ASKEB MTBS An.A - 3 Tahun (36 Bulan) - 4 Mei 2021 [PDF]

Citation preview

Nama: Merida Safa Pervia POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA Keterampilan ke-1 JURUSAN KEBIDANAN JL. Mangkuyudan MJ III/304 Yogyakarta. Telp (0274) 374331 ==================================================================================



ASUHAN KEBIDANAN PADA BALITA An. AA USIA 3 TAHUN 1 BULAN DENGAN BATUK BUKAN PNEUMONIA DAN PILEK HARI KEDUA DI PMB SRI MARTUTI NO.REGRISTRASI



:-



TANGGAL, JAM PENGKAJIAN : 04 Mei 2021, Pukul 10.10 WIB DIRAWAT DIRUANG Biodata Nama Anak Tanggal lahir Nama Ibu Umur Agama Suku/Bangsa Pendidikan Pekerjaan Alamat



: : : : : : : : :



: Pemeriksaan



An. AA 01 April 2018, Pukul 06.00 WIB Ny. M 30 Tahun Islam Jawa/Indonesia SMA Tidak Bekerja Depok, Watukangsi, Piyungan,



Tn. L 33 Tahun Islam Jawa/Indonesia SMK Wiraswasta Depok, Watukangsi, Piyungan,



Bantul



Bantul



DATA SUBJEKTIF Tanggal 04 Mei 2021, Pukul 10.10 WIB 1.



Keluhan utama (anak/orang tua) Ibu mengatakan ingin memeriksakan anaknya yang batuk dan pilek sudah dua hari.



2.



Riwayat penyakit sekarang Ibu mengatakan bahwa anaknya batuk dan pilek tidak demam.



3.



Riwayat kesehatan sekarang Ibu mengatakan bahwa ibu beserta keluarga (suami dan anak) tidak bepergian ke luar kota dalam dua minggu terakhir, tidak mengunjungi tempat yang ramai (berkerumun), tidak demam, dan tidak kontak langsung dengan pasien yang terinfeksi SARS-CoV-2.



4.



Respon keluarga Ibu mengatakan bahwa Ibu ingin anaknya diperiksa, keluarga mendukung Ibu untuk memeriksakan anaknya.



POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA JURUSAN KEBIDANAN JL. Mangkuyudan MJ III/304 Yogyakarta. Telp (0274) 374331 ==================================================================================



5.



Riwayat kesehatan yang lalu a. Riwayat intranatal Masa Kehamilan



: 39 minggu 6 hari



Lahir tanggal



: 01 April 2018, Pukul 06.00 WIB



Jenis persalinan



: Spontan/tindakan



Penolong



: Bidan



Lama persalinan



: Kala I tidak dikaji Kala II tidak dikaji



Komplikasi



: Ibu mengatakan tidak ada komplikasi pada Ibu dan janin



BB/PB Lahir



: 3400 gram/ 49 cm



Nilai APGAR



: 1 menit/ 5 menit/ 10 menit: 9/10/10



b. Riwayat pemberian nutrisi ASI Eksklusif ya/tidak. Lama pemberian ASI hingga 24 bulan. Makanan tambahan sejak umur 6 bulan, jenis nasi, biskuit, ikan, sayur, dan buah. Tidak ada keluhan. 6.



Status kesehatan terakhir a.



Riwayat alergi Jenis Makanan



: Ibu mengatakan anaknya tidak memiliki riwayat alergi Makanan tertentu



Debu



: Ibu mengatakan anaknya tidak alergi terhadap debu



Obat



: Ibu mengatakan anaknya tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat tertentu



b.



Imunisasi Dasar 01 April 2018 05 Mei 2018



: HB0 BCG



POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA JURUSAN KEBIDANAN JL. Mangkuyudan MJ III/304 Yogyakarta. Telp (0274) 374331 ==================================================================================



03 Juni 2018 05 Juli 2018 01 Agustus 2018 02 Januari 2019 Ulang



IPV 1 dan Pentavalen 1 IPV 2 dan Pentavalen 2 IPV 3 dan Pentavalen 3 MR :



07 Oktober 2019 03 November 2019



Penta Booster MR Booster



c.



Uji skrining



: Tidak dilakukan



d.



Riwayat penyakit yang lalu Ibu mengatakan anaknya tidak memiliki riwayat penyakit yang lalu.



