Askep BBL (Arie Radityo NR Prabumulih) [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS BAYI BARU LAHIR



DISUSUN OLEH : ARIE RADITDYO, S.Kep 21220164



SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PERTAMEDIKA PRODI S1 KEPERAWATAN



LAPORAN PENDAHULUAN BAYI BARU LAHIR



A. Definisi Neonatus adalah bayi yang baru lahir 28 hari pertama kehidupan (Rudolph, 2015). Neonatus adalah usia bayi sejak lahir hingga akhir bulan pertama (Koizer, 2011). Neonatus adalah bulan pertama kelahiran. Neonatus normal memiliki berat 2.700 sampai 4.000 gram, panjang 48-53 cm, lingkar kepala 33-35cm (Potter & Perry, 2009). Dari ketiga pengertian di atas dapat disimpulkan neonatus adalah bayi yang lahir 28 hari pertama. B. Adaptasi fisiologis Adaptasi fisiologis pada bayi baru lahir antara lain (Menurut Chapman & Durham, 2010; Perry et all, 2010; Reeder, Martin, Griffin, 2011; Novita, 2011) dijelaskan sebagai berikut : 1. Sistem Pernafasan Sebelum lahir, O2 janin disuplai oleh plasenta, sehingga agar neonates dapat bertahan, maka maturasi organ paru sangat penting karena proses ini melibatkan faktor fisik, sensorik, dan kimiawi (perubahan tekanan dari kehidupan di dalam uterus dan kehidupan di luar uterus mungkin menghasilkan stimulasi fisik untuk mempercepat pernafasan. Karakteristik Pernapasan BBL (nenonatus) : a) Jam–jam pertama sering disebut periode reaktivitas. b) Respirasi Rate (RR) BBL normal 30–60x/menit tapi kecepatan dan kedalamannya tidak teratur, nafas dapat berhenti sampai 20 detik, RR bisa sampai 80x/menit. c) Dapat terjadi nafas cuping hidung, retraksi dada. 2. Sistem Kardiovaskuler Menilai volume darah pada BBL sulit. Saat dilakukan klem pada tali pusat terjadi peningkatan volume darah yang cepat sehingga menekan vaskularisasi jantung dan paru. BBL dapat menjadi hiperbilirubinemia selama minggu–minggu pertama



kehidupannya sebagai hasil dari pemecahan hemoglobin tambahan. Sirkulasi perifer pada BBL agak lambat sehingga terjadi sianosis residual pada area tangan, kaki, dan sirkumoral BBL. Frekuensi nadi cenderung tidak stabil, dan mengikuti pola yang serupa dengan pernapasan. Frekuensi nadi normal 120–160 x/ menit. Karakteristik kardiovaskuler pada BBL (Bayi Baru Lahir): a) Jika BBL menangis, Heart Rate (HR) dapat mencapai 180 x/menit, namun jika BBL tidur maka HR turun menjadi 100 x/menit. Perubahan sirkulasi menyebabkan darah mengalir ke paru–paru. b) Perubahan tekanan di (paru–paru, jantung, pembuluh darah besar) menyebabkan menutupnya foramen ovale, duktus arteriosus, duktus venosus. c) Inspirasi O2 menyebabkan vena pulmonal dilatasi sehingga resistensi vaskuler di pulmonal menurun (tekanan di atrium kanan, ventrikel kanan, arteri pulmonal menurun sehingga terjadi peningkatan aliran darah pulmonal) d) Kondisi yang mempengaruhi penutupan duktus: peningkatan konsentrasi O2 dalam darah, penurunan prostaglandin (dari plasenta), asidosis (PO2 menurun, pH menurun PCO2 meningkat). 3. Sistem Termoregulasi Karakteristik Bayi Baru Lahir yang dapat menyebabkan hilangnya panas antara lain kulit tipis, pembuluh darah yang dekat dengan permukaan, sedikit lemak subkutan Untuk menjaga panas, bayi cukup bulan yang sehat akan mempertahankan posisi fleksi. Bayi Baru Lahir dapat mengalami kehilangan panas melalui cara: a) Penguapan/evaporasi: terjadi ketika permukaan yang basah terkena udara (selama mandi, Insensible Water Loose (IWL) artinya kehilangan panas tanpa disadari, linen atau pakaian basah). b) Konduksi: terjadi ketika bayi bersentuhan langsung dengan benda– benda padat yang lebih dingin dari kulit mereka (timbangan berat badan, tangan dingin, stetoskop). c) Konveksi: terjadi ketika panas dipindahkan ke udara sekitar bayi (pintu/ jendela terbuka, AC) d) Radiasi: transfer panas ke benda dingin yang tidak bersentuhan langsung dengan bayi (bayi di dekat panas permukaan yang dingin hilang ke luar dinding & jendela).



