ASKEP 1 FISTULA ANI Revisi [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN DEWASA TN.A DENGAN KASUS FISTULA ANI DI BANGSAL RAUDHAH RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA



Disusun Oleh Nurmalita Tri Utami



1710206063



Putri Pratami



1710206064



Dita Arumasari



1710206066



Pitaya



1710206088



PROGRAM STUDI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS ‘AISYIYAH YOGYAKARTA 2018



Selasa, 10 April 2018 A. Data demografi 1. Biodata a. Nama



: Tn. A



b. Usia/tangga lahir : 35 tahun c. Jenis kelamin



: Laki-laki



d. Alamat/No. tlp



: Ngelak UH VI/674 RT 03 RW 01 Sorosutan, Umbulharjo, Kodya



Yogyakarta e. Suku/bangsa



: Jawa



f. Status perkawinan : Menikah g. Agama



: Islam



h. Pekerjaan



: Swasta



i. Diagosa medic



: Fistula Ani



j. No. Medical Record: 70-39-04 k. Tanggal masuk RS: 10 April 2018 2. Penanggung jawab a. Nama



: Ny. S



b. Usia



: 32 Tahun



c. Jenis kelamin



: Perempuan



d. Pekerjaan



: Ibu rumah tangga



e. Hub. Dengan pasien : Istri f. Alamat & No. tlp : Ngelak UH VI/674 RT 03 RW 01 Sorosutan, Umbulharjo, Kodya Yogyakarta B. Keluhan utama Pasien masuk dari IGD mengeluh nyeri saat BAB. Pasien mengatakan nyeri pada saat mengeluarkan fases dan sesudah mengeluarkan fases. Nyeri saat BAB dirasakan selama sebulan ini tetapi saat ini nyeri bertambah sehingga pasien tidak kuat dan memeriksakan ke dokter. C. Riwayat kesehatan 1. Riwayat kesehatan sekarang a. Pasien mengalami pada saat mengeluarkan fases dan sesudah mengeluarkan fases. b. Awal munculnya secara tiba-tiba c. Keadaan penyakit saat ini nyeri saat BAB. d. Belum ada tidakan apapun sebelumnya untuk mengatasi penyakit yang diderita klien e. Kondisi saat dikaji



P: nyeri akibat mengeluarkan fases Q: senut-senut R: pada anus S: skala 7-8 T: menetap ≥ 30 menit 2. Riwayat kesehatan lalu a. Penyakit yang pernah dialami



: tidak ada



b. Riwayat imunisasi



: tidak ada



c. Kecelakaan yang pernah dialami : tidak ada d. Prosedur operasi dan perawatan : pasien sebelumnya tidak pernah dioperasi e. Alergi



: tidak ada



f. Konsumsi obat



: tidak mengkonsumsi obat.



3. Riwayat kesehatan keluarga a. Penyakit keturunan



: tidak ada



b. Anggota keluarga yang terkena alergi: tidak ada c. Genogram



Keterangan: : Laki-laki : Perempuan : Pasien : Tinggal dalam satu rumah



4. Riwayat psikososial a. Identifikasi tentang kehidupan pasien b. Hubungan pasien dengan orang lain baik, dengan keluarga menjaga silaturahmi c. Hubungan pasien dengan pasien lain baik, dengan petugas kesehatan mau mendengarkan dan mematuhi yang petugas kesehatan. d. Lingkungan rumah pasien nyaman. e. Tanggapan pasien tentang penyakitnya yang diderita berharap dapat sembuh dan dapat berjalan kembali. 5. Riwayat spiritual a. Ketaatan pasien dalam beribadah dan percaya kepada Allah dapat menyembuhkan terhadap yang dideritanya. b. Keluarga selalu mendukung pasien dalam kesembuhannya. Selalu mendampingi setiap saat, dan selalu mendoakan supaya dapat cepat sembuh. c. Aktivitas ibadah yang dilakukan Tayamum 6. SAMPLE Sign &Symptoms



Klien mengatakan pada saat BAB terasa sangat nyeri P : nyeri akibat mengeluarkan fases Q : seperti senat-senut R : pada anus S : skala nyeri 7-8 T : menetap ≥ 30 menit, nyeri dirasakan terutama saat BAB Klien tampak meringis kesakitan dan memegangi pantat



Allergi



Klien tidak memiliki alergi obat, makanan dan cuaca.



Medication



Keluarga mengatakan klien tidak pernah menjalani pengobatan rutin



Past Illness



Keluarga mengatakan tidak pernah di opname. Klien juga mengatakan tidak pernah menderita sakit jantung, asma, dan tekanan darah tinggi.



Pernah di operasi



Tidak pernah di operasi



Last Meal



Klien terakhir kali makan pada tanggal malam hari jam 20:00. Jenis makanan yang dimakan adalah nasi dan sayur kangkung.



Event



Saat dilakukan pengkajian keluarga mengatakan klien mengalami nyeri saat mengeluarkan fases dan setelah fases keluar, nyeri yang di rasakan sangat tidak nyaman, nyeri berlangsung sudah sebulan terakhir ini sehingga pasien memutuskan untuk memeriksakan ke dokter.



