Askeb MTBS No 1 [PDF]

Citation preview

Nama : Keterampilan ke.



POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA JURUSAN KEBIDANAN JL. Mangkuyudan MJ III/304 Yogyakarta. Telp (0274) 374331 =============================================================== ASUHAN KEBIDANAN PADA ANAK An D usia 9 bulan 13 hari dengan keluhan panas di Puskesmas Samigaluh 1 Kabupaten Kulon Progo NO.REGRESTASI



:



MASUK RS TANGGAL, JAM : 01/12/2020, 09 30 WIB DIRAWAT DIRUANG



: Poli KIA Puskesmas Samigaluh 1



Biodata Nama Bayi



: An M



Tanggal lahir : 11/03/2021 Nama Ibu



: Ny I



Ayah Tn W



Umur



: 26 tahun



26 tahun



Agama



: Islam



Islam



Suku/Bangsa :Jawa / Indonesia



Jawa/Indonesia



Pendidikan



SMK



SMK



Pekerjaan



: IRT



Karyawan swasta



Alamat



;Sulur, Gerbosari, Samigaluh : ;Sulur, Gerbosari, Samigaluh



DATA SUBJEKTIF 1. Keluhan utama (anak/orang tua) Ibu berkata anaknya panas dari kemarin 2. Riwayat penyakit sekarang Ibu berkata sang anak tidak memiliki riwayat penyakit 3. Respon keluarga Ibu mengatakan khawatir terhadap anaknya 4. Riwayat kesehatan yang lalu a. Riwayat intranatal Masa Kehamilan



: 38 minggu



Lahir tanggal



: 11 Maret 2020 jam 0230 WIB



Jenis persalinan



: spontan/tindakan



Atas indikasi



: keluar lendir darah dan mulas-mulas



POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA JURUSAN KEBIDANAN JL. Mangkuyudan MJ III/304 Yogyakarta. Telp (0274) 374331 =============================================================== Penolong



: Bidan



Lama persalinan: Kala I



12



jam…………………..menit



Kala II………………….jam



20



menit



Komplikasi 1)



Ibu



:Hipertensi/hipotesis, partus lama, penggunaan



obat, infeksi/suhu badan naik , KPD, perdarahan 2) Janin



: Prematur/postmatur, malposisi/malpresentasi, gawat



janin, ketuban campur mekonium, prolaps tali pusar keadaan bayi baru lahir BB/BP lahir : 3260g/ 51 cm Nilai APGAR: 1 menit/ 5 menit/ 10 menit: 8 / 10 / 10 b. Riwayat pemberian nutrisi ASI Eksklusif ya/tidak. Lama pemberian ASI hingga saat ini PASI sejak umur 6 bulan/tahun, jenis bubur, nasi lembek dan sayur yang dihaluskan Makanan tambahan sejak umur 6 bulan/tahun,jenis bubur, nasi lembek dan sayur yang dihaluskan Keluhan tidak ada 5. Status kesehatan terakhir a. Riwayat alergi Jenis Makanan: ibu mengatakan sang anak tidak memiliki riwayat alergi makanan Debu : ibu mengatakan sang anak tidak memiliki riwayat alergi debu Obat



: ibu mengatakan sang anak tidak memiliki riwayat alergi obat



b. Imunisasi Dasar



:



Tanggal 19 april 2021 17 mei 2021 21 Juni i 2021 19 Juli 2021 Belum diberikan Ulang c. Uji skrining



Jenis Imunisasi BCG Pentavalen I dan IPV 1 Pentavalen 2 dan IPV 2 Pentavalen 3 dan IPV 3 Campak



: belum dilakukan : tidak dilakukan uji skrining



POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA JURUSAN KEBIDANAN JL. Mangkuyudan MJ III/304 Yogyakarta. Telp (0274) 374331 =============================================================== d. Riwayat penyakit yang lalu Tidak terdapat riwayat penyakit A. Data Objektif 1.



