Fistula Ani [PDF]

Citation preview

FISTULA ANI I. PENDAHULUAN Referensi tentang fistula ani tercatat sejak zaman hipocrates, dimana hipocrates telah membuat catatan mengenai fistula ani.



Referensi historis



menunjukkan bahwa Louis XIV telah dirawat karena menderita fistula ani di abad 18. Pada akhir abad ke-19 dan awal abad ke-20, Dokter Ahli Bedah yang terkenal, seperti Goodsall dan Miles, Morgan Milligan, Thompson, dan Lockhart-maskerade, telah membuat bahan yang memberikan kontribusi yang besar tehadap perawatan fistula ani. Para dokter tersebut membuat teori mengenai patogenesis dan sistem klasifikasi pada fistula ani. Pada tahun 1976 Parks membuat sistem klasifikasi fistula ani yang sampai sekarang masih digunakan secara luas. Selama 30 tahun terakhir, banyak penulis telah membuat tehnik baru dan serial kasus dalam upaya untuk meminimalisasi jumlah kekambuhan dan



mengurangi terjadinya komplikasi dari



fistula ani.(1) Fistula adalah hubungan yang abnormal antara suatu saluran dengan saluran lain, atau antara suatu saluran dengan dunia luar melalui kulit. Ada yang disebut fistula interen dan ada fistula eksteren. Menurut penyebabnya fistula dibagi dalam fistula bawaan dan fistula dapatan. Fistula kongenital di usus halus agak jarang ditemukan, sedangkan fistula perianal sering ditemukan. Fistula dapatan dapat disebabkan oleh radang seperti fistula perianal, cedera terutama karena trauma tajam,



1



keganasan pada usus, dan dapat iatrogenik akibat operasi. misalnya sewaktu tindak bedah, antara lain penyinaran, obstruksi usus, radang usus dan gangguan peredaran darah. yang mengakibatkan bocornya anastomosis, cedera usus karena terkena aliran listrik, dan tertinggalnya kasa.(2) Biasanya fistula ini didahului dengan timbulnya abses (bisul) dan kemudian bisul tersebut pecah dan meninggalkan suatu celah (saluran) yang kemudian disebut fistel. Saluran (fistel) tersebut merupakan tempat bersembunyinya bakteri atau kuman, sehingga memudahkan untuk terjadinya abses (bisul) dikemudian hari. Lapisan dari fistula terbentuk dari jaringan granulasi. Kebanyakan kasus fistula anal disebabkan oleh abses interspingterik yang berasal dari duktus anal dan mempunyai gambaran mikroskopik spesifik. Akan tetapi, fistula anal juga dapat merupakan manifestasi dari tuberkulosis, penyakit Chron, kolitis ulseratif, dan aktinomikosis. (1,3,4)



II. DEFINISI Fistula ani merupakan kelainan yang jarang terjadi dan merupakan suatu proses inflamasi kronik yang terjadi karena terbentuknya terowongan abnormal antara kanalis analis dan kulit luar di sekitar anus . kelainan ini berbentuk seperti suatu saluran pipa yang terbentuk di daerah perianal yang menyerupai terowongan.(3)



2



Fistula ani memiliki satu atau dua lubang eksterna yang bermuara disekitar lubang anus pada daerah mukosa kanalis analis. Fistula ani biasanya terjadi karena infeksi pada lapisan jaringan kanalis analis. Fistula ani dapat berkembang dari anal crypt atau dari ulserasi full thickness pada mukosa atau rektum bagian bawah. Fistulasisasi berlanjut hingga ke



jaringan perirektal dan tiap bentuk abses atau



menembus hingga ke kulit.(3)



3



III. ANATOMI DAN FISIOLOGI Rektum adalah sebuah ruangan yang berawal dari ujung usus besar (setelah kolon sigmoid) dan berakhir di anus. Biasanya rektum ini kosong karena tinja disimpan di tempat yang lebih tinggi, yaitu pada kolon desendens. Jika kolon desendens penuh dan tinja masuk ke dalam rektum, maka timbul keinginan untuk buang air besar (BAB). Orang dewasa dan anak yang lebih tua bisa menahan keinginan ini, tetapi bayi dan anak yang lebih muda mengalami kekurangan dalam pengendalian otot yang penting untuk menunda BAB.(5,6) Anus manusia terletak di bagian tengah bokong, bagian posterior dari peritoneum. Terdapat dua otot sphinkter anal (di sebelah dalam dan luar). Otot ini



