Askeb BBL 3-6 JAM [PDF]

Citation preview

UNIVERSITAS AISYAH PRINGSEWU Jl. A. Yani. No. IA Tambahrejo Kec. Gadingrejo Kab. Pringsewu Nama Mahasiswa : Neng Nina M.



NPM : 1701055



ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR TERHADAP BY. NY. T UMUR 0 JAM DENGAN FISIOLOGIS DI PMB YETTI KRISTIANTI, S.ST Tanggal Pengkajian : 24 Maret 2020



Pukul : 12.15 WIB



A. SUBJEKTIF 1. Identitas a. Bayi Nama



: Ny. T



Tgl/jam lahir



: 24 Maret 2020 / 12.15 WIB



Jenis kelamin



: Perempuan



b. Orang Tua Nama Istri



: Ny. T



Umur



: 24 Tahun



: 26 Tahun



Pendidikan



: SMP



: SMU



Pekerjaan



: IRT



: Buruh



Suku Bangsa



: Jawa



: Jawa



Agama



: Islam



Alamat



: Sidoarjo



: Sidoarjo



No. Telp.



: 0852 6880 978



: 0852 6880 9784



a) Trimester I



Nama Suami : Tn. D



: 3 kali



Tempat periksa



: PMB Yetti Kristiyanti S.ST



Keluhan



: Mual, muntah, dan pusing



b) Trimrster II



: Islam



: 2 kali



Tempatperiksa



: PMB Yetti Kristiyanti S.ST



Keluhan



: mudah lelah, gatal-gatal dibagian perut



c) Trimester III



: 3 kali



Tempatperiksa



: PMB Yetti Kristiyanti S.ST



Keluhan



: Sering BAK , susah tidur dimalam hari



Riwayat peyakit/kehamilan : ( ) perdarahan, ( ) preeklamsi, ( ) eklamsi ( ) penyakit lain (√ ) tidak ada 2. Kebiasaan waktu ibu hamil Makanan



: Nasi dan lauk pauk



Obat-obatan atau jamu



: Mengkonsumsi obat-obatan dari tenaga Kesehatan



Merokok



: Tidak merokok



3. Komplikasi Ibu



: Tidak ada



Bayi



: Tidak ada



4. Riwayat proses persalinan Usia kehamilan



: 39 Minggu 1 Hari



Janin



: (√) tunggal, ( ) kembar



Letak bayi



: ( ) lintang, (√) memanjang



Jenis persalinan



: (√) spontan, ( ) SC, ( ) Vakum eks, ( ) forcep eks



Ditolong oleh



: Bidan



5. Lama persalinan Kala I



: 7 Jam



Kelainan



: Tidak ada



Kala II



: 15 menit



Keluhan



: Tidak ada



Kala II



: 5 menit,



Keluha n



: Tidak ada



Kala IV



: 2 jam



Keluhan



: Tidak ada



Air ketuban Warna



: (√) jernih, ( ) keruh, ( ) mekonium



Bau



: (√) anyir, ( ) lain-lain, jelaskan:



6. Obat yang pernah diberikan selama persalinan



: Tidak ada



7. Riwayat nifas Pengeluaran lochea : (√) rubra, ( ) sanguinolenta, ( ) alba Penyulit



: ( ) ada, (√) tidak ada



Infeksi nifas



: ( ) ada, (√) tidak ada



Komplikasi



: ( ) ada, (√) tidak ada



8. Resusitasi



: Tidak dilakukan



B. OBJEKTIF 1. Pemeriksan umum bayi : (√) Baik, ( ) Cukup, ( ) Lemah 2. Tanda Vital Nadi



: 140 x/menit



Suhu



: 360 C



Pernapasan



: 46 x/menit



3. Penilaian Menangis kuat



: ya



Bergerak aktif



: ya



Cukup bulan



: ya



4. Pemeriksaaan fisik a. Kepala



: (√) simetris, ( ) asimetris



Fontanela



: (√) normal, ( ) cekung, ( ) cembung



Mata



: (√) normal, ( ) strabismus



Hidung



: (√)simetris, ( ) asimetris



b. Leher Kelainan



: ( ) ada, (√) tidak ada



c. Dada Bentuk



: (√)simetris, ( ) asimetris



Auskultasi paru-paru



: (√) vesikuler, ( ) wheezing, ( ) ronkhi



Auskultasi jantung



: (√) S1 S2 tunggal, ( ) mur-mur, ( ) gollap



d. Abdomen



: ( ) supel, ( ) distended, ( ) meteorisme



e. Tali pusat Perdarahan



: ( ) ya, (√) tidak



Bau



: ( ) ya, (√) tidak



Hernia



: ( ) ya, (√) tidak



f. Kulit



: (√)kemerahan, ( ) biru, ( ) pucat, ( ) kuning, ( ) odema, ( ) kering, ( ) mengelupas



