![Askep Ards-Rika Tri [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/askep-ards-rika-tri.jpg)
8 0 607 KB
LAPORAN PENDAHULUAN PADA PASIEN DENGAN Acute respiratory distress syndrome (ARDS) Disusun Untuk Memenuhi Tugas Praktik Keperawatan Secara Daring Mata Kuliah Keperawatan Medikal Bedah 1 Dosen Pembimbing : Dewi Zuniawati,S.Kep.,Ners.,M.Kes
Disusun Oleh: Nama : Rika tri handayani NIM
: A1R19028
Prodi : D3 keperawatan tingkat 2 Semester 4
(STIKes) HUTAMA ABDI HUSADA TULUNGAGUNG TAHUN AJARAN 2020/2021
ASKEP KMB
LEMBAR PENGESAHAN LAPORAN PENDAHULUAN Acute respiratory distress syndrome (ARDS) DISUSUN UNTUK MEMENUHI TUGAS PRAKTIKUM KEPERAWATAN MATA KULIAH KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH 1 Telah disetujui dan disahkan pada : Hari : Tanggal :
Mengetahui
Mahasiswa Rika tri handayani
Dosen Pembimbing Dewi Zuniawati,S.Kep.,Ners.,M.Kes
ASKEP KMB
KATA PENGANTAR
Segala puji milik Allah SWT. Shalawat dan salam selalu tercurahkan kepada Rasululllah SAW. Berkat limpahan dan rahmat-Nya penyusun mampu menyelesaikan laporan pendahuluan ini yang berjudul “Acute respiratory distress syndrome (ARDS)” Penulisan laporan pendahuluan ini merupakan salah satu tugas dan persyaratan untuk memenuhi Tugas Praktek Klinik Keperawatan Mata Kuliah Keperawatan Medikal Bedah. Dalam penulisan laporan pendahuluan ini, penulis merasa masih banyak kekurangan baik pada teknis penulisan maupun materi. Mengingat akan kemampuan yang di miliki penulis. Dalam menyusun laporan pendahuluan ini saya tidak terlepas mendapat bantuan dari berbagai pihak Oleh karena itu pada kesempatan ini, kami mengucapkan terima kasih sedalam-dalamnya Kepada Yang Terhormat : 1.
Bapak Dr. H. Yitno,S.Kep, MPd sebagai Ketua STIKes Hutama Abdi Husada Tulungagung.
2.
Bapak Rio Ady Erwansyah S.Kep.,Ners.,M.Kep sebagai dosen penanggung jawab praktik klinik keperawatan mata kuliah Keperawatan Medikal Bedah
3.
Ibu Dewi Zuniawati,S.Kep.,Ners.,M.Kes sebagai dosen pembimbing
4.
Dan semua teman-teman yang tidak dapat kami sebutkan satu per satu. Dengan demikian saya mengharkan agar laporan ini bisa bermanfaat bagi semua pembaca dan
dalam kesempatan ini saya mohon maaf apabila terdapat kesalahan yang dapat menyinggung peasaan pembaca. Oleh karena itu kritk dan saran dai semua pihak yang bersifat membangun sealu kami harapkan demi kesempurnan laporan pendahuluan ini. Akhir kata saya ucapkan terimakasih yang sebesar-besarnya. Tulungagung, 20 juli 2021
Rika tri handayani
ASKEP KMB
DAFTAR ISI HALAMAN COVER ............................................................................................................... i LEMBAR PENGESAHAN ..................................................................................................... ii KATA PENGANTAR ............................................................................................................ iii DAFTAR ISI............................................................................................................................ iv LAPORAN PENDAHULUAN .............................................................................................. 1 BAB I PENDAHULUAN................................................................................................... A. Latar belakang.................................................................................................... B. Rumusan masalah............................................................................................... C. Tujuan penulisan ................................................................................................ D. Manfaat ............................................................................................................. BAB II PEMBAHASAN.................................................................................................... 1.
Definisi ARDS............................................................................................................. 1
2.
Etiologi ARDS.............................................................................................................. 1
3.
Klasifikasi ARDS............................................................................................................ 3
4.
Manifestasi Klinis ARDS................................................................................................. 4
5.
Penatalaksanaan ARDS................................................................................................... 5
6.
Komplikasi ARDS........................................................................................................... 7
7.
Patofisiologi ARDS.......................................................................................................... 8
8.
Pathway ARDS................................................................................................................ 9
9.
Pemeriksaan penunjang ARDS.....................................................................................
10.
Diagnosa KeperawatanARDS................................................................................... 10
11.
Intervensi ARDS......................................................................................................... 10
DAFTAR PUSTAKA ..............................................................................................................
