Askeb Inc Dengan PEB PATOLOGIS [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN DENGAN PRE-EKLAMPSIA BERAT



Tanggal pengkajian



: 18-02-2017



Nama



: Aprilian Adhani



Tempat pengkajian



: VK Bersalin



Nim



: S.14.1479



No Ket



:1



Jam



: 15.30 wita



A. DATA SUBJEKTIF 1. Identitas Istri Nama



: Ny.D



U.mur



: 25 tahun



Agama



: Islam



Suku/bangsa



: Banjar/Indonesia



Pendidikan



: SMA



Pekerjaan



: Ibu Rumah Tangga



Alamat



: Jl. Sungai andai Rt.32



Suami Nama



: Tn. I



Umur



: 30 Tahun



Agama



: Islam



Suku/bangsa



: Banjar/Indonesia



Pendidikan



: SMK



Pekerjaan



: Swasta



Alamat



: Jl. Sungai andai Rt.32



2. Keluhan utama



:Ibu



mengatakan



hamil



9



bulan



sekarang ibu hamil anak pertama,



mengeluh 10.00



wita



yeri perut sejak pukul tadi



disertai



dengan



pengeluaran lendir bercampur darah.



3. Riwwayat perkawinan



: Ibu mengatakan kawin 1 kali, kawin pertama kali umur 23 tahun,dengan suami sekarang sudah 2 tahun.



4. Riwayat haid a. menarche



: 14 tahun



b. siklus



: 28 hari



c. teratur/tidak



: Teratur



d. lamanya



: 6-7 hari



e. banyaknya



: 3x sehari ganti pembalut



f. dismenorhea



:Tidak ada



g. HPHT



: 25-05-2016



h. TP



: 04-03-2017



5. Riwayat Obstetri G1P0A0 No



Thn



Kehamilan



Persalinan



Bayi



Penyulit



ket



Nifas UK



Penyulit



UK



Cara



Tempat/



Penyulit



BB



PB



Seks



Penolong 1



2017



37 mgg



-



-



--



-



6. Riwayat kelurga berencana Riwayat Keluarga Berencana Jenis



: Pil



Lamanya



: 1 tahun



keadaan lahir



-



-



-



-



-



-



-



Masalah



: tidak ada



7. Riwayat kesehatan a. Riwayat kesehatan ibu Ibu mengatakan bahwa dirinya tidak pernah menderita penyakit menurun, menahun, dan menular seperti hipertensi, asma, jantung, hepatitis, DM, TBC. b. Riwayat kesehatan keluarga Ibu mengatakan bahwa di dalam keluarga tidak pernah menderita penyakit menurun, menahun, dan menular seperti hipertensi, asma, jantung, hepatitis, DM, TBC.



8. Keadaan kehamilan sekarang a. selama hamil ibu periksa di



: BPM



b. mulai periksa sejak usia kehamilan



: 5 minggu



c. Frekuensi periksa kehamilan - Trimester I



: 2 kali (Bpm)



- Trimester II



: 3 kali (Bpm/Puskesmas)



- Trimester III



: 3 kali (Bpm)



d. TT1



: 20 mgg



TT2



: 24 mgg



9. Pola kebutuhan sehari-hari a. nutrisi - Terakhir makan dan minum



: 8 jam yang lalu



- Banyaknya



: 1 piring nasi, 1 potong ayam dan sayur



b. eliminasi  BAB - Frekuensi



: 1x sehari



- Konsistensi



: lembek



- Warna



: kecoklatan



 BAK - Frekuensi



: 6x sehari



- Warna



: Kuning Jernih



- Bau



: khas urin



c. personal hygiene - Frekuensi mandi



: 2x sehari



- Frekunensi gosok gigi



: 2x sehari



- Frekuensi ganti pakaian



: Sesuai kebutuhan



d. aktivitas ibu merasakan mules ibu masih bisa berjalan-jalan dan kadang berbaring. e. tidur dan istirahat ibu tidak bisa tidur dan beristirahat dengan tenang saat ibu merasakan mules



