ASKEP Batu Ginjal [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. M DENGAN BATU URETER DI BANGSAL AIRLANGGA RSKB JATIWINANGUN A. Pengkajian Fisik : 1. Identitas Klien a. Nama



: Ny. M



b. Umur



: 53 tahun



c. Alamat



: Bobosan, RT 05/02 Purwokerto Utara



d. Pendidikan



: SD



e. Jenis kelamin : Perempuan f. Suku Bangsa : Jawa g. Agama



: Islam



h. Status perkawinan



: Kawin



i. Orang paling dekat



: Suami



j. Tanggal Pengkajian



: 01 Februari 2017/ Pukul 18.30



k. Tanggal masuk RS



: 01 Februari 2017/ Pukul: 15.00



2. Status kesehatan saat ini : a. Keluhan utama Ny. M mengatakan nyeri dengan: P: saat BAK Q: seperti dirusuk-turuk R: di pinggang sebelah kanan S: dengan skala 6 T: hilang timbul b. Riwayat kesehatan sekarang ( PQRST) Pasien dating ke IGD pada tanggal 01 Februari 2017 pukul 15.00 dengan keluhan Saat BAK sering terasa nyeri dan BAK tidak tuntas. Ada keluhan BAK menetes di akhir. Pukul 17.00 pasien dipindah ke ruang rawat inap Airlangga. Saat dilakukan pengkajian pasien sudah terpasang DC dengan ukuran 16, pasien masih mengeluh nyeri pinggang sudah sedikit berkurang saat BAK, di pinggang sebelah seperti ditusuk-tusuk dengan skala 5 hilang timbul. Hasil pemeriksaan fisik menunjukkan TD: 150/92 mmHg, Nadi: 95 x/menit, RR: 24 x/menit dan suhu 36,50C.



3. Riwayat Kesehatan Dahulu Pasien mengatakan pernah dirawat Karen hernia 5 tahun yang lalu 4. Riwayat Kesehatan Keluarga Pasien mengatakan tidak punya riwayat penyakit keluarga. 5. Pemeriksaan Fisik per Sistem a. Keadaan umum Pasien dalam keadaan umum cukup b. Sistem integument Tidak ada kelainan tulang belakang, Tidak ada fraktur, Turgor kulit baik, Tidak terdapat Luka, Tidak terdapat pitting edema c. Sistem hemopoitik Tidak ada perdarahan atau memar, tidak ada pembengkakan kelenjar limfe. d. Sistem Pengindraan  Mata Sklera putih, konjungtiva anemis, palpebra tidak ada edema, reflex cahaya +, pupil isokor.  Hidung Pernafasan cuping hidung tidak ada, posisi septum nasal simetris, lubang hidung bersih, tidak ada penurunan ketajaman penciuman dan tidak ada kelainan  Lidah / perasa Keadaan mukosa bibir lembab dan pucat. Tonsil ukuran normal uvula letak simetris ditengah.  Telinga Pendengaran sudah berkurang, kulit bersih dan simetris e. Sistem Pencernaan BB sebelum HD: 62 Kg, TB : 165 Cm, BAB 1x/hari konsistensi lunak, diet lunak, jenis diet : Diet rendah protein rendah garam, nafsu makan menurun , porsi makan habis 1/2 porsi. Abdomen: Inspeksi : bentuk membesar, benjolan tidak ada diperut tidak tampa, tidak ada bayangan vena, tidak terlihat adanya benjolan abdomen, tidak ada luka operasi pada abdomen, dan tidak terpasang drain. Auskultasi :Peristaltik 18 x/menit. Palpasi: ada nyeri tekan di pinggang sebelah kanan, teraba adanya penumpukan cairan/asites, dan tidak ada pembesaran pada hepar dan lien. Perkusi: Shifting Dullness : (+) f. Sistem Pernafasan Inspeksi : Bentuk dada simetris, frekuensi nafas 24 kali/menit, irama nafas teratur, pola napas efektif pernafasan cuping hidung tidak ada, penggunaan otot bantu nafas tidak ada, Palpasi :