Pemeriksaan Umum a. Keadaan umum



: baik



b. Kesadaran



: composmentis



c. Tanda vital Tekanan darah



: tidak dikaji



Nadi



: 100 x/menit



Pernafasan



: 40 x/menit



Suhu



: 38,0°C



d. Status Gizi



:TB 74 cm, BB 8,4 kg LK 38 cm, LLA 11,5 cm



2.



Pemeriksaan Fisik a.



Kulit



: bersih, turgor kulit cepat kembali



b.



Kuku : bersih, tidak pucat



c.



Kelenjar getah bening/limfe (palpasi leher atau inguinal): tidak ada pembengkakan



d.



Kepala Rambut



: hitam, bersih



Ubun-ubun: sudah menutup Wajah



: simetris, tidak ada luka



Mata



: sklera putih, konjungtiva merah muda, tidak ada sekret



Telinga



: simetris, terdapat 2 lubang dan bersih



Hidung



: simetris, terdapat 2 lubang, tidak terdapat pembengkakan



Mulut



: bersih, bibir tidak pucat



Faring dan Laring : tidak ada stridor e. Leher f.



: tidak terdapat pembengkakan vena jugularis



Dada Bentuk dan besar : simetris bentuk dan besar normal Gerakan : tidak ada retraksi dinding dada saat respirasi Payudara : terdapat 2 puting Paru



: bergerak seirama saat respirasi dan tidak ada retraksi



POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA JURUSAN KEBIDANAN JL. Mangkuyudan MJ III/304 Yogyakarta. Telp (0274) 374331 =============================================================== Jantung



: berdetak normal



g. Abdomen Ukuran dan bentuk: simetris, rata Gerakan



: seirama dengan gerakan dada saat respirasi



Dinding perut



: tidak ada luka, tidak ada retraksi saat respirasi



Auskultasi



: terdengar bising usus



Perkusi



: tidak kembung



Palpasi



: tidak ada benjolan



h.



Anus dan rectum



i.



Genetalia Laki-laki



: tidak dikaji



: (ukuran, bentuk penis, testis, kelainan/peradangan) : hipospadia (-), tidak ada peradangan, tidak ada infeksi, ukuran normal, dengan lubang uretra di ujung, testis 2



j.



Tulang belakang



: bentuk normal,, tidak ada



kelainan tulang belakang k.



Ekstremitas



: simetris, bergerak aktif, jari lengkap



l.



Neurologis



: tidak ada riwayat kejang, kekuatan



dan tonus otot baik 3.



Pemeriksaan Penunjang Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang



ASSESMENT An M usia 8 bulan 25 hari dengan keluhan panas di Puskesmas Samigaluh 1 PLANNING (Termasuk Pendokumentasian,Implementasi dan Evaluasi) Jum’at, 01/12/2021, 08.30 WIB Waktu 08.40



Penatalaksanaan Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa anak demam dengan suhu 38°C dan hasil lainnya baik seperti pemeriksaan fisik hasilnya



08 45



baik. Ibu cemas dengan keadaan anaknya Memberikan satu dosis parasetamol yang diminum 3 kali sehari



08.47



setelah anak makan. Ibu mengerti Menjelaskan kepada ibu mengompres menggunakan air hangat di tempat yang terdapat banyak pembuluh darahnya seperti leher, ketiak, lekukan belakang lutut atau siku agar cepat meredakan



POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA JURUSAN KEBIDANAN JL. Mangkuyudan MJ III/304 Yogyakarta. Telp (0274) 374331 =============================================================== 08.48



panas pada anak. Ibu akan melakukan apa yang disarankan Memberitahu ibu untuk perbanyak frekuensi pemberian ASI kepada



08.51



anak untuk antibodi atau daya tahan tubuh anak. Ibu mengerti Menyarankan ibu untuk memberikan makan anak yang banyak sayur dan juga buah serta perbanyak air putih serta memberitahu