10. Data psikososial dan spiritual a. Tanggapan ibu terhadap dirinya



: Baik



b. Tanggapan ibu terhadap kehamilannya



:Ibu merasa senang atas kehamilannya



c. Pemecahan masalah dari ibu d. Ketaatan ibu beribadah



: Suami : Baik



e. Pengetahuan ibu terhadap kehamilannya : Dari bidan f. Lingkungan yang berpengaruh - Ibu tinggal bersama



: Suami



- Hewan piaraan



: Tidak ada



g. Hubungan sosial ibu dengan mertua,orangtua dan keluarga : Baik h. Penentu pengambil keputusan dalam keluarga



: Suami



i. Jumlah penghasilan keluarga



: cukup



j. yang menanggung biaya ANC dan persalinan



: Suami



B. DATA OBJEKTIF 1. Pemeriksaan umum a. Keadaan umum



: Baik



b. Kesadaran umum : compos mentis c. Berat badan - Sebelum hamil : 50 kg - Sekarang



: 59kg



d. tinggi badan



: 155 cm



e. LILA



: 25 cm



f. tanda vital



: TD : 120/90mmhg Suhu : 360C



Respirasi : 20x/menit Nadi



: 88x/menit



1. Pemeriksaan khusus a. inspeksi dan palpasi Kepala



: kulit kepala bersih, tidak ada ketombe, rambut tidak rontok dan tidak teraba adanya masa.



Muka



: Tidak pucat dan tidak tampak odem



Mata



: Simetris, konjungtiva tidak tampak pucat, sklera tidak ikterik



Telinga



: Simetris, tidak tampak pengeluaran serumen



Hidung



: Tidak tampak pengeluaran sekret, tidak tampak pernapasan cuping hidung



Mulut



: Bibir tidak tampak pucat dan tidak pecah-pecah, tidak ada sariawan tidak ada karies gigi dan lidah bersih



Leher



: Tidak teraba pembengkakan kelenjar tyroid dan pembesaran vena jugularis



Dada/mamae



: Simetris, tampak hyperpigmentasi pada areola mamae,puting susu menonjol, belum tampak pengeluaran colustrum



Tungkai



: bentuk simetris tidak ada varises, nyeri tekan dan tidak ada odem.



Abdomen



: Tidak tampak striae gravidarum, dan luka bekas operasi



b. palpasi Leher



: tidak teraba pembengkakan vena jugularis dan kalenjar tyroid.



Dada/ Mamae : tidak teraba massa, dan terdapat pengeluaran ASI



Abdomen -



:



Leopold I : Pertengahan pusat Prosesus Xipoideusbagian fundus uteri teraba lunak, tidak melenting (bokong)



-



Leopold II : Bagian kiri ibu teraba keras memanjang seperti papan (PU-KI), bagian kanan ibu teraba bagianterkecil janin.



-



Leopold III : Bagian terbawah janin teraba bulat, keras dan melenting (kepala )



-



Leopold IV : Sudah masuk PAP (konvergen) TFU



: 28 cm



TBJ



: (28-11) x 155 = 2635 gram



His



: Frekuensi 4 kali dalam 10 menit, selama 40 detik.



Tungkai



: tidak ada odem dan farises



Genetalia



: tidak ada masalah



c. Auskultasi DJJ (positif), terdengar jelas dan teratur, frekuensi 140x/ menit



d. Perkusi - Refleks patella



: Kanan/kiri (+) / (+)



- Cek ginjal



: Kanan/kiri (-) / (-)



e. Periksa Dalam Keadaan vagina



: Tidak ada massa



Arah serviks



: Anterior



Pendataran serviks



: Positif (+)



Pembukaan serviks



: 5 Cm



Selaput Ketuban



: Positif (+)



