7 0 172 KB
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. M DENGAN BATU URETER DI BANGSAL AIRLANGGA RSKB JATIWINANGUN A. Pengkajian Fisik : 1. Identitas Klien a. Nama
: Ny. M
b. Umur
: 53 tahun
c. Alamat
: Bobosan, RT 05/02 Purwokerto Utara
d. Pendidikan
: SD
e. Jenis kelamin : Perempuan f. Suku Bangsa : Jawa g. Agama
: Islam
h. Status perkawinan
: Kawin
i. Orang paling dekat
: Suami
j. Tanggal Pengkajian
: 01 Februari 2017/ Pukul 18.30
k. Tanggal masuk RS
: 01 Februari 2017/ Pukul: 15.00
2. Status kesehatan saat ini : a. Keluhan utama Ny. M mengatakan nyeri dengan: P: saat BAK Q: seperti dirusuk-turuk R: di pinggang sebelah kanan S: dengan skala 6 T: hilang timbul b. Riwayat kesehatan sekarang ( PQRST) Pasien dating ke IGD pada tanggal 01 Februari 2017 pukul 15.00 dengan keluhan Saat BAK sering terasa nyeri dan BAK tidak tuntas. Ada keluhan BAK menetes di akhir. Pukul 17.00 pasien dipindah ke ruang rawat inap Airlangga. Saat dilakukan pengkajian pasien sudah terpasang DC dengan ukuran 16, pasien masih mengeluh nyeri pinggang sudah sedikit berkurang saat BAK, di pinggang sebelah seperti ditusuk-tusuk dengan skala 5 hilang timbul. Hasil pemeriksaan fisik menunjukkan TD: 150/92 mmHg, Nadi: 95 x/menit, RR: 24 x/menit dan suhu 36,50C.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu Pasien mengatakan pernah dirawat Karen hernia 5 tahun yang lalu 4. Riwayat Kesehatan Keluarga Pasien mengatakan tidak punya riwayat penyakit keluarga. 5. Pemeriksaan Fisik per Sistem a. Keadaan umum Pasien dalam keadaan umum cukup b. Sistem integument Tidak ada kelainan tulang belakang, Tidak ada fraktur, Turgor kulit baik, Tidak terdapat Luka, Tidak terdapat pitting edema c. Sistem hemopoitik Tidak ada perdarahan atau memar, tidak ada pembengkakan kelenjar limfe. d. Sistem Pengindraan Mata Sklera putih, konjungtiva anemis, palpebra tidak ada edema, reflex cahaya +, pupil isokor. Hidung Pernafasan cuping hidung tidak ada, posisi septum nasal simetris, lubang hidung bersih, tidak ada penurunan ketajaman penciuman dan tidak ada kelainan Lidah / perasa Keadaan mukosa bibir lembab dan pucat. Tonsil ukuran normal uvula letak simetris ditengah. Telinga Pendengaran sudah berkurang, kulit bersih dan simetris e. Sistem Pencernaan BB sebelum HD: 62 Kg, TB : 165 Cm, BAB 1x/hari konsistensi lunak, diet lunak, jenis diet : Diet rendah protein rendah garam, nafsu makan menurun , porsi makan habis 1/2 porsi. Abdomen: Inspeksi : bentuk membesar, benjolan tidak ada diperut tidak tampa, tidak ada bayangan vena, tidak terlihat adanya benjolan abdomen, tidak ada luka operasi pada abdomen, dan tidak terpasang drain. Auskultasi :Peristaltik 18 x/menit. Palpasi: ada nyeri tekan di pinggang sebelah kanan, teraba adanya penumpukan cairan/asites, dan tidak ada pembesaran pada hepar dan lien. Perkusi: Shifting Dullness : (+) f. Sistem Pernafasan Inspeksi : Bentuk dada simetris, frekuensi nafas 24 kali/menit, irama nafas teratur, pola napas efektif pernafasan cuping hidung tidak ada, penggunaan otot bantu nafas tidak ada, Palpasi :