4



membantu menahan feses saat defekasi. Salah satu dari otot sphinkter merupakan otot polos yang bekerja tanpa perintah, sedangkan lainnya merupakan otot rangka.(7) Kanalis analis merupakan struktur yang berbentuk tabung dengan ukuran panjang 3 sampai 4 cm. Organ tersebut memanjang dari kulit perineum ke bawah rektum dan dipisahkan oleh tepi proksimal dan distal dari otot spingter interna. Jembatan antara kanalis analis dan kulit perineum dikenal dengan anal verge atau linea Hilton dan telah diidentifikasi secara mikroskopis dengan penampakan adneksa kutaneus. Linea pektinatum (dentata) berada pada tengah kanalis analis. Segmen dari kanalis analis terletak langsung di bawah garis ini memperlihatkan sejumlah lipatan longitudinal yang dikenal sebagai anal column (of Morgagni). Struktur homolog di bawah rektum dinamakan rektal column (of Mogagni), dan batas antara keduanya disebut sebagai rektal sinuses (of Mogagni). Kolumna analis terhubung pada linea dentata oleh anal atau valvula semilunaris (plika transversus). Katup ini membentuk batas dalam dari kantong kecil yang dinamakan anal crypts (of Morgagni).(4)



5



Gambar 1.1 anatomi anus(1) Dua komponen yang paling penting pada muskularisasi anus adalah spingter ani interna (kelanjutan dari muskulus sirkular yang menyelimuti rektum) dan spingter ani eksterna (struktur melingkar tripel kompleks). Bagian yang lebih rendah dari kanalis analis (di bawah linea dentata) dan kulit anal yang mengalir ke nodus inguinalis superfisialis, bagian yang lebih tingi memiliki saluran yang lebar, dimana meliputi hipogastrikus, obturator dan nodus iliaka interna.(5)



6



IV. HISTOPATOLOGI Kanalis analis dilapisi oleh epitel kolumner di bagian atasnya dan di bagian bawahnya dilapisi oleh epitel skuamous keratinisasi atau tanpa keratinisasi yang dikenal dengan pecten. Pada interfase diantara keduanya, yang keras menyerupai linea pektinatum, terdapat



zona sirkular. Lebarnya 0,3 sampai 1,1 cm, dan



mengkilap. Penampakannya berkerut-kerut dan dipisahkan dengan adanya papilla analis. Zona ini dilapisi oleh epitel yang disebut dengan transisional, intermediet, atau kloakogenik. Zona tersebut terdiri dari empat hingga sembilan lapisan sel, yang meluas dari sel basal kecil pada dasar permukaan sel (dapat menjadi sel kolumner, kuboid, atau polygonal). Lapisan tersebut mirip dengan epitel pada buli-buli dengan penerangan



mikroskop



tetapi



bukan



pada



tingkat



ultrastruktur.



Secara



imunohistokemikal, lapisan tersebut mengekspresikan keratin 7 dan 19. Sel neuroendokrin kadang ditemukani pada bagian basilar pada epitel ini. (4)



7



Papila analis tampak seperti gigi, menyebabkan proyeksi yang terletak pada puncak kolumna analis, meluas ke atas hingga ke rektum dan memperlihatkan tepi dari mukosa skuamos secara langsung yang bergabung dengan mukosa rektum. Kedua anal crypt dan papilla memperlihatkan variasi individual yang diberi tanda dan sekali-kali tidak ada. Keluarnya kelenjar anal ke anal crypt sampai duktus analis, meluas ke bawah. Kemudian masuk ke spingter dan kadang memanjang ke perianal yang mirip lapisan epitel transisional. Suplai vaskular berasal dari



arteri rectal



superior, medial, dan inferior. Pembuluh darah khususnya ditandai oleh penampakan yang kompleks pada glomeruli anal, dan jaringannya dibentuk oleh struktur ini yang dirancang sebagai korpus kavernosum rekti.(4)



V. INSIDENS Prevalensi rate fistula ani adalah 8,6 kasus per 100.000 penduduk. Prevalensi pada laki-laki adalah 12,3 kasus per 100.000 penduduk. Sedangkan pada perempuan, adalah 5,6 kasus per 100.000 penduduk. Perbandingan antara laki-laki dan perempuan adalah 8:1. Rata-rata usia pasien adalah 38,3 tahun. Fistula pada anak-anak biasanya merupakan cacat bawaan,



dan lebih sering ditemukan pada anak laki-laki.