ASKEP KMB
BAB 1 PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang Acute respiratory distress syndrome (ARDS) adalah salah satu penyakit paru akut yang memerlukan perawatan di Pediatric Intensive Care Unit (PICU) dan mempunyai angka kematian yang tinggi. Pendekatan dalam penggunaan model ventilasi mekanis pada pasien ARDS masih kontroversial. American European Concencus Conference Committee (AECC) merekomendasikan pembatasan volume tidal dan positive end expiratory pressure (PEEP) sebagai strategi penanganan ARDS (Tarigan, 2018) Komplikasi yang menyerang bayi berat lahir rendah banyak mancamnya, diantaranya gangguan pada sistem pernafasan, susunan saraf pusat, kardiovaskular, hematologi, gastrointestinal, ginjal dan termogulasi. Hal ini dikarenakan bayi yang lahir dengan berat badan 60x/menit), pernapasan dangkal, mendengkur, sianosis, pucat, kelelahan, apnea dan pernapasan tidak teratur, penurunan suhu tubuh, retraksi suprasternal dan substernal, pernapasan cuping hidung ( Surasmi, dkk 2013) 5. Penatalaksanaan RDS (Respiratory Distress Syndrome) 1. Penatalaksanaan medis Menurut Cecily & Sowden (2009) penatalaksanaan medis pada bayi RDS (Respiratory Distress Syndrom) yaitu: 1) Perbaiki oksigenasi dan pertahankan volume paru optimal ASKEP KMB
a.
Penggantian surfaktan melalui selang endotrakeal
b.
Tekanan jalan napas positif secara kontinu melalui kanul nasal untuk mencegah
kehilangan volume selama ekspirasi c.
Pemantauan transkutan dan oksimetri nadi
d.
Fisioterapi dadaTindakan kardiorespirasi tambahan
2)
Pertahankan kestabilan suhu
3)
Berikan asupan cairan, elektrolit, dan nutrisi yang tepat
4) 5)
Pantau nilai gas darah arteri, Hb dan Ht serta bilirubin Lakukankan transfusi darah seperlunya
6)
Hematokrit guna mengoptimalkan oksigenasi
7)
Pertahankan jalur arteri untuk memantau PaO₂ dan pengambilan sampel darah
8)
Berikan obat yang diperlukan
2. Penatalaksanaan Keperawatan Menurut Surasmi (2003) penatalaksanan keperawatan terhadap RDS meliputi tindakan pendukung yang sama dalam pengobatan pada bayi prematur dengan tujuan mengoreksi ketidakseimbangan. Pemberian minum per oral tidak diperbolehkan selama fase akut penyakit ini karena dapat menyebabkan aspirasi. Pemberian minum dapat diberikan melalui perenteral. 6. Komplikasi RDS (Respiratory Distress Syndrome) Menurut Cecily & Sowden (2009) Komplikasi RDS yaitu: 1) Ketidakseimbangan asam basa 2) Kebocoran udara (Pneumothoraks, pneumomediastinum, pneumoperikardium, pneumoperitonium, emfisema subkutan, emfisema interstisial pulmonal) 3) Perdarahan pulmonal 4) Penyakit paru kronis pada bayi 5%-10% 5) Apnea 6) Hipotensi sistemik 7) Anemia 8) Infeksi (pneumonia, septikemia, atau nosokomial) 9) Perubahan perkembangan bayi dan perilaku orangtua Komplikasi yang berhubungan dengan prematuritas 1) Paten Duktus Arteriosus (PDA) yang sering dikaitkan dengan hipertensi pulmonal 2) Perdarahan intraventrikuler 3) Retinopati akibat prematuritas 4) Kerusakan neurologis 7. Patofisiologi RDS (Respiratory Distress Syndrome) Kegawatan pernafasan dapat terjadi pada bayi dengan gangguan pernafasan yang dapat menimbulkan dampak yang cukup berat bagi bayi berupa kerusakan otak atau bahkan kematian. Akibat dari gangguan pada sistem pernafasan adalah terjadinya kekurangan oksigen (hipoksia) pada tubuh bayi akan beradaptasi terhadap kekurangan oksigen dengan mengaktifkan
metabolisme
anaerob.
Apabila
keadaan
hipoksia
semakin
berat
dan
lama,metabolisme anaerob akan menghasilkan asam laktat. ASKEP KMB
Dengan memburukya keadaan asidosis dan penurunan aliran darah keotak maka akan terjadi kerusakan otak dan organ lain karena hipoksia dan iskemia. Pada stadium awal terjadi hiperventilasi diikuti stadium apneu primer. Pada keadaan ini bayi tampak sianosis,tetapi sirkulasi darah relative masih baik. Curah jantung yang meningkat dan adanya vasokontriksi perifer ringan menimbulkan peninggkatan tekanan darah dan reflek bradikardi ringan. Depresi pernafasan pada saat ini dapat diatasi dengaan meningkatkan implus aferen seperti perangsangan pada kulit.Apneu normal berlangsung sekitar 1-2 menit.Apnea primer dapat memanjang dan diikuti dengan memburuknya sistem sirkulasi. Hipoksia miokardium dan asidosis akan memperberat bradikardi,vasokontraksi dan hipotensi. Keadaan ini dapat terjadi sampai 5menit dan kemudian terjadi apneu sekunder. Selama apneu sekunder denyut jantung,tekanan darah dan kadar oksigen dalam darah terus menurun. Bayi tidakbereaksi terhadap rangsangan dan tidak menunjukkan upaya pernafasan secara spontan. Kematian akan terjadikecuali pernafasan buatan dan pemberian oksigen segera dimulai (Marmi & Rahardjo, 2012). 8. Phatway RDS (Respiratory Distress Syndrome)