Vokal premitus teraba diseluruh lapang paru Ekspansi paru simetris, pengembangan sama di paru kanan dan kiri Tidak ada kelainan Perkusi : Sonor, batas paru hepar ICS 5 dekstra Auskultasi : Suara nafas vesikuler dan tidak ada suara nafas tambahan g. Sistem Kardiovaskuler Tidak ada keluhan nyeri dada. Tidak terlihat adanya pulsasi iktus kordis, CRT < 2 detik dan Tidak ada sianosis. Tidak ada bunyi jantung tambahan Tidak ada kelainan h. Sistem Perkemihan Kebersihan : keruh sedikit kemerahan Kemampuan berkemih : Menggunakan alat bantu - Jenis : Folley Chateter - Ukuran : 16 - Hari ke – 1 - Produksi urine 250ml/hari - Warna : Kuning kemerahan - Bau : Khas urine Tidak ada distensi kandung kemih. Tidak ada nyeri tekan pada kandung kemih i. Sistem genitoreproduksi Pasien berjenis kelamin perempuan memiliki 5 orang anak Daerah genitalia tampak bersih,tidak ada keluhan j. Sistem Muskuloskeletal Pergerakan sendi bebas Kekuatan otot 55 44 k. Sistem Syaraf Memori : Panjang Perhatian : Dapat mengulang Bahasa : komunikasi verbal menggunakan bahasa Indonesia Kognisi dan Orientasi : dapat mengenal orang, tempat dan waktu. l. Sistem Endokrin Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, getah bening dan trias DM
6. Pengkajian Fungsional Hasil pengkajian menggunakan Katz indeks menunjukkan pasien dalam kategori mandiri kecuali dalam berpakaian, ke toilet dan berpindah tempat. Pengkajian menggunakan Barthel Indeks menunjukkan skor 80 sehingga termasuk kategori ketergantungan sebsagian. 7. Pengkajian Kognitif dan Mental Hasil pengkajian system kognitif menggunaakn skala SPMSQ (Short Portable Mental Status Questioner) menunjukkan skor 8 sehinga pasien termasuk dalam kategori fungsi intelektual utuh. Hasil pengkajian menggunakan skala Mini Mental Status Exam menunjukkan skor 20 sehingga pasien termasuk dalam kategroigangguan kognitif sedang. 8. Pengkajian Fungsi Spiritual Pasien beragama Islam. Kebiasaan beribadah: Sebelum sakit pasien kadang-kadang beribadah. Setelah sakit pasien belum pernah beribadah 9. Pengkajian Sosial Pola interaksi sosial, orang terpenting adalah suami, jika ada masalah dalam keluarga selalu diskusi bersama dan anggota keluarga berinteraksi dengan baik Hasil Pemeriksaan Laboratorium tanggal 28 September 2020 Indicator Hemoglobin Hematocrit Eritrosit Leukosit Trombosit MCV MCH MCHC RDW Neutrophil Limfosit Monosit Eosinophil Basophil Limfosit GDS
Hasil 13,7 16,2 1,68 12,3 219 96,3 33,7 34,9 15,8 71,89 21,39 5,060 1,330 0,320 1,2 156
Satuan g/dl ∞ 10^6/uL 10^3/uL 10^3/uL fL Pg ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ Mg/dl
Nilai normal 12,0-16,0 36,0-48,0 4,06-5,80 3,70-10,10 150-450 81,0-96,0 27,0-31,2 31,8-35,4 11,5-14,5 39,30-73,70 18,00-48,30 4.400-12.700 0,600-7.300 0,0-1,7 1,0-3,7 74-140
b. Pemeriksaan Thorax Dada 01/02/2017 Hasil : Cardio dan Pulmo Normal c. Pemeriksaan USG Abdomen tanggal 01/02/2017 Hasil : Ginjal kanan: Besar, bentuk baik, system pelviokalises sedikit melebar, tampak batu di ureter distal dengan ukuran 2 x 10 cm Kesan : Hidronefrosis kanan grade 2-3 d. Pemeriksaan BNO IVP tanggal 01/02/2017 Kesan: Batu Ureter Distal Dextra pro URS Litotripsi e.
