Askep Apendik Fix Yuvik [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN “Tn. WT”DENGAN APENDIKSITIS DI RUANG APEL RSUD KLUNGKUNG 20 s/d 22 NOVEMBER 2019



OLEH :



NI PUTU AYU SAVITRI NIM. P07120319027 PROFESI NERS



KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR JURUSAN KEPERAWATAN TAHUN 2019



LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN Nama Mahasiswa



: Ni Putu Ayu Savitri



Tempat Pratek



: Ruang Apel RSUD Klungkung



Tanggal Pengkajian



: 20 – 22 November 2019



A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN 1. IDENTITAS DIRI KLIEN Nama



: TN.WT



Tanggal Masuk RS



: 19 November 2019



Tempat/Tanggal Lahir : 29 -11- 1993 Sumber Informasi



: Pasien, Keluarga dan Rekam Medis pasien



Umur



: 26 th



Agama



: Hindu



Jenis Kelamin



: laki-laki



Status Perkawinan



: kawin



Pendidikan



: SMA



Pekerjaan



: Wiraswasta



No.RM



: 256568



Alamat



: Br. Kunyit Desa Besakih



No.Tlp



:-



Diagnosa Medis



: Apendiksitis



2. ALASAN DIRAWAT a. Keluhan utama MRS : Pasien mengeluh nyeri perut kanan bawah b. Keluhan utama saat pengkajian : Pasien mengeluh nyeri perut kanan bawah c. Riwayat Penyakit Sekarang : pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak sore (19/11/2019 ) pasien juga mengeluh panas sejak kemarin malam, mual dan muntah sekali pada pagi hari. setelah dilakukan pemeriksaan pasien di diagnosa apendcitis dan disarankan untuk dilakukan operasi. Pasien setuju untuk dilakukan operasi dan operasi dilakukan pada tanggal 20 november 2019. Saat pengkajian pasien mengeluh nyeri di perut, nyeri terasa seperti disayat dan terasa terus



menerus tetapi masih bisa ditahan, dengan skala 4 (1-10), nyeri semakin memberat apabila merubah posisi atau bergerak. Pasien merasa pusing dan sedikit mual. d. Riwayat Penyakit Dahulu Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki riwayat penyakit keturunan seperti Hipertensi, Diabetes,dll dan tidak ada riwayat penyakit menular seperti HIV, TBC, dll. Pasien juga mengatakan belum pernah masuk rumah sakit sebelumnya sampai di rawat inap. e. Alergi : Tidak Ada Pasien mengatakan pasien tidak memiliki alergi terhadap makanan, minuman, maupun obat-obatan f. Kebiasaan : Tidak Ada Pasien mengatakan tidak memiliki kebiasaan kebiasaan merokok, minum kopi maupun minum-minuman beralkohol. g. Obat-Obatan : Tidak Ada Pasien mengatakan sebelum sakit pasien tidak ada mengonsumsi obat rutin atau mempunyai ketergantungan terhadap obat-obatan. h. Riwayat Kesehatan Keluarga Pasien mengatakan di keluarganya tidak ada memiliki riwayat penyakit keturunan seperti Hipertensi, Diabetes,dll dan tidak ada riwayat penyakit menular seperti HIV, TBC, dll. 3. DATA BIO-PSIKO-SOSIO SPIRITUAL a. Pola Pernapasan Kesulitan bernafas : Pasien mengatakan merasa sedikit sesak Kesulitan dirasakan : Pasien mengatakan ada kesulitan yang dirasakan saat bernafas b. Pola Nutrisi Sebelum MRS : Pasien mengatakan sebelum MRS pasien tidak pernah mengalami penurunan nafsu makan, pasien selalu menghabiskan makanan yang di ambilnya dan pasien minum ± 7 gelas per hari Setelah MRS : Pasien mengatakan selama dirawat pasien mengalami sedikit penurunan nafsu makan, ia makan sedikit-sedikit namun sering. Pasien hanya mampu menghabiskan 3/4 makanan yang disediakan dan pasien minum air ± 7 gelas per hari Berat Badan



: 55 Kg



Jenis makanan



: Nasi, lauk pauk dan sayuran serta buah buahan.