4. Sistem Neurologis Pengkajian terhadap reflek–reflek fisiologis BBL harus dilakukan, karena hal ini penting sekali untuk mengetahui reflek protektif seperti blink, gag, bersin, dan batuk. Anda juga harus mengkaji reflek primitif BBL meliputi: rooting/sucking, moro, startle, tonic neck, stepping, and palmar/plantar grasp (Anda dapat melihat cara pengkajian reflek–reflek fisiologis Bayi Baru Lahir). Anda dapat melihat perbedaan antara Caput succedanum dan Cephalhematom di bawah ini: Perbedaan Caput succedanum dan Cephalhematom a. Caput Succedanum 



Muncul saat lahir







Tidak bertambah besar







Hilang beberapa hari







Batas tidak tegas







Kadang-kadang melewati sutura







Tidak ada komplikasi



b. Cephalhematom 



Muncul beberapa jam setelah lahir







Bertambah besar pada hari 2-3 hari







Hilang setelah 6 minggu







Batas tegas







Tidak melewati sutura







Penyebab perdarahan periosteum







Komplikasi: jaundice, fraktur, perdarahan intracranial.



Neuromuskular pada bayi masih sangat terbatas dapat di temukan. Jika bayi wajahnya di tempatkan pada tempat kesamping untuk mempertahan kan aliran udara, mereka berusaha mempertahankan posisi kepala sejajar dengan tubuh jika ia mengangkat tubuh dengan bantuan tangan, berbagai reflek meningkatkan keterampilan. Reflek yang di temukan : a. Reflek moro Kejutan atau perubahan tiba-tiba dalam ekuilibrium yang menyebabkan ekstensi dan abduksi ekstrimitas yang tiba-tiba serta mengisap jari dengan jari telunjuk dan



ibu jari membentuk “C” diikuti dengan fleksi dan abduksi ekstrimitas, kaki dapat fleksi dengan lemah. b. Reflek babinski Tekanan di telapak kaki bagian luar kearah atas dari tumit dan menyilang bantalan kaki menyebabkan jari kaki hiperektensi dan haluks dorso fleksi c. Reflek rooting Menyentuh dan menekan dagu sepanjang sisi mulut akan menyebabkan bayi membalikkan kepala kearah sisi tersebut dan mulai menghisap, harus hilang pada usia kira-kira 3 - 4 bulan d. Reflek menggenggam Sentuhan pada telapak tangan atau telapak kaki dekat dasar kaki menyebabkan fleksi tangan dan jari e. Reflek menghisap Bayi harus memulai gerakan menghisap kuat pada area sirkumoral sebagai respon terhadap rangsangan, reflek ini harus tetap ada selama masa bayi, bahkan tanpa rangsangan sekalipun, seperti pada saat tidur. f. Reflek tonic neck Jika kepala bayi dimiringkan dengan cepat ke salah sisi, lengan dan kakinya akan berekstensi pada sisi tersebut dan lengan yang berlawanan dan kaki fleksi. g. Reflek steeping



5. Sistem Hematologic Volume darah rata–rata pada Bayi Baru Lahir 80–85ml/Kg. Eritrosit/sel darah merah (SDM) lebih banyak dan lebih banyak mengandung hemoglobin dan hematokrit dibandingkan dengan dewasa, sedangkan leukosit/sel darah putih (SDP) 9000– 30.000/mm3. Bayi Baru Lahir memiliki risiko defisiensi pembekuan darah. Hal ini terjadi karena: a) Bayi Baru Lahir risiko defisit faktor pembekuan karena kurang vitamin K (berfungsi sebagai aktivasi/pemicu faktor pembekuan secara umum (faktor II, VII, IX, X). b) Vitamin K disintesa di usus tapi makanan dan flora usus normal membantu proses ini. c) Untuk mengurangi risiko perdarahan, vitamin K diberikan secara Intra Muskuler (IM).



