bokong, satu punggung, dan satu kepala, menandakan janin tunggal. Pembesaran perut sesuai umur kehamilan, teraba 2 bagian besar janin pada lokasi yang berbeda, bagian kepala pada kuadran atas perut, bagian bokong pada kuadran bawah perut, pada kehamilan tunggal hanya terdengar satu bunyi jantung janin dengan perbedaan sekitar 10 denyutan permenit. I. Hidup DS



: Ibu merasakan janinnya bergerak kuat



DO



: Pada auskultasi abdomen terdengan DJJ pada bagian kanan perut ibu dengan frekuensi 142x/menit.



Analisa dan interpretasi data Tanda janin hidup adalah adanya pergerakan janin yang dirasakan ibu pada primigravida dengan usia diatas 18 minggu sedangkan



pada multigravida dengan usia kehamilan 16 minggu dan didukung oleh terdengar DJJ yang kuat dan teratur dalam batas normal yaitu 142x/ menit. J. Keadaan Janin Baik DS



: Pergerakan janin kuat pada bagian kiri perut ibu



DO



: DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur pada kuadran kanan perut ibu dengan frekuensi 142x/menit.



Analisa dan interpretasi data Adanya pergerakan janin yang kuat dan selalu dirasakan oleh ibu serta terdengar jelas DJJ yang teratur dengan frekuensi 142x/menit membuktikan bahwa janin dalam keadaan baik. (Neonatus:102) K. Keadaan Ibu Baik DS



: Ibu tidak ada keluhan apapun



DO



: Keadaan umum baik Kesadaran komposmentis Tanda-tanda vital: Tekanan darah



: 100/70 mmHg



Suhu



: 360C



Nadi



: 80x/menit



Pernapasan



: 22x/menit



Analisa dan interpretasi data : TTV dalam keadaan normal merupakan tanda bahwa ibu dalam keadaan baik. Tekanan darah:110/70 mmHg



(normal :90/60 – 130 /90 mmHg)



Nadi: 70×/menit



(normal: 60-100×/menit)



Suhu: 36 ◦C



(normal: 36,5-37,5 ◦C)



Pernapasan: 20 ×/menit



(normal : 18- 24 ×/menit)



LANGKAH III: IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL Kecemasan ibu yang dapat berpengaruh pada kehamilannya.



LANGKAH



IV:



IDENTIFIKASI



PERLUNYA



TINDAKAN



SEGERA/KOLABORASI Perlu dilakukan kolaborasi dengan dokter untuk pemeriksaan USG.



LANGKAH V: RENCANA TINDAKAN Tujuan



: 1. Kehamilan ibu dapat berlangsung normal sampai aterm (37-42 minggu) 2. Posisi janin menjadi presentasi kepala 3. Keadaan janin dan ibu baik



Kriteria



: 1. Pembesaran perut sesuai dengan umur kehamilan dan tidak ada tanda-tanda bahaya dalam kehamilan



2. Posisi janin menjadi presentase kepala 3. Tanda-tanda vital dalam batas normal Tekanan darah : Systole 90-130 mmHg Diastole 60-90 mmHg Nadi



: 80-100x/menit



Suhu



: 36,5-37,50C



Pernapasan



: 16-24x/menit



4. Denyut jantung janin 120-160x/menit. 5. Kecemasan ibu dapat teratasi Intervensi 1. Kolaborasi dokter untuk dilakukan pemeriksaan USG. Rasional: Kolaborasi dokter dengan pemeriksaan USG adalah upaya untuk menegakkan diagnose kebidanan. 2. Menyampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu Rasional: Penyampaian dan penjelasan tentang hasil pemeriksaan kepada ibu sangan penting, agar ibu dapat mengetahui keadaan dan perkembangan kehamilannya. 3. Menganjurkan kepada ibu untuk mengkonsumsi makanan bergizi seimbang dan beristirahat secukupnya Rasional: Anjurkan untuk mengkonsumsi makanan bergizi seimbang untuk memenuhi nutrisi ibu dan janin selama hamil. Anjurkan untuk beristirahat secukupnya untuk memenuhi kebutuhan



istirahat ibu sehingga ibu bias menjalani kehamilannya dengan baik (sehat). 4. Menganjurkan ibu untuk knee chest (nungging) 2 kali sehari selama 10 menit Rasional: Anjurkan untuk knee chest (nungging) 2 kali sehari selama 10 menit dipercaya dapat memberi ruang pada bayi untuk berputar kembali ke posisi normal. 5. Dukung ibu agar dapat menerima keadaannya dan bersemangat menjalani kehamilannya. Rasional: Dukungan yang diberikan akan berpengaruh untuk psikologis seseorang sehingga akan membuat seseorang dapat menerima keadaannya saat ini. 6. Menjelaskan kepada ibu tanda-tanda persalinan Rasional: Dengan menjelaskan tanda-tanda persalinan, ibu dapat mengenali tanda-tanda persalinan dan jika ibu merasakan salah satu tanda tersebut ibu dapat segera ke tempat pelayanan terdekat. 7. Memberikan konseling tentang kesiapan ibu untuk persalinannya dan keluarga yang akan mendampingi Rasional: Dengan memberikan konseling pada ibu, ibu dapat mempersiapkan persalinannya baik secara fisik, psikis, biaya, dll.



8. Menganjurkan



ibu



untuk



selalu



mengontrol



kehamilannya



ke



pelayanan kesehatan terdekat atau apa bila ada keluhan Rasional: Dengan ibu datang control, ibu dapat mengetahui keadaan ibu dan perkembangan janinnya.