MK: gangguan pertukaran gas
ASKEP KMB
9. Pemeriksaan penunjang RDS (Respiratory Distress Syndrome) Laboratorium •
• •
Analisa gas darah :
oHipoksemia ( pe ↓ PaO2 ) oHipokapnia ( pe ↓ PCO2 ) pada tahap awal karena hiperventilasi oHiperkapnia ( pe ↑ PCO2 ) menunjukkan gagal ventilasi oAlkalosis respiratori ( pH > 7,45 ) pada tahap dini oAsidosis respiratori / metabolik terjadi pada tahap lanjut
Leukositosis (pada sepsis), anemia, trombositopenia (refleksi implamasi sistemik dan injuri endotel), peningkatan kadar amilase (pada pankreatitis) Gangguan fungsi ginjal dan hati, tanda koagulasi intravaskular diseminata (sebagai bagian dari MODS/ multiple organ disfunction syndrome )
Radiologi •Foto dada: Tahap awal ; sedikit normal, infiltrasi pada perihilir paru Tahap lanjut ; Interstisial bilateral difus pada paru, infiltrate di alveoli •
CT scan: Pola heterogen, predominasi infiltrat pada area dorsal paru (foto sufine)
10. Diagnosa keperawatan Setelah didapatkan data dari pengkajian, data tersebut dianalisis. Selanjutnya semua masalah yang ditemukan dirumuskan menjadi diagnosa keperawatan untuk menentukan intervensi keperawatan (Cecily & Sowden, 2009) . Diagnosa keperawatan dari RDS yang sering muncul 1) Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidak seimbangan ventilasi-perfusi 2) Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi 3) Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan penurunan konsentrasi hemoglobin 11. Intrvensi keperawatan 1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidak seimbangan ventilasi-perfusi dibuktikan dengan dispnea, tingkat kesadaran menurun, PO2 menurun, pola nafas abnormal(dalam), warna kulit pucat, kesadaran menurun(D.0003) Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24jam, pertukaran gas pasien menjadi meningkat (L.01003) Kriteria hasil: L.01003 1. Tingkat kesadaran meningkat 2. PO2 membaik 3. Dispnea menurun 4. Pola napas membaik 5. Warna kulit membaik
Pemantauan respirasi I.01014 1. Observasi: a. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya nafas b. Monitor adanya sumbatan jalan napas c. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru d. Auskultasi bunyi napas
ASKEP KMB
e. Monitor saturasi oksigen f.
Monitor hasil x-ray toraks
2. Terapeutik: a. Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien b. Dokumentasikan hasil pemantauan
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas (D.0005) Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan pola nafas membaik(L.01004) Kriteria hasil: L. 01004 1. Dyspnea menurun 2. Tekanan ekspirasi meningkat 3. Pola napas membaik
Manajemen jalan napas : I.01011 1. Observasi a. Monitor pola nafas(frekuensi,kedalaman, usaha napas) b. Monitor bunyi napas tambahan(mis. Gurgling,mengi, wheezing,ronkhi kering) 2. Terapeutik a. Lakukan penghisapa lendir kurang dari 15 detik b. Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal c. Berikan oksigenasi jika perlu 3. Edukasi a. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari jika tidak kontraindikasi 4. Kolaborasi a. Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu
3. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan penurunan konsentrasi hemoglobin (D.0009) Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24jam maka diharapkan perfusi perifer meningkat (L.09097) Kriteria hasil: (L.02011) 1. Denyut nadi perifer meningkat 2. Warna kulit pucat menurun 3. Akral membaik Menejemen cairan: I.03098 1. Observasi a. Monitor
status
hidrasi
(mis.
Frekuensi,nadi,kekuatan
nadi,
akral,pengisian
kapiler,kelembaban mukosa,turgor kulit, tekanan darah) b. Monitor berat badan harian c. Monitor berat badan sebelum dan sesudah dialisis d. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium e. Monitor ststus hemodinamik 2. Terapeutik a. Berikan asupan cairan sesuai kebutuhan b. Berikan cairan intravena jika perlu 3. Kolaborasi a. Kolaborasi pemberian diuretik, jika perlu
ASKEP KMB
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN “HUTAMA ABDI HUSADA” Ijin Pendirian Mendiknas RI Nomor : 113/D/O/2009
Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo Telp./Fax: 0355-322738
Tulungagung 66224
Alamat E-mail : [email protected]
PENGKAJIAN DATA DASAR DAN FOKUS Pengkajian diambil tgl
: 21 juli 2021
Jam
Tanggal Masuk
: 20 juli 2021
No. reg : 123456
Ruangan / Kelas
: mawar
No. Kamar
: 0012345
Diagnosa Masuk
: ARDS
Diagnosa Medis
: ARDS ringan
I.