7. Pemeriksaan fisik a. Keadaan umum pasien 1) Seauai dengan penampilan dihubungkan dengan usianya 2) Ekspersi wajah bicara dan mood kooperatif 3) Cara berpakaian pasien bersih 4) Tinggi badan 175 cm, Berat badan 55 kg, gaya berjalan normal dan tegap b. Tanda-tanda vital TTD: 138/84 mmHg Nadi: 80 x per menit RR: 20 x per menit Suhu: 36,5˚c c. Sistem pernafasan 1) Hidung : pernafasan secara paten, tidak ada secret, kedua lubang simetris, 2) Leher normal,tidak ada pembengkakan pada leher 3) Bentuk dada persegi, tidak ada luka, dan tidak ada bengkak, tidak ada nyeyi tekan. Getaran dada teraba sama 4) Perbandingan ukuran anerior –posterior lebih besar pada bidang anerior 5) Gerakakan dada simetris, tidak ada retraksi dada, dan tidak menggunakan otot tambahan. 6) Keadaan proxsesus xipodeus 7) Suara nafas vesikuler 8) Tidak ada suara tambahan d. Sistem kardiovaskuler 1) Konjungtiva mata tidak pucat, 2) Arteri carotisteraba nadi karotis, tidak ada pembengkaan dan tidak ada kelainan 3) Tekanan jugularis: tekanan jugularis tidak melebihi batas normal, tidak tampak gangguan pada jantung 4) Ukuran jantung 5) Ictus cordis/ apex 6) Suara jantung : suara normal, batas kanan atas dan bawah, serta batas kiri atas dan bawah, 7) Capillary retiling time kembali kurang dari 2 detik e. Sistem pencernaan 1) Bibir lembab



2) Mulut : kemampuan menelan baik, tidak ada stomatitis, gerakan lidah normal, jumlah gigi 3) Gaster: tidak kembung, gerakan peristaltic 10 dalam 1 menit 4) Abdomen -



Quadran 1 suara dulness, tidak teraba keras ketika ditekan (hati, kantung empedu, paru dan esofagus), normal



-



Quadran 2 terdengar suara jantung dan paru, teraba lambung dan limfa, suara timpani, normal



-



Quadran 3 teraba kandung kemih, usus besar, duo denum, bising usus 12 kali per menit



-



Quadran 4 teraba ginjal dan usus besar



5) Anus kondisi berlubang normal, spinkter masih normah, f. Indra 1) Mata -



Kelopak mata, bulu mata, alis, ipatan epikantus dengan ujung atas telinga



-



Visus



-



Lapang pandang masih normal masih dapat melihat gerakan disamping telinga



-



Sclera mata tidak kuning



2) Hidung -



Penciuman normal, dapat membau makanan dengan baik, tidak ada luka di hidung, dan tiak ada mimisan/epistaksis.



-



Tidak ada secret yang menghalangi penciuman



3) Telinga -



Keadaan daun telinga normal, tidak ada operasi telinga



-



Membrane tympani masih berfungsi dengan baik. Tidak ada keluhan nyeri pada telinga.



-



Fungsi pendengaran pasien masih baik, masih dapat mendengarkan dengan baik.



g. Sistem saraf 1) Fungsi cerebal -



Status mental : pasien dapat mengorientasikan keadaannya. Masih dapat mengingat dengan baik kejadian-ejadian yang terjadi.



-



Kesadaran (eyes 4, motorik 5, verbal 6) GCS



-



Bicara ekspresive



2) Fungsi kranil (saraf cranial 1-xii) 3) Fungsi motorik : dapat mengangkat kelompak mata ke atas, kontraksi pupil baik, dapat menggerakkan rahang ke semua sisi, dapat menggerakkan mata, tersenyum dapat membedakan rasa, menutup kelopak mata, membedakan rasa manis dan asam. Tonus otot normal 4) Fungsi sensorik pasien masih dapat merasakan perubahan suhu, nyeri getaran. 5) Fungsi cerebellum (koordinasi dan keseimbangan) 6) Reflekekstremitas atasbawah berfungsi tidak ada hambatan dalam bergerak, dengan baik terkecuali kaki kanan untuk bergerak tidak dapat. 7) Tidak ada Iritasi meningen baik keku kuduk, lasaque sign, kering sign, brudzinski sign. h. Sistem musculoskeletal 1) Kepala: bentuk kepala bundar 2) Vertebrae :bentuk lurus, gerakan tidak ada hambatan, ROM dapat menunduk dan melihat keatas, tengok kanan kiri, patah kanan dann kiri, 3) Pelvis: tidak tampak fraktur maupun dislokasi pelvis -



Bahu dapat digerakkan dan tidak ada masalah, kedua bahu simetris



-



Tangan kedua tangan dapat digunakan dengan baik, dapat bergerak sesuai dengan perinah dan sendi dapat dilipat. Kekuatan otot 5555 5555



-



5555 5555



Kaki sebelah kanan dan kiri dapat digerakkan dengan baik.



Tidak adanya



dislokasi pada kaki kanan dan kiri -



Kekuatan otot pada kaki sebelah kanan dan kiri tidak mengalami penurunan. Pasien dapat berjalan.



i. Sistem integument 1) Rambut: tebal, hitam, terlihat kusut dan lepek 2) Kulit: kulit kuning langsat, akral hangat, kulit lembab, bulu halus 3) Kuku: warna putih dan pink, tipis, tidak mudah patah j. Sistem endokrin 1) Kelenjar tiroid tidak membesar 2) Percepatan pertumbuhan 3) Tidak ada gejala kreaatinisme atau gigantisme 4) Eksresi urin tidak berlebih, pasien menggunakan DC



5) Suhu tubuh masih seimbang, tidak ada kelebihan keringat, dan leher tidak kaku 6) Tidak ada riwayat air seni dikelilingi semut k. Sistem perkemihan 1) Tidak ada Edema palpebra 2) Tidak ada Edema anasarka 3) Keadaan kandung kemih kosong. 4) Tidak ada nocturia, dysuria, kencing batu 5) Tidak ada penyakit berhubungan seksual 6) Balance cairan: pasien terpasang infus RL 20tpm, keadaan pasien tidak dehidrasi, setiap keluar air kencing ± 150 cc l. Sistem reproduksi 1) Laki-laki -



penis : bentuk normal, lokasi lubang uretra di umung glans penis, keadaan kulit normal