LANGKAH VI: IMPLEMENTASI Tanggal 10 November 2015 pukul 11:40 Wita 1. Melakukan kolaborasi dengan dokter untuk pemeriksaan USG, hasil USG ialah janin letak sungsang, gestasi 36 minggu. Hasil: Ibu paham keadaan janinnya 2. Sampaikan hasil pemeriksaan pada ibu Hasil: Ibu mengerti dengan informasi yang dijelaskan 3. Mengajurkan ibu untuk mengkonsumsi makan bergizi seimbang dan beristirahat secukupnya Hasil: Ibu mengerti dan bersedia melakukannya 4. Menganjurkan ibu untuk knee chest (nungging) 2 kali sehari selama 10 menit Hasil: Ibu paham dan mau melakukan 5. Mendukung ibu agar dapat menerima keadaannya dan bersemangat menjalani kehamilannya. Hasil: Ibu tersenyum dan tampak lebih tenang 6. Jelaskan pada ibu tentang tanda-tanda persalinan Hasil: Ibu mengerti dan bersedia dating ke pelayanan kesehatan jika



merasa salah satu dari tanda-tanda persalinan tersebut. 7. Jelaskan tentang kesiapan ibu untuk persalinannya dan keluarga yang akan mendampinginya. Hasil: Ibu paham dan mempersiapkan segala kebutuhan untuk persalinannya. 8. Anjurkan kepada ibu untuk selalu mengontrol kehamilannya ke pelayanan kesehatan terdekat atau apabila ada keluhan Hasil: Ibu bersedia dating jika ada keluhan



LANGKAH VII: EVALUASI 1. Kehamilan ibu berjalanan normal 2. Keadaan ibu baik ditandai dengan tanda-tanda vital dalam batas normal: Tekanan darah



: 100/70 mmHg



Nadi



: 80 x/menit



Suhu



: 36 ⁰C



Pernapasan



: 22 x/menit



3. Keadaan janin baik ditandai dengan: a. Denyut jantung janin terdengan jelas dan teratur yaitu 142x/menit b. Pergerakan janin aktif dirasakan oleh ibu



PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN PADA NY “N” GESTASI 36 MINGGU 4 HARI DENGAN LETAK SUNGSANG DI RSAL JALA AMMARI MAKASSAR TANGGAL 10 NOVEMBER 2015



No. Register



: 041342



Tanggal Kunjungan : 10 November 2015 pukul 11:15 Wita Tanggal Pengkajian : 10 November 2015 pukul 11:20 Wita Nama Pengkaji



: Rachmi Nurul Hidayat Hafid



IDENTITAS ISTRI/SUAMI Nama



: Ny. N / Tn. S



Umur



: 35 tahun / 39 tahun



Pernikahan



: 1 kali / ± 1 tahun



Suku



: Bugis / Bugis



Agama



: Islam / Islam



Pendidikan



: SMP / SMP



Pekerjaan



: IRT / Wiraswasta



Alamat



: Jalan Cakalang



DATA SUBJEKTIF 1. Ini kehamilan pertama dan tidak pernah keguguran 2. Hari pertama haid terakhir tanggal 27-02-2015 3. Umur kehamilan ±8 bulan 4. Merasa cemas dengan keadaan janinnya



5. Pergerakan janin kuat dibagian perut kiri 6. Tidak pernah konsumsi obat-obatan selain yang diberikan oleh bidan atau dokter 7. Ibu dan suami merasa bahagia dengan kehamilan ini 8. Keluarga mendukung kehamilan ini 9. Pengambil keputusan dalam keluarga adalah suami 10. Ibu selalu berdoa untuk keselamatan dirinya dan bayinya 11. Biaya persalinan ditanggung oleh suami.



DATA OBJEKTIF 1. TP



: 04-12-2015



2. Umur kehamilan ibu 36 minggu 4 hari 3. Keadaan ibu baik dan kesadaran composmentis 4. Berat badan : 56 Kg 5. Lingkar lengan atas (LILA) : 26 Cm 6. Tinggi badan : 156 Cm 7. Tanda-tanda vital Tekanan Darah



: 100/70 mmhg



Nadi



: 80x/ menit



Suhu



: 36oC



Pernapasan



: 22x/menit



8. Abdomen Tidak ada bekas operasi, tampak striae livida



Leopold I



: Tinggi fundus uteri 2 jbpx/ 28 cm kepala



Leopold II



: Punggung kanan



Leopold III



: Bokong



Leopold IV



: Bergerak atas panggul (BAP)



Denyut jantung janin terdengar jelas dan kuat dibagikan kanan perut ibu dengan frekuensi 142x/menit, dan hanya disatu tempat.



ASSESMENT G1P0A0, gestasi 36 minggu 4 hari, situs memanjang, punggung kanan, letak sungsang, BAP, Intra uteri, tunggal, hidup, keadaan janin baik dan keadaan ibu baik.



PENATALAKSANAAN Tanggal 10 November 2015 pukul 11:40 Wita 1. Melakukan kolaborasi dengan dokter untuk pemeriksaan USG, hasil USG ialah janin letak sungsang, gestasi 36 minggu. 2. Menyampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu 3. Memberikan health education (HE) tentang - Nutrisi selama hamil - Pola istirahat selama hamil 4. Menganjurkan ibu untuk knee chest (nungging) 2 kali sehari selama 10 menit



5. Mendukung ibu agar dapat menerima keadaannya dan bersemangat menjalani kehamilannya. 6. Menjelaskan pada ibu tanda-tanda persalinan 7. Memberikan konseling tentang kesiapan ibu untuk persalinannya dan keluarga yang akan mendampinginya 8. Menganjurkan ibu untuk sering control atau apabila ada keluhan.