DATA OBJEKTIF Tanggal 04 Mei 2021, Pukul 10.15 WIB 1.Pemeriksaan Umum a. Keadaan umum



: Baik



b. Kesadaran



: Compos Mentis



c. Tanda vital Tekanan darah



: Tidak dilakukan pemeriksaan



Nadi



: 115 kali/menit



Pernafasan



: 28 kali/menit



Suhu



: 36,50C



d. Status Gizi



: TB 93 cm, BB 13 kg, IMT 15 : LK 44 cm, LLA 13 cm



2.Pemeriksaan Fisik a.



Kulit



: Kemerahan, bersih



b.



Kuku



: Bersih dan tidak pucat



c.



Kelenjar getah bening/limfe (palpasi leher atau inguinal) : Tidak ada pembengkakan kelenjar getah bening atau kelenjar limfe



d.



Kepala Rambut



: Tumbuh merata, bersih, dan hitam



Ubun-ubun



: Tidak terdapat cekungan dan tidak terdapat pembengkakan



Wajah



: Tidak ada oedem/pembengkakan



POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA JURUSAN KEBIDANAN JL. Mangkuyudan MJ III/304 Yogyakarta. Telp (0274) 374331 ==================================================================================



Mata



: Simetris, sklera tidak ikterik dan berwarna putih, konjungtiva merah muda



Telinga



: Simetris, bersih, ada lubang telinga, tidak ada sekret, pendengaran baik



Hidung



: Bersih, terdapat 2 lubang hidung, septum hidung berada di tengah, terdapat sekret berwarna bening, tidak terdapat polip



Mulut Bibir



: Tidak kering, berwarna merah muda, simetris, tidak terdapat stomatitis



Gusi



: Berwarna merah muda, tidak terdapat pembengkakan, gusi tidak berdarah



Gigi geligi



: Tidak terdapat karies gigi



Lidah



: Bersih, tidak terdapat luka, tidak terdapat pembengkakan



Kerongkongan



: Tonsil normal, tidak ada peradangan, tidak ada sekret



Faring dan Laring : Tidak ada stridor e.



Leher



: Tidak ada pembesaran vena jugularis, kelenjar limfe, dan kelenjar tiroid



f.



Dada Bentuk dan besar : Simetris, dan tidak ada pembesaran/pembengkakan



g.



Gerakan



: Bersamaan sesuai pernafasan, nafas teratur



Payudara



: Simetris, terdapat 2 puting, tidak ada pembengkakan



Paru



: Tidak ada bunyi wheezing, tidak ada stridor



Jantung



: Terdengar lub dub jantung stabil



Abdomen Ukuran dan bentuk : Datar dan tidak ada pembesaran Gerakan Dinding perut



h.



: Tidak ada tarikan dinding perut : Turgor kulit cepat kembali



Palpasi



: Tidak ada nyeri tekan



Perkusi



: Tidak kembung



Auskultasi



: Terdengar bising usus normal



Anus dan rectum



: Anus berlubang



POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA JURUSAN KEBIDANAN JL. Mangkuyudan MJ III/304 Yogyakarta. Telp (0274) 374331 ==================================================================================



i.



Genetalia Perempuan



: (epispadia, tanda seks sekunder, cairan) Tidak dikaji



j.



Tulang belakang



: Tidak ada spina bifida



k.



Ekstremitas



: Simetris, tidak ada oedem/pembengkakan, tidak ada kelainan, aktif



l.



Neurologis



: (Kejang, tanda meningeal, kekuatan dan tonus otot) Tidak mengalami kejang, tonus otot baik.



3.Pemeriksaan Penunjang Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang ANALISA Tanggal 04 Mei 2021, Pukul 10.25 WIB An. AA usia 3 tahun 1 bulan dengan batuk bukan pneumonia dan pilek hari kedua PENATALAKSANAAN Tanggal 04 Mei 2021, Pukul 10.25 WIB 1. Ibu dan anak datang menggunakan masker, mencuci tangan, dan menerapkan protokol kesehatan. Evaluasi: Ibu dan anak mematuhi protokol kesehatan. 2. Petugas kesehatan menggunakan alat pelindung diri serta mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan. Evaluasi: Petugas kesehatan mematuhi protokol kesehatan. 3. Memberitahukan kepada Ibu hasil pemeriksaan anaknya secara umum dalam keadaan baik dengan hasil pemeriksaan umum nadi 115×/menit, pernafasan 28×/menit, suhu 36,50C, berat badan 13 kg dan tinggi badan 93 cm. Evaluasi: Ibu mengerti tentang hasil pemeriksaan yang dilakukan dan mengetahui kondisi anaknya. 4. Menganjurkan Ibu, dalam mengasuh dan mengawasi anaknya, untuk mengurangi atau tidak mengonsumsi makanan dan minuman tertentu untuk beberapa waktu ke depan seperti minum-minuman dingin, minuman kemasan, makanan ringan yang mengandung micin, tempura, permen, arum manis, dan sebagainya. Menganjurkan Ibu untuk



POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA JURUSAN KEBIDANAN JL. Mangkuyudan MJ III/304 Yogyakarta. Telp (0274) 374331 ==================================================================================



memerhatikan makanan dan minuman yang di konsumsi anak. Menganjurkan untuk banyak minum air putih hangat. Evaluasi: Ibu bersedia melakukan anjuran dan akan lebih memerhatikan makanan serta minuman yang dikonsumsi anaknya. 5. Menganjurkan Ibu untuk mengoleskan minyak kayu putih di sekitar leher dan dada anaknya setiap akan tidur siang maupun tidur malam untuk melegakan batuk dan pilek. Evaluasi: Ibu bersedia melakukan anjuran yang telah diberikan. 6. Memberikan dan memberitahukan dosis obat yang harus di minum yakni obat pacetik paracetamol syrup 60 ml dengan dosis 5 ml (1 sendok obat/12 jam), Vitamin C 25 mg, puyer (VI B Plek 2 tablet @50 mg, Glyceril Guaiacolat 2 tablet @50 mg, CTM 1 tablet ) Evaluasi: Ibu mengerti dan akan meminumkan obat yang telah diberikan sesuai aturan minum yang telah ditentukan. 7. Memberitahukan kepada ibu untuk melakukan kunjungan ulang 2 hari lagi jika batuk dan pilek tidak lekas membaik. Evaluasi: Ibu mengerti dan akan kembali 2 hari lagi jika batuk dan pilek tidak lekas membaik.



FORMULIR PENCATATAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN Tanggal Kunjungan: 04 Mei 2021 Pukul 10.10 WIB Alamat: Depok, Watukangsi, Piyungan, Bantul Nama Anak: An. AA



L/P



Nama Ibu: Ny. M Umur: 3 tahun 1 bulan BB: 13 kg PB/TB: 93 cm



POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA JURUSAN KEBIDANAN JL. Mangkuyudan MJ III/304 Yogyakarta. Telp (0274) 374331 ==================================================================================



Suhu: 36,5°C Anak sakit apa? Batuk dan Pilek



Kunjungan Pertama √



Kunjungan Ulang ____



PENILAIAN KLASIFIKASI (Lingkari semua gejala yang ditemukan)



TINDAKAN/ PENGOBATAN



MEMERIKSA TANDA BAHAYA UMUM • Tidak bisa



• Gelisah, Letargis atau



minum/menyusu



tidak sadar



• Memuntahkan



• Ada stridor



semuanya • Kejang



• Biru (sianosis) • Ujung tangan dan kaki pucat dan dingin



APAKAH ANAK BATUK ATAU SUKAR BERNAPAS?



Bukan







Pneumonia



Ya √ Tidak __ • Berapa lama? 2 hari



Batuk



Beri pelega tenggorokan & pereda



 Hitung napas dalam 1



batuk yang



menit 28 kali/menit. Nafas Cepat ? Tidak



aman 



Apabila



 Ada tarikan dinding



batuk >14



dada kedalam Tidak  Ada wheezing Tidak



hari rujuk



 Saturasi oksigen 98%



pemeriksaan



untuk TB dan sebab lain 



Nasihati kapan kembali segera







Kunjungan



POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA JURUSAN KEBIDANAN JL. Mangkuyudan MJ III/304 Yogyakarta. Telp (0274) 374331 ==================================================================================



ulang 2 hari jika tidak ada perbaikan APAKAH ANAK DIARE ? Ya ___ Tidak √ • Berapa lama? _____ hari • Adakah darah dalam tinja?