6. Sistem Gastrointestinal Bayi Baru Lahir harus mulai makan, mencerna, dan mengabsorpsi makanan setelah lahir. Kapasitas lambung 6 ml/Kg saat lahir tapi bertambah sekitar 90 ml pada hari pertama kehidupan. Udara masuk ke saluran gastrointestinal setelah lahir dan bising usus terdengar pada jam pertama. Enzim mengkatalis protein dan karbohidrat sederhana. Enzim pankreatik lipase sedikit diproduksi, lemak susu dalam ASI mudah dicerna dibanding dengan susu formula. BBL yang aterm (matang usiakehamilannya) memiliki kadar glukosa stabil 50–60mg/dl (jika dibawah 40mg/dl hipoglikemi) 7. Sistem Imunitas Bayi Baru Lahir kurang efektif melawan infeksi karena SDP berespon lambat dalam menghadapi mikroorganisme. BBL mendapat imunitas pasif dari ibu selama kehamilan trimester 3, kemudian dilanjutkan dengan pemberian ASI. IgG menembus plasenta saat fetus (imunitas pasif temporer terhadap toksin bakteri dan virus). IgM diproduksi BBL untuk mencegah penyerangan bakteri gram negative. IgA diproduksi BBL setelah usia 6–12 minggu setelah lahir (bisa didapat pada kolostrum dan ASI). 8. Sistem Urinarium Kemampuan bayi dalam mengkonsentrasikan urin kurang. Intake/ asupan 2 hari pertama: 65ml/ Kg. Output 2–6 X/ hari. BBL mudah kehilangan bikarbonat sampai di bawah dewasa (meningkat risiko asidosis). 9. Sistem Endokrin Sistem ini merupakan sistem yang kondisinya lebih baik dari pada sistem yang lainnya. Jika terjadi gangguan, biasanya berkaitan dengan kondisi hormonal ibunya. Contoh: pseudomenstruasi (seperti terdapat menstruasi pada BBL perempuan), breast engorgement (seperti terdapat pembesaran pada payudara). Kondisi tersebut adalah normal pada bayi yang dilahirkan oleh ibu dengan DM. C. Perawatan bayi baru lahir Menurut Prawiroharjo, (2002); Dep. Kes Republik Indonesia, (2002); dalam Kumalasari (2018), perawatan segera pada bayi baru lahir adalah asuhan yang diberikan pada bayi