Therapy yang diberikan :
IVFD : RL 20 tpm IV
Ceftriaxone : 2x1 gr IV
Ketorolac: 2x30 mg IV
Ranitidin: 2x30 mg IV
Analisa Data N O 1
DATA Pre Op (01 Februari 2017) DS: Ny. M mengatakan nyeri dengan:
ETIOLOGI
MASALAH
Agen injury biologis
Nyeri akut
terpapar informasi
Kecemasan
2017 jam 09.00 Post Op (02 Februari 2017) DS: Ny. M mengatakan nyeri dengan
Agen injury fisik
Nyeri akut
P: akibat post operasi
(prosedur invasive)
P: saat BAK Q: seperti dirusuk-turuk R: di pinggang sebelah kanan S: dengan skala 6 T: hilang timbul DO: -
Pasien tampak meringis kesakitan
-
Klien terlihat melindungi area yang sakit
-
Hasil pemeriksaan BNO: batu ureter distal dextra
2
- RR: 24 x/menit DS: Ny. M mengatakan merasa takut untuk menjalani operasi DO:
3
-
Pasien tampak cemas
-
N: 95 x/menit
-
Rencana operasi tanggal 02 Februari
Q: seperti ditusuk-tusuk R: pinggang kanan S: dengan skala 5 T: hilang timbul DO: -
Pasien tampak meringis kesakitan
-
pasien tampak melindungi area yang sakit
4
- N: 91 x/menit DS: pasien mengatakan masih merasa dalam
Perubahan fungsi
Resiko cedera
pengaruh bius dan sedikit pusing
psikomotor
DO:
(anesthesia spinal)
-
Pasie tampak memegang kepala saat pusing muncul
5.
Anestesi spinal
- Terpasang follec catheter ukurang 18 DS: -
Efek prosedur
DO:
invasif
-
Pasien post operasi URS
-
Leukosit: 12.500
-
Terpasang folley catether ukuran 18
Resiko infeksi
B. Prioritas Diagnosa Keperawatan 1.
Pre Op a. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury biologi b. Ansietas berhubungan dengan terpapar informasi
2.
Post Op a. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury fisik b. Resiko cedera berhubungan dengan perubahan fungsi psikomotor (anesthesia spinal) c. Resiko infeksi berhubungan dengan efek prosedur invasive
C. Rencana Keperawatan Nama : No
Tangg al
Umur : Diagnosa
Keperawata
NOC
NIC
n Pre Op
1.
01-02- Nyeri akut 2017
Setelah dilakukan tindakan
1.
Identifikasi
berhubunga keperawatan selama 1x24 jam
karakteristik,
n dengan
diharapkan nyeri akut menurun dengan
frekuensi,
agen injury
kriteria hasil:
Intensitas nyeri
biologis
Indicator
Nyeri berkurang Skala nyeri menurun Klien dapat beristirahat Klien
A w a l 2
T a r g e t 5
2
5
2
5
2
5
lokasi, durasi, kualitas,
2.
Identifikasi skala nyeri
3.
Identifikasi respons nyeri non verbal
4.
Identifikasi faktor yang memperberat
dan
memperingan nyeri 5.
Berikan nonfarmakologis
teknik untuk
2.
tampak rileks Keterangan: 1: memburuk 2: cukup memburuk 3: sedang 4: cukup membaik 5: membaik Setelah dilakukan tindakan
mengurangi rasa nyeri 6.
memperberat rasa nyeri 7.
Ansietas
02201
berhubunga keperawatan selama 3x24 jam
7
n dengan
diharapkan tingkat ansietas menurun
kurang
dengan kriteria hasil: Indicator
informasi
Verbalisasi kebingungan Perilaku gelisah Perilaku tegang Pola tidur Keterangan: 1: memburuk 2: cukup memburuk 3: sedang 4: cukup membaik 5: membaik
Kolaborasi
pemberian
analgetik
01-
terpapar
Kontrol lingkungan yang
A w al
3
T a r g e t 5
3
5
3
5
3
5
1. Identifikasi saat ansietas beruah 2. Identifikasi kemampuan mengambil keputusan 3. Monitor tanda-tanda ansietas 4. Dengarkan dengan penuh perhatian 5. Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
Post Op 3.