08.53



ibu untuk menjaga kebersihan diri ibu dan anak. Ibu mengerti Menjelaskan kepada ibu untuk kunjungan ulang 2 hari lagi apabila tetap demam. Jika demam berlanjut hingga 3 hari rujuk untuk



06.55



penilaian lebih lanjut. Ibu mengerti Melakukan pendokumentasian hasil pemeriksaan dan tindakan. Hasil pemeriksaan dan tindakan telah didokumentasikan



Mengetahui Pembimbing Akademik Siwi Trimulyani



Pembimbing Lahan



Mahasiswa



POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA JURUSAN KEBIDANAN JL. Mangkuyudan MJ III/304 Yogyakarta. Telp (0274) 374331 =============================================================== FORMULIR PENCATATAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN Tanggal Kunjungan : 06 Desembar 2020 Alamat : Klegen Sendangsari Pengasih Nama Anak: An M



L/P



Nama Ibu: Ny i Umur: 8 bulan 25 hari BB: 8,4 kg PB/TB: 74 cm Suhu: 38°C



Anak sakit apa? Badan panas Kunjungan Pertama PENILAIAN



√



(Lingkari semua gejala yang ditemukan) MEMERIKSA TANDA BAHAYA UMUM • Tidak bisa minum/menyusu • Memuntahkan semuanya • Kejang



KLASIFIKASI



TINDAKAN/ PENGOBATAN



• Letargis atau tidak sadar • Ada stridor • Biru ( cyanosis ) • Ujung tangan dan kaki pucat dan dingin



APAKAH ANAK BATUK ATAU SUKAR BERNAPAS? Ya__ Tidak √



• Berapa lama? __-___ hari



 Hitung napas dalam 1 menit 36 kali / menit. Napas Cepat ?  Ada tarikan dinding dada



kedalam  Ada wheezing  Saturasi oksigen _____ APAKAH ANAK DIARE ? Ya ___ Tidak √ • Berapa lama? _____ hari



• Keadaan umum anak:



• Adakah darah dalam tinja?



- Letargis atau tidak sadar - Gelisah atau rewel • Mata cekung • Beri anak minum: - Tidak bisa minum atau malas minum - Haus, minum dengan lahap • Cubit kulit perut, apakah kembalinya: - Sangat lambat (lebih dari 2 detik) - Lambat (masih sempat



terlihat lipatan kulit) APAKAH ANAK DEMAM ? Ya √ Tidak ___



DEMAM



(anamnesis ATAU teraba panas ATAU suhu = 37,5oC)



MUNGKIN DBD



Tentukan Daerah Risiko Malaria : Tinggi - Rendah -



 Beri satu dosis parasetamol  Beri antibiotik yang



Tanpa Risiko



sesuai untuk



Jika Daerah Tanpa Risiko, tanyakan riwayat bepergian ke



penyebab lain dari



daerah resiko malaria dalam 2 minggu terakhir dan tentukan



demam yang



daerah risiko sesuai tempat yang dikunjungi. PASIEN TIDAK



ditemukan



BEPERGIAN KE DAERAH MALARIA • Sudah berapa lama? 1 hari



• Lihat dan periksa adanya



 Nasihati ibu kapan harus kembali



POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA JURUSAN KEBIDANAN JL. Mangkuyudan MJ III/304 Yogyakarta. Telp (0274) 374331 ===============================================================  Kunjungan ulang 2



• Jika lebih dari 7 hari,



kaku kuduk TIDAK • Lihat adanya pilek TIDAK



apakah demam terjadi setiap



• Lihat adanya penyebab



hari? TIDAK • Apakah pernah sakit atau



demam oleh bakteri TIDAK • Lihat adanya tanda-tanda



minum obat malaria? TIDAK • Apakah anak sakit campak



Campak saat ini:



berlanjut lebih dari 3



- Ruam kemerahan di kulit



hari, RUJUK untuk



yang menyeluruh TIDAK



penilaian lebih lanjut



dalam 3 bulan terakhir? TIDAK



- Terdapat salah satu tanda berikut: batuk, pilek, mata merah, dan/atau diare TIDAK