Vokal premitus teraba diseluruh lapang paru Ekspansi paru simetris, pengembangan sama di paru kanan dan kiri Tidak ada kelainan Perkusi : Sonor, batas paru hepar ICS 5 dekstra Auskultasi : Suara nafas vesikuler dan tidak ada suara nafas tambahan g. Sistem Kardiovaskuler Tidak ada keluhan nyeri dada. Tidak terlihat adanya pulsasi iktus kordis, CRT < 2 detik dan Tidak ada sianosis. Tidak ada bunyi jantung tambahan Tidak ada kelainan h. Sistem Perkemihan Kebersihan : keruh sedikit kemerahan Kemampuan berkemih : Menggunakan alat bantu - Jenis : Folley Chateter - Ukuran : 16 - Hari ke – 1 - Produksi urine 250ml/hari - Warna : Kuning kemerahan - Bau : Khas urine Tidak ada distensi kandung kemih. Tidak ada nyeri tekan pada kandung kemih i. Sistem genitoreproduksi Pasien berjenis kelamin perempuan memiliki 5 orang anak Daerah genitalia tampak bersih,tidak ada keluhan j. Sistem Muskuloskeletal Pergerakan sendi bebas Kekuatan otot 55 44 k. Sistem Syaraf Memori : Panjang Perhatian : Dapat mengulang Bahasa : komunikasi verbal menggunakan bahasa Indonesia Kognisi dan Orientasi : dapat mengenal orang, tempat dan waktu. l. Sistem Endokrin Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, getah bening dan trias DM



6. Pengkajian Fungsional Hasil pengkajian menggunakan Katz indeks menunjukkan pasien dalam kategori mandiri kecuali dalam berpakaian, ke toilet dan berpindah tempat. Pengkajian menggunakan Barthel Indeks menunjukkan skor 80 sehingga termasuk kategori ketergantungan sebsagian. 7. Pengkajian Kognitif dan Mental Hasil pengkajian system kognitif menggunaakn skala SPMSQ (Short Portable Mental Status Questioner) menunjukkan skor 8 sehinga pasien termasuk dalam kategori fungsi intelektual utuh. Hasil pengkajian menggunakan skala Mini Mental Status Exam menunjukkan skor 20 sehingga pasien termasuk dalam kategroigangguan kognitif sedang. 8. Pengkajian Fungsi Spiritual Pasien beragama Islam. Kebiasaan beribadah: Sebelum sakit pasien kadang-kadang beribadah. Setelah sakit pasien belum pernah beribadah 9. Pengkajian Sosial Pola interaksi sosial, orang terpenting adalah suami, jika ada masalah dalam keluarga selalu diskusi bersama dan anggota keluarga berinteraksi dengan baik Hasil Pemeriksaan Laboratorium tanggal 28 September 2020 Indicator Hemoglobin Hematocrit Eritrosit Leukosit Trombosit MCV MCH MCHC RDW Neutrophil Limfosit Monosit Eosinophil Basophil Limfosit GDS



Hasil 13,7 16,2 1,68 12,3 219 96,3 33,7 34,9 15,8 71,89 21,39 5,060 1,330 0,320 1,2 156



Satuan g/dl ∞ 10^6/uL 10^3/uL 10^3/uL fL Pg ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ Mg/dl



Nilai normal 12,0-16,0 36,0-48,0 4,06-5,80 3,70-10,10 150-450 81,0-96,0 27,0-31,2 31,8-35,4 11,5-14,5 39,30-73,70 18,00-48,30 4.400-12.700 0,600-7.300 0,0-1,7 1,0-3,7 74-140



b. Pemeriksaan Thorax Dada 01/02/2017 Hasil : Cardio dan Pulmo Normal c. Pemeriksaan USG Abdomen tanggal 01/02/2017 Hasil : Ginjal kanan: Besar, bentuk baik, system pelviokalises sedikit melebar, tampak batu di ureter distal dengan ukuran 2 x 10 cm Kesan : Hidronefrosis kanan grade 2-3 d. Pemeriksaan BNO IVP tanggal 01/02/2017 Kesan: Batu Ureter Distal Dextra pro URS Litotripsi e.