02-02- Nyeri akut 2017
Setelah dilakukan tindakan
Identifikasi
lokasi,
berhubunga keperawatan selama 2x24 jam
karakteristik,
durasi,
n dengan
diharapkan nyeri akut menurun dengan
frekuensi,
agen injury
kriteria hasil:
Intensitas nyeri
fisik
Indicator
1.
A w a l
Nyeri 2 berkurang Skala nyeri 2 menurun Klien dapat 2 beristirahat Klien 2 tampak rileks Keterangan: 1: memburuk 2: cukup memburuk 3: sedang 4: cukup membaik 5: membaik
4.
02-02- Resiko
Setelah dilakukan tindakan
2017
keperawatan selama 2x24 jam
cedera
berhubunga diharapkan resiko cedera menurun n dengan perubahan fungsi psikomotor
dengan kriteria hasil: Indicator
A w a l
(anesthesia spinal)
Toleransi 3 aktivitas Kejadian 3 cedera Pola tidur 4 Nafsu 4 makan Keterangan: 1: memburuk 2: cukup memburuk 3: sedang 4: cukup membaik 5: membaik
T a r g e t 5
2.
Identifikasi skala nyeri
3.
Identifikasi respons nyeri non verbal
4.
Identifikasi faktor yang memperberat
5 5
kualitas,
dan
memperingan nyeri 5.
Berikan
teknik
nonfarmakologis
5
untuk
mengurangi rasa nyeri 6.
Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
7.
Kolaborasi
pemberian
analgetik
1. 2.
Monitor tanda-tanda vital
Pantau tingkat kesadaran klien 3. Berikan lingkungan yang aman pada klien, pasang handrail, jauhkan dari benda-benda berbahaya T a r g e t 5 5 5 5
5
02-02- Resiko
Setelah dilakukan tindakan
2017
keperawatan selama 2x24 jam
infeksi
gejala infeksi local sistemik
berhubunga diharapkan derajat infeksi menurun n dengan
2.
Batasi
jumlah
Cuci
tangan
pengunjung
dengan kriteria hasil:
efek
Monitor tanda dan
1.
Indicator
A w al
prosedur
T a r g e t 5 5 5 5
invasive Demam 4 Kemerahan 3 Nyeri 3 Kadar sel 3 darah putih Keterangan: 1: memburuk 2: cukup memburuk 3: sedang 4: cukup membaik 5: membaik
3.
sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien Pertahankan teknik
4.
aseptic pada pasien berisiko tinggi
5.
Jelaskan tanda dan gejala infeksi
Ajarkan
6.
cara
mencuci tangan yang benar Kolaborasi
7.
pemberian antibiotik
D. Implementasi Tgl
Dx Kep
Implementasi
Jam 01-
Nyeri akut
02-
berhubunga
karakteristik,
2017
n dengan
kualitas, Intensitas nyeri
&
agen injury
18.30 biologis
1.
Respon
Mengidentifikasi durasi,
lokasi, Pasien mengatakan nyeri seperti frekuensi, ditusuk-tusuk di pinggang kanan dengan skala 5 hilang timbul
2.
Mengidentifikasi skala nyeri
3.
Mengidentifikasi respons nyeri non verbal
4.
Pasien tampak meringis kesakitan
Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan Nyeri terasa saat mau BAK nyeri
19.00 Ansietas
1.
berhubunga n dengan kurang
Mengidentifikasi ansietas beruah
2.
Mengidentifikasi
saat Pasien mengatakan takut akan dioperasi
kemampuan mengambil keputusan Pasien dapat mengambil keputusan
terpapar
3.
informasi
Memonitor tanda-tanda Pasien tampak ketakutan ansietas
4.