-



skrotum : bentuk normal dua buah kantung tempat testis disimpan yang berada di bawah batang penis.



m. Sistem imun 1) Alergi : pasien tidak punya riwayat alergi 2) Immunisasi : pasien mengatakan bahwa belum pernah di imunisasi selain ketika masih bayi dulu, namun pasien tidak ingat pernah imunisasi apa saja 3) Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca tidak ada. 4) Riwayat tranfusi darah pada saat tidak ada. 8. Aktivitas sehari-hari a. Nurisi 1) Selera makan: selera makan paisen ketika berada di rumah sakit porsi makan 1 piring habis. 2) Menu 24 jam sama akan tetapi setiap hari berbeda, biasanya pasien makan dengan sayur, lauk tempe tahu, ayam, ikan asin 3) Freskuensi & volume dalam 24 jam: makan 3 kali sehari dengan porsi 1 piring 4) Makanan yang paling disukai adalah sayur, semua makanan disukai pasien. 5) Tidak ada pembatasan pola makan 6) Cara makan biasanya dengan keluarga, alat makan yang biasa digunakan yaitu sendok, piring, mangkuk. 7) Ritual sebelum makan adalah berdoa b. Cairan



1) Jenis minuman yang dikonsumsi dalam 24 jam air putih, teh 2) Pasien untuk minum sering dan kurang lebih 7 gelas 3) Kebutuhan cairan dalam 24 jam 2 liter c. Eliminasi (BAB dan BAK) 1) Frekuensi BAK sering ± 10 kali, berwarna kekuningan, untuk BAB teratur tetapi saat mengeluarkan fases dan setelah mengeluarkan fases merasakan nyeri, lama sehari sekali, tidak ada hambatan dalam BAK, sedangkan saat BAB ada hambatan. 2) Konsistensi lembek, berwarna coklat. 3) Kesulitan dan cara menanganinya: selama ini dengan makan sayur dan buah 4) Obat untuk memperlancar BAB tidak ada d. Istirahat tidur 1) Pasien mengatakan biasanya tidur cepat dan bangun cepat 2) Pasien hampir tidak pernah tidur siang, dan pasien tidur malam sekitar pukul 20.00 dan bangun pukul 05.00 pagi 3) Bila tidak dapat tidur yang dilakukan adalah pasien berusaha untuk memejamkan mata saja dan kemudian tertidur 4) Pasien mengatakan jam tidurnya tidak rutin e. Olahraga 1) Program olahraga tertentu: tidak ada 2) Berapa lama melakukan dan jenisnya: pasien tidak melakukan olahraga tertentu 3) Perasaan setelah melakukan olahraga: pasien tidak melakukan olahraga tertentu f. Rokok/alkohol dan obat-obatan 1) Pasien tidak merokok 2) Pasien tidak meminum minuman keras 3) Minum teh dan kopi: pasien biasanya minum teh 3-4 kali sehari, pasien jarang minum kopi 4) Minum obat dari dokter: sebelum di rawat pasien tidak mengkonsumsi obat apapun g. Personal hygien 1. Mandi: pasien biasanya mandi 2 kali sehari sebelum sakit. Ketika di rumah sakit pasien hanya di lap air hangat oleh keluarganya menggunakan washlap 2. Selama di rumah sakit pasien belum pernah cuci rambut 3. Selama di rumah sakit pasien belum pernah menggunting kuku 4. Selama di rumah sakit pasien gosok gigi 2 kali sehari



h. Aktivitas/mobilitas fisik



1) Kegiatan sehari-hari pasien berada di lahan persawahan. Setiap hari mengantar anak pergi ke sekolah, menghantarkan anak ngaji seminggu 3x. 2) Pengaturan jadwal harian setiap hari mengurus sawah dan rumah tangga. 3) Tidak ada penggunaan alat bantu untuk aktivitas 4) Kesulitan pergerakan tubuh sebelum sakit tidak ada kesulitan untuk bergerak i. Rekreasi 1) Perasaan saat bekerja dibawa senang oleh pasien 2) Waktu luang banyak digunakan untuk berkumpul dengan keluarga 3) Pasien mengatakan puas setelah rekreasi 4) Pasien dengan keluarga menghabiskan waktu senggang di rumah 5) Perbedaan hari libur dan hari kerja adalah berkumpul dengan keluarga 9. Test diagnostic 1) Laboratorium : terlampir Selasa, tanggal 10 April 2018 Pemeriksaan



Hasil



Nilairujukan



Satuan



9.2



4-10



mm3



DarahRurin Lekosit Hitungjenis Basofil



1



0-1



%



Eosinofil



10



1-3



%



Neutrofil



58



50-70



%



Limfosit%



26



20-40



%



Monosit%



5



2-8



%



Eritrosit



6.62



4.4-5.9



Juta/mm3



Hemoglobin



18.1



12.0-17.0



g/dl



53



39-52



%



MCV



79.5



82-98



fL



MCH



27.4



27-34



pg



MCHC



34.4



32-36



g/dl



RDW



11.3



11-16



%



Trombosit



401



150-450



Ribu/mm3



MPV



4.8



7-11



fL



Hemtokrit



PPT



12.8



11.0-15.0



detik



APTT



33.8



25.0-35.0



detik



KIMIA KLINIK GDS stick 1



103



70-140



Mg/dl



2) Ro foto : Hasil Pemeriksaan Radiologi Selasa, 10-04-2018 Nama: Tn A No foto : 703904 1. FotoThorax, PA, erect, simetris, inspirasi dan kondisi cukup, hasil: -