Therapy yang diberikan :







IVFD : RL 20 tpm IV







Ceftriaxone : 2x1 gr IV







Ketorolac: 2x30 mg IV







Ranitidin: 2x30 mg IV



Analisa Data N O 1



DATA Pre Op (01 Februari 2017) DS: Ny. M mengatakan nyeri dengan:



ETIOLOGI



MASALAH



Agen injury biologis



Nyeri akut



terpapar informasi



Kecemasan



2017 jam 09.00 Post Op (02 Februari 2017) DS: Ny. M mengatakan nyeri dengan



Agen injury fisik



Nyeri akut



P: akibat post operasi



(prosedur invasive)



P: saat BAK Q: seperti dirusuk-turuk R: di pinggang sebelah kanan S: dengan skala 6 T: hilang timbul DO: -



Pasien tampak meringis kesakitan



-



Klien terlihat melindungi area yang sakit



-



Hasil pemeriksaan BNO: batu ureter distal dextra



2



- RR: 24 x/menit DS: Ny. M mengatakan merasa takut untuk menjalani operasi DO:



3



-



Pasien tampak cemas



-



N: 95 x/menit



-



Rencana operasi tanggal 02 Februari



Q: seperti ditusuk-tusuk R: pinggang kanan S: dengan skala 5 T: hilang timbul DO: -



Pasien tampak meringis kesakitan



-



pasien tampak melindungi area yang sakit



4



- N: 91 x/menit DS: pasien mengatakan masih merasa dalam



Perubahan fungsi



Resiko cedera



pengaruh bius dan sedikit pusing



psikomotor



DO:



(anesthesia spinal)



-



Pasie tampak memegang kepala saat pusing muncul



5.



Anestesi spinal



- Terpasang follec catheter ukurang 18 DS: -



Efek prosedur



DO:



invasif



-



Pasien post operasi URS



-



Leukosit: 12.500



-



Terpasang folley catether ukuran 18



Resiko infeksi



B. Prioritas Diagnosa Keperawatan 1.



Pre Op a. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury biologi b. Ansietas berhubungan dengan terpapar informasi



2.



Post Op a. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury fisik b. Resiko cedera berhubungan dengan perubahan fungsi psikomotor (anesthesia spinal) c. Resiko infeksi berhubungan dengan efek prosedur invasive



C. Rencana Keperawatan Nama : No



Tangg al



Umur : Diagnosa



Keperawata



NOC



NIC



n Pre Op



1.



01-02- Nyeri akut 2017



Setelah dilakukan tindakan



1.



Identifikasi



berhubunga keperawatan selama 1x24 jam



karakteristik,



n dengan



diharapkan nyeri akut menurun dengan



frekuensi,



agen injury



kriteria hasil:



Intensitas nyeri



biologis



Indicator



Nyeri berkurang Skala nyeri menurun Klien dapat beristirahat Klien



A w a l 2



T a r g e t 5



2



5



2



5



2



5



lokasi, durasi, kualitas,



2.



Identifikasi skala nyeri



3.



Identifikasi respons nyeri non verbal



4.



Identifikasi faktor yang memperberat



dan



memperingan nyeri 5.



Berikan nonfarmakologis



teknik untuk



2.



tampak rileks Keterangan: 1: memburuk 2: cukup memburuk 3: sedang 4: cukup membaik 5: membaik Setelah dilakukan tindakan



mengurangi rasa nyeri 6.



memperberat rasa nyeri 7.



Ansietas



02201



berhubunga keperawatan selama 3x24 jam



7



n dengan



diharapkan tingkat ansietas menurun



kurang



dengan kriteria hasil: Indicator



informasi



Verbalisasi kebingungan Perilaku gelisah Perilaku tegang Pola tidur Keterangan: 1: memburuk 2: cukup memburuk 3: sedang 4: cukup membaik 5: membaik



Kolaborasi



pemberian



analgetik



01-



terpapar



Kontrol lingkungan yang



A w al



3



T a r g e t 5



3



5



3



5



3



5



1. Identifikasi saat ansietas beruah 2. Identifikasi kemampuan mengambil keputusan 3. Monitor tanda-tanda ansietas 4. Dengarkan dengan penuh perhatian 5. Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan



Post Op 3.