Turgor



: (√) baik, ( ) kurang, ( ) buruk



Lanugo



: (√) ada, ( ) tidak ada



Vernic caseosa



: () ada, ( ) tidak ada



g. Ekstremitas Atas



: (√) normal, ( ) polidaktili, ( ) sindaktili



Bawah



: (√) normal, ( ) polidaktili, ( ) sindaktili



Tonus otot



: (√) baik, ( ) kurang, ( ) buruk



Pergerakan



: (√) aktif, ( ) kurang, ( ) buruk



Reflek patella



: (√) kanan (+), (√) kiri (+)



h. Genetalia Penis



: (√) normal, ( ) kelainan, jelaskan



Testis



: (√) normal, ( ) kelainan, jelaskan



Uretra



: (√) normal, ( ) kelainan, jelaskan



Skrotum



: (√) normal, ( ) kelainan, jelaskan



i. Reflek



: (√) Moro, (√) rooting, (√) babinski, ( ) swallow, ( ) palmar grasping, ( ) tonic neck



j. Antopometri Berat badan



: 2900 gram



PB



: 49 cm



LD



: 36 cm



LK



: 32 cm



k. Apgar Skore Aspek pengamatan bbl



Skore 0



Denyut Jantung



Tidak ada



Warna kulit



pucat



Respon reflexs



Tidak ada



Tonus otot



Tidak ada



Pernafasan



Tidak ada



Total



1



2



100 (2) Badan merah Badan kemerahan Ekstremitas biru (2) Sedikit gerakan Reflekaktif mimik (2) lemah Bergerak aktif (2) Lemah, Menangis kuat tidakteratur (2) 10/10



C. ASSESMENT 1. Diagnosa Kebidanan By. Ny. T Cukup bulan, sesuai usia kehamilan umur 2 jam D. PLANNING OF ACTION 1. Jaga kehangatan tubuh bayi Menjaga kehangatan tubuh bayi dengan cara memakaikan selimut dan topi agar bayi tidak mengalami hipotermi. Evaluasi : Tindakan telah di lakukan dan bayi tidak hipotermi 2. Lakukan pemotongan dan penjepitan tali pusat Melakukan pemotongan dan penjepitan tali pusat Evaluasi: Pemotongan dan penjepitan telah dilakukan 3. Keringkan dan jaga bayi tetep hangat Mengeringkan dan jaga bayi tetep hangat Evaluasi: Bayi telah dikeringkan 4. Lakukan inisiasi menyusui dini (IMD) Melakukan inisiasi menyusui dini (IMD) berguna untuk menjalin kasih sayang antara ibu dan bayi, mencegah terjadinya pendarahan post partum,



serta bayi mendapatkan ASI yang pertama keluar (kolostrum) yang mengandung zat kekebalan tubuh yang berguna bagi bayi. Evaluasi : IMD telah di lakukan. 5. Berikan salep mata antibiotik Memberikan salep mata antibiotik tetrasiklin pada kedua mata bayi Evaluasi : Salep mata telah di berikan 6. Berikan suntik vitamin K Memberikan suntik vitamin K 1 mg secara intramuscular di paha kiri anterolateral Evaluasi : Suntikan vitaminK telah di berikan. 7. Berikan imunisasi Hepatitis B0 Memberikan imunisasi Hepatitis B0 0,5 ml secara intramuscular di paha kanan anterolateral, di berikan kira-kira 1-2 jam setelah pemberian vitamin K1. Evaluasi : Imunisasi Hepatitis B0 telah di lakukan. 8. Lakukan pemeriksaan fisik pada bayi Melakukan pemeriksaan fisik pada bayi, seperti tanda-tanda vital Suhu



: 36oC



N



: 140 kali/menit



RR



: 46 kali/menit



LD



: 36 cm



LK



: 32 cm



BB



: 2900 gram



PB



: 50 cm



Evaluasi : pemeriksaan fisik telah di lakukan



CATATAN PERKEMBANGAN BAYI BARU LAHIR (BBL) 6 JAM Tanggal : 24 Maret 2020



Pukul: 16.00 WIB



A. DATA SUBJEKTIF Ibu mengatakan telah melahirkan bayinya pada tanggal 24 Maret 2020 pukul 12.15 WIB Ibu mengatakan bayi gerakan aktif, BAB (+), BAK (+) B. DATA OBJEKTIF Keadaan umum