Makanan yang disukai



Tinggi Badan: 160 Cm



: Pasien mengatakan menyukai semua jenis makanan



Makanan tidak disukai



: Pasien mengatakan tidak ada yang tidak disukai



Makanan pantangan



: Pasien mengatakan tidak memiliki pantangan makanan



Nafsu makan



: Menurun



Perubahan BB 3 bulan terakhir : [ ] bertambah ........................... kg [] tetap [ ] berkurang ........................... kg c. Pola Eliminasi 1) Buang air besar : Sebelum MRS pasien mengatakan biasa BAB 1x sehari pada pagi hari. Saat pengkajian pasien mengatakan biasa BAB sehari 1 kali, pada pagi hari. Frekuensi



: 1 hari sekali



Warna : Kuning kecoklatan



Waktu



: Pagi



Konsistensi



: Lembek



Penggunaan Pencahar : Tidak Ada 2) Buang air kecil : Frekuensi



: Pasien mengatakan sebelum MRS dan saat MRS tidak ada



masalah saat buang air kecil. Frekuensi Warna



: 2-3 Kali Sehari : Kuning



Bau



: Khas Urine



d. Pola Tidur dan Istirahat Waktu tidur (jam)



: Sebelum MRS pasien mengatakan tidak



mengalami gangguan tidur. Saat pengkajian pasien mengatakan tidurnya tidak tentu, pada malam hari pasien mengatakan sering terbangun dari tidur karena merasa tidak nyaman dengan nyeri pada perutnya, selain itu pasien tidak nyaman karena terlalu ramai. Pasien mengatakan mulai tidur sekitar pukul 21.30 WITA dan bangun tidur sekitar pukul 05.00 WITA dan keluarga pasien mengatakan pasien biasa tidur di siang hari Lama tidur/hari



: ± 7 jam/hari



Kebiasaan pengantar tidur



: Tidak ada



Kebiasaan saat tidur



: Tidak ada



Kesulitan dalam hal tidur



: Keluarga mengatakan pasien mengalami



gangguan dalam tidur, pasien kadang-kadang terbangun karena rasa nyerinya e. Kebutuhan Aman dan Nyaman 1) Kebutuhan Aman : Sebelum MRS pasien mengatakan merasa sangat aman dirumah karena bersama orang yang dikenalnya. Saat pengkajian pasien mengatakan merasa aman selama dirawat di rumah sakit karena selalu ditemani oleh keluarganya 2) Kebutuhan Nyaman : Sebelum MRS pasien mengatakan merasa nyaman dirumah karena pasien dapat melakukan hal yang disukainya. saat pengkajian, pasien mengatakan tidak nyaman dengan kondisinya saat ini, pasien mengeluh nyeri pada kepalanya, skala nyeri 4 P: Pasien mengatakan nyeri semakin memberat jika mencoba merubah posisi atau bergerak Q: Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan seperti disayat sayat R: Nyeri yang dirasakan pada perutnya S: Skala nyeri yang dirasakan pada skala 4 (1-10) T: Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan hilang timbul f. Pola Aktivitas dan Latihan Sebelum MRS keluarga pasien mengatakan aktivitas sehari-harinya ia lakukan sendiri tanpa bantuan. Saat MRS pasien mengatakan aktivitas sehari-hari pasien banyak yang dibantu oleh keluarga dan perawat seperti makan dan minum dan toileting. Pasien hanya tertidur di tempat tidurnya karena belum boleh banyak bergerak. Kesulitan/keluhan dalam hal ini : [ √ ] pergerakan tubuh [ √ ] bersolek [ √ ] mandi, berhajat [ √ ] mudah merasa kelelahan [ √ ] mengenakan pakaian [ - ] sesak nafas setelah mengadakan aktivitas Skor ADL pasien



1



FUNGSI Mengontrol BAB



2.



Mengontrol BAK



3.



Membersihkan diri (lap muka, sisir rambut, sikat gigi)



KETERANGAN Inkontinen tidak teratur (perlu enema) Kadang-kadang inkontinen (1x seminggu) Kontinen teratur Inkontinen atau pakai kateter dan tak terkontrol Kadang-kadang inkontinen (max 1x24 jam) Mandiri Butuh pertolongan orang lain Mandiri



SKOR 0 1 2 0 1 2 0 1



4.



5.



6.