: 08.00 WIB
IDENTITAS 1. Nama
: By. Ny. T
2. Umur
: 3 hari
3. Jenis Kelamin
: perempuan
4. Agama
: islam
5. Suku / Bangsa
: jawa/ indonesia
6. Bahasa
: jawa/indonesia
7. Pendidikan
:-
8. Pekerjaan
:-
9. Alamat
: Dsn. Ngrawan Ds.tunggangri kec. kalidawir
10. Alamat yg mudah dihubungi : Dsn. Ngrawan Ds.tunggangri kec. kalidawir 11. Ditanggung oleh II.
: Askes / Astek / Jamsostek / JPS / Sendiri
RIWAYAT KESEHATAN KLIEN 1. Keluhan utama / Alasan Masuk Rumah Sakit a. Alasan Masuk Rumah Sakit b. Keluhan Utama
:
:denyut jantung bayi lemah
:denyut jantung bayi lemah
2. Riwayat Penyakit Sekarang ( PQRST ) : . Riwayat bayi Apgar score 4- 7, dengan usia gestasi 39 minggu, berat badan ,lahir 2.900 gram. PB: 47cm, LK: 33cm dan LP; 32cm. TTV: Nadi: 130x/menit, suhu:36,0°C, dan pernapasan: 28 x/menit. Suhu lingkungan ber AC dengan suhu: 2627 °C pasien tidak mengguna kan inkubator pasien di tempatkan pada infant warmers, kulit teraba dingin. komplikasi persalinan tidak ada, aspirasi mekonium
ASKEP KMB
tidak ada,tidak ada lilitan tali pusat. Dengan Riwayat ibu: gravida: 2, partus : 2 abortus: 0.
3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
:
Dan didapat kan nama klien By. Ny T berjenis kelamin perempuan, umur 3 hari tanggal lahir 18 juli 2021, tanggal masuk RS 20 juli 2021 dengan jenis persalinan SC dengan indikasi denyut jantung bayi lemah.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
:
Keluarga pasien tidak memiliki riwayat penyakit tersebut POLA AKTIFITAS SEHARI-HARI SEBELUM MASUK RS A. Pola Tidur / Istirahat 1. Waktu Tidur
DI RUMAH SAKIT
5-6 jam
2-3 jam
2. Waktu Bangun
06.00 wib
06.00 wib
3. Masalah Tidur
Tidak ada
Lingkungan yang gaduh
4. Hal-hal yang mempermudah tidur
Lingkungan yang tenang
Lingkungan yang tenang
5. Hal-hal yang mempermudah pasien terbangun
Lingkungan yang gaduh
Lingkungan yang gaduh
Kuning
Coklat Khas Lembek Tidak terkaji 1-2 kali sehari Tidak ada Tidak ada
B. Pola Eliminasi 1. B A B - Warna - Bau - Konsistensi - Jumlah - Frekwensi - Kesulitan BAB - Upaya mengatasi 2. B A K - Warna - Bau - Konsistensi - Jumlah - Frekwensi - Kesulitan BAK - Upaya mengatasi C. Pola Makan dan Minum 1. Makan - Frekwensi - Jenis - Diit
Khas Lembek Tidak terkaji 2-3 kali seari Tidak ada Tidak ada Kuning jernih
Khas amoniak Cair 1500cc/jam 3 kali sehari Tidak ada Tidak ada
Kuning jernih Khas amoniak Cair 1100 cc/jam 3 kali sehari Tidak ada Tidak ada
3 jam sekali Asi dan susu formula Tidak ada
2 jam sekali Asi dan susu formula Tidak ada ASKEP KMB
-
Pantangan Yang Disukai Yang Tdk disukai Alergi Masalah makan Upaya mengatasi
2. Minum - Frekwensi - Jenis - Diit - Pantangan - Yang Disukai - Yang Tdk disukai - Alergi - Masalah minum - Upaya mengatasi D. Kebersihan diri / personal hygiene : 1. Mandi 2. Keramas 3. Pemeliharaan gigi dan mulut 4. Pemeliharaan kuku 5. Ganti pakaian
E. Pola Kegiatan / Aktifitas Lain F. Kebiasaan - Merokok - Alkohol - Jamu, dll III.
Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
38ml sekali minum Asi dan susu formula Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
38ml sekali minum Asi dan susu formula Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
3 kali seharii 3 kali seminggu 1 kali sehari
1 kali sehari Tidak pernah 1 kali sehari
1 kali seminggu 3 kali sehari
Tidak pernah 1 kali sehari
-
-
-. -
-
DATA PSIKO SOSIAL A. Pola Komunikasi :B. Orang yang paling dekat dengan klien : ibu dan ayah C. Rekreasi Hobby : Penggunaan Waktu Senggang :D. Dampak dirawat di Rumah Sakit : tidak dapat tidur dengan tenang E. Hubungan dengan orang lain / interaksi sosial :F. Keluarga yang dihubungi bila diperlukan :ibu dan ayah
IV.
KONSEP DIRI A. Gambaran Diri Pasien biasanya bangun langsung menangis B. Ideal Diri . C. Identitas Diri D. Peran
Anak ASKEP KMB
V.
VI.
DATA SPIRITUAL A. Ketaatan Beribadah
: belum mengerti
B. Keyakinan terhadap sehat / sakit
: belum mengerti
C. Keyakinan terhadap penyembuhan
:belum mengerti
PEMERIKSAAN FISIK A. Kesan Umum / Keadaan Umum Keadaan umum pasien terlihat lemah tingkat kesadaran apatis B. Tanda – tanda vital Suhu Tubuh
: 36,00c
Nadi
: 95x/menit
Tekanan darah
: 65/30mmHg
Respirasi
: 28 x/menit
Tinggi Badan
: 47cm
Berat Badan
: 2,900gram
C. Pemeriksaan Kepala dan Leher 1. Kepala dan rambut a. Bentuk Kepala
: normal
Ubun-ubun
: lonjong
Kulit kepala
: bersih
b. Rambut Penyebaran dan keadaan rambut Bau
: tidak bau
Warna
: hitam
: rambut sedikit dan berwarna hitam
c. Wajah Warna Kulit
: merah muda
Struktur Wajah
: normal
2. Mata a.
Kelengkapan dan kesimetrisan : lengkap dan simetris
b. Kelopak Mata ( Palpebra ) :tidak ada pembengkakan c.