baru lahir dimulai sejak proses persalinan hingga kelahiran bayi (dalam 1 jam pertama kehidupan ) Perawatan segera, aman dan bersih untuk bayi baru lahir ialah : 1. Pencegahan Infeksi Pencegahan infeksi merupakan penatalaksanaan awal yang harus dilakukan pada bayi baru lahir karena bayi baru lahir sangat rentan terhadap infeksi.Pada saat penanganan bayi baru lahir, pastikan penolong untuk melakukan tindakan pencegahan infeksi pada bayi baru lahir. Upaya yang dilakukan untuk pencegahan terjadinya infeksi pada bayi baru lahir diantaranya adalah a. Pencegahan infeksi pada tali pusat Upaya ini dilakukan dengan cara merawat tali pusat yang berarti menjaga agar luka tersebut tetap bersih, tidak terkena air kencing, kotoran bayi atau tanah. Pemakaian popok bayi diletakan disebelah bawah tali pusat. Apabila tali pusat kotor, cuci luka tali pusat dengan air bersih yang mengalir dengan sabun, segera di keringkan dengan kain kasa kering dan di bungkus dengan kasa tipis yang steril dan kering. Dilarang membubuhkan atau mengoleskan ramuan, abu dapur dan sebagainya pada luka tali pusat, sebab akan menyebabkan infeksi dan tetanus yang dapat berakhir dengan kematian neonatal. Tandatanda infeksi tali pusat yang harus di waspadai antara lain kulit sekitar tali pusat berwarna kemerahan, ada pus / nanah dan berbau busuk. Mengawasi dan segera melaporkan ke dokter jika pada tali pusat di temukan perdarahan, pembengkakan, keluar cairan, tampak merah atau bau busuk. b. Pencegahan infeksi pada kulit Beberapa cara yang di ketahui yang dapat mencegah terjadinya infeksi pada kulit bayi baru lahir atau penyakit infeksi lain adalah meletakkan bayi di dada ibu agar terjadi kontak kulit langsung ibu dan bayi, sehingga menyebabkan terjadi kolonisasimikroorganisme yang ada di kulit dan saluran pencernaan bayi dengan mikroorganisme ibu 15 yang cenderung bersifat nonpatogen, serta adanya zat antibodi bayi yang sudah terbentuk dan terkandung dalam air susu ibu. c. Pencegahan infeksi pada mata bayi baru lahir. Cara mencegah infeksi pada mata bayi baru lahir adalah merawat mata bayi baru lahir dengan mencuci tangan terlabih dahulu, membersihkan kedua mata segera setelah lahir dengan kapas atau sapu tangan halus dan bersih yang telah di



bersihkan dengan air hangat. Dalam waktu 1 jam setelah bayi lahir, berikan salep obat tetes mata untuk mencegah oftalmia neonatrum (tetrasklin 1%, Eritrosmin 0,5% atau Nitras Argensi 1%), biarkan obat tetap pada mata bayi dan obat yang ada di sekitar mata jangan dibersihkan. Setelah selesai merawat mata bayi, cuci tangan kembali. d. Imunisasi Pada daerah resiko tinggi infeksi tuberkulosis, imunisasi BCG harus di berikan pada bayi segera setelah lahir. Pemberian dosis pertama tetesan polio di anjurkan pada bayi segera setelah lahir atau pada umur 2 minggu. Maksud pemberian imunisasi polio secara dini adalah untuk meningkatkan perlindungan awal. Imunisai



Hepatitis



B



sudah



merupakan



program



nasional,



meskipun



pelaksanaanya di lakukan secara bertahap. Pada daerah resiko tinggi, pemberian imunisai Hepatitis B di anjurkan pada bayi segera setelah lahir. 2. Melakukan penilaian dan inisiasi pernapasan spontan Sebagian besar bayi yang baru lahir akan menunjukkan usaha pernafasan spontan dengan sedikit bantuan atau gangguan. Segera setelah bayi lahir, maka perlu dilakukan upaya inisiasi pernafasan spontan ( 0-30 detik ) secara cepat dan tepat, dengan langkah-langkah : a. Melakukan penilaian kondisi bayi baru lahir secara cepat dan tepat, bayi diletakkan diatas perut ibu yang dilapisi dengan handuk. Pertanyaan yang perlu dipertimbangkan, yaitu : a) Apakah air ketuban jernih, tidak bercampur mekoneum ? b) Apakah bayi bernafas spontan ? c) Apakah kulit bayi berwarna kemerahan ? d) Apakah tonus/ kekuatan otot bayi cukup ? e) Apakah kehamilan ini cukup bulan ? Bila kelima pertanyaan diatas jawabannya “ ya “, maka bayi dapat diberikan kepada ibunya untuk segera menciptakan hubungan emosional, kemudian dilakukan asuhan Bayi Baru Lahir Normal, b. Evaluasi data yang terkumpul , buat diagnosa & tentukan rencana untuk asuhan bayi baru lahir. c. Melakukan rangsangan taktil untuk mengaktifkan refleks pada tubuh bayi baru lahir. Salah satu teknik dalam melakukan rangsangan adalah dengan



mengeringkan bayi. Cara ini dapat merangsang pernafasan spontan pada bayi yang sehat. Rangsangan taktil harus dilakukan secara lembut dan hati-hati. Rangsangan taktil yang dapat dilakukan, adalah : a) Dengan lembut gosok punggung, tubuh, kaki atau tangan (ekstremitas ) 1 atau 2 kali. b) Dengan lembut, tepuk atau sentil telapak kaki bayi (1 atau 2 kali). Rangsangan yang kasar, keras, atau terus menerus, tidak akan banyak menolong , malahan dapat membahayakan bayi