Presentasi



: Kepala



Posisi Titik Penunjuk



: Ubun-ubun kecil



Penurunan presentasi



: Hogde II



C. ANALISA DATA a. Diagnosa kebidanan



: G1P0A0 Hamil 37 minggu dengan PEB inpartu kala I fase aktif janin tunggal hidup intra uteri



b. Masalah



: Cemas



c. Kebutuhan



: KIE (Konseling, Informasi, Edukasi)



B. PENATALAKSANAAN 1. Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga bahwa ibu beserta janinnya dalam keadaan baik, sekarang ibu sudah memasuki masa persalinan, tinggal menunggu waktu hingga pembukaan lengkap karena saat ini pembukaan masih 5 cm, kontraksi baik, DJJ : 140 kali/menit TTD : 120/90 R: 20x/menit N: 80x/menit T: 360C “ibu dan keluarga mengetahui hasil pemeriksaan” 2. Memberitahu asuhan sayang ibu yaitu:



- menganjurkan ibu untuk makan dan minum dalam menghadapi proses persalinan agar ibu bertenaga disaat ibu tidak ada kontraksi atau his. - Memberikan



dukungan



psikologis



dengan



menghadirkan



pendamping persalinan agar ibu bersemangat yakni dengan mendampingi ibu saat mules dan proses persalinan adalah suami atau keluarga ibu - Mengajarkan ibu teknik relaksasi ketika ada his dengan cara menarik nafas panjang melalui hidung, kemudian menghembuskan secara perlahan melalui mulut dan ibu jangan mengedan dulu sebelum ada instuksi dari bidan karena pembukaan masih 5 cm ( belum lengkap 10 cm ) - Menjelaskan pada ibu penyebab rasa mules yang dirasakan pada perutnya karena adanya kontraksi, cara menguranginya dengan mengatur posisi ibu yang dirasakan nyaman, ibu bisa berbaring miring kiri agar aliran darah atau suplai oksigen dari ibu ke janin tidak terhimpit dan aga kepala janin cepat turun atau dengan posisi duduk atau



melakukan pijatan dan usapan pada punggung ibu



untuk mengurangi rasa mules - Mengajarkan ibu cara mengedan yang benar yaitu kaki ditekuk, kedua tangan menarik pangkal paha, tarik nafas panjang, mengedan seperti BAB, pandangan mata kearah perut, dagu menempel didada dan bokong tidak boleh diangkat “ibu memahami asuhan yang diberikan” 3. Memantau kemajuan persalinan dan keadaan janin “ tindakan sudah dilakukan melalui partograf” 4. Persiapan persalinan normal seperti menyiapkan alat-alat partus, obat-obatan, perlengkapan ibu dan bayinya  Partus set - 2 klem tali pusat



- benang Jahit



- lidokain



- Gunting tali pusat



- bengkok



- selimut



- Gunting episiotomy



- oksitosin



- Kapas steril



- ½ kocher



- bak instrument



- Delle



- spuit 3 cc



- Kasa steril



- salep mata



- handscone



- spuit 1 cc



- Jarum + benang jahit



- Vit K



- penjepit tali pusat



- HB 0



 Perlengkapan ibu dan bayi - Baju ( kain bayi )



- baju ibu



- Kaos tangan dan kaki



- topi bayi



- Selimut bayi



- Celana dalam ibu



- Gurita ibu



- popok ibu dan bayi



“Alat partus, obat, perlengkapan ibu dan bayi sudah disiapkan” 5. Menganjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kencing agar tidak menghambat kepala janin saat proses persalinan “ibu bersedia mengikuti anjuran” 6. Persiapan air klorin dan air bersih + sabun “peralatan pencegahan infeksi sudah disiapkan 7. Dokumentasi “ Dokumentasi sudah dilakukan”



CATATAN PERKEMBANGAN NO HARI/TANGGAL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN 1.