Konjuctiva dan sklera :konjungtiva tidak ikterik
d.
Pupil :mengecil bila ada cahaya
e. Kornea dan iris
:mengecil bila ada cahaya
f. Ketajaman penglihatan / visus: normal g. Tekanan bola mata
: lunak
3. Hidung a. Tulang hidung dan posisi septum nasi : terdapat tulang hidung dan sputum nasi di tengah b. Lubang Hidung
:bersih ASKEP KMB
c. Cuping hidung : tidak ada pernafasan cuping hidung 4. Telinga a. Bentuk telinga
: simetris
Ukuran telinga
: sedang
Ketenggangan telinga : lemas b. Lubang telinga : bersih c. Ketajaman pendengaran
: dapat mendengar dengan baik
5. Mulut dan faring a. Keadaan bibir :merah b. Keadaan gusi dan gigi : gusi tidak merah dan belum ada gigi c. Keadaan lidah :bersih berwarna merah muda d. Orofarings
:tidak terkaji
6. Leher a. Posisi trakhea
: terletak ditengah
b. Tiroid
: kelenjar tiroid tidak teraba
c. Suara
: -
d. Kelenjar Lymphe
: tidak ada pembesran
e. Vena jugularis
: tidak ada benungan :
f. Denyut nadi coratis
: teraba :
D. Pemeriksaan Integumen ( Kulit ) a. Kebersihan
: bersih
b. Kehangatan
: akral dingin
c. Warna
: merah muda
d. Turgor
: menurun
e. Tekstur
: halus
f. Kelembaban
: lembab
g. Kelainan pada kulit
: tidak ada :
E. Pemeriksaan payudara dan ketiak a. Ukuran dan bentuk payudara
:ukuran normal dan bentuk simetris
b. Warna payudara dan areola
:normal
c. Kelainan-kelainan payudara dan puting d. Axila dan clavicula
tidak ada:
:tidak ada pembengkakan pada axilla dan clavicula
ASKEP KMB
F. Pemeriksaan Thorak / dada 1. Inspeksi Thorak a. Bentuk Thorak : simetris b. Pernafasan Frekwensi : 28x/ menit Irama : tidak teratur c. Tanda-tanda kesulitan bernafas :tampak adanya sesak nafas 2. Pemeriksaan Paru a. Palpasi getaran suara ( vocal fremitus ) :vacal vermintus normal, teraba simetris, adanya reaksi otot pernafasan b. Perkusi :redup c. Auskultasi Suara Nafas : sonor Suara Ucapan :Suara Tambahan
:tidak ada suara tambahan
3. Pemeriksaan Jantung a. Inspeksi dan Palpasi - Pulsasi : teraba - Ictus cordis : teraba b. Perkusi Batas-batas jantung :Auskultasi - Bunyi jantung I : ICS II linea sternalis dextra - Bunyi jantung II : ICS V linea midclavicular sinistra Bunyi jantung Tambahan : tidak ada bunyi jantung tambahan - Bising / Murmur : tidak ada - Frekwensi denyut jantung : 62x/ menit G. Pemeriksaan Abdomen a. Inspeksi - Bentuk abdomen : datar - Benjolan / Massa : tidak ada benjolan/ massa - Bayangan pembuluh darah pada abdomen:tidak terlihat bayangan pembuu darah abdomen b. Auskultasi - Peristaltik Usus : bising usus 10x/menit - Bunyi jantung Anak / BJA : c. Palpasi - Tanda nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan - Benjolan / massa : tidak ada benjolan/ massa - Tanda-tanda ascites : tidak ada tanda-tanda ascites - Hepar : tidak teraba - Lien : tidak teraba - Titik Mc. Burne : tidak ada nyeri tekan d. Perkusi - Suara Abdomen: timpani - Pemeriksaan Ascites: tidak ada ascites
H. Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya 1. Genetalia a. Kelainan – kelainan pada genetalia eksterna dan daerah inguinal ASKEP KMB
: tidak ada kelainan 2. Anus dan Perineum a. Lubang anus : b. Kelainan – kelainan pada anus dan perineum :tidak ada I. Pemeriksaan Muskuloskeletal ( Ekstrimitas ) a. Kesimetrisan Otot :simetris b. Pemeriksaan Oedem
:tidak ada oedem
c. Kekuatan Otot
:
5
-
5
-
+
5
+
5
d. Kelainan – kelainan pada ekstrimitas dan kuku
:tidak ada
J. Pemeriksaan Neurologi 1. Tingkat kesadaran ( secara kuantitatif ) / GCS :apatis /5-4-4 2. Tanda – tanda rangsangan otak ( meningeal sign ) 3. Syaraf otak( Nervus cranialis ) 4. Fungsi Motorik