LAKUKAN TES MALARIA jika tidak ada klasi?kasi penyakit berat • pada semua kasus demam di daerah risiko tinggi • pada daerah risiko rendah jika tidak ditemukan penyebab pasti demam Jika anak sakit campak saat ini atau dalam 3 bulan terakhir : TIDAK • Lihat adanya luka di mulut Jika ya, apakah dalam atau luas ? • Lihat adanya nanah di mata • Lihat adanya kekeruhan di kornea



hari jika tetap demam  Jika demam



POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA JURUSAN KEBIDANAN JL. Mangkuyudan MJ III/304 Yogyakarta. Telp (0274) 374331 =============================================================== Jika demam 2 hari sampai dengan 7 hari, tanya dan periksa : TIDAK Pasien panas 1 hari • Apakah demam mendadak



• Periksa tanda-tanda syok :



tinggi dan terus menerus?



Ujung ekstremitas teraba



• Apakah ada bintik merah di



dingin DAN nadi sangat



kulit atau perdarahan



lemah atau tidak teraba



hidung/gusi?



• Lihat adanya perdarahan



• Apakah anak sering



dari hidung/gusi atau bintik



muntah?



perdarahan di kulit (petekie)



• Apakah muntah dengan



• Jika petekie sedikit DAN



darah atau tidak ada tanda



tidak ada tanda lain dari



lain atau seperti kopi?



DBD, lakukan uji torniket, jika



• Apakah berak berwarna



mungkin Hasil uji torniket:



hitam?



positif ____ negatif ____



• Apakah nyeri ulu hati atau



• Jika petekie sedikit TANPA



gelisah?



tanda lain dari DBD DAN uji torniket tidak dapat dilakukan, klasifikasikan sebagai DBD.



APAKAH ANAK MEMPUNYAI MASALAH TELINGA ? Ya ___ Tidak √ • Apakah ada nyeri telinga?



• Lihat adanya cairan atau



• Adakah rasa penuh di



nanah keluar dari telinga



telinga?



• Raba adanya



• Adakah cairan/nanah



pembengkakan yang nyeri



keluar dari telinga? Jika ya,



di belakang telinga



berapa hari? ____ hari MEMERIKSA STATUS GIZI • Lihat dan raba adanya pembengkakan di kedua punggung kaki TIDAK ADA • Tentukan berat badan (BB) menurut panjang badan (PB) atau tinggi badan (TB) - BB menurut PB atau TB : < -3 SD _____ - BB menurut PB atau TB : -3 SD sampai -2 SD _____ - BB menurut PB atau TB : = -2 SD YA • Tentukan lingkar lengan atas (LiLA) - LiLA < 11,5 cm _____ - LiLA 11,5 cm - 12,5 cm YA



POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA JURUSAN KEBIDANAN JL. Mangkuyudan MJ III/304 Yogyakarta. Telp (0274) 374331 =============================================================== - LiLA = 12,5 cm _____ • Jika BB menurut PB atau TB < -3 SD ATAU Lingkar Lengan Atas < 11,5 cm, periksa komplikasi medis : TIDAK - Apakah ada tanda bahaya umum? - Apakah ada klasifikasi berat? Jika tidak ada komplikasi medis, nilai pemberian ASI pada anak umur < 6 bulan - Apakah anak memiliki masalah pemberian ASI? MEMERIKSA ANEMIA • Lihat adanya kepucatan pada telapak tangan, apakah tampak: - Sangat pucat? TIDAK - Agak pucat? TIDAK MEMERIKSA STATUS HIV Tentukan Daerah Risiko HIV: Epidemi Meluas - Epidemi Terkonsentrasi Jika Daerah Epidemi Meluas, • Apakah anak atau ibu pernah diperiksa HIV? Ya ___ Tidak √ Jika Ya, tentukan status HIV - Ibu: Positif ___



Negatif ___



- Anak: Tes Virologis Positif ___ Tes Serologis Positif ___



Negatif ___ Negatif ___



• Jika Ibu HIV positif & Anak HIV negatif ATAU tidak diketahui, tanyakan : - Apakah anak mendapatkan ASI pada saat dilaksanakan tes atau dalam 6 minggu sebelum tes? Ya ___ Tidak ___ - Apakah anak masih mendapatkan ASI? Ya ___ Tidak ___ Jika Ya, tanyakan: Apakah Ibu dan anak dalam ARV profilaksis?



