Askeb Hidrosefalus [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN PATOLOGI Ny “A” G1 P0 A0 UMUR 25 TAHUN, UK 39 MINGGU DENGAN HIDROSEFALUS DI BPS EDYARI, KLEDOKAN No Register



: 052765



Masuk Rs Tanggal/Jam



: 29-03-2013/ Jam 08.10 WIB



Di Riwat di Ruang



: Pemeriksaan



I. PENGKAJIAN A. IDENTITAS IBU



SUAMI



Nama



: “A”



“ L”



Umur



: 25 tahun



28 tahun



Agama



: Islam



Islam



Suku /Bangsa : Jawa/Indonesia



Jawa/Indonesia



Pendidikan



: SMA



STM



Pekerjaan



: IRT



Pegawai swasta



Alamat



: jln.Cemara indah RT 12/RW 06 Maguwoharjo



No Telpon



:-



-



B. DATA SUBYEKTIF 1. Alasan kunjungan Ibu mengatakan kenceng-kenceng teratur dan keluar lendir darah 2. Keluhan utama -



Ibu mengatakan mules-mules pada perutnya



-



Ibu mengatakan kenceng-kenceng semakin sering 3. Riwayat menstruasi Menarche



: 13 tahun



Siklus



: 28 hari



Lama



: 5-7 hari



Teratur



: Teratur



Sifat darah



: cair



Keluhan



: Tidak ada



4. Riwayat Perkawinan Status pernikahan



: syah



Menikah ke



:1



Lama



: 2 tahun



Usia menikah pertama kali : 23 tahun



5. Riwayat obstetrik : G1 P0 A0 AH0 no Hamil



Persalinan



Anak



Nifas



ke



Tahun Tempat



Umur kehamilan



Jenis penolong



JK BB B



Keadaan



1 Hamil ini



6. Riwayat kontrasepsi yang digunakan Pasang Oleh Tempat



Jenis kontrasepsi Tgl Ibu mengatakan



no 1



belum



pernah



menggunakan



-



-



-



Lepas Oleh Tempat



Keluhan Tgl



-



-



-



alat kontrasepsi 7. Riwayat Kehamilan sekarang a. HPM : Tanggal HPL



:Tanggal



b. ANC pertama kali umur kehamilan : 4+2 minggu c. Kunjungan ANC Trimester I Frekuensi



: 2 x,



Tempat : BPS



Keluhan



: Mual muntah



Terapi



Oleh : Bidan



: Asam folat , kalsium



Trimester II Frekuensi



: 1 x,



Tempat : BPS



Keluhan



: tidak ada keluhan



Terapi



: Fe , kalsium , vit C



Oleh : Bidan



Trimester III Frekuensi



: 2 x,



Tempat : BPS



Keluhan



: tidak ada keluhan



Terapi



: Fe , kalsium , vit C



d. Imunisasi TT TT 1 : Pada umur kehamilan 4+2 Minggu TT 2 : Pada umur kehamilan 8+4 Minggu e. Pergerakan janin selama 24 jam (dalam sehari) Ibu mengatakan gerakan janin > 15X selama 24 jam



Oleh : Bidan



-



Alasan



-



8. Riwayat kesehatan a. Penyakit yang pernah / sedang diderita (menular,menurun,menahun) Ibu mengatakan tidak pernah / tidak sedang menderita penyakit menular seperti (PMS,TBC,Hepatitis,HIV/AIDS), penyakit menurun seperti (DM,ASMA,Hipertensi),Penyakit menahun seperti ( Jantung). b. Penyakit yang pernah / sedang diderita keluarga (menahun, menurun, menahun) Ibu mengatakan dari pihak keluarga ibu maupun keluarga suami tidak sedang menderita penyakit menular seperti (PMS, TBS, HIV/AIDS, Hepatitis), Penyakit menurun ( DM, ASMA, Hipertensi), penyakit menahun seperti (Jantung). c. Riwayat keturunan kembar Ibu mengatakan dari pihak keluarga ibu maupun keluarga suami tidak mempunyai riwayat keturunan kembar. d. Riwayat Operasi Ibu mengatakan tidak mempunyai riwayat operasi apapun. e. Riwayat alergi obat. Ibu mengatakan tidak mempunyai alergi obat. 9. Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari a. Pola Nutrisi Makan sebelum hamil Frekuensi