Penggunaan toilet, pergi ke dalam dari WC (melepas, memakai celana, menyeka, menyiram) Makan



Berpindah tempat dari tidur ke duduk



7.



Mobilisasi/berjalan



8.



Berpakaian (memakai baju)



9.



Naik-turun tangga



10.



Mandi



Keterangan :



Tergantung pertolongan orang lain Perlu beberapa pertolongan pada beberapa aktivitas terapi, dapat mengerjakan sendiri aktivitas yang lain Mandiri Tidak mampu Perlu seseorang menolong makan memotong makanan Mandiri Tidak mampu Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2 orang) Bantuan minimal 1 orang Mandiri Tidak mampu Bisa berjalan dengan kursi roda Berjalan dengan bantuan 1 orang Mandiri Tergantung orang lain Sebagian dibantu (mis.mengancing baju) Mandiri Tidak mampu Butuh pertolongan Mandiri Tergantung orang lain Mandiri Total



0 1



2 0 1 2 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 0 1 2 0 1 10



Mandiri = 20 Ketergantungan ringan = 12-19 Ketergantungan sedang = 9-11 Ketergantungan berat = 5-8 Ketergantungan total = 0-4



g. Aspek Psikososial 1) Pola pikir dan persepsi a) Alat bantu yang digunakan : Tidak Ada [ - ] kaca mata



[ - ] alat bantu pendengaran



b) Kesulitan yang dialami :Tidak Ada [ - ] sering pusing [ - ] menurunnya sensitifitas terhadap panas dingin [ - ] membaca/menulis 2) Persepsi diri a) Hal yang dipikirkan saat ini : Pasien mengatakan memikirkan tentang kesembuhan dan pekerjaannya dirumah



b) Harapan setelah menjalani perawatan : Pasien berharap agar dirinya lekas sembuh dan kembali ke rumah c) Perubahan yang dirasakan setelah sakit : Pasien mengatakan setelah pasien sakit dan dirawat di rumah sakit pasien masih merasa lemas, tidak berdaya, nyeri dan tidak dapat beraktivitas secara mandiri 3) Suasana hati : Pasien mengatakan tidak nyaman dengan kondisinya saat ini. 4) Hubungan/komunikasi:Pasien mengatakan dalam berhubungan /berkomunikasi dengan keluarga, petugas kesehatan, maupun pasien lainnya tidak ada masalah apapun. Pasien mampu berkomunikasi dengan baik dan mampu memahami pesan yang disampaikan oleh lawan bicara. Pasien berbicara menggunakan bahasa bali. a)



Bicara [√] jelas



bahasa utama : Bahasa Bali



[√] relevan



bahasa daerah : Bahasa Bali



[√] mampu mengekspresikan [√] mampu mengerti orang lain b)



Tempat tinggal [√] bersama keluarga, yaitu anak



c)



d)



Kehidupan keluarga -



Adat istiadat yang dianut



: Adat Bali



-



Pembuatan keputusan dalam keluarga



: Keputusan bersama



-



Pola komunikasi Keuangan



: Terbuka (2 arah) : [ √ ] memadai [ - ] kurang



Kesulitan dalam keluarga : pasien mengatakan tidak ada masalah dalam hubungan keluarga pasien



5) Kebiasaan seksual a)



b)



Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut : [ - ] fertilitas



[ - ] menstruasi



[ - ] libido



[ - ] kehamilan



[ - ] ereksi



[ - ] alat kontrasepsi



Pemahaman terhadap fungsi seksual : Pasien memahami tentang fungsi seksualnya, pasien sudah menikah



6) Pertahanan koping a) Pengambilan keputusan [ ] sendiri [ √ ] dibantu orang lain; sebutkan: Anak b) Yang disukai tentang diri sendiri : Pasien mengatakan menyukai dirinya sendiri karena dirinya memiliki banyak teman dan disayangi keluarganya.