3. Membebaskan Jalan Nafas Apabila bayi tidak langsung menangis setelah dilakukan inisiasi pernapasan spontan, penolong segera membersihkan jalan nafas dengan cara sebagai berikut: a) Letakkan bayi pada posisi terlentang di tempat yang keras dan hangat. b) Gulung sepotong kain dan letakkan di bawah bahu sehingga leher bayi lebih lurus dan kepala tidak menekuk. Posisi kepala diatur lurus sedikit tengadah ke belakang. c) Bersihkan hidung, rongga mulut dan tenggorokkan bayi dengan jari tangan yang dibungkus kassa steril. d) Tepuk kedua telapak kaki bayi sebanyak 2-3 kali atau gosok kulit bayi dengan kain kering dan kasar.



e) Alat penghisap lendir mulut atau alat penghisap lainnya yang steril, tabung oksigen dengan selangnya harus sudah ditempat. f) Segera lakukan usaha menghisap mulut dan hidung. g) Memantau dan mencatat usaha bernapas yang pertama (Apgar Score). h) Warna kulit, adanya cairan atau mekonium dalam hidung atau mulut harus diperhatikan. 4. Pencegahan Kehilangan Panas Mekanisme kehilangan panas dapat secaravaporasi, konduksi, konveksi, dan radiasi. Ada beberapa cara mencegah kehilangan panas, meliputi: a. Keringkan bayi dengan seksama b. Selimuti bayi dengan selimut atau kain bersih dan hangat c. Selimuti bagian kepala bayi d. Anjurkan ibu untuk memeluk dan menyusui bayinya e. Jangan segera menimbang atau memandikan bayi baru lahir 5. Merawat tali pusat Dalam merawat tali pusat, ada beberapa langkah yang akan dilakukan, yaitu : a. Setelah plasenta dilahirkan dan kondisi ibu dianggap stabil, ikat atau jepitkan klem plastik tali pusat pada puntung tali pusat. b. Celupkan tangan yang masih menggunakan sarung tangan ke dalam larutan klonin 0,5 % untuk membersihkan darah dan sekresi tubuh lainnya. c. Bilas tangan dengan air matang atau disinfeksi tingkat tinggi. d. Keringkan tangan (bersarung tangan) tersebut dengan handuk atau kain bersih dan kering. e. Ikat ujung tali pusat sekitar 1 cm dari pusat bayi dengan menggunakan benang disinfeksi tingkat tinggi atau klem plastik tali pusat (disinfeksi tingkat tinggi atau steril). Lakukan simpul kunci atau jepitankan secara mantap klem tali pusat tertentu. f. Jika menggunakan benang tali pusat, lingkarkan benang sekeliling ujung tali pusat dan dilakukan pengikatan kedua dengan simpul kunci dibagian tali pusat pada sisi yang berlawanan. g. Lepaskan klem penjepit tali pusat dan letakkan di dalam larutan klonin 0,5%. h. Selimuti ulang bayi dengan kain bersih dan kering, pastikan bahwa bagian kepala bayi tertutup dengan baik.