Makan selama hamil



: + 3x /hari Frekuensi



Porsi : 1 piring penuh



Porsi



Jenis



Jenis : nasi, sayur, lauk



: nasi, sayur, lauk



: + 3x /hari : 1 piring



Keluhan



: tidak ada



Keluhan



: tidak ada



Pantangan



: tidak ada



Pantangan



: tidak ada



b. Minum sebelum hamil



Minum selama hamil



Frekuensi



: + 5x/hari



Porsi : 1 gelas



Porsi



Jenis



: Air putih, teh



Frekuensi :+ 8x/hari : 1 gelas Jenis : Air putih, susu



Keluhan



: tidak ada



Keluhan



: tidak ada



Pantangan



: tidak ada.



Pantangan : tidak ada



c. Pola eliminasi BAB sebelum hamil Frekuensi



BAB selama hamil



: 1-2x/hari Frekuensi



lembekKonsistensi



: lembek



: 1x/hari



Konsistensi



:



Warna Keluhan



: tidak ada



BAK sebelum hamil



: kecoklatan



Warna



: kecoklatan



Keluhan



: tidak ada



BAK selama hamil



Frekuensi



: +5x/hari



Frekuensi



:+8



Konsistensi



: cair



Konsistensi



: cair



Warna : kuning jernih



Warna



: kuning jernih



Keluhan



Keluhan



: tidak ada



: tidak ada



d. Pola istirahat Tidur siang sebelum hamil



Tidur siang selama hamil



Lama : tidak ada



Lama



Keluhan



Keluhan



: tidak ada



: 1-2jam/hari : tidak ada



Tidur malam sebelum hamil Tidur malam selama hamil Lama : +7 jam/hari



Lama



: +5-6jam/hari



Keluhan



: tidak ada



Keluhan



: tidak ada



: 2x/hari



Ganti pakaian: 2x/hari



: 2x/hari



Keramas



e. Personal hygiene Mandi Gosok gigi



: 3x/hari



f. Pola seksualitas Frekuensi



: 2x/minggu Keluhan



: tidak ada



g. Pola aktivitas Ibu mengatakan aktivitas ibu sehari-sehari hari mengerjakan pekerjaan rumah tangga seperti: mencuci, menyapu dan memasak. h. Pola pemenuhan kebutuhan terakhir Makan, tanggal 28-03-2013,jam 21.00 WIB,jenis nasi,sayur Minum,tanggal 29-03-2013,jam 06.00 WIB,jenis air putih BAK, tanggal 29-03-2013,jam 07.00 WIB BAB, tanggal 29-03-2013,jam 05.00 WIB Istirahat/tidur,tanggal 28-03-2013,lama 5 jam 10. Kebiasaan yang mengganggu kesehatan ( merokok, minum jamu, minuman beralkohol) Ibu mengatakan tidak mempunyai kebiasaan yang menggangu kesehatan yaitu seperti ( merokok, minum jamu, minuman beralkohol).



11.



Psikososiospiritual dan ekonomi (penerimaan ibu/suami/keluarga,perencanaan persalinan, pemberian ASI, perawatan bayi, kegiatan ibadah, Kegiatan social, dan persiapan keuangan ibu dan keluarga)



-



Ibu mengatakan ibu,suami maupun keluarga sangat senang atas kehamilan ini.



-



Ibu mengatakan sudah mempersiapkan persalinan seperti : pendamping ibu pada saat persalinan, Donor darah, kendaraan, tempat persalinan, penolong persalinan.



-



Ibu mengatakan ingin memberikan ASI secara Eksklusif pada bayinya.



-



Ibu mengatakan ingin merawat bayinya sendiri.



-



Ibu mengatakan taat dalam beribadah.



-



Ibu mengatakan tidak pernah mengikuti kegiatan social dikampungnya.



-



Ibu mengatakan penopang perekonomian keluarga adalah suami.



12.Pengetahuan ibu ( tentang kehamilan, persalinan dan laktasi) -



Ibu mengatakan sudah mengetahui tanda-tanda bahaya kehamilan.



-



Ibu mengatakan sudah mengetahui tanda-tanda persalinan.



-



Ibu mengatakan sudah mengetahui mengenai laktasi.



-



Ibu mengatakan sudah mengetahui cara perawatan bayi.