c) Yang ingin dirubah dari kehidupan : Pasien mengatakan hanya ingin keadaanya membaik d) Yang dilakukan jika sedang stress : Pasien mengatakan saat pasien stres pasien berbincang dengan kerabatnya 7) Sistem nilai – kepercayaan a) Siapa atau apa yang menjadi sumber kekuatan : Tuhan dan keluarganya sebagai sumber semangat untuk hidupnya b) Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting untuk anda : [√] ya [ ] tidak c) Kegiatan Agama atau Kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekuensi) Sebutkan : Sembahyang d) Kegiatan Agama atau Kepercayaan yang ingin dilakukan selama di rumah sakit. Sebutkan: pasien mengatakan hanya bisa berdoa di tempat tidur 4. PENGKAJIAN FISIK a. Vital Sign Tekanan darah



: 120/90 mmHg



Suhu



: 36 ºC



Nadi



: 92 x/menit



Pernafasan



: 20 x/menit



b. Kesadaran GCS = 15 :



: Compos Mentis Eye



:4



Verbal : 5



Motorik : 6



c. Keadaan Umum : 







  



Sakit/ nyeri : 1. ringan 2. sedang 3. berat Skala nyeri : 4 (0-10) Nyeri di daerah : perut Q: Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan seperti disayat sayat R: Nyeri yang dirasakan pada perutnya S: Skala nyeri yang dirasakan pada skala 4 (1-10) T: Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan hilang timbul Status gizi : 1. gemuk 2. normal 3. kurus Berat Badan



: 55 kg



Tinggi Badan



: 160 cm



Sikap : 1. tenang 2. gelisah Personal hygiene : Bersih Orientasiwaktu/ tempat/ orang : Baik



d. Pemeriksaan Fisik Head To Toe 1)



Kepala



3. menahan nyeri



 Bentuk



: 1. mesochepale 3. hidrochepale



2. mikrochepale 4. lain-



lain………………………….  Lesi/ luka



: 1. hematom 2. perdarahan 3. luka sobek 4. lain-lain…………………………………………



2)



Rambut 



Warna



: coklat, persebaran merata







Kelainan



:-



3)



Mata 



Penglihatan



: 1. normal



2. kaca mata/ lensa







Sklera



: 1. ikterik



2. tidak ikterik







Konjungtiva



: 1. anemis



2. tidak anemis







Pupil



: 1. isokor



2.anisokor







Kelainan



:-







Data tambahan : -



4)



3. lain-lain…….



3. midriasis



4. katarak



Hidung 



Penghidu



: 1. normal







Sekret/ darah/ polip



:-







Tarikan caping hidung: 1. ya



5)



2. ada gangguan……………. 2. tidak



Telinga 



Pendengaran



: 1. normal 4. tinnitus



 6)



Skret/ cairan/ darah



2. kerusakan 3. tuli kanan/kiri 5. alat bantu dengar



6. lainnya



: 1. ada/tidak 2. Bau : -



3. Warna : -



2. kering



3. cianosis



4. pecah-pacah



2. lesi



3. stomatitis



Mulut Dan Gigi 



Bibir : 1. lembab







Mulut dan tenggorokan: 1. normal







Gigi



7)



: 1. penuh/normal



2. ompong



3. lain-lain………..



Leher 



Pembesaran tyroid



: 1. ya



2. tidak







Lesi



: 1. tidak



2. ya, di sebelah…….







Nadi karotis



: 1. teraba



2. tidak







Pembesaran limfoid



: 1. ya



2. tidak



8)



Thorax 



Jantung



: 1. nadi 92x/ menit, 2. kekuatan: kuat/ lemah 3. irama : teratur/ tidak







Paru



4.lain-lain…………….



: 1. frekwensi nafas



: teratur/ tidak



2. kwalitas



: normal/ dalam/ dangkal



3. suara nafas



: vesikuler/ ronchi/ wheezing



4. batuk



: ya/ tidak



5. sumbatan jalan nafas: sputum/ lendir/ darah/ ludah  9)



Retraksi dada : 1. ada



2. tidak ada



Abdomen 



Peristaltik usus



: 1. ada; 6x/menit



2. tidak ada



3. hiperperistaltik 



Kembung



:



1. ya







Nyeri tekan



:



1. tidak



4. lain-lain…



2. tidak 2.



ya



di



kuadran……../bagian…. 



Ascites







terdapat bekas luka operasi di perut kanan bawah



10)



:



1. ada



2. tidak ada



Genetalia 



Pimosis



:



1. ya



2. tidak







Alat Bantu



:



1. ya



2. tidak







Kelainan



:



1. tidak



11)



2. ya, berupa………….