02-02- Nyeri akut 2017



Setelah dilakukan tindakan



Identifikasi



lokasi,



berhubunga keperawatan selama 2x24 jam



karakteristik,



durasi,



n dengan



diharapkan nyeri akut menurun dengan



frekuensi,



agen injury



kriteria hasil:



Intensitas nyeri



fisik



Indicator



1.



A w a l



Nyeri 2 berkurang Skala nyeri 2 menurun Klien dapat 2 beristirahat Klien 2 tampak rileks Keterangan: 1: memburuk 2: cukup memburuk 3: sedang 4: cukup membaik 5: membaik



4.



02-02- Resiko



Setelah dilakukan tindakan



2017



keperawatan selama 2x24 jam



cedera



berhubunga diharapkan resiko cedera menurun n dengan perubahan fungsi psikomotor



dengan kriteria hasil: Indicator



A w a l



(anesthesia spinal)



Toleransi 3 aktivitas Kejadian 3 cedera Pola tidur 4 Nafsu 4 makan Keterangan: 1: memburuk 2: cukup memburuk 3: sedang 4: cukup membaik 5: membaik



T a r g e t 5



2.



Identifikasi skala nyeri



3.



Identifikasi respons nyeri non verbal



4.



Identifikasi faktor yang memperberat



5 5



kualitas,



dan



memperingan nyeri 5.



Berikan



teknik



nonfarmakologis



5



untuk



mengurangi rasa nyeri 6.



Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri



7.



Kolaborasi



pemberian



analgetik



1. 2.



Monitor tanda-tanda vital



Pantau tingkat kesadaran klien 3. Berikan lingkungan yang aman pada klien, pasang handrail, jauhkan dari benda-benda berbahaya T a r g e t 5 5 5 5



5



02-02- Resiko



Setelah dilakukan tindakan



2017



keperawatan selama 2x24 jam



infeksi



gejala infeksi local sistemik



berhubunga diharapkan derajat infeksi menurun n dengan



2.



Batasi



jumlah



Cuci



tangan



pengunjung



dengan kriteria hasil:



efek



Monitor tanda dan



1.



Indicator



A w al



prosedur



T a r g e t 5 5 5 5



invasive Demam 4 Kemerahan 3 Nyeri 3 Kadar sel 3 darah putih Keterangan: 1: memburuk 2: cukup memburuk 3: sedang 4: cukup membaik 5: membaik



3.



sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien Pertahankan teknik



4.



aseptic pada pasien berisiko tinggi



5.



Jelaskan tanda dan gejala infeksi



Ajarkan



6.



cara



mencuci tangan yang benar Kolaborasi



7.



pemberian antibiotik



D. Implementasi Tgl



Dx Kep



Implementasi



Jam 01-



Nyeri akut



02-



berhubunga



karakteristik,



2017



n dengan



kualitas, Intensitas nyeri



&



agen injury



18.30 biologis



1.



Respon



Mengidentifikasi durasi,



lokasi, Pasien mengatakan nyeri seperti frekuensi, ditusuk-tusuk di pinggang kanan dengan skala 5 hilang timbul



2.



Mengidentifikasi skala nyeri



3.



Mengidentifikasi respons nyeri non verbal



4.



Pasien tampak meringis kesakitan



Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan Nyeri terasa saat mau BAK nyeri



19.00 Ansietas



1.



berhubunga n dengan kurang



Mengidentifikasi ansietas beruah



2.



Mengidentifikasi



saat Pasien mengatakan takut akan dioperasi



kemampuan mengambil keputusan Pasien dapat mengambil keputusan



terpapar



3.



informasi



Memonitor tanda-tanda Pasien tampak ketakutan ansietas



4.