(1)



8



VI. ETIOLOGI Hampir semua fistula ani disebabkan oleh infeksi anal glands pada interspinchter plane yang membentuk perianal abses. Abses tersebut akan membentuk saluran untuk mengeluarkan nanah dan pus sehingga terbentuk fistula. Akan tetapi, fistula anal juga dapat merupakan manifestasi dari tuberkulosis, penyakit Chron, kolitis ulseratif, dan aktinomikosis.(4,7) Fistula yang menghubungkan rektum dan vagina bisa merupakan akibat dari : •



Terapi sinar X



•



Kanker



•



Penyakit Crohn



•



Cedera pada ibu selama proses persalinan.(1)



VII. PATOMEKANISME Fistula perianal dapat berkembang dari anal crypt atau dari ulserasi full thickness pada mukosa atau rektum bagian bawah. Fistulasisasi berlanjut hingga ke jaringan perirektal dan tiap bentuk abses atau menembus hingga ke kulit.(8)



9



Hipotesa cryptoglandular menyatakan bahwa infeksi dimulai dari anal gland dan berlanjut ke dinding otot spinchter ani sehingga menyebabkan abses anorektal. Kemudian diikuti pembedahan atau pembentukan drainase pada kulit perianal ,kadang-kadang terbentuk jaringan granulasi yang tertinggal sehingga menyebabkan gejala berulang. Beberapa kasus menunjukkan bahwa pembentukan fistula yang mengikuti abses anorektal terjadi dalam 7-40% kasus.(1) Sepsis anorektal dapat berkomplikasi menjadi fistula ani kira-kira 25% pada pasien selama fase akut dari sepsis atau dalam 6 bulan sesudahnya. Kebanyakan fistula berasal dari sepsis pada glandula kanalis analis pada linea dentata. Jalan dari fistula ditentukan oleh anatomi lokal, kebanyakan yang paling sering, mereka berjalan pada fasia atau permukaan lemak, khususnya pada ruang interspingter dalam fasia iskiorektal. Contohnya fistula yang terbentuk langsung menembus pada kulit perineal. Pada beberapa kasus, penyebaran sirkumferensial dapat juga terjadi dalam fossa iskiorektal, dengan alur yang lewat dari satu fossa ke kontralateral sampai rektum posterior.(9) Biasanya saluran fistula mengikuti perjalanan bervariasi, tetapi tersedia beberapa dalil umum untuk penyederhanaan. Lubang primer atau interna biasanya ditemukan dalam salah satu sinus analis. Kebanyakan terletak pada satu sisi garis tengah posterior. Jika muara kulitnya anterior terhadap garis transversa yang ditarik melalui anus, maka muara interna adalah pada garis radial langsung ke dalam anal rektum. Jika muara kulit posterior terhadap garis transversa, muara interna mungkin



10



berada pada garis tengah posterior (hukum Goodsall). Penyebab di posterior merupakan hasil dari defek fusi pada muskulus longitudinal dan sfingter eksternal pada garis tengah posterior, oleh karena itu, fistula transfingter lebih mudah terjadi pada posisi ini, dimana saluran dapat diseksi ke dalam satu atau kedua-dua fossa ischiorektal. Walaupun hukum ini konsisten secara relatif, pengecualian bisa dilihat. Hukum ini bukan subtitusi pada metode metikulosa, identifikasi jelas pada jalannya saluran dan lokasi pembukaan internal. Biasanya hanya satu pembukaan eksternal atau pembukaan sekunder yang dapat dilhat. Secara keseluruhan, fistula masuk ke dalam garis intersfingter, walaupun begitu dengan fistula transfingter, pembukaan multipel dapat terjadi akibat dari hubungan dengan ruang post anal yang dalam dan dari fossa ischiorektal. Penyebab juga dikenal fistula Horse shoe transfingter.



Hukum Goodsall Klasifikasi Fistula Ani Klasifikasi fistula ani dibagi berdasarkan jalur yang dilewati oleh saluran yang



membentuk



fistula



diantaranya



:



intersphincteric,



transspinchteric,



11



supraspinchteric, dan extraspinchteric. Klasifikasi juga dibagi berdasarkan tingkat kompleksitas dari fistula yang tergantung pada saluran yang dibentuk oleh fistula yang mencapai usus. Fistula yang sederhana hanya mempunyai satu saluran dengan satu lubang eksterna dan satu lubang interna sedangkan fistula kompleks memiliki lebih dari satu saluran. Jarang ditemukan fistula yang dimulai dengan satu lubang eksterna dalam satu saluran dengan percabangan pada bagian dalam saluran sehingga menimbulkan banyak lubang interna.