Sab’tu/18-02-2017



S: Ibu mengeluh mules sejak pukukl 10.00 wita tadi



16.00 Wita KALA I



disertai dengan pengeluaran lendir bercampur darah. O:



Ku baik TD. 150/90 N. 80 x/menit R. 20x/menit S. 360c His. 4x10’ (30”) Pertengahan pusat PRX 28 cm pu-ki kep 2/5 DJJ. 130x/menit TBJ. 2635 gr VT



5 cm portio lunak ket (+) kep H2 A: G1P0A0 uk 37 mgg inpartu kala I fase aktif JTH pres kep P: 1.



Memberitahukan hasil pemeriksaan



2.



Memfasilitasi ibu untuk miring kiri agar aliran darah atau suplai oksigen dari ibu ke janin tidak terhimpit dan aga kepala janin cepat turun atau dengan posisi duduk



2.



19.00 Wita



3.



Memfasilitasi infus D5 % + Drip



4.



Mgs04 40 % 6 gram



S : Ibu mengatakan sakit perut yang dirasakan semakin



KALA II



sering, kuat dan ada rasa ingin mengedan. O : KU : baik Kesadaran : compos mentis TD : 150/90 mmHg N :95x/menit S



: 36,oC



R : 20x/menit



DJJ : 140x/menit His : 5x / 10’ / 45” penurunan kepala : Hogde III genetalia : tampak pengeluaran lendir bercampur darah, tekanan pada anus dan perineum menonjol ,ketuban pecah dengan sendirinya warna jernih kepala sudah berada di hodge III A : G1P0A0 inpartu kala 2 (Pengeluaran janin) fisiologis JTH P: 1. Memberitahu ibu



bahwa pembukaan sudah



lengkap dan bayi akan segera lahir. 2. Memberi dukungan dan bantuan pada ibu selama proses persalinan seperti : suami atau keluarga



diperbolehkan mendampingi ibu selama proses persalinan serta memberitahu posisi yang aman dan nyaman untuk mengedan 3. Memastikan kelengkapan alat dan obat-obatan ensensial untuk menolong persalinan 4. Menyiapkan alat dan tempat resusitasi 5. Menyiapkan oksitosin 2 unit dan alat suntik steril sekali pakai dalam partus set 6. Memakai APD 7. Melepaskan dan menyimpan semua perhiasan yg dipakai,



cuci



tangan



dengan



air



mengalir



kemudian keringkan tangan dengan tisu atau handuk pribadi yang bersih dan kering, kemudian pakai sarung tangan DTT pada tangan yang akan digunakan



untuk



periksa



dalam,



masukan



oksitosin kedalam tabung suntik. 8. Memastikan pembukaan lengkap dan keadaan janin baik, mrmbersihkan vulva dan perineum serta memeriksa DJJ 9. Membimbing ibu untuk meneran pada saat ada HIS, dan mengajurkan ibu untuk minum pada saat his reda untuk mencegah dehiderasi 10. Memasang handuk atau kain di atas perut ibu dan memasang mendekati



alas



bokong



dengan



underpad,



alat partus set dengan ibu dan



membukanya 11. Pada saat kepala bayi berada pada diameter 5-6 cm lakukan pertolongan persalinan dengan cara tangan kanan menahan prenium dan tangan kiri



menahan kepala supaya tidak terlalu cepat depleksi, setelah kepala bayi lahir usap muka dengan kain bersih dan periksa apakah ada lilitan tali pusat atau tidak, tunggu sampai bayi melakukan putaran paksi luar 12. Lakukan pengeluaran tubuh bayi dengan sangga susur 13. Bayi lahir spontan jam 19.15 WITA segera menangis, tonus otot kuat, gerakan aktif dan warna kulit kemerahan, jenis kelamin Perempuan, 2800 gram, panjang badan 51 cm, anus (+), tidak ada kelainan, 14. Setelah bayi lahir keringkan dari mulai muka, kepala dan bagian tubuh lainnya kecuali bagian tangan tanpa membersih kan verniks, kemudian mengganti kain bayi yang basah dengan yang kering serta menempatkan bayi tepat diatas perut ibu dengan posisi bayi tengkurap sehingga ada kontak langsung antara kulit



bayi



dengan



ibu,kepala bayi diberi topi dan berada lebih rendah dari puting payudara serta menyelimuti bayi , biarkan bayi berada di perut ibu selam 1 jam untuk melakukan IMD 3.