Mendengarkan dengan penuh perhatian



Tgl



Dx Kep



Implementasi



Jam 02-



Nyeri akut



02-



berhubunga



karakteristik,



2017



n dengan



kualitas, Intensitas nyeri



&



agen injury



Respon



1. Mengidentifikasi



lokasi, Pasien mengatakan nyeri post operasi



durasi,



frekuensi, di pinggang kanan seperti ditusuktusuk dengan skala 5 hilang timbul



2. Mengidentifikasi respons nyeri non Pasien tampak meringis kesakitan



16.00 fisik



verbal 3. Mengontrontrol lingkungan yang Membatasi pergerakan memperberat rasa nyeri 4. Mengolaborasi



pemberian Injeksi ketorolac 2x30 mg iv



analgetik 17.00 Resiko cedera berhubunga



1. 2.



Memonitor tanda-tanda vital Memantau tingkat kesadaran klien 3. memberikan lingkungan yang aman pada klien, pasang handrail, jauhkan dari benda-benda



n dengan



TD: 145/87 mmHg N: 87 x/menit RR: 23 x/menit Kesadaran composmentis Pemasangan pengaman tempat tidur



perubahan fungsi psikomotor (anesthesia spinal)



1.



Memonitor tanda dan gejala infeksi local sistemik



19.00 Resiko



2.



jumlah urin bag



pengunjung



infeksi berhubunga



Membatasi



Terdapat nyeri dan kemerahan pada



3.



Pengunjung maksimal 1



Mencuci



tangan Melakuakn cuci tangan



dan



kontak



n dengan



sebelum



efek



dengan pasien dan lingkungan



prosedur



pasien



invasive



4.



sesudah



Injeksi Ceftriaxone 2x1 gram iv Mengolaborasi



pemberian antibiotik



Tgl Jam



Dx Kep



Implementasi



Respon



03-



Nyeri akut



02-



berhubunga



karakteristik,



2017



n dengan



kualitas, Intensitas nyeri



&



agen injury



10.00 fisik



1. Mengidentifikasi



lokasi, Pasien mengatakan nyeri berkurang dengan skala 3 frekuensi,



durasi,



Pasien tampak rileks



2. Mengidentifikasi respons nyeri non verbal



Saat mobilisasi dan istirahat total



3. Mengdentifikasi memperberat



faktor



dan



yang



memperingan



nyeri



Mengajarkan teknik relaksasi nafas



4. Memberikan



teknik



nonfarmakologis



dalam dan pasien dapat melakukannya



untuk



mengurangi 11.00 Resiko cedera berhubunga



TD: 135/87 mmHg 1. Memonitor tanda-tanda vital N: 76 x/menit 2. Memantau tingkat kesadaran klien 3. memberikan lingkungan yang RR: 21 x/menit aman pada klien, pasang handrail, Kesadaran composmentis jauhkan dari benda-benda Pasien terpasang restrain di tempat



n dengan



tidur



perubahan fungsi psikomotor (anesthesia spinal) 12.00



1. Memonitor tanda dan gejala infeksi local sistemik



Pasien mulai berkurang rsasa nyerinya



2. Mempertahankan Resiko infeksi berhubunga n dengan efek prosedur invasive



E, Evaluasi



teknik aseptic



pada pasien berisiko tinggi 3. Menjelaskan



tanda



dan



Teknik aseptic dipertahankan gejala



infeksi 4. Ajarkan cara mencuci tangan yang benar



Nyeri dan kemerahan pada urin bag Pengunjung dapat mencucui tangan dengan benar



Tanggal & jam 01-02-2017



Dx. Kep Nyeri akut



&



berhubungan



19.30



dengan agen



Indikator Indicat or



A w al



Evaluasi Sa at ini



injury



T a r g e t



biologis



S: pasien mengatakan nyeri dengan P: saat BAK Q: seperti ditusuktusuk R: di pinggang kanan S: dengan skala 5



Nyeri 2 berkura ng Skala 2 nyeri menuru n Klien 2 dapat beristira hat Klien 2 tampak rileks Keterangan: 1: memburuk 2: cukup memburuk 3: sedang 4: cukup membaik 5: membaik



3



5



T: hilang timbul O:



3



5



-



3



-



5



yang sakit -



3



A: Masalahnyeri akut teratasi



5



sebagian P: lanjutkan intervensi 1.