Mendengarkan dengan penuh perhatian
Tgl
Dx Kep
Implementasi
Jam 02-
Nyeri akut
02-
berhubunga
karakteristik,
2017
n dengan
kualitas, Intensitas nyeri
&
agen injury
Respon
1. Mengidentifikasi
lokasi, Pasien mengatakan nyeri post operasi
durasi,
frekuensi, di pinggang kanan seperti ditusuktusuk dengan skala 5 hilang timbul
2. Mengidentifikasi respons nyeri non Pasien tampak meringis kesakitan
16.00 fisik
verbal 3. Mengontrontrol lingkungan yang Membatasi pergerakan memperberat rasa nyeri 4. Mengolaborasi
pemberian Injeksi ketorolac 2x30 mg iv
analgetik 17.00 Resiko cedera berhubunga
1. 2.
Memonitor tanda-tanda vital Memantau tingkat kesadaran klien 3. memberikan lingkungan yang aman pada klien, pasang handrail, jauhkan dari benda-benda
n dengan
TD: 145/87 mmHg N: 87 x/menit RR: 23 x/menit Kesadaran composmentis Pemasangan pengaman tempat tidur
perubahan fungsi psikomotor (anesthesia spinal)
1.
Memonitor tanda dan gejala infeksi local sistemik
19.00 Resiko
2.
jumlah urin bag
pengunjung
infeksi berhubunga
Membatasi
Terdapat nyeri dan kemerahan pada
3.
Pengunjung maksimal 1
Mencuci
tangan Melakuakn cuci tangan
dan
kontak
n dengan
sebelum
efek
dengan pasien dan lingkungan
prosedur
pasien
invasive
4.
sesudah
Injeksi Ceftriaxone 2x1 gram iv Mengolaborasi
pemberian antibiotik
Tgl Jam
Dx Kep
Implementasi
Respon
03-
Nyeri akut
02-
berhubunga
karakteristik,
2017
n dengan
kualitas, Intensitas nyeri
&
agen injury
10.00 fisik
1. Mengidentifikasi
lokasi, Pasien mengatakan nyeri berkurang dengan skala 3 frekuensi,
durasi,
Pasien tampak rileks
2. Mengidentifikasi respons nyeri non verbal
Saat mobilisasi dan istirahat total
3. Mengdentifikasi memperberat
faktor
dan
yang
memperingan
nyeri
Mengajarkan teknik relaksasi nafas
4. Memberikan
teknik
nonfarmakologis
dalam dan pasien dapat melakukannya
untuk
mengurangi 11.00 Resiko cedera berhubunga
TD: 135/87 mmHg 1. Memonitor tanda-tanda vital N: 76 x/menit 2. Memantau tingkat kesadaran klien 3. memberikan lingkungan yang RR: 21 x/menit aman pada klien, pasang handrail, Kesadaran composmentis jauhkan dari benda-benda Pasien terpasang restrain di tempat
n dengan
tidur
perubahan fungsi psikomotor (anesthesia spinal) 12.00
1. Memonitor tanda dan gejala infeksi local sistemik
Pasien mulai berkurang rsasa nyerinya
2. Mempertahankan Resiko infeksi berhubunga n dengan efek prosedur invasive
E, Evaluasi
teknik aseptic
pada pasien berisiko tinggi 3. Menjelaskan
tanda
dan
Teknik aseptic dipertahankan gejala
infeksi 4. Ajarkan cara mencuci tangan yang benar
Nyeri dan kemerahan pada urin bag Pengunjung dapat mencucui tangan dengan benar
Tanggal & jam 01-02-2017
Dx. Kep Nyeri akut
&
berhubungan
19.30
dengan agen
Indikator Indicat or
A w al
Evaluasi Sa at ini
injury
T a r g e t
biologis
S: pasien mengatakan nyeri dengan P: saat BAK Q: seperti ditusuktusuk R: di pinggang kanan S: dengan skala 5
Nyeri 2 berkura ng Skala 2 nyeri menuru n Klien 2 dapat beristira hat Klien 2 tampak rileks Keterangan: 1: memburuk 2: cukup memburuk 3: sedang 4: cukup membaik 5: membaik
3
5
T: hilang timbul O:
3
5
-
3
-
5
yang sakit -
3
A: Masalahnyeri akut teratasi
5
sebagian P: lanjutkan intervensi 1.