Kulit 



Turgor :



1. elastis







Laserasi



:



2. kering



1. luka



3. lain-lain



2. memar



3.lain-lain



di daerah………….. 



Warna kulit



:



1. normal (putih/sawo matang/ hitam) 2. pucat



12)



Ekstrimitas 



Kekuatan otot







ROM



:



555



555



111



555



:



1. penuh



3. cianosis



2. terbatas



4. Ikterik







Hemiplegi/parese :



1. tidak







Akral



1. hangat







Capillary refill time







Edema :



1. tidak ada







Lain-lain



: ………………..



:



:



2. ya, kanan/kiri 2. dingin



1. < 3 detik



2. > 3 detik



2. ada di daerah………….



5. DATA PENUNJANG a. Pemeriksaan Laboratorium Hasil pemeriksaan Laboratorium Patologi Klinik tanggal 19 November 2019 pukul 23.00 wita.



Parameter Urine Urine lengkap Makroskopis urine Warna urine Kejernihan Kimia Urine Lekosit esterase pH urine protein urine Glukosa Urine Bilirubin urine Urobilinogen Urine Keton Urine Nitrit Urine Darah Urine Berat jenis urine SEDIMEN Eritrosit urine Lekosit urine Epitel urine Kristal Cast Bakteri urine Lain- lain urine



Hasil



Satuan



Nilai Rujukan



Kuning Jernih



Khas



Negatif 6.0 Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif 1. 030



Negatif 5.0-7.0 Negatif Negatif Negatif Positif Negatif Negatif Negatif



0-1 1-2 1-2 Negatif Negatif Negatif Negatif



mEq/L



LPK LPB



0-2 0-2 0-5 Negatif Negatif Negatif Negatif



b. Terapi Pengobatan Terapi IVFD RL Ketorolac Ceftriaxone



Dosis/Cara Pemberian 20 tpm/IV 3x30mg/IV 2x1gr/IV



A. Analisa Data Tgl



Data focus



21 DS: november Pasien mengatakan merasa nyeri pada 2019 luka bekas operasi pada perut, nyeri



Analisis



Masalah



Obstruksi



Nyeri Akut



Apendiks terenggang



terasa seperti disayat dan dirasa hilang timbul dengan skala 4 (1-10). Nyeri



Tekanan intra luminal



akan lebih berat apabila merubah posisi dan meringan apabila dibawa tiduran. DO:



Ulserasi dan invasi bakteri pada dinding apendiks



1.



Terdapat bekas oprasi di perut bagian kanan



Appendicitis



bawah 2.



Pasien



Luka post operasi



terlihat meringis ketika merubah posisi Pasien tampak berhati hati ketika ingin merubah posisi.



Nyeri akut



21 DS : pasien mengatakan masih merasa november sakit pada luka bekas operasi dan 2019 semakin keras apabila dipaksa untuk bergerak. DO : pasien tampak meringis saat



Obstruksi Apendiks terenggang Tekanan intra luminal



merubah posisi. Luka tampak baik, tidak ada kemerahan, pasien tidak demam, tidak bengkak.



Ulserasi dan invasi bakteri pada dinding apendiks Appendicitis Luka post operasi Jalan masuk kuman Risiko infeksi



Risiko Infeksi



B. Diagnosa Keperawatan 1.



Nyeri akut berhubungan dengan agen injury fisik ditandai dengan Pasien mengatakan merasa nyeri pada luka bekas operasi pada perut, nyeri terasa seperti disayat dan dirasa hilang timbul dengan skala 4 (1-10). Nyeri akan lebih berat apabila merubah posisi dan meringan apabila dibawa tiduran. Terdapat bekas oprasi di perut bagian kanan bawah Pasien terlihat meringis ketika merubah posisi. Pasien tampak berhati hati ketika ingin



2.



merubah posisi. Risiko infeksi dibuktikan dengan pasien mengatakan masih merasa sakit pada luka bekas operasi dan semakin keras apabila dipaksa untuk bergerak. pasien tampak meringis saat merubah posisi. Luka tampak baik, tidak ada kemerahan, pasien tidak demam, tidak bengkak.