Tampak bronchovascular normal



-



Tak tampak penebalan pleura space



-



dua sinus costofrencius lancip



-



dua diafragma lincin



-



CTR < 0,5



-



Tidak tampak kelanian pada system tulang yang tevisualisasi Kesan:



-



Besar cor normal



10. Terapiobat No Nama obat 1 Ceftriaxone



Rute IV



Dosis 2.1



2



Ketorolac



IV



3.1



3



Ranitidine



IV



2.1



Indikasi Ceftriaxone adalah obat antibiotik dengan fungsi untuk mengobati berbagai macam infeksi bakteri. Ceftriaxone termasuk ke dalam kelas antibiotik bernama cephalosporin yang bekerja dengan cara menghentikan pertumbuhan bakteri. Ketorolac adalah obat dengan fungsi mengatasi nyeri sedang hingga nyeri berat untuk sementara. Biasanya obat ini digunakan sebelum atau sesudah prosedur medis, atau setelah operasi. Ketorolac adalah golongan obat nonsteroidal antiinflammatory drug (NSAID) yang bekerja dengan memblok produksi substansi alami tubuh yang menyebabkan inflamasi. Efek ini membantu mengurangi bengkak, nyeri, atau demam. Ranitidine atau ranitidin adalah obat untuk mengurangi jumlah asam lambung dalam perut. Fungsinya untuk mengatasi dan mencegah rasa panas perut (heartburn), maag, dan sakit perut yang disebabkan oleh tukak lambung.



ASUHAN KEPERAWATAN pre operasi NO DATA 1 DS : - Pasien mengatakan, nyeri daerah pada perut bagian kanan bawah - Pengkajian PQRST P : pada saat melakukan pergerakan Q : disayat-sayat R : luka post op fistula ani (anus) S:6 T : hilang timbul, tidak menentu



ETIOLOGI Agen cidera fisik (post op fistula ani )



MASALAH Nyeri akut



DO : - Pasientampakmeringismenahannyeri - TTV TD : 127/70 mmHg S : 37,2 N : 92 x/menit RR : 20 x/menit 2



DS : - Pasien mengatakan, untuk beberapa aktivitasnya dibantu, karena nyeri yang dirasakan DO : - Pasien tampak berhati-hati saat melakukan pergerakan. ADLs dibantu orang lain (keluarga) - Terdapat luka post op



Ketidaknyamanan akibat nyeri



Hambatan mobilitas fisik



3



DS : DO : -



Adanya luka bekas jahitan



Resiko infeksi



Terdapat luka post op Terpasang infus RL makro 16 tpm di tangan kanan - Terpasang DC - TTV TD : 127/70 mmHg S : 37,2 N : 92 x/menit RR : 20 x/menit



ASUHAN KEPERAWATAN Post Operasi NO DATA 1 DS : - Pasien mengatakan, nyeri daerah pada perut bagian kanan bawah - Pengkajian PQRST P : pada saat melakukan pergerakan Q : disayat-sayat R : luka post op fistula ani (anus) S:6 T : hilang timbul, tidak menentu



ETIOLOGI Agen cidera fisik (post op fistula ani )



MASALAH Nyeri akut



DO : - Pasientampakmeringismenahannyeri - TTV TD : 127/70 mmHg S : 37,2 N : 92 x/menit RR : 20 x/menit 2



DS : - Pasien mengatakan, untuk beberapa aktivitasnya dibantu, karena nyeri yang dirasakan DO : - Pasien tampak berhati-hati saat melakukan pergerakan. ADLs dibantu orang lain (keluarga) - Terdapat luka post op



Ketidaknyamanan akibat nyeri



Hambatan mobilitas fisik



3



DS : DO : -



Adanya luka bekas jahitan



Resiko infeksi



Terdapat luka post op Terpasang infus RL makro 16 tpm di tangan kanan - Terpasang DC - TTV TD : 127/70 mmHg S : 37,2 N : 92 x/menit RR : 20 x/menit



RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN NO DIAGNOSA TUJUAN KEPERAWATAN (NOC) Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 cidera fisik (post op selama 3xsift klien tidak mengalami nyeri/ fistula ani) nyeri berkurang dengan kriteria hasil : - Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri ) - Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri - Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi, dan tanda nyeri) - Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang - Vital sign dalam batas normal 2



3



Hambatan mobilitas fisik b.d ketidaknyamanan akibat nyeri



Risiko infeksi berhubungan dengan Adanya luka bekas jahitan



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3xsift ganggguan mobilitas fisik teratasi dengan kriteria hasil : - Mampu melakukan perpindahan - Meminta bantuan untuk aktifitas mobilisasi. - Tidak terjadi kontraktur Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3xsift klien tidak mengalami infeksi dengan kriteria hasil : - Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi - Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi - Jumlah leukosit dalam batas normal



-



-



-



RENCANA TINDAKAN (NIC) Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif (PQRST) Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri Tingkatkan istirahat Monitor vital sign Kolaborasi pemberian obat analgesik sesuai petunjuk dokter bila perlu Evaluasi keefektifan kontrol nyeri



Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan Dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan Monitor adanya luka Monitor tanda dan gejala infeksi (KDRTF) sistemik dan lokal Batasi pengunjung bila perlu Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan keperawatan Lakukan perawatan luka sesuai prosedur



-



Menunjukkan perilaku hidup sehat Suhu dalam batas normal



-



Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum Tingkatkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu



IMPLEMENTASI DAN EVALUASI HARI / TANGGAL



JAM 07.00 – 14.00



Rabu, 11-042018



IMPLEMENTASI



EVALUASI



Diagnosa: Nyeri Akut



Diagnosa: Nyeri Akut 14.00 WIB 07.00 WIB S: - Mengkaji Nyeri Pasien mengatakan saat BAB anus sakit - Mengukur tanda-tanda vital Pasien mengatakan nyeri sekali pada anus - Mengkaji kenyamanan pasien P : nyeri akibat mengeluarkan fases - Edukasi untuk puasa 6 jam Q : seperti senat-senut 13.00 WIB R : pada anus - Meberikan edukasi doa selama S : skala nyeri 7-8 operasi T : menetap ≥ 30 menit, nyeri dirasakan terutama saat BAB - memasangkan infus + cairan RL Klien tampak meringis kesakitan dan memegangi pantat 13.30 WIB - Mengantarkan operasi



pasien



ke



ruang



O: -



Terpasang infus RL 20 tpm pada tangan kiri Pasien tampak menahan nyeri TD: 120/90 mmHg Suhu: 36,20C N: 80



PJ Dita



RR: 20 x per menit A : Masalah nyeri akut belum teratasi



Diagnosa: hambatan mobilitas fisik b.d ketidaknyamanan akibat nyeri 08.00 WIB - Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi - Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan - Dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi



Diagnosa: risiko infeksi berhubungan dengan adanya luka bekas jahitan



P: - Pantau KU dan tanda-tanda vital - Operasi pasien pada pukul 13.30 WIB Diagnosa:hambatan mobilitas fisik b.d ketidaknyamanan akibat nyeri 14.00 S : pasien mengatakan bahwa nyeri yang dirasakan saat BAB O: - Terlihat pasien masih mampu melakukan aktivitas sehari-hari seperti makan sendiri, kekamar mandi sendiri A : Masalah hambatan mobilitas fisik teratasi P: - Operasi pasien pada pukul 13.30 WIB Diagnosa: risiko infeksi berhubungan dengan adanya luka bekas jahitan



13.30 WIB 14.00 WIB - Mengkaji Nyeri (lokasi, waktu, S : durasi, skala) Pasien mengatakan bahwa nyeri yang dirasakan saat BAB - Menganjurkan pasien melakukan P : nyeri akibat mengeluarkan fases teknik relaksasi napas dalam Q : seperti senat-senut R : pada anus S : skala nyeri 7-8 T : menetap ≥ 30 menit, nyeri dirasakan terutama saat BAB Klien tampak meringis kesakitan dan memegangi pantat



O: Terpasang infus RL 20 tpm pada tangan kiri Pasien tampak menahan nyeri Pasien telah dihantarkan ke ruang operasi A : Masalah resiko infeksi belum teratasi P: Pantau KU dan tanda-tanda vital post operasi Pantau hasil Laboratorium



Rabu, 11-042018



14.0020.00



Pitaya Diagnosa: Nyeri Akut 19.00 WIB dan 14.30 WIB S: Nurmalita - Mengkaji Nyeri post operasi Pasien mengatakan nyeri di anus post operasi - Memantau keadaan pasien Pasien mengatakan nyeri berkurang setelah post operasi - Menganjurkan pasien untuk banyak P : post operasi istirahat Q : seperti senat-senut - menganjurkan pasien untuk tidak R : pada anus banyak bergerak S : skala nyeri 5-6 16.00 WIB T : menetap ≥ 30 menit - Memberikan Obat IV ketorolac 1 ampul Klien tampak meringis kesakitan dan memegangi pantat - Memberikan Obat Ceftriaxon 1 gr O : - Telah diberikan injeksi obat ketorolac 1 ampul, Ceftriaxon 1 gr, - Memberikan obat Ranitidine 1 ampul gentamisin 1 gr, dan ranitidine 1 ampul Terpasang infus RL 20 tpm pada tangan kiri 17.00 WIB TD:129/72 mmHg - Memantau TTV pasien N:64 x permenit RR:20x permenit S:37,70C A : Masalah nyeri akut belum teratasi P: Pantau KU dan tanda-tanda vital Kelola dan Evaluasi penggunaan manajemen nyeri Diagnosa: Nyeri Akut



Diagnosa: hambatan mobilitas fisik b.d ketidaknyamanan akibat nyeri 16.00 WIB



-



mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi menganjurkan pasien untuk tidak banyak bergerak mengajarkan pasien dan keluarga bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan mintakeluargauntuk mendampingi dan bantu pasien saat mobilisasi



-



-



Diagnosa: hambatan mobilitas fisik b.d ketidaknyamanan akibat nyeri 20.00 WIB S:



-



Pasienmengatakanuntuk saat ini ADL di bantu olehistri



-



ADL dibantu



-



TD:129/72 mmHg N:64 x permenit RR:20x permenit S:37,70C



Pitaya dan Nurmalita



O:



A: hambatan mobilisasi fisik teratasi sebagian P: -



Mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi Melatih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLsecara mandiri sesuai kemampuan



Diagnosa: risiko infeksi berhubungan dengan adanya luka bekas jahitan



Diagnosa: risiko infeksi berhubungan dengan adanya luka bekas jahitan 20.00 WIB



15.10 WIB



S:



-



Mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan keperawatan Menganjurkan istirahat Kolaborasipemberian antibiotic (Ceftriaxone)



19.00 WIB - Mengkaji Intake Output



-



Pasien mengatakan tidak ada gangguan dalam makan dan minum.