6. Mempertahankan suhu tubuh bayi Bayi baru lahir tidak dapat mengatur temperatur tubuhnya secara memadai dan dapat dengan cepat kedinginan jika kehilangan panas tidak segera dicegah. Bayi yang mengalami kehilangan panas (hipotermi) beresiko tinggi untuk jatuh sakit atau meninggal, jika bayi dalam keadaan basah atau tidak diselimuti mungkin akan mengalami hipoterdak, meskipun berada dalam ruangan yang relatif hangat. Bayi prematur atau berat lahir rendah sangat rentan terhadap terjadinya hipotermia Pencegah terjadinya kehilangan panas yaitu dengan : a) Keringkan bayi secara seksama b) Selimuti bayi dengan selimut atau kain bersih, kering dan hangat c) Tutup bagian kepala bayi d) Anjurkan ibu untuk memeluk dan menyusukan bayinya e) Lakukan penimbangan setelah bayi mengenakan pakaian f) Tempatkan bayi di lingkungan yang hangat. 7. Pencegahan perdarahan Memberikan vitamin K untuk mencegah terjadinya perdarahan karena defisiensi vitamin K pada bayi baru lahir normal atau cukup bulan perlu di beri vitamin K per oral 1 mg / hari selama 3 hari, dan bayi beresiko tinggi di beri vitamin K parenteral dengan dosis 0,5-1 mg IM. D. Ciri – Ciri Bayi Baru Lahir 1. Berat badan 2500 – 4000 gram 2. Panjang badan 48 – 52 cm 3. Lingkar dada 30 – 38 cm 4. Lingkar kepala 33 – 35 cm 5. Frekuensi jantung 120 – 160 kali/menit 6. Pernafasan ± – 60 40 kali/menit 7. Kulit kemerah – merahan dan licin karena jaringan sub kutan cukup 8. Rambut lanugo tidak terlihat, rambut kepala biasanya telah sempurna 9. Kuku agak panjang dan lemas 10. Genitalia; a) Perempuan labia mayora sudah menutupi labia minora b) Laki – laki testis sudah turun, skrotum sudah ada



11. Reflek hisap dan menelan sudah terbentuk dengan baik 12. Reflek morrow atau gerak memeluk bila dikagetkan sudah baik 13. Reflek graps atau menggenggan sudah baik 14. Eliminasi baik, mekonium akan keluar dalam 24 jam pertama, mekonium berwarna hitam kecoklatan E. Hal Yang Harus Di Perhatikan Pada Bayi Baru Lahir 1. Keadaan umum Bayi yang sehat tampak kemerahan. Aktif, tonus otot baik, menangis, minum baik, suhu 36ºC - 37ºC 2. Berat badan bayi Dalam 3 hari pertama berat badan bayi akan turun dan mengeluarkan air mekonium dan di hari ke 4 berat badan naik 3. Tinja Bayi dapat ASI tinjanya kuning dan lembek 3-8 1 hari makan susu buatan tinjanya abu-abu bau busuk 4. Air kencing Air kencing akan keluar 24 jam harus di catat kencing pertama, frekuensi dan warna 5. Pernapasan Frekuensi, dangkal/dalam, cuping hidung, apneu, dispneu 6. Hal-hal lain Bila bayi muntah dilatasi jumlah, warna, konsisten yang di keluarkan muntah F. Asuhan Keperawatan 1.



Pengkajian a) Sirkulasi Nadi : 140-160x/menit, nadi yang di dengar adalah femoral. TD : 60-80 mmHg sistol, 40-45 mmHg diastole bunyi jantung mediastinum I,II,III keadaan umum baik, tali pusat 2 arteri dan 1 vena. b) Eliminasi Dapat berkemih, 8-24 jam setelah lahir, hitam kehijauan, lengket feses : ASI kuning emas, tidak iritasi pada pada kulit gatal/pasi, kuning, bau jhas dapat iritasi pada kulit c) Makanan dan cairan