C. Rencana Keperawatan



NO 1



DIAGNOSA KEPERAWATAN (SDKI) Nyeri akut (D.0077) b.d  Agen pencedera fisiologis (mis. inflamasi, iskemia, neoplasma)  Agen pencedera kimiawi (mis. terbakar, bahan kimia iritan)  Agen pencedera fisik (mis. abses, amputasi, terbakar, terpotong, mengangkat berat, prosedur operasi, trauma, latihan fisik berlebihan) d.d Gejala dan Tanda Mayor  Mengeluh nyeri  Tampak meringis  Bersikap protektif (mis. waspada, posisi menghindari nyeri)  Gelisah  Frekuensi nadi meningkat  Sulit tidur Gejala dan Minor  Tekanan meningkat  Pola berubah  Nafsu berubah



Tanda darah napas makan



TUJUAN DAN INTERVENSI KRITERIA HASIL (SIKI) (SLKI) Setelah diberikan asuhan Manajemen Nyeri (I.08238) keperawatan selama 2 x 24 Observasi jam diharapkan  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri Tingkat Nyeri (L.08066)  Identifikasi skala nyeri menurun dengan kriteria  Identifikasi respons nyeri non verbal hasil:  Identifikasi faktor yang memperberat dan  Keluhan nyeri menurun memperingan nyeri  Meringis menurun  Identifikasi pengetahuan dan keyakinan  Sikap protektif tentang nyeri menurun  Identifikasi pengaruh budaya terhadap  Gelisah menurun respons nyeri  Kesulitan tidur  Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas menurun hidup  Menarik diri menurun  Monitor keberhasilan terapi komplementer  Berfokus pada diri yang sudah diberikan sendiri menurun  Monitor efek samping penggunaan  Diaphoresis menurun analgetik  Mual menurun Terapeutik  Muntah menurun  Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis. TENS,  Frekuensi nadi hypnosis, akupresur, terapi music, membaik biofeedback, terapi pijat, aromaterapi  Pola napas membaik teknik imajinasi terbimbing, kompres  Tekanan darah hangat/ dingin, terapi bermain) membaik  Prose berpikir  Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. suhu ruangan, membaik pencahayaan, kebisingan)  Focus membaik  Fasilitas istirahat dan tidur  Fungsi berkemih  Pertimbangan jenis dan sumber nyeri membaik dalam pemilihan strategi meredakan nyeri  Perilaku membaik  Nafsu makan membaik Edukasi  Jelaskan penyebab, periodde, dan pemicu  Pola tidur membaik nyeri  Kemampuan menuntaskan aktivitas  Jelaskan strategi meredakan nyeri  Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri meningkat  Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat Kontrol Nyeri (L.08063) meningkat dengan kriteria  Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri hasil : Kolaboratif  Melaporkan nyeri  Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu terkontrol meningkat  Kemampuan mengenali onset nyeri meningkat  Kemampuan mengenali Pemberian Analgesik (I.08243) Observasi



 Proses berpikir terganggu  Menarik diri  Berfokus pada diri sendiri  Diaphoresis



NO



penyebab nyeri meningkat  Kemampuan menggunakan teknik non-farmakologis meningkat  Keluhan nyeri menurun  Penggunaan analgesic menurun Penyembuhan Luka (L.14130) Meningkat dengan kriteria hasil :  Penyatuan kulit meningkat  Penyatuan tepi luka meningkat  Jaringan granulasi meningkat  Pembentukan jaringan parut meningkat  Edema pada sisi luka menurun  Peradangan luka menurun  Nyeri menurun  Drainase purulent menurun  Drainase serosa menurun  Drainase sanguinis menurun  Drainase serosanguinis menurun  Eritema pada kulit sekitar menurun  Peningkatan suhu kulit menurun  Bau tidak sedap pada luka menurun  Nekrosis menurun  Infeksi menurun



DIAGNOSA KEPERAWATAN (SDKI)