Identifikasi
lokasi,
karakteristik,
durasi,
frekuensi, kualitas, Intensitas nyeri
‘
2.
Identifikasi skala nyeri
3.
Identifikasi respons nyeri non verbal
19.40
S:
Ansietas
mengatakan
masih
merasa takut untuk dioperasi
berhubungan dengan
pasien
O: Indicator
kurang terpapar
A w al
Sa at ini
informasi
Verbalisa si kebingun gan Perilaku gelisah Perilaku tegang Pola tidur Keterangan: 1: memburuk
T a r g e t
Ku cukup
1. Identifikasi saat ansietas beruah 2. Identifikasi kemampuan mengambil keputusan 3. Monitor tanda-tanda ansietas 4. Dengarkan dengan penuh perhatian
3
3
5
3
3
5
3
3
5
3
3
5
Pasien masih tampak cemas N: 87 x/menit A: masalah ansietas belum teratasi P: lanjutkan intervensi
2: cukup memburuk 3: sedang 4: cukup membaik 5: membaik
Tanggal & jam 01-02-2017 & 19.30
Dx. Kep Nyeri akut berhubunga
Indikator Indicat or
A w al
Evaluasi Sa at ini
n dengan agen injury
T a r g e t
fisik
S: pasien mengatakan nyeri berkurang dengan P: post operasi Q: seperti ditusuk-tusuk R: di pinggang kanan
Nyeri 2 berkura ng Skala 2 nyeri menuru n Klien 2 dapat beristira hat Klien 2 tampak rileks Keterangan: 1: memburuk 2: cukup memburuk 3: sedang 4: cukup membaik 5: membaik
4
5
S: dengan skala 4 T: hilang timbul
4
5
O: -
4
-
5
yang sakit
4
-
5
A: Masalah nyeri akut teratasi sebagian P: lanjutkan intervensi 1.
Identifikasi
lokasi,
karakteristik,
durasi,
frekuensi,
kualitas,
Intensitas nyeri ‘
2.
Identifikasi skala nyeri
3.
Identifikasi respons nyeri non verbal
S: pasien mengatakan mulai bisa 19.40
bergerak bebas Resiko cedera
O: Indicator
berhubunga n dengan
A w al
Sa at ini
perubahan fungsi psikomotor
Toleransi
3
4
T a r g e t 5
Ku cukup Pasien mulai bisa menggerakkan tangan dan kakinya N: 79 x/menit A: masalah resiko cedera teratasi sebagian belum teratasi
(anesthesia spinal)
P: lanjutkan intervensi
aktivitas Kejadian 3 cedera Pola tidur 4 Nafsu 4 makan Keterangan: 1: memburuk 2: cukup memburuk 3: sedang 4: cukup membaik 5: membaik
3
5
4 4
5 5
1. 2. 3.
S: O: - Ku cukup - pasien merasa kesakitan pada luka post operasi - tampak urin kemerahan A: masalah resiko infeksi teratasi sebagian P: lanjutkan intervensi 1. Monitor tanda dan
19.50 Resiko infeksi berhubunga
gejala infeksi local sistemik
n dengan efek prosedur
Monitor tanda-tanda vital Pantau tingkat kesadaran klien Berikan lingkungan yang aman pada klien, pasang handrail, jauhkan dari benda-benda berbahaya
Indicat or
A w al
invasive
Demam 4 Kemera 3 han Nyeri 3 Kadar 3 sel darah putih Keterangan: 1: memburuk 2: cukup memburuk 3: sedang 4: cukup membaik 5: membaik
S aa t in i
T a r g e t
5 4
5 5
4 4
5 5
2.
Batasi
jumlah
pengunjung 3.
Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien
4.
Pertahankan
teknik
aseptic pada pasien berisiko tinggi 5.
Jelaskan tanda dan gejala infeksi