-



Pasien nampak masih menahan nyeri Pasien tidak mengalami demam



-



TD:129/72 mmHg N:64 x permenit RR:20x permenit S:370C



O:



Pitaya dan Nurmalita



A: Kontrol infeksi teratasi sebagian P: -



Kamis, 1104-2018



21.00 – 07.00



Nyeri akut b.d agen cidera fisik (post op fistula ani) - Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif (PQRST) - Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan - Ajarkan teknik nonfarmakologiuntuk mengurangi nyeri - Tingkatkan istirahat - Monitor vital sign Kolaborasi pemberian obat analgetik (ketololak dan ranitidine)



Meniningkatkan intake nutrisi Memberikan terapi antibiotik Monitor tanda dan gejala infeksi (KDRTF) sistemik dan lokalMonitor Kriteria luka (luas dan kesalaman) S: pasien mengeluh nyeri : - P: nyeri meningkat ketika bergerak. - Q: seperti terbakar - R: luka post op (anus) - S: sedang (4-5) - T: kurang dari 30 menit.



Putri Pratami



O: Ekspresi pasien nampak menahan nyeri, Pasien nampak bergerak dengan hati-hati TD: 123/72 mmHg Nadi: 82 kali/mneit RR: 19 kali permenit S: 36.1 oC A: KontrolNyeri P:



Hambatan mobilitas fisik b.d ketidaknyamanan akibat nyeri - mengkaji kemampuan pasien



- Observasi respon pasien terhadap nyeri - Monitor vital sign Evaluasi keefektifan kontrol nyeri S: - Pasien mengatakan dapat melakukan mobilisasi (miring kanan kiri)



Putri Pratami



-



-



-



dalam mobilisasi melatih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLsecara mandiri sesuai kemampuan mengajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan mintakeluargauntuk mendampingi dan bantu pasien saat mobilisasi



-



Pasien mengatakan pemenuhan adl di bantu oleh istri Pasien mengatakan dapat merubah posisinya dengan bantuan.



O: -



Pasien dapat mobilisasi dengan dibantu Pasien selalu di damping istri jika hendak mobilisasi Mobilisasi pasien miring kanan kiri TD: 123/72 mmHg Nadi: 82 kali/mneit RR: 19 kali permenit S: 36.1 oC



A: Mobilisasi P: - Mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi Melatih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLsecara mandiri sesuai kemampuan 14.00 – 20.00



Kamis, 1204-2018



Dita dan Diagnosa: Nyeri Akut 20.00 WIB Nurmalita 14.00 WIB S: - Mengkaji Nyeri post operasi Pasien mengatakan nyeri di anus post operasi - Memantau keadaan pasien Pasien mengatakan nyeri berkurang setelah post operasi P : post operasi 16.00 WIB Q : seperti senat-senut - Memberikan Obat IV ketorolac 1 R : pada anus ampul S : skala nyeri 5-6 - Memberikan Obat Ceftriaxon 1 gr - Memberikan obat Ranitidine 1 ampul T : menetap ≥ 30 menit Klien tampak meringis kesakitan dan memegangi pantat 17.00 WIB O: - Memantau TTV pasien Telah diberikan injeksi obat ketorolac 1 ampul, Ceftriaxon 1 gr, Diagnosa: Nyeri Akut



-



Diagnosa: hambatan mobilitas fisik b.d ketidaknyamanan akibat nyeri 16.00 WIB



-



-



-



mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi melatih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLsecara mandiri sesuai kemampuan mengajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan mintakeluargauntuk mendampingi dan bantu pasien saat mobilisasi



gentamisin 1 gr, dan ranitidine 1 ampul Terpasang infus RL 20 tpm pada tangan kiri TD:135/80 mmHg N:60 x permenit RR:20x permenit S:36,50C



A : Masalah nyeri akut belum teratasi P: Pantau KU dan tanda-tanda vital Kelola dan Evaluasi penggunaan manajemen nyeri Diagnosa: hambatan mobilitas fisik b.d ketidaknyamanan akibat nyeri 20.00 WIB S:



-



Pasienmengatakandapatmelakukanmobilisasi (duduk) Pasienmengatakanpemenuhan ADL di bantu olehistri Pasienmengatakandapatmerubahposisinyadenganbantuan.



O:



-



Pasien dapat mobilisasi dengan dibantu Pasien selalu di damping istri jika hendak mobilisasi Mobilisasi pasien miring kanan kiri TD: 123/72 mmHg Nadi: 80 kali/mneit RR: 19 kali permenit S: 36oC



A: hambatan mobilisasi fisik teratasi sebagian P: - Mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi - Melatih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLsecara



mandiri sesuai kemampuan 14.00 – 20.00



Diagnosa: risiko infeksi berhubungan dengan adanya luka bekas jahitan



Diagnosa: risiko infeksi berhubungan dengan adanya luka bekas jahitan 20.00 WIB



15.00 WIB



S: - Pasien mengatakan luka masih terasa nyeri - Pasien mengatakan tidak ada gangguan dalam makan dan minum. - Pasien mengatakan dapat tidur tadi malam



-



Mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan keperawatan Meniningkatkan intake nutrisi Menganjurkan istirahat Kolaborasipemberian antibiotic (Ceftriaxone)



19.00 WIB - Mengkaji Intake Output - Motivasi makan dan minum



O: -



Pasien nampak masih menahan nyeri Pasien tidak mengalami demam TD: 116/74 mmHg Nadi: 63 kali/mneit RR: 19 kali permenit S: 36.3 oC



A: Kontrol infeksi teratasi sebagian



Kamis 1204-2018



21.0007.00



Diagnosa: Nyeri Akut 21.15 WIB



-



Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif (PQRST) Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan



P: - Meniningkatkan intake nutrisi - Memberikan terapi antibiotik - Monitor tanda dan gejala infeksi (KDRTF) sistemik dan lokalMonitor Kriteria luka (luas dan kesalaman) S: pasien mengeluh nyeri : - P: nyeri meningkat ketika bergerak. - Q: seperti terbakar - R: luka post op (anus) - S: sedang (3-4) - T: kurang dari 30 menit.