 Identifikasi karakteristik nyeri (mis, pencetus, pereda, kualitas, lokasi, intensitas, frekuensi, durasi)  Identifikasi riwayat alergi obat  Identifikasi kesesuaian analgesic (mis. narkotika, non-narkotik, atau NSAID) dengan tingkat keparahan nyeri  Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah pemberian analgesic  Monitor efektifitas analgesic Terapeutik  Diskusikan jenis analgesic yang disukai untuk mencapai analgesic optimal, jika perlu  Pertimbangkan penggunaan infus kontinu, atau bolus opioid untuk mempertahankan kadar dalam serum  Tetapkan target efektifitas analgesic untuk mengoptimalkan respons pasien  Dokumentasikan respon terhadap efek analgesic untuk mengoptimalkan respons pasien  Dokumentasikan respons terhadap efek analgesic dan efek yang tidak diinginkan Edukasi  Jelaskan efek terapi dan efek samping obat Kolaborasi  Kolaborasi pemberian dosis dan jenis analgesic, sesuai indikasi



TUJUAN DAN KRITERIA HASIL



INTERVENSI (SIKI)



2



(SLKI) Risiko Infeksi (D.0142) Setelah diberikan asuhan Pencegahan Infeksi keperawatan selama 2 X Observasi Faktor Risiko: 24 jam diharapkan □ Monitor tanda dan gejala infeksi □ Penyakit Kronis (mis. local dan sistemik Diabetes mellitus) Tingkat Infeksi Terapeutik □ Efek prosedur invasif (L.14137) □ Batasi jumlah pengunjung □ Malnutrisi menurun dengan kriteria □ Berikan perawatan kulit pada area □ Peningkatan paparan hasil: edema organisme pathogen □ Kebersihan tangan □ Cuci tangan sebelum dan sesudah lingkungan meningkat kontak dengan pasien dan □ Ketidakadekuatan □ Kebersihan badan lingkungan pasien pertahanan tubuh primer: meningkat □ Pertahanakan teknik aseptic pada □ Gangguan peristaltic □ Demam menurun pasien berisiko tinggi □ Kerusakan integritas (normal 36.5-37oC) Edukasi kulit □ Kemerahan menurun □ Jelaskan tanda dan gejala infeksi □ Perubahan sekresi □ Nyeri menurun □ Ajarkan cara mencuci tangan Ph □ Vesikel menurun dengan benar □ Penurunan kerja □ Cairan berbau busuk □ Ajarkan etika batuk siliaris menurun □ Ajarkan cara memeriksa kondisi □ Ketuban pecah lama □ Sputum berwarna hijau luka atau luka operasi □ Ketuban pecah menurun □ Anjurkan meningkatkan asupan sebelumnya □ Drainase purulent nutrisi □ Merokok menurun □ Anjurkan meningkatkan asupan □ Statis cairan tubuh □ Piuria menurun cairan □ Ketidakadekuatan □ Periode malaise Kolaborasi pertahanan tubuh menurun □ Kolaborasi pemberian antibiotik sekunder □ Periode menggigil □ Kolaborasi pemberian imunisasi □ Penurunan menurun jika perlu hemoglobin □ Letargi menurun □ Imununosupresi □ Gangguan kognitif □ Leukopenia menurun □ Supresi respon □ Kadar sel darah putih inflamasi membaik (normal □ Vaksinasi tidak 9000-30000 sel/mm) adekuat □ Kultur darah membaik □ Kultur urine membaik □ Kultur sputum membaik □ Kultur area luka membaik □ Kultur feses membaik □ Nafsu makan membaik



D. Implementasi Keperawatan Hari/Tanggal Rabu , 20



Pukul 08.30



DX 1



Implementasi Mengidentifikasi lokasi,



Respon DS : pasien mengeluh nyeri



November



karakteristik, durasi,



pada bagian perut pasca post



2019



frekuensi, kualitas,



operasi, nyeri dirasa seperti



intensitas nyeri Mengidentifikasi skala



di sayat dan hilang timbul



nyeri



dengan skala 4 (1-10), pasien mengatakan nyeri akan semakin berat apabila ia bergerak. DO : pasien tampak meringis, pasien tampak dibantu dalam memenuhi



11.30



Mengukur Vital sign pasien



13.30



Delegatif pemberian therapy : - ketorolac 3x30mg



15.00



kebutuhan ADL DS : DO : BP : 120/90 mmHg P : 92 x/mnt, RR : 20 x/mnt, T : 360C DS : DO : obat masuk, alergy -