Kadang kadang ditemukan fistula dengan



sejumlah lubang eksterna dan beberapa saluran sehingga menimbulkan satu atau lebih lubang interna.



(7)



Klasifikasi Fistula Ani : 1 .Interspingterik : Traktus berawal dalam ruang diantara muskulus sfingter eksterna dan interna dan bermuara berdekatan dengan lubang anus. .



12



2.Trans-spingterik: Traktus bermula dalam ruang diantara muskulus sfingter eksterna dan interna atau ruang di belakang anus. Fistula ini kemudian melewati muskulus sfingter eksterna dan bermuara sepanjang 1 atau 2 inchi di luar lubang anus. Fistula ini bisa membentuk huruf “U” dalam tubuh, dengan lubang eksternal berada di kedua belah lubang anus (fistula horseshoe).



. 3. Supraspingter: Traktus bermula dalam ruangan diantara muskulus sfingter eksterna dan interna dan membelah ke arah atas ke satu tempat di atas muskulus puborektalis, kemudian melewati muskulus ini, dan mengarah turun diantara puborektal dan muskulus levator ani dan membuka sekitar 1 atau 2 inchi diluar anus.



13



4. Ekstraspingterik: Traktus bermula pada rektum atau colon sigmoid dan memanjang ke bawah, melewati muskulus levator ani dan berakhir di sekitar anus. Fistula ini biasa disebabkan oleh abses appendiceal, abses diverticular, atau Crohn’s Disease. alurnya lewat dari rektum ke kulit perineum, secara lengkap ke spingter kompleks eksternal. (1,8)



VIII. GEJALA KLINIS Pasien biasanya mengeluhkan beberapa gejala yaitu : -



Nyeri pada saat bergerak, defekasi, dan batuk



-



Ulkus



-



Abses berulang



-



Keluar cairan purulen



-



Benjolan (Massa fluktuan)



-



Pruritus ani



-



Demam



-



Kemerahan dan iritasi kulit di sekitar anus



14



-



General malaise.(1,3,4)



IX. DIAGNOSA 1. Anamnesis Dari anamnesis biasanya ada riwayat abses perianal residif dengan selang waktu di antaranya, disertai pengeluaran nanah sedikit –sedikit.1 2. Pemeriksaan Fisis Diagnosis ditegakkan berdasarkan hasil pemeriksaan di daerah anus, dimana ditemukan satu atau lebih pembukaan fistula atau teraba adanya fistula di bawah permukaan. Pada colok dubur umumnya fistel dapat diraba antara jari telunjuk di anus (bukan di rectum) dan ibu jari di kulit perineum sebagai tali setebal kira-kira 3 mm (colok dubur bidigital). Sebuah alat penguji bisa dimasukan untuk menentukan kedalaman dan arahnya. Ujung dalamnya bisa ditentukan lokasinya dengan melihat melalui anoskop yang dimasukkan ke dalam anus. Pemeriksaan dengan sigmoidoskop akan membantu menentukan penyebabnya (apakah kanker, penyakit Crohn atau kelainan lainnya). (2,10) 3. Pemeriksaan Penunjang ● Fistulografi



15



- Menggunakan injeksi kontras melalui pembukaan internal, di mana diikuti dengan anteroposterior, lateral dan gambaran X- ray oblik untuk melihat penyebab traktus fistula. - Prosedur ini bertoleransi baik tetapi memerlukan kemampuan untuk visualisasi pembukaan internal. - Kecuali kasus penyakit rekuren, fistulografi lebih penting dibandingkan pemeriksaan dengan menggunakan anastesi.



Fistulografi ● Ultrasound endoanal/ endorektal - Menggunakan transduser 7 atau 10 MHz ke dalam kanalis ani untuk membantu melihat differensiasi



muskulus intersfingter dari lesi



transfingter. - Transduser water-filled ballon membantu evaluasi dinding rectal dari beberapa ekstensi suprasfingter. 16