13.Lingkungan yang berpengaruh (sekitar rumah dan hewan peliharaan) -



Ibu mengatakan daerah sekitar rumah bersih jauh dari polusi udara, limbah pabrik dan jauh dari kandang hewan)



-



Ibu mengatakan tidak mempunyai hewan peliharaan yaitu seperti: kucing, anjing, ayam, dan burung.



C. DATA OBYEKTIF 1. Pemeriksaan umum Keadaan umum



: Baik



Kesadaran



: Composmetis



Status emosional



: Stabil



Tanda vital sign Tekanan darah



: 110/80mmHg



Nadi



: 84x/menit :36,3oC



Pernafasan



: 21x/menit



Suhu



Berat badan



: 66 kg



Tinggi badan : 156 cm



2. Pemeriksaan fisik Kepala Rambut Muka



: Mesocepal, tidak ada nyeri tekan : panjang, lurus, hitam , bersih :oval, tidak ada strie gravidarum, tidak ada bekas luka, tidak oedema



Mata



: simetris, tidak ada tanda –tanda infeksi, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik dan penglihatan baik.



Telinga



: simetris, bersih Hidung: simetris, tidak ada polip, tidak secret.



Mulut



: tidak ada karies pada gigi, tidak ada gusi berdarah, lidah bersih.



Leher



: tidak ada pembengkakan kelenjar parotis, tyroid, limfe dan tidak ada pembesaran kelenjar vena jugu laris.



Dada



: tidak ada bunyi wezzing, tidak ada bunyi retraksi dinding dada.



Payudara



: simetris, putting susu menonjol, hiperpigmentasi padaareola mamae, dan Colostrums belum keluar.



Abdomen



: tidak ada bekas luka operasi.



Palpasi Loepold Leopold I



: TFU 2 jari bawah px,bagian fundus teraba bulat,lunak,tidak melenting.



Leopold II : bagian kanan ibu teraba datar,seperti papan.bagian kiri ibu teraba bagian kecilkecil janin. Leopold III Leopold IV



: bagian terendah janin teraba bulat keras,melenting : bagian terendah janin belum masuk panggul dan tangan pemeriksa dapat menyatu.



Palpasi supra pubic : 4/5 bagian Osborn test



: tidak dilakukan



TFU menurut Mc. Donal: 30 cm Auskultasi Djj His Estremitas Atas



TBJ : (30-11)x 155=2945 gr



: 145 / Menit : 3 kali dalam 10 menit duras 35 detik



: Tidak ada oedem, jari kuku tidak pucat



Ekstermitas Bawah



: Tidak ada oedema, tidak ada varises, reflek patella kaki kanan dan kiri positif



Genetalia



: Tidak ada pembesaran kelenjar bartolini, tidak ada varises.



Anus



: Tidak ada hemoroid, dan tidak ada tanda-tanda infeksi



Pemeriksaan panggul



: distansia spinarum 25 cm



Distansia kristarum 28 cm Konjugata eksterna 18 cm Lingkar panggul Pemeriksaan dalam



90 cm Tanggal29-03-2013,jam 09.00 WIB



Indikasi



: kenceng-kenceng teratur dengan interval pendek



Tujuan



: untuk mengetahui ibu dalam memasuki persalinan



Hasil



:VU tenang,dinding vagina licin,porsio tipis,pembukaan 4,selket utuh,AK(-),Preskep, teraba kepala yang besar dengan sutura yang dalam, tulang tengkorak sangat tipis dan dapat ditekan,kepala di hodge II.



3. Pemeriksaan penunjang



Tanggal 29-03-2013,jam09.00 WIB



Ultrasonografi Hasil : tampak kepala yang besar dengan ukuran biparietalis yang lebar. 4. Data penunjang Tidak ada II. INTERPRETASI DATA A. Diangnosa kebidanan Seorang ibu Ny ”A” G1



P



0



A



0



umur 25 tahun, umur kehamilan 39 minggu janin



tunggal,preskep,puka,hidup intrauterine,dengan Hidrosefalus. Data dasar Data subyektif : -



Ibu mengatakan umur 25 tahun



-



Ibu mengatakan ini merupakan kehamilan pertama dan belum pernah keguguran



-



Ibu mengatakan ini HPHT ////////////////////////// Data Obyektif : KU



: baik,



Kesadaran : Composmetis



TTV



: TD: 110/80



R



:23/menit



N



:84/menit



S



:36,3oC



Djj



: 145/menit



BB



:66 kg



Palpasi Leopold I :bokong



TFU



: 2 jari bawah px



Leopod II :puka



DJJ



: 145x/menit



Leopod III:kepala



His



: 3 kali dalam 10 menit



Leopod IV:convergent



durasi 35 detik



B. Masalah Tidak ada III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL Ruptur uteri



IV. ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA a.Mandiri menganjurkan ibu untuk makan dan minum b.Kolaborasi melakukan kolaborasi dengan dokter SpOG c.Rujukan Melakukan rujukan Tanggal 29-03-2013, jam 08.12 WIB V. PERENCANAAN 1.