:baik
5. Fungsi Sensorik
:baik
:tidak ada kaku kuduk
:tidak ada kaku kuduk
6. Refleks : a. Refleks Fisiologis: positif b.
Refleks Patologis: negatif
K. Pemeriksaan Status Mental a. Kondisi Emosi / Perasaan :baik b. Orientasi : orientasi terhadap orang,tempat dan waktu c. Proses berfikir ( ingatan, atensi, keputusan, perhitungan ) : tidak terkaji d. Motivasi ( Kemauan ) : tidak terkaji e. Persepsi : tidak terkaji f. Bahasa : tidak terkaji PEMERIKSAAN PENUNJANG A. Diagnosa Medis : ARDS (Respiratory Distress Syndrome) B. Pemeriksaan Diagnostik / Penunjang Medis : 1. Laboratorium •
Analisa gas darah :
oHipoksemia ( pe ↓ PaO2 ) oHipokapnia ( pe ↓ PCO2 ) pada tahap awal karena hiperventilasi oHiperkapnia ( pe ↑ PCO2 ) menunjukkan gagal ventilasi ASKEP KMB
• •
oAlkalosis respiratori ( pH > 7,45 ) pada tahap dini oAsidosis respiratori / metabolik terjadi pada tahap lanjut
Leukositosis (pada sepsis), anemia, trombositopenia (refleksi implamasi sistemik dan injuri endotel), peningkatan kadar amilase (pada pankreatitis) Gangguan fungsi ginjal dan hati, tanda koagulasi intravaskular diseminata (sebagai bagian dari MODS/ multiple organ disfunction syndrome )
2. Rontgen
•
Radiologi •Foto dada: Tahap awal ; sedikit normal, infiltrasi pada perihilir paru Tahap lanjut ; Interstisial bilateral difus pada paru, infiltrate di alveoli CT scan: Pola heterogen, predominasi infiltrat pada area dorsal paru (foto sufine)
3. E C G :4. U S G:5. Lain – lain:PENATALAKSANAAN DAN TERAPI 1. Terapi a) Perbaiki oksigenasi dan pertahankan volume paru optimal b) Penggantian surfaktan melalui selang endotrakeal c) Tekanan jalan napas positif secara kontinu melalui kanul nasal untuk mencegah kehilangan volume selama ekspirasi d) Berikan Oksigen (2-3 liter/menit dengan kateter nasal) e) Pemantauan transkutan dan oksimetri nadi f) Pertahankan kestabilan suhu g) Berikan asupan cairan, elektrolit, dan nutrisi yang tepat (Pasang jalur infus intravena, sesuai dengan kondisi bayi, yang paling sering dan bila bayi tidak dalam keadaan dehidrasi berikan infus dektrosa 5 %) h) Pantau nilai gas darah arteri, Hb dan Ht serta bilirubin i) Lakukankan transfusi darah seperlunya j) Hematokrit guna mengoptimalkan oksigenasi ASKEP KMB
k) Pertahankan jalur arteri untuk memantau PaO₂ dan pengambilan sampel darah 2. Penatalaksanaan Keperawatan Pemberian minum per oral tidak diperbolehkan selama fase akut penyakit ini karena dapat menyebabkan aspirasi. Pemberian minum dapat diberikan melalui perenteral.
RIKA TRI HANDAYANI
____________________________ NIM. A1R19028
ASKEP KMB
ANALISA DATA
Nama pasien : By. Ny. T Umur
: 3 Hari
No. Register :123456 NO
KELOMPOK DATA
PENYEBAB
MASALAH KEPERAWATAN
Ds : -
Ibu Px mengatakan anaknya terkadang mengalami dispnea
↓
Do :
1
-
PO2 pada pasien menurun
-
Pola nafas pada pasien terlihat dalam
-
Pasien mengalami penurunan kesadaran dengan GCS 4-4-6
-
Lahir dengan secsio caesarla
TTV TD:65/30mmHg N:95x/mnt
Surfaktan tidak ade kuat ↓ Atelaktasis
Gangguan pertukaran gas (D.0003)
↓ Abnormalitas ventilasi perkusi ↓ Gangguan pertukaran gas
RR: 28x/mnt S:36ºC Lahir dengan secsio caesarla ↓ Surfaktan tidak ade kuat
Ds : -
Ibu Px mengatakan anaknya terkadang mengalami dyspne
2
Do : -
Klien terlihat mengalami fase ekspirasi memanjang dengan rr: 28X/ menit
↓ Atelaktasis ↓ Alveoluscolabs
pola nafas tidak efektif (D.0001)
↓ Peningkatan permeabialitas membrane kapiler alveolus ↓ Pola nafas tidak efektif
3
DS:-
Lahir dengan secsio caesarla
Perfusi perifer tidak efektif( D.0009) ASKEP KMB
↓ Surfaktan tidak ade kuat ↓
DO:
Atelaktasis
-warna
kulit
pada
klien
terlihat pucat -akral klien teraba dingin S: 36,0°C, HR: 28x/menit -
TTV TD:65/30 mmHg N:95x/mnt RR: 28x/mnt
↓ Abnormalitas ventilasi perkusi ↓ Penurunan pengembangan paru ↓ hipoksemia ↓ Hipotensi ↓ Perfusi perifer tidak efektif
ASKEP KMB
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN Nama pasien : By. Ny. T Umur
: 3 hari
No. Register : 123456
NO
TANGGAL MUNCUL
DIAGNOSA KEPERAWATAN
20 ULI 2021
b.
Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidak seimbangan ventilasi-perfusi
c.
Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi
d.
Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan penurunan konsentrasi hemoglobin
ASKEP KMB
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Nama pasien : By. Ny. T Umur
: 3 hari
No. Register : 123456 NO
DIAGNOSA KEPERAWATAN D.0003
LUARAN (SLKI) Pertukaran Gas (L.01003)
INTERVENSI (SIKI) Pemantauan Respirasi (I.01014)
1.
Gangguan
pertukaran
gas
setelah dilakukan
berhubungan dengan ketidak
tindakan keperawatan
seimbangan
selama 2x24jam, pertukaran
dibuktikan tingkat PO2
ventilasi-perfusi dengan
kesadaran menurun,
dispnea, menurun,
pola
nafas
abnormal(dalam), warna kulit pucat, menurun(D.0003)
kesadaran
Observasi: 1. Monitor frekuensi, irama,
gas pasien menjadi
kedalaman dan upaya nafas 2. Monitor adanya sumbatan
meningkat (L.01003)
jalan napas
Kriteria hasil:
3. Palpasi kesimetrisan ekspansi
L.01003
paru
1. Tingkat kesadaran
4. Auskultasi bunyi napas
meningkat
5. Monitor saturasi oksigen
2. PO2 membaik
6. Monitor hasil x-ray toraks
3. Dispnea menurun 4.
Pola
napas
membaik 5.
Warna
membaik
Terapeutik: 1. Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
kulit
2.
Dokumentasikan
hasil
pemantauan
ASKEP KMB
2
D.0001
Pola nafas (L.01001)
Menejemen jalan napas (I.01011)
setelah dilakukan tindakan Observasi 1. Monitor pola keperawatan selama 2x24 Pola nafas tidak efektif nafas(frekuensi,kedalaman, usaha jam diharapkan pola nafas berhubungan dengan hambatan napas) membaik(L.01004) upaya napas (D.0005) 2. Monitor bunyi napas Kriteria hasil: L. 01004 tambahan(mis. 1. Dyspnea menurun Gurgling,mengi, 2. Tekanan ekspirasi wheezing,ronkhi kering) meningkat Terapeutik 3. Pola napas 1. Lakukan penghisapa lendir kurang dari 15 detik membaik 2. Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal 3. Berikan oksigenasi jika perlu Edukasi 1. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari jika tidak kontraindikasi Kolaborasi 1. Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu
ASKEP KMB
3
Perfusi perifer tidak efektif setelah dilakukan tindakan Menejemen cairan (I.03098) dengan keperawatan selama 2x24jam Observasi
berhubungan penurunan
konsentrasi maka
hemoglobin (D.0009)
diharapkan
perfusi
perifer meningkat (L.09097) Kriteria
hasil:
(L.02011) 4. Denyut
1. Monitor status hidrasi (mis. Frekuensi,nadi,kekuatan nadi, akral,pengisian kapiler,kelembaban mukosa,turgor kulit, tekanan
nadi
perifer meningkat 5. Warna kulit pucat menurun 6. Akral membaik
darah) 2. Monitor berat badan harian 3. Monitor berat badan sebelum dan sesudah dialisis 4. Monitor
hasil
pemeriksaan
laboratorium 5. Monitor ststus hemodinamik Terapeutik 1. Berikan asupan cairan sesuai kebutuhan 2. Berikan cairan intravena jika perlu Kolaborasi 1. Kolaborasi pemberian diuretik, jika perlu
ASKEP KMB
TINDAKAN KEPERAWATAN Nama Pasien : By. Ny. T
NO 1
NO. DX
CATATAN PERKEMBANGAN Umur : 3 hari
TANGGAL/ JAM
IMPLEMENTASI
2. Monitor adanya sumbatan jalan napas 3. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
10.15 10.20 10.30 10.35
4. Auskultasi bunyi napas 5. Monitor saturasi oksigen 6. Monitor hasil x-ray toraks 7. Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
10.40
10.45 2.
8. Dokumentasikan hasil pemantauan
1. Monitor pola nafas(frekuensi,kedalaman, usaha napas)
Kasus : ADRS
TANGGAL/ JAM 12 Juli 2021
1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya nafas
10.05
TANDA TANGAN Rika tri
12 Juli 2021 10.00
No. Register : 123456
15.00
TANDA TANGAN
EVALUASI S: ibu klien mengatakan adanya sumbatan
Rika tri
jalan napas O: - Px tampak sedikit tenang - Pola napas abnormal (Dyspnea) - TTV TD:65/30 mmHg N:95x/mnt RR: 28x/mnt A: Gangguan pertukaran gas masih teratasi sebagian P: interverensi 1-4-5dilanjutkan
2. Monitor bunyi napas tambahan(mis. Gurgling,mengi, wheezing,ronkhi kering) ASKEP KMB
10.50 11.00 11.15
3. Lakukan penghisapa lendir kurang dari 15 detik 4. Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal 5. Berikan oksigenasi jika perlu 6. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari jika tidak kontraindikasi 7. Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu
12 Juli 2021
S: ibu klien mengatakan tidak ada suara nafas tambahan
15.00
O: - Px tampak sedikit tenang - Pola napas abnormal
11.30
(Dyspnea)
11.40 11.45 11.55
- TTV 1. Monitor
status
hidrasi
Frekuensi,nadi,kekuatan akral,pengisian
(mis.