Pitaya



-



mengajarkan teknik nafas dalamuntuk mengurangi nyeri - Tingkatkan istirahat 05.00 - Monitor vital sign - Kolaborasi pemberian obat analgetik(ketololacdan ranitidine)



O: Ekspresi pasien Nampak meringis menahannyeri, Pasien Nampak bergerak dengan hati-hati TD: 116/74 mmHg Nadi: 63 kali/mneit RR: 19 kali permenit S: 36.3oC A: Kontrol Nyeri P: -



Diagnosa: hambatan mobilitas fisik b.d ketidaknyamanan akibat nyeri 21.00 WIB



-



Motivasi untuk istirahat



06.00 WIB



-



-



-



mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi melatih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLsecara mandiri sesuai kemampuan mengajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan mintakeluargauntuk mendampingi dan bantu pasien saat mobilisasi



Observasiresponpasienterhadapnyeri Monitor vital sign Evaluasi keefektifan kontrol nyeri



Diagnosa: hambatan mobilitas fisik b.d ketidaknyamanan akibat nyeri 06.00 WIB S:



-



Pasienmengatakandapatmelakukanmobilisasi (duduk) Pasienmengatakanpemenuhan ADL di bantu olehistri



O:



- Pasien dapat mobilisasi dengan dibantu - Pasien selalu di damping istri jika hendak mobilisasi - Mobilisasi pasien miring kanan kiri TD: 116/74 mmHg Nadi: 63 kali/mneit RR: 19 kali permenit S: 36.3 oC -



Pitaya



A: hambatan mobilisasi fisik teratasi sebagian P: - Mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi - Melatih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLsecara mandiri sesuai kemampuan Diagnosa: risiko infeksi berhubungan dengan adanya luka bekas jahitan



Diagnosa: risiko infeksi berhubungan dengan adanya luka bekas jahitan 20.00 WIB



21.15 WIB



S: - Pasien mengatakan tidak ada gangguan dalam makan dan minum. - Pasien mengatakan dapat tidur tadi malam



-



Mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan keperawatan Menganjurkan istirahat



06.15 - Mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan keperawatan - Meniningkatkan intake nutrisi - Mengkaji Intake Output - Motivasi makan dan minum



pitaya



O: -



Pasien tidak mengalami demam TD: 116/74 mmHg Nadi: 63 kali/mneit RR: 19 kali permenit S: 36.3 oC



A: Kontrol infeksi teratasi sebagian



Jum’at, 1304-2018



07.00 –



Nyeri akut b.d agen cidera fisik (post op fistula ani) - Melakukan pengkajian nyeri



P: - Meniningkatkan intake nutrisi - Memberikan terapi antibiotik - Monitor tanda dan gejala infeksi (KDRTF) sistemik dan lokalMonitor Kriteria luka (luas dan kesalaman) S: pasienmengeluhnyeri : - P: nyerimeningkatketikabergerak. - Q: sepertiterbakar



Putri Pratami



14.00



secara komprehensif (PQRST) Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan - Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri - Tingkatkan istirahat - Monitor vital sign Kolaborasi pemberian obat analgetik(ketololacdan ranitidine) -



-



R: luka post op (anus) S: sedang 4 T: kurangdari 30 menit.



O: -



Pasien nampak bergerakdenganhati-hati TD: 116/74 mmHg Nadi: 63 kali/mneit RR: 19 kali permenit S: 36.3 oC



A: KontrolNyeri P: Hambatan mobilitas fisik b.d ketidaknyamanan akibat nyeri - Mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi - melatih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLsecara mandiri sesuai kemampuan - Mengajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan Mintakeluargauntuk mendampingi dan bantu pasien saat mobilisasi



Observasiresponpasienterhadapnyeri Monitor vital sign



S: - Pasienmengatakandapatmelakukanmobilisasi (duduk) - Pasienmengatakanpemenuhan ADL di bantu olehistri - Pasienmengatakandapatmerubahposisinyadenganbantuan. O: -



Pasiendapatmobilisasidengandibantu Pasienselalu di damping istrijikahendakmobilisasi Mobilisasipasienduduk TD: 116/74 mmHg Nadi: 63 kali/mneit RR: 19 kali permenit S: 36.3 oC



A:Hambatan mobilitas fisik teratasi sebagian



Putri Pratami



Risiko infeksi berhubungan dengan Adanya luka bekas jahitan - Mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan keperawatan - Meniningkatkan intake nutrisi - Menganjurkan istirahat - Kolaborasipemberian antibiotic (Ceftriaxone)



P: - Mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi Melatih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLsecara mandiri sesuai kemampuan S: - Pasienmengatakanlukamasihterasanyeri - Pasienmengatakantidakadagangguandalammakandanminum. - Pasienmengatakandapattidurtadimalam O: -



Putri Pratami



Pasien Nampak masihmenahannyeri Pasientidakmengalamidemam TD: 116/74 mmHg Nadi: 63 kali/mneit RR: 19 kali permenit S: 36.3 oC



A: Kontrolinfeksi teratasi sebagian P: - Meniningkatkan intake nutrisi - Memberikan terapi antibiotik - Monitor tanda dan gejala infeksi (KDRTF) sistemik dan lokal Monitor kriterialuka (luasdankesalaman)



Jum’at, 1304-2018



14.00 – 20.00



Diagnosa: Nyeri Akut



Diagnosa: Nyeri Akut 13.30 WIB S :pasien mengeluh nyeri :



14.00 WIB - Mengkaji Nyeri - Menganjurkan pasien melakukan teknik relaksasi napas dalam 16.00 WIB



P: nyeri meningkat ketika bergerak. Q: seperti terbakar R: luka post op (anus)



Dita dan Pitaya



-



Memberikan Obat IV ketorolac 1 ampul mengakji TTV



-



S: sedang (4-5) T: kurang dari 30 menit.