Mengajarkan teknik



DS : pasien mengatakan



distraksi dan relaksasi



mau mencoba dan mengikuti DO : pasien tampak mulai



nafas dalam



melakukan sesuai dengan 18.00



Delegatif pemberian obat



18.15



Ceftriaxone 2x1gr Memeriksa adanya tanda tanda infeksi



19.00



instruksi DS : DO : obat masuk, alergi DS : DO :tidak tampak adanya



KIE pasien dan keluarga



tanda tanda infeksi DS : pasien dan keluarga



untuk menjaga



mengatakan akan menjaga



kebersihan pasien dan



kebersihan DO :keluarga tampak



lingkungan pasien



mengerti dengan anjuran



Kamis , 21



22.00



Delegatif pemberian



06.00



therapy : - Ketorolac 3x30 - Mengukur Vital sign



perawat DS : DO : obat masuk, alergy (-) DS : -



November



pasien



2019



DO : 110/70 mmHg T : 36,3 C, P : 80 x/mnt, RR :



- Delegatif dalam pemberian terapi : 1. ketorolac 3x30mg 2. ceftriaxone 2x1gr 08.00



13.00



20x/mnt, DS : DO : obat masuk, alergy -



Membantu memenuhi



DS : pasien mengatakan



kebutuhan personal



bersedia dibantu untuk



hygiene pasien



mandi dan gosok gigi



- Mengukur Vital sign pasien



ditempat tidur DO : pasien tampak bersih DS : DO : 120/90 mmHg T : 36,6 C, P : 80 x/mnt, RR : 20x/mnt, SPO2 : 97% (RA)



14.00



Delegatif pemberian



18.00



therapy : - ketorolac 3x30mg Mengidentifikasi lokasi,



DS : DO : obat masuk, alergy DS : pasien mengeluh nyeri



karakteristik, durasi,



pada kepala, nyeri dirasa



frekuensi, kualitas,



seperti ditekan beban dan



intensitas nyeri Mengidentifikasi skala



hilang timbul dengan skala 2



nyeri



(1-10). DO : pasien tampak meringis, pasien tampak dibantu dalam memenuhi kebutuhan ADL



Jumat , 22 November



22.00



Delegatif pemberian obat : - ceftriaxone 2x1gr Delegatif pemberian



06.00



therapy : - Ketorolac 3x30mg - Mengukur Vital sign pasien



DS : DO : obat masuk, alergi DS : DO : obat masuk, alergy (-) DS : DO : 110/70 mmHg T : 36,5 C, P : 88 x/mnt, RR :



2019 - Delegatif dalam pemberian terapi : 1. ceftriaxone 2. Ketorolac 3x30mg 11.00



Persiapan pasien pulang



18x/mnt DS : DO : obat masuk, alergy -



E. Evaluasi Keperawatan POST OPERASI



NO 1



TGL DX EVALUASI (SOAP) 22/11/20 Nyeri AkutS : 19



pasien mengatakan masih terasa nyeri pada luka



12.00



operasi, nyeri terasa seperti tersayat sayat pada



WITA



perut sebelah kanan dengan skala 2 (0-10 skala nyeri). O: Keadaan umum pasien lemah, pasien tampak meringis dan memegangi perut sebelah kanan. Tanda vital : TD : 110/70 mmHg, N: 88x/menit, R: 18x/menit, S:36,50C A : Nyeri Akut P : KIE perawatan luka setelah pulang - KIE kontrol ke poli bedah - KIE minum obat - KIE menghindari pemicu nyeri timbul



2



22/11/20 Risiko



- KIE mengenai diet makanan S: -



19 12.00Infeksi wita



O:



pasien tampak tenang, luka tidak tampak



kemerahan, tidak berbau busuk, dan tidak keluar nanah atau pus. Tanda Vital : TD : 110/70 mmHg, N: 88x/menit, R: 18x/menit, S:36,50C A: Risiko Infeksi P: KIE mengenai perawatan luka setelah pulang -



KIE kontrol Poli Bedah tanggal



-



KIE tanda dan gejala infeksi pada luka



-



KIE menjaga kebersihan luka



-



KIE mengenai diet makanan



TTD



Klungkung, ……………………..2019 Nama Pembimbing / CI



Nama Mahasiswa



NI PUTU AYU SAVITRI NIM. P07120319027



NIP.



Nama Pembimbing/CT



NIP.