: Baik



Kesadaran



: Compos mentis



Tanda-tanda vital Suhu



: 36,5 oC



Nadi



: 139x/menit



Pernafasan



: 40x/menit



BB



: 2900



LK



: 32 cm



LD



: 36 cm



PB



: 50 cm



Bayi menangis kuat, bernafas spontan, warna kulit kemerahan, bergerak aktif. C. ASSESMENT 1. Diagnose Kebidanan Bayi Ny. R Lahir Spontan, Cukup bulan sesuai usia kehamilan, Berat badan normal usia 6 jam D. PLANNING OF ACTION 1. Jelaskan pada ibu, suami dan keluarga hasil pemeriksaan Menjelaskan kepada ibu, suami dan keluarga hasil pemeriksaan tentang kondisi bayinya yaitu bahwa bahwa bayi dalam keadaan baik, Suhu: 37,2oC, N: 139x/menit, RR: 40x/menit, BB : 2900 gr, LK: 32 cm, LD: 36 cm, PB: 50 cm Evaluasi: Ibu mengerti dengan hasil pemeriksaan dan ibu senang dengan hasil pemeriksaan karena bayi nya dalam keadaan baik.



2. Mandikan bayi Memandikan bayi Evaluasi: Bayi telah dimandikan 3. Beritahu ibu untuk menjaga kehangatan bayi Memberitahu ibu untuk menjaga kehangatan bayi yaitu dengan cara: mengganti popok saat bayi mengompol, tidak di letakkan di lantai tanpa pengalas, tidak dihadapkan kipas/ AC serta selalu memakaikan baju dan selimut pada bayi Evaluasi : Ibu sudah menjaga kehangatan bayinya 4. Anjurkan ibu untuk menyusui bayinya Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin Evaluasi: Ibu mengerti dan bersedia melakukannya 5. Anjurkan ibu untuk menjemur bayinya Menganjurkan ibu untuk menjemur bayi nya di pagi hari kurang lebih 15 menit agar bayi tidak kuning Evaluasi: ibu bersedia untuk menjemur bayinya 6. Beritahu ibu tentang tanda bahaya pada bayi baru lahir Memberitahu ibu tentang tanda bahaya bayi baru lahir seperti, sulit menghisap, kesulitan bernafas, Bayi tidur terus tanpa mau menyusu, kulit /bibir kebiruan atau bayi sangat kuning, suhu bayi abnormal: febris/terlalu panas atau hipotermia/terlalu dingin, mengais terus menerus tanpa sebab, gangguan gastroistestinal: tidak bertinja selama 24 jam pertama setelah lahir, muntah terus menerus, perut bengkak, tinjau berwarna hijau, atau berdarah/ lendir, mata bengkak atau mengeluarkan cairan. Evaluasi: Ibu mengerti dengan penjelasan yang disampaikan oleh bidan tentang tanda bahaya pada bayi baru lahir. 7. Beritahu ibu cara melakukan perawatan tali pusat pada bayi Memberitahu ibu cara perawatan talipusat pada bayi yaitu seperti membersihkan tali pusat saat mandi, membersihkan tali pusat tanpa menarik talipusat, serta tidak membumbuhi tali pusat dengan apapun



Evaluasi: Ibu mengerti dengan penjelasan bidan tentang cara perawatan tali pusat yang baik dan benar pada bayi. 8. Beritahu ibu bahwa akan dilakukan kunjungan ulang 1 minggu lagi Memberitahu ibu bahwa akan dilakukan kunjungan ulang 1 minggu lagi Evaluasi: Ibu mengerti akan dilakukan kunjungan 1 minggu lagi



CATATAN PERKEMBANGAN BAYI BARU LAHIR (BBL) HARI KE-6 Tanggal : 30 Maret 2020



Pukul : 09.00 WIB



A. DATA SUBJEKTIF Ibu mengatakan bayinya menyusu dengan kuat dan tali pusat sudah lepas Ibu mengatakan bayi gerakan aktif, BAB (+), BAK (+) B. DATA OBJEKTIF Keadaan umum



: Baik



Kesadaran



: Compos mentis



Tanda-tanda vital Suhu



: 36oC



Nadi



: 135x/menit



Pernafasan



: 40x/menit



BB



: 3200 gr



LK



: 34 cm



LD



: 36 cm



PB



: 49 cm



Bayi menangis kuat, warna kulit kemerahan, bergerak aktif, tali pusat sudah lepas. C. ASSESMENT 1. Diagnose Kebidanan Bayi Ny. T Lahir Spontan, Cukup bulan sesuai usia kehamilan, Berat badan normal usia 6 hari.