O: - Ekspresi pasien nampak menahan nyeri, - Pasien Nampak bergerak dengan hati-hati TD: 130/72 mmHg Nadi: 82 kali/mneit RR: 20 kali permenit S: 36.6oC A: Kontrol Nyeri teratasi sebagian P: Diagnosa: hambatan mobilitas fisik b.d ketidaknyamanan akibat nyeri 16.00 WIB



-



-



-



mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi melatih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLsecara mandiri sesuai kemampuan mengajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan mintakeluargauntuk mendampingi dan bantu pasien saat mobilisasi



Observasiresponpasienterhadapnyeri Monitor vital sign Evaluasi keefektifan kontrol nyeri



Diagnosa: hambatan mobilitas fisik b.d ketidaknyamanan akibat nyeri 20.00 WIB S:



-



Pasien mengatakan dapat melakukan mobilisasi (duduk) Pasien mengatakan pemenuhan ADL di bantu olehistri Pasien mengatakan dapat merubah posisinya dengan bantuan.



O:



-



Pasien dapat mobilisasi dengan dibantu Pasien selalu di damping istri jika hendak mobilisasi Mobilisasi pasien miring kanan kiri TD: 123/72 mmHg Nadi: 80 kali/mneit RR: 19 kali permenit



-



S: 36oC



A: hambatan mobilisasi fisik teratasi sebagian P: - Mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi - Melatih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLsecara mandiri sesuai kemampuan 14.00 – 20.00



Diagnosa: risiko infeksi berhubungan dengan adanya luka bekas jahitan 15.00 WIB



-



Mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan keperawatan Meniningkatkan intake nutrisi Menganjurkan istirahat Kolaborasipemberian antibiotic (Ceftriaxone)



19.00 WIB - Mengkaji Intake Output Motivasi makan dan minum



Diagnosa: risiko infeksi berhubungan dengan adanya luka bekas jahitan 19.45 WIB S:



-



Pasien mengatakan luka masih terasa nyeri Pasien mengatakan tidak ada gangguan dalam makan dan minum. Pasien mengatakan dapat tidur tadi malam



O: -



Pasien nampak masih menahan nyeri Pasien tidak mengalami demam TD: 116/74 mmHg Nadi: 63 kali/mneit RR: 19 kali permenit S: 36.3 oC



A: Kontrol infeksi teratasi sebagian P: - Meniningkatkan intake nutrisi - Memberikan terapi antibiotik - Monitor tanda dan gejala infeksi (KDRTF) sistemik dan local



Jum’at, 1304-2018



21.00 – 07.00



Diagnosa: Nyeri Akut 21.15 WIB



-



Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif (PQRST) - Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan - mengajarkan teknik nafas dalam untuk mengurangi nyeri - Tingkatkan istirahat 05.00 - Monitor vital sign Kolaborasi pemberian obat analgetik (ketololac dan ranitidine)



- Monitor kriteria luka (luas dan kesalaman) - Pantau KU dan tanda-tanda vital - Kelola dan Evaluasi penggunaan manajemen nyeri S: pasien mengeluh nyeri : - P: nyeri meningkat ketika bergerak. - Q: seperti terbakar - R: luka post op (anus) - S: sedang (3-4) - T: kurang dari 30 menit.



Nurmalita



O: Ekspresi pasien nampak meringis menahannyeri, Pasien nampak bergerak dengan hati-hati TD: 120/81 mmHg Nadi: 67 kali/mneit RR: 19 kali permenit S: 36.3oC A: Kontrol Nyeri P: -



Diagnosa: hambatan mobilitas fisik b.d ketidaknyamanan akibat nyeri 21.00 WIB



-



Motivasi untuk istirahat



06.00 WIB



-



mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi



Observasi respon pasien terhadap nyeri Monitor vital sign Evaluasi keefektifan kontrol nyeri



Diagnosa: hambatan mobilitas fisik b.d ketidaknyamanan akibat nyeri 06.00 WIB S:



-



Pasien mengatakan dapat melakukan mobilisasi (duduk) Pasien mengatakan pemenuhan ADL di bantu oleh istri



Nurmalita



-



melatih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLsecara mandiri sesuai kemampuan mengajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan mintakeluargauntuk mendampingi dan bantu pasien saat mobilisasi



-



-



O:



- Pasien dapat mobilisasi dengan dibantu - Pasien selalu di damping istri jika hendak mobilisasi - Mobilisasi pasien miring kanan kiri TD: 120/81 mmHg Nadi: 67 kali/mneit RR: 19 kali permenit S: 36.3 oC A: hambatan mobilisasi fisik teratasi sebagian P: - Mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi Melatih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLsecara mandiri sesuai kemampuan



Diagnosa: risiko infeksi berhubungan dengan adanya luka bekas jahitan 21.15 WIB



-



Mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan keperawatan Menganjurkan istirahat



06.15 - Mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan keperawatan - Meniningkatkan intake nutrisi - Mengkaji Intake Output - Motivasi makan dan minum



Diagnosa: risiko infeksi berhubungan dengan adanya luka bekas jahitan 20.00 WIB



S: - Pasien mengatakan tidak ada gangguan dalam makan dan minum. - Pasien mengatakan dapat tidur tadi malam O: -



Pasien tidak mengalami demam TD: 120/81 mmHg Nadi: 67 kali/mneit RR: 19 kali permenit S: 36.3 oC



Nurmalita



A: Kontrol infeksi teratasi sebagian P: - Meniningkatkan intake nutrisi - Memberikan terapi antibiotik