Beritahu pada ibu dan keluarga hasil pemeriksaan yang telah dilakukan.



2.



Berikan KIE tentang ISK



3.



Beritahu pada ibu tentang personal hygiene



4.



Anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup



5.



Anjurkan ibu untuk mengkonsumsi air putih



6.



Beritahu ibu tentang tanda bahaya kehamilan TM II



7.



Lakukan rujukan ke Fasilitas kesehatan yang lebih memadai



8.



Beri surat rujukan dan meminta persetujuan dari ibu dan keluarga



9.



Lakukan Dokumentasi Tanggal 20-01-2013, jam 08.15 WIB VI. PELAKSANAAN



1. Memberitahu pada ibu dan keluarga hasil pemerikasaan yang telah dilakukan bahwa keadaan janin baik dan ibu sedang menderita ISK Keadaan umum



: Baik



Kesadaran



: Composmetis



Status emosional



: Stabil



Tanda vital sign Tekanan darah



: 110/80mmHg



Nadi



: 84x/menit



Pernafasan



: 21x/menit



Suhu



:36,3oC



Berat badan



: 54 kg



Tinggi badan : 156 cm



2. Memberi ibu konseling mengenai ISK yaitu merupakan jenis infeksi yang disebabkan oleh organisme yang menyerang bagian tertentu sistem urine.



3. Memberitahu ibu tentang personal hygiene yaitu mandi 2x dalam sehari,keramas 2x dalam seminggu,gosok gigi 2x dalam sehari,ganti pakaian 2x sehari,selalu menjaga kebersihan daerah kewanitaan. 4. Menganjurkan ibu untuk selalu



beristirahat dengan teratur yaitu tidur malam minimal



8jam/hari,tidur siang minimal 1jam/hari,dan mengurangi aktifitas yang terlalu menguras tenaga. 5. Menganjurkan ibu untuk lebih banyak mengkonsumsi air putih minimal 8 gelas/hari. 6. Memberitahu ibu tentang tanda bahaya kehamilan TM II yaitu ibu mengalami keputihan yang berbau,berwarna kuning kehijauan,perdarahan hebat,pusing sampai kehilangan kesadaran,nyeri abdomen yang hebat. 7. Memberikan surat rujukan kepada ibu dan meminta persetujuan pada ibu dan keluarga bahwa ibu harus segera mendapat penanganan lebih lanjut. 8. Melakukan rujukan kefasilitas kesehatan yang lebih memadai untuk mendapatkan penanganan yang lebih baik dan mendampingi ibu ketempat rujukan. 9. Melakukan pendokumentasian sesuai asuhan yang telah diberikan. Tanggal,20- 01-2013,jam 09.30WIB VII. EVALUASI 1. Ibu dan keluarga mengerti hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, bahwa ibu sedang menderita ISK. 2. Ibu sudah mengetahui dan mengerti tentang ISK ditandai ibu tidak cemas dengan kehamilannya. 3. Ibu sudah mengetahui tentang personal hygiene yang benar dan ibu sudah bersedia untuk menerapkan sesuai anjuran bidan. 4. Ibu sudah mengetahui tentang pola istirahat yang teratur,ditandai ibu bersedia untuk menerapkan sehari-hari. 5. Ibu sudah bersedia untuk lebih banyak mengkonsumsi air putih sesuai anjuran bidan. 6. Ibu mengerti dan paham penjelasan yang telah disampaikan bidan tentang bahaya kehamilan, ditandai dengan ibu mampu mengulang kembali penjelasan yang telah diberikan. 7. Surat rujukan sudah diberikan dan keluarga sudah menyetunjui anjuran untuk merujuk ibu kefasilitas kesehatan yang lebih memadai. 8. Rujukan sudah dilakukan dan ibu sudah mendapatkan penanganan yang lebih memadai. 9. Dokumentasi sudah dilakukan sesuai asuhan yang telah diberikan.