D. PLANNING 1. Jelaskan pada ibu, suami dan keluarga hasil pemeriksaan Menjelaskan kepada ibu, suami dan keluarga hasil pemeriksaan tentang kondisi bayinya yaitu bahwa bahwa bayi dalam keadaan baik, Suhu: 37,2oC,



N: 135x/menit, RR: 40x/menit, BB : 3200 gr, LK: 34 cm, LD: 36 cm, PB: 49 cm Evaluasi: Ibu mengerti dengan hasil pemeriksaan dan ibu senang dengan hasil pemeriksaan karena bayi nya dalam keadaan baik . Lakukan penimbangan pada bayi Melakukan penimbangan pada bayi untuk mengetahui kenaikan berat badan atau tidak Evaluasi: Telah dilakukan penimbangan 3. Lakukan observasi pelepasan tali pusat Melakukan observasi pelepasan tali pusat Evaluasi: Tali pusat sudah terlepas 2. Anjurkan ibu untuk terus menyusui bayinya minimal 10-15 kali dalam 24 jam dan susui bayi secara on demand Menganjurkan ibu untuk tetap terus menyusui bayinya dan susui bayi secara on demand Evaluasi : Ibu mengerti dan akan terus menyusui bayinya secara on demand 3. Beri tahu ibu untuk menjaga kebersihan bayi Memberitahu



ibu



untuk



Menjaga



kebersihan



bayi



dengan



cara



menggantikan pakaian atau baju bayi jika basah Evaluasi: Ibu mengerti dan pakaian atau baju bayi tidak dalam kondisi basah. 4. Beritahu ibu bahwa akan dilakukan kunjungan ulang 1 minggu lagi Memberitahu ibu bahwa akan dilakukan kunjungan ulang 1 minggu lagi Evaluasi: Ibu mengerti akan dilakukan kunjungan 1 minggu lagi



CATATAN PERKEMBANGAN BAYI BARU LAHIR (BBL) HARI KE-14



Tanggal : 06 April 2020



Pukul: 09.00 WIB



A. DATA SUBJEKTIF Ibu mengatakan telah melahirkan bayinya pada tanggal 24 Maret 2020 Pukul 12.15 WIB Ibu mengatakan bayi menyusu dengan kuat, gerakan aktif, BAB (+), BAK (+) Ibu mengatakan bayi sering tidur B. DATA OBJEKTIF Keadaan umum



: Baik



Kesadaran



: Compos mentis



Tanda-tanda vital Suhu



: 36oC



Nadi



: 139x/menit



Pernafasan



: 49x/menit



BB



: 3600 gr



LK



: 34 cm



LD



: 36 cm



PB



: 49 cm



Bayi menangis kuat, warna kulit kemerahan, bergerak aktif. C. ASSESMENT 1. Diagnose Kebidanan Bayi Ny. T Lahir Spontan, Cukup bulan sesuai usia kehamilan, Berat badan normal usia 14 hari.



D. PLANNING 1. Jelaskan pada ibu, suami dan keluarga hasil pemeriksaan



Menjelaskan kepada ibu, suami dan keluarga hasil pemeriksaan tentang kondisi bayinya yaitu bahwa bahwa bayi dalam keadaan baik, Suhu: 36 oC, N: 139x/menit, RR: 53x/menit, BB : 3600 gr, LK: 34 cm, LD: 36 cm, PB: 49 cm Evaluasi: Ibu mengerti dengan hasil pemeriksaan dan ibu senang dengan hasil pemeriksaan karena bayi nya dalam keadaan baik 2. Anjurkan ibu untuk terus menyusui bayinya minimal 10-15 kali dalam 24 jam dan susui bayi secara on demand Menganjurkan ibu untuk tetap terus menyusui bayinya dan susui bayi secara on demand Evaluasi : Ibu mengerti dan akan terus menyusui bayinya secara on demand 3. Anjurkan ibu untuk imunisasi BCG pada bayinya Menganjurkan ibu untuk imunisasi BCG pada bayinya untuk mencegah penyakit TBC Evaluasi: Ibu mengerti dan bersedia melakukannya 4. Anjurkan ibu untuk menjaga kebersihan bayinya Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan bayinya dengan cara memandikan bayi 2kali sehari dengan air hangat Evaluasi : ibu mengerti dan bersedia melakukannya 5. Lakukan dokumentasi Melakukan dokumentasi Evaluasi: Dokemtasi telah dilakukan