- Studi terkini menunjukkan edisi hydrogen peroksida melalui pembukaan eksternal untuk membantu melihat penyebab traktus fistula. - Studi ini dilaporkan 50 % lebih baik dibandingkan pemeriksaan fisik sehingga dapat membantu mendapatkan pembukaan internal yang sulit terlokalisasi. - Modalitas ini tidak digunakan secara luas untuk evaluasi klinis fistula. ● MRI - Penemuan menunjukkkan 80-90% dengan penemuan operatif apabila dilakukan observasi penyebab traktus primer dan ekstensi sekunder. MRI dipilih apabila ingin mengevaluasi fistula kompleks. Ini dibuktikan dapat memperbaiki tahap rekuren dengan mendapatkan informasi pada ekstensi yang selama ini tidak ditemukan. ● CT- Scan - Berguna dalam mendeteksi penyakit inflamasi perirektal dibandingkan fistula kecil karena lebih baik untuk menyingkirkan cairan yang memerlukan drainase dibandingkan pada fistula yang kecil. - CT Scan memerlukan administrasi kontras oral dan rektal ● Barium Enema - Berguna pada pasien dengan fistula multiple atau penyakit rekuren untuk membantu mendeteksi adanya penyakit inflamasi usus. 17



● Anal Manometri - Evaluasi tekanan pada mekanisme sfingter berguna pada pasien tertentu. 



Menurunkan observasi nada sewaktu evaluasi preoperative







Riwayat fistulotomi sebelumnya.







Riwayat trauma obstetrik







Fistula transfingterik/ suprasfingterik tinggi (jka diketahui)



- Jika menurun, bagian operasi pada beberapa portio sfingter harus dihindari.



X. PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan awal dari fistula perianal tergantung dari beratnya gejala, kompleksitas fistula, dan adanya perluasan dari keterlibatan rektal..(7) Terapi konservatif Fistula asimtomatis atau fistula yang dengan baik dapat ditoleransi tidak membutuhkan intervensi bedah. Fistula simptomatik



tanpa



komplikasi atau



interspingterik dapat diterapi dengan metronidasol atau siprofloksasin. Antibiotikantibiotik ini cukup efektif dalam mendukung penyembuhan fistula Crohn dengan risiko rendah untuk terjadinya komplikasi. Terapi medis untuk fistula Crohn yang meluas mencakup penggunaan 6 mercaptopurin, azatioprin, dan siklosporin. Terapi Pembedahan



18



Pada fistel dapat dilakukan fistulotomi atau fistulektomi. Dianjurkan sedapat mungkin dilakukan fistulotomi, artinya fistel di buka dari lobang asalnya sampai ke lubang kulit. Kulit dibiarkan terbuka sehingga menyembuh mulai dari dasar per sekundam intentionem. Lukanya biasanya akan sembuh dalam waktu agak singkat. Kadang dibutuhkan operasi dua tahap untuk menghindari terpotongnya sfingter anus. Fistulotomi digunakan untuk 85-95 % fistula primer (seperti submukosal, interspinterik, low transpinterik). Sedangkan Fistulektomi artinya saluran fistula dimana jaringan granulasi harus di eksisi keseluruhannya untuk menyembuhkan fistula. Terapi terbaik pada fistula ani adalah membiarkannya terbuka. Setelah identifikasi pembukaan luar, pembukan dalam dari saluran fistula ani, alat dimasukkan ke dalam melalui pembukaan eksternal, melewati saluran fistula dan keluar melalui pembukaan dalam. Jaringan yang mengenai alat tadi dipisahkan mengikuti sepanjang saluran. Jaringan granulasi sepanjang saluran di kuret dan bagian muskulus yang rusak di eksisi dengan diatermi.(7,10)



19



Cara lain yang sering dilakukan ialah dengan memasang seton yaitu seutas benang atau karet diikatkan malalui saluran fistula dan ditinggalkan untuk beberapa blan sehingga terlepas sendiiri. Cara lain yang lebih susah ialah dengan menutup lubang dengan dinding usus ( advancement flap), tetapi keberhasilannya tidak terlalu besar. Cara lain yang sebenarnya relative sederhana tetapi keberhasilannya juga masih kecil dan masih belum umum dilakukan adalah dengan menyuntikkan perekat khusus (fibrin glue) ke dalam saluran fistula. Jaringan khusus ( anal fistula plug/AFP ) yang dimasukkan ke dalam saluran fistula dan akan merangsang pembentukan jaringan alamiah, AFP ini akan diserap oleh tubuh.(7,8,9,10)



XI. PROGNOSIS



20



Fistel dapat kambuh bila lubang dalam tidak turut dibuka atau dikeluarkan, cabang fistula tidak turut dibuka, atau kulit sudah menutup luka sebelum jaringan granulasi mencapai permukaan. Prognosis untuk fistula ani baik setelah dilakukan pembedahan. (8,10)



21