Ya ___ Tidak ___



Jika Tidak, - periksa ibu, apabila status ibu dan anak tidak diketahui - periksa anak, apabila ibu HIV positif dan status anak tidak diketahui Jika Daerah Epidemi Terkonsentrasi, • Lihat klasifikasi anak, apakah terdapat klasifikasi berat lain ? • Apakah terdapat Gizi Buruk Tanpa Komplikasi yg tidak membaik dg pengobatan standar? • Apakah terdapat minimal 2 dari : - Oral thrush - Pneumonia berat - Sepsis berat



POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA JURUSAN KEBIDANAN JL. Mangkuyudan MJ III/304 Yogyakarta. Telp (0274) 374331 =============================================================== - Kematian ibu yang berkaitan dengan HIV atau penyakit HIV yang lanjut pada ibu • Apakah anak pernah menderita Tuberkulosis atau mendapat OAT berulang? • Apakah anak mengalami riwayat Gizi Buruk berulang? • Apakah anak mengalami riwayat Pneumonia berulang? • Apakah anak mengalami riwayat Diare Kronis atau diare berulang? • Apakah anak pernah dites HIV?



Ya ___ Tidak ___



Jika Ya, bagaimana hasilnya? Tes Virologis



Positif ___



Negatif ___



Tes Serologis Positif ___



Negatif ___



Jika Tidak, lakukan Test. MEMERIKSA STATUS IMUNISASI Lingkari imunisasi yang dibutuhkan hari ini, beri tanda v jika sudah diberikan.



√



√



√



√



√



√



BCG



HB 0



Polio 1



Polio 2



Polio 3



Polio 4



√



√



√ DPT-HB-Hib 1



√ DPT-HB-Hib 2



DPT-HB-



IPV



Hib 3 Campak



DPT-HB-Hib



Campak (lanjutan)



(lanjutan)



MEMERIKSA PEMBERIAN VITAMIN A Dibutuhkan vitamin A : Ya ___ Tidak √ MENILAI MASALAH ATAU KELUHAN LAIN TIDAK ADA LAKUKAN PENILAIAN PEMBERIAN MAKAN Jika anak berumur < 2 TAHUN atau GIZI KURANG atau GIZI BURUK TANPA KOMPLIKASI atau ANEMIA DAN anak tidak akan dirujuk segera. • Apakah ibu menyusui anak ini? Jika ya, berapa kali sehari? kali Apakah menyusui juga di malam hari? Ya Tidak ___ • Apakah anak mendapat makanan atau minuman lain? Ya Tidak ___ Jika ya, makanan atau minuman apa? Berapa kali sehari?



POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA JURUSAN KEBIDANAN JL. Mangkuyudan MJ III/304 Yogyakarta. Telp (0274) 374331 =============================================================== Alat apa yang digunakan untuk memberi minum anak? • Jika anak GIZI KURANG atau GIZI BURUK TANPA KOMPLIKASI: Berapa banyak makanan atau minuman yang diberikan pada anak? ___________ Apakah anak mendapat makanan tersendiri?



Ya ___ Tidak



___ Siapa yang memberi makan dan bagaimana caranya? ____________________ • Selama sakit ini, apakah ada perubahan pemberian makan? Ya ___ Tidak ___ Jika ya, bagaimana? ___________________ Nasiha kapan kembali segera. Kunjungan Ulang : 2 hari.