TD:65/30 mmHg
nadi,
N:95x/mnt
kapiler,kelembaban
RR: 28x/mnt A: pola nafas tidak efektif masih teratasi sebagian P: interverensi 1-2dilanjutkan
mukosa,turgor kulit, tekanan darah) 2. Monitor berat badan harian 3. Monitor berat badan sebelum dan sesudah dialisis 4. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium 3.
5. Monitor ststus hemodinamik 12.00
6. Berikan asupan cairan sesuai kebutuhan 7. Berikan cairan intravena jika perlu 8. Kolaborasi pemberian diuretik, jika perlu
12 Juli 2021 15.00
S: ibu klien mengatakan pasien sedikit mendingan O: - Px tampak sedikit tenang
12.10
- Pola napas normal
12.20
ASKEP KMB
1. 12.30
Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan
- TTV
upaya nafas
12.35
2.
Auskultasi bunyi napas
12.45
3.
Monitor saturasi oksigen
TD:65/30 mmHg N:95x/mnt RR: 28x/mnt A: perfusi perifer tidak efektif sudah teratasi sebagian P: interverensi dihentikan
12.55 13.00
4.
S: ibu klien mengatakan pola nafas anaknya
12 Juli 2021 13 Juli 2021 10.00 10.05 10.15
1.
Monitor
pola
nafas(frekuensi,kedalaman,
usaha napas)
2. Monitor bunyi napas tambahan(mis. Gurgling,mengi, wheezing,ronkhi kering)
15.00
sudah teratur O: - Px tampak sedikit tenang - Pola napas normal (Dyspnea) - TTV TD:80/30 mmHg N:90x/mnt RR: 30x/mnt A: Gangguan pertukaran gas sudah teratasi P: interverensi dihentikan S: ibu klien mengatakan pola nafas anaknya ASKEP KMB
13 Juli 2021 5.
10.50
15.00
normal O: - Px tampak sedikit tenang
11.00
- Pola napas normal - TTV TD:80/30 mmHg N:90x/mnt RR: 30x/mnt A: pola nafas tidak efektif sudah teratasi P: interverensi dihentikan
ASKEP KMB
FORMAT PENYULUHAN KESEHATAN Topik Sasaran Ruang
: ARDS : keluarga :mawar
TUJUAN UMUM
TUJUAN KHUSUS
POKOK BAHASAN
Setelah dilakukan
Setelah dilakukannya
penyuluhan kesehatan
penyuluhan kesehatan , dan memahami entang
diharapakan Klien dan diharapkan kliendan keluarga klien dapat mengetahui dan memahami tentang ARDS
keluarga klien mampu: 1. Menjelaskan pengertian ARDS 2. Menjelaskan penyebab ARDS 3. Menjelaskan pemeriksaan penyakit ARDS 4. Menjelaskan Prinsip ARDS
Pentingnya mengetahui
penyakit ARDS
MATERI 1.
Pengertian
ARDS 2. 3.
Ceramah Tanya
Penyebab ARDS Jawab Berdiskusi Pemeriksaan
penyakit ARDS 4.
METODE
Tatalaksana
penderita ARDS
Leafleat
AV A
EVALUASI 1. Memberikan kesempatan pada klien dan keluarga klien untuk untuk bertanya memberikan pertanyaan kepada klien dan keluarga klien secara secara lisan, diharapkan mampu : 2. Me Menjelaskan penyebab ARDS 3. Menjelaskan tipetipe ARDS ASKEP KMB
Menjelaskan pemeriksaan penyakit ADRS 4. Menjelaskan rinsip tatalaksana penderita Bronkitis njelaskan
ASKEP KMB
Gambar : leaflet ARDS ASKEP KMB
DAFTAR PUSTAKA
Cecily & Sowden (2009). Buku Saku Keperawatan Pedriatik. Edisi 5. Jakarta: EGC Dinkes Provinsi NTT. (2015). Dinas
Kesehatan
Provinsi
Nusa
Tenggara
Timur.
Kementrian
Kesehatan
www.depkes.go.id_NTT_2015. Di akses tanggal 29 Mei 2019 Nelson, (2011), Ilmu Ksesehatan Anak Esensial, Ed 6, Jakarta: Elsevier Nelson, (2010), Esensi Pediatri, Ed 4, Jakarta: EGC Sudarti & Fauziah. (2013). Asuhan Neonatus Resiko Tinggi dan Kegawatan. Cetakan I. Yogyakarta: Nuha medika Surasmi,Asrining.2003.Perawatan Bayi Resiko Tinggi.Jakarta: EGC Suriadi dan Yuliani, R. 2001. Asuhan Keperawatan Pada Anak, edisi 1 Jakarta : CV Agung Seto Rahardjo dan Marmi,2012, Asuhan Neonatus, Bayi, Balita dan Prasekolah. Jakarta : Pustaka Belajar Wong, (2008), Buku Ajar Keperawatan Pediatrik, Jakarta: EGC.
ASKEP KMB