• Keadaan umum anak: - Letargis atau tidak sadar - rewel/mudah marah • Mata cekung • Beri anak minum: - Tidak bisa minum atau malas minum - Haus, minum dengan lahap • Cubit kulit perut, apakah kembalinya: - Sangat lambat (lebih dari 2 detik) - Lambat (masih sempat terlihat lipatan kulit)



APAKAH ANAK DEMAM ? Ya ___ Tidak √ (anamnesis ATAU teraba panas ATAU suhu ≥ 37,5⁰C)



Lakukan Tes Malaria, hasil: RDT (+) / (-)



Tentukan Daerah Endemis Malaria : Tinggi/Rendah/Non



.................................



Endemis



Mikroskopis:



Jika Daerah Non Endemis, tanyakan riwayat bepergian ke daerah endemis malaria dalam 2 minggu terakhir dan tentukan



.................................



POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA JURUSAN KEBIDANAN JL. Mangkuyudan MJ III/304 Yogyakarta. Telp (0274) 374331 ==================================================================================



daerah endemis sesuai tempat yang dikunjungi. • Sudah berapa lama?



• Lihat dan periksa



____ hari



adanya kaku kuduk



• Jika lebih dari 7 hari,



• Lihat adanya



apakah demam terjadi



penyebab lain dari



setiap hari?



demam • Lihat adanya tandatanda campak saat ini:



• Apakah pernah sakit



- Ruam kemerahan di



malaria atau minum



kulit yang menyeluruh



obat malaria?



DAN



• Apakah anak sakit campak dalam 3 bulan



- Terdapat salah satu



terakhir?



tanda berikut: batuk, pilek, mata merah



LAKUKAN TES MALARIA jika tidak ada klasifikasi penyakit berat: • Pada semua kasus balita sakit yang datang ke puskesmas di daerah Endemis Malaria tinggi • Jika tidak ditemukan penyebab pasti demam di daerah Endemis Malaria rendah Jika anak sakit campak saat ini atau dalam 3 bulan terakhir: • Lihat adanya luka di mulut Jika “ada”, apakah dalam atau luas? • Lihat adanya nanah di mata • Lihat adanya kekeruhan di kornea



POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA JURUSAN KEBIDANAN JL. Mangkuyudan MJ III/304 Yogyakarta. Telp (0274) 374331 ==================================================================================



Jika demam 2 hari sampai dengan 7 hari, tanya dan periksa: • Apakah demam



• Periksa tanda-tanda



mendadak tinggi dan



syok:



terus menerus?



Ujung ekstremitas



• Apakah ada nyeri ulu



teraba dingin DAN nadi



hati atau gelisah?



sangat lemah atau tidak



• Apakah badan anak dingin?



teraba • Lihat adanya



• Apakah anak muntah? Jika “Ya”



perdarahan dari hidung/gusi atau bintik perdarahan di kulit (petekie)



-



Apakah sering?



-



Apakah muntah



• Jika petekie sedikit



dengan darah



DAN tidak ada tanda



atau seperti



lain dari DBD, lakukan



kopi?



uji torniket, jika



• Apakah berak berwarna hitam? • Apakah di sekitar



mungkin Hasil uji torniket: positif ____ negatif



anda ada yang terinfeksi ____ DBD?



• Jika petekie sedikit TANPA tanda lain dari DBD DAN uji torniket tidak dapat dilakukan, klasifikasikan sebagai DBD.



APAKAH ANAK MEMPUNYAI MASALAH TELINGA Ya ___ Tidak √



POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA JURUSAN KEBIDANAN JL. Mangkuyudan MJ III/304 Yogyakarta. Telp (0274) 374331 ==================================================================================



• Apakah ada nyeri telinga? • Adakah rasa penuh di telinga?



• Lihat adanya cairan atau nanah keluar dari telinga • Raba adanya pembengkakan



• Adakah cairan/nanah keluar



yang nyeri di belakang telinga



dari telinga? Jika “Ya”, berapa hari? ____ hari MEMERIKSA STATUS GIZI • Lihat apakah anak tampak sangat kurus TIDAK • Lihat dan raba adanya pembengkakan di kedua punggung kaki/tangan TIDAK ADA • Tentukan berat badan (BB) menurut panjang badan (PB) atau tinggi badan (TB) - BB menurut PB atau TB : < -3 SD _____ - BB menurut PB atau TB : -3 SD sampai -2 SD _____ - BB menurut PB atau TB : ≥-2 SD YA • Tentukan lingkar lengan atas (LiLA) - LiLA < 11,5 cm _____ - LiLA 11,5 cm - < 12,5 cm _____ - LiLA



≥ 12,5 cm YA



• Jika BB menurut PB atau TB < -3 SD ATAU Lingkar Lengan Atas < 11,5 cm, periksa komplikasi medis: - Apakah ada tanda bahaya umum?



POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA JURUSAN KEBIDANAN JL. Mangkuyudan MJ III/304 Yogyakarta. Telp (0274) 374331 ==================================================================================



- Apakah ada klasifikasi berat? Jika tidak ada komplikasi medis, nilai pemberian ASI pada anak umur < 6 bulan - Apakah anak memiliki masalah pemberian ASI? MEMERIKSA ANEMIA • Lihat adanya kepucatan pada telapak tangan, apakah tampak: - Sangat pucat? TIDAK - Agak pucat?



TIDAK



MEMERIKSA STATUS HIV Jika anak menderita pneumonia berulang atau diare persisten/berulang atau gizi sangat kurus atau Anemia Berat. • Apakah anak pernah tes HIV? Ya ___ Tidak √ Jika “Ya”, kapan? ____ Hasilnya Positif ____ atau Negatif • Apakah Ibu pernah tes HIV? Ya √ Tidak ____ Jika “Ya”, kapan? KETIKA ANC TERPADU Hasilnya Positif ____ atau Negatif √ • Apakah anak memiliki orang tua kandung dan/atau saudara kandung: -



Yang terdiagnosa HIV? Ya ____ Tidak √



-



Yang meninggal karena penyebab tidak diketahui tapi masih mungkin karena HIV? Ya ____ Tidak √



• Apakah anak masih mendapat ASI? Ya ____ Tidak √ • Lihat, adakah bercak putih di Rongga mulut? Ya ____ Tidak √ MEMERIKSA STATUS IMUNISASI



Imunisasi yang



POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA JURUSAN KEBIDANAN JL. Mangkuyudan MJ III/304 Yogyakarta. Telp (0274) 374331 ==================================================================================



Lingkari imunisasi yang dibutuhkan hari ini, beri tanda √ jika



diberikan hari ini:



sudah diberikan.



______



√



√



√



√



√



√



BCG



HB 0



Polio 1



Polio 2



Polio 3



Polio 4



√



√



√



√



DPT-HB-Hib 1



DPT-HB-Hib 2



DPT-HB-Hib 3



IPV



√ Campak



√



√



DPT-HB-Hib



Campak (lanjutan)



(lanjutan) MEMERIKSA PEMBERIAN VITAMIN A Dibutuhkan suplemen vitamin A : Ya ___ Tidak √



Diberikan vit A hari ini: Ya ____ Tidak √



MENILAI MASALAH ATAU KELUHAN LAIN TIDAK ADA LAKUKAN PENILAIAN PEMBERIAN MAKAN Jika anak berumur < 2 TAHUN atau GIZI KURANG atau ANEMIA DAN anak tidak akan dirujuk segera. • Apakah ibu menyusui anak ini? Ya ____ Tidak ____ Jika “Ya”, berapa kali sehari? ____ kali Apakah menyusui juga di malam hari? Ya ____ Tidak ___ • Apakah anak mendapat makanan atau minuman lain? Ya ____ Tidak ___ Jika “Ya”, makanan atau minuman apa? ______ Berapa kali sehari? ____ kali



POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA JURUSAN KEBIDANAN JL. Mangkuyudan MJ III/304 Yogyakarta. Telp (0274) 374331 ==================================================================================



Alat apa yang digunakan untuk memberi minum anak? ______ • Jika anak GIZI KURANG: Berapa banyak makanan atau minuman yang diberikan pada anak? ___________ Apakah anak mendapat makanan tersendiri?



Ya ___ Tidak ___



Siapa yang memberi makan dan bagaimana caranya? ____________________ • Selama sakit ini, apakah ada perubahan pemberian makan? Ya ___ Tidak ___ Jika “Ya”, bagaimana? ___________________ Nasihat kapan kembali segera. Kunjungan Ulang : 2 hari.



Pembimbing Pendidikan, Tanggal



Faaza Rohma Fathia, S.Tr.Keb., Bdn



Pembimbing Lahan Praktik, Tanggal



Praktikan, Tanggal 04 Mei 2021



Islami Adi Wulan Nuari, S.ST



Merida Safa Pervia



POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA JURUSAN KEBIDANAN JL. Mangkuyudan MJ III/304 Yogyakarta. Telp (0274) 374331 ==================================================================================