Identifikasi



lokasi,



karakteristik,



durasi,



frekuensi, kualitas, Intensitas nyeri



‘



2.



Identifikasi skala nyeri



3.



Identifikasi respons nyeri non verbal



19.40



S:



Ansietas



mengatakan



masih



merasa takut untuk dioperasi



berhubungan dengan



pasien



O: Indicator



kurang terpapar



A w al



Sa at ini



informasi



Verbalisa si kebingun gan Perilaku gelisah Perilaku tegang Pola tidur Keterangan: 1: memburuk



T a r g e t



Ku cukup



1. Identifikasi saat ansietas beruah 2. Identifikasi kemampuan mengambil keputusan 3. Monitor tanda-tanda ansietas 4. Dengarkan dengan penuh perhatian



3



3



5



3



3



5



3



3



5



3



3



5



Pasien masih tampak cemas N: 87 x/menit A: masalah ansietas belum teratasi P: lanjutkan intervensi



2: cukup memburuk 3: sedang 4: cukup membaik 5: membaik



Tanggal & jam 01-02-2017 & 19.30



Dx. Kep Nyeri akut berhubunga



Indikator Indicat or



A w al



Evaluasi Sa at ini



n dengan agen injury



T a r g e t



fisik



S: pasien mengatakan nyeri berkurang dengan P: post operasi Q: seperti ditusuk-tusuk R: di pinggang kanan



Nyeri 2 berkura ng Skala 2 nyeri menuru n Klien 2 dapat beristira hat Klien 2 tampak rileks Keterangan: 1: memburuk 2: cukup memburuk 3: sedang 4: cukup membaik 5: membaik



4



5



S: dengan skala 4 T: hilang timbul



4



5



O: -



4



-



5



yang sakit



4



-



5



A: Masalah nyeri akut teratasi sebagian P: lanjutkan intervensi 1.



Identifikasi



lokasi,



karakteristik,



durasi,



frekuensi,



kualitas,



Intensitas nyeri ‘



2.



Identifikasi skala nyeri



3.



Identifikasi respons nyeri non verbal



S: pasien mengatakan mulai bisa 19.40



bergerak bebas Resiko cedera



O: Indicator



berhubunga n dengan



A w al



Sa at ini



perubahan fungsi psikomotor



Toleransi



3



4



T a r g e t 5



Ku cukup Pasien mulai bisa menggerakkan tangan dan kakinya N: 79 x/menit A: masalah resiko cedera teratasi sebagian belum teratasi



(anesthesia spinal)



P: lanjutkan intervensi



aktivitas Kejadian 3 cedera Pola tidur 4 Nafsu 4 makan Keterangan: 1: memburuk 2: cukup memburuk 3: sedang 4: cukup membaik 5: membaik



3



5



4 4



5 5



1. 2. 3.



S: O: - Ku cukup - pasien merasa kesakitan pada luka post operasi - tampak urin kemerahan A: masalah resiko infeksi teratasi sebagian P: lanjutkan intervensi 1. Monitor tanda dan



19.50 Resiko infeksi berhubunga



gejala infeksi local sistemik



n dengan efek prosedur



Monitor tanda-tanda vital Pantau tingkat kesadaran klien Berikan lingkungan yang aman pada klien, pasang handrail, jauhkan dari benda-benda berbahaya



Indicat or



A w al



invasive



Demam 4 Kemera 3 han Nyeri 3 Kadar 3 sel darah putih Keterangan: 1: memburuk 2: cukup memburuk 3: sedang 4: cukup membaik 5: membaik



S aa t in i



T a r g e t



5 4



5 5



4 4



5 5



2.



Batasi



jumlah



pengunjung 3.



Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien



4.



Pertahankan



teknik



aseptic pada pasien berisiko tinggi 5.



Jelaskan tanda dan gejala infeksi