19.20 Wita



S :Ibu mengatakan perutnya mules



KALA III



O : TD: 140/90 mmHg, N:88x/ menit, T: 360C, R:24x/m Tinggi Fundus Uteri : sepusat Kontaraksi uterus : baik Kandung kencing : kosong A : P1A0 kala III (Kala pengeluaran plasenta) fisiologis



P: 1. Memberi ibu minum 2. Memberitahu ibu bahwa plasenta akan segera lahir 3. Melakukan manajemen aktif kala III: - Cek fundus kemungkina ada bayi kedua 4. Menunggu tanda pelepasan plasenta -



Uterus membulat



-



Tali pusat memanjang



-



Ada semburan darah



5. Melahirkan plasenta secara dorso kranial, dan ibu diminta untuk, sedikit mengedan, plasenta tampak didepan vulva sampai setengahnya plasenta diputar searah jarum jam, dan lahirlah plasenta secara spontan pukul 19.25 WITA 6. Melakukan masase uterus sebanyak 15 x dalam 15 detik 7. Mengecek kelengkapan plasenta dan laserasi serta memperkirakan jumlah perdarahan



4.



19.40 WITA KALA IV



-



Kontraksi uterus baik



-



Perdarahan normal +150 cc



-



ada laserasi jalan lahir



-



lakukan heating tanpa anastesi



S: ibu mengatakan sangat senang karena telah melewati proses persalinan dengan selamat O: TD: 140/90 mmHg, N: 88x/m, T:360C,R:24x/m Tinggi Fundus Uteri : 2 jari dibawah pusat Konteraksi uterus : baik Kandung kemih : kosong



Perdarahan :+150 cc A: P1A0 Kala IV (Observasi) P: 1. Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu 2. Memberi rasa nyaman dengan cara membersihkan tubuh ibu dari darah dan mengganti pakaian ibu yang kotor dengan yang bersih 3. Mencukupi nutrisi ibu dengan cara memberi makan dan minum setelah melahirkan 4. Mengajurkan ibu untuk tidak menahan BAK jika ibu ingin BAK 5. Melakukan



pemantauan



post



partum



seperti



keadaan umum ibu, TTV, kontraksi, perdarahan kandung kemih dan TFU, Setiap 15 menit satu jam pertama dan setiap 30 menit pada jam kedua 6. Setelah satu jam bayi berada di atas perut ibu dan bayi sudah melakukan IMD selanjutnya lakukan pengukuran BB,PB, dan lingkar kepala. Berikan injeksi Neo K dan salep mata pada bayi. 7. Mengajurkan ibu untuk melanjutkan IMD 8. Melakukan perendaman peralatan dan partus set kedalam larutan klorin0.5% +



10 menit dan



meneruskan dengan larutan sabun kemudian cuci bilas s/d sterilasasi kedalam sterilisator 9. Mencuci kedua tangan dengan air mengalir dan sabun 10. Mendokumentasikan partograf



hasil



pemeriksaan



pada



Waktu



Tekanan



Nadi



Suhu



TFU



darah 19.40



19.55



140/90



100



mmHg



x/mnt



110/70



88 x/mnt



37oC



90/70



-



110/70



86 x/mnt



-



110/70



81x/mnt



-



110/70 mmHg



kemih



Baik



Kosong



20 ml



2jari



Baik



Kosong



-



2jari



Baik



Kosong



10 ml



2jari



Baik



Kosong



-



Baik



Kosong



10 ml



Baik



Kosong



-



pusat 84x/mnt



36,9oC



mmHg 21.25



uterus



pusat



mmHg 20.55



perdarahan



pusat



mmHg 20.25



Kandung



pusat



mmHg 20.10



2jari



Kntrsi



2jari pusat



84 x/mnt



-



2jari pusat