Berat badan : 2500-4000 gr, turgor elastis, panjang badan : 45-55 cc. d) Neurosensorik Tonus otot fleksi untuk semua ekstremitas badan dan efektif refleksi menghisap bertambah, penampilan simetris, menangis kuat sesaat, nada sedang e) Pernapasan APGAR score, P: 30-60x/mnt, chepalo caudial, kepala ¼ dari panjang badan f) Sistem muskuluskeletal Chepalo caudial, kepala ¼ dari panjang badan, tangan dan muka kecil, ukuran dan bentuk hamil tergantung permasalahan saat lahir bisa terbentuknya utuh melahirkan pervagina sebab terjadi di ekstremitas simetris telapak tangan ada garis, jika tdk ada garis di curigai retaldasi mental. g) Sistem neuromuskular Jumlah tetap, ukuran bertambah, reflek dan kekuatan otot, refleks bayi baru lahir : - Sucking (menghisap) - Rooting (menoleh) - Swallowing - Group (palmer, memegang) - Tonic neck - Moro (refleks membungkuk) - Steeping/walking - Babinski - Gallant/trunk incurvation - Mannet - Strabel - Sign (refleks pupil bercampur cahaya, refleks berkedip, sensitif terhadap cahaya) - Heaning - Touch (badan mukosa, mulut hangat, sucking, mengait bibir, menggigit) - Keamanan ( S : 36ºC - 37ºC, kulit lembab, warna kemerahan) - PH tali pusat : 7,20-7,24. PH asidosis : 100 Ö()menangis kuat Ö () Gerakan aktif Ö() Reaksi melawan Ö()kemeraha n



Jumlah Ö (2) Ö (2) Ö (2) Ö (2) Ö (2)



Ö ( ) Penilaian menit ke-5



Plasenta: Berat................................,Tali pusat : panjang 5 0 c m Ukuran: 20 cm x 20 cm x 2 cm,jumlah pembuluh darah: 2 arteri, 1 vena Kelainan : T i d a k a d a G. PENGKAJIAN FISIK Umur: 2 hari 3 jam Berat badan: 3 3 5 0 gram, Lingkar kepala : 33 cm Suhu : 36 ºC



Panjang badan: 49cm Lingkar dada: 32 cm



KEPALA: Bentuk : () Bulat



( ) lain- lain



Kepala:()Molding



( ) Kaput



()Cephalhematom



Ubun-ubun: Besar Ada,kecil: ada ,sutura: ada Mata :Posisi : n o r m a l ,( )kotoran



( )perdarahan



Telinga : Posisi : kanan dan kiri ,Bentuk : normal, () lubang telinga() keluaran



(10)



Mulut :()Simentris



() Palatummole



Hidung: () Lubang hidung ( )keluaran



() Palatum durum



() Gigi



() Pernapasan cuping hidung



Leher :()Pergerakan leher TUBUH Warna:() Pink



() Pucat



Pergerakan: () Aktif Dada :()Simetris



()sianosis



() kuning



() Kurang ( ) Asimetris( ) Retraksi



Jantung dan paru- paru:() Normal Bunyi napas: () Ngorok



() Seesaw



()lain-lain....................



() lain-lain ............................



Pernapasan : 44 x/mnt Denyut jantung : 140 x/mnt Perut : () Lembek



( ) Kembung ( ) Benjolan



Bising usus : 20 x/mnt



Lanugo :............................................................................................................................... Vernik:................................................................................................................................. Mekonium:........................................................................................................................... PUNGGUNG Keadaan punggung : () Simetris



( ) asimetris



( )Pilonidaldimple



Fleksibelitas tulang punggung:( )Kelainan : tidak di temukan Genitalia : ( ) Normal Laki-laki:( )Hipospadia ( )Epispadia



Testis:



Perempuan LabiaMinora :( )Menonjol



( ) Tertutup labia mayor



( )keluaran...............



Anus: Kelainan: Tidak ada EKSTREMITAS Jari tangan



:()kelainan: tidak ada



Jari kaki



: ()kelainan : tidak ada



Pergerakan



:( )Tidak aktif



Nadi



: () Brachial .................................



( ) Asimetris ( ) Tremor



( ) Rotasi paha



() Femoral ............................



Garis telapak kaki: ada Posisi:Kaki: simetris STATUS NEUROLOGI Reflek:( )Tendon



Tangan: Simetris ( )Moro



( )Rooting



()Menghisap()Babinski



( )Menggenggam



( ) Menangis ( )Berjalan



( )Tonusleher



NUTRISI Jenis makanan: () ASI



( )PASI



( )Lain-lain .............................



ELIMINASI BAB pertama ;Tanggal 14/10/2021,Jam; 02.00 Wib BAK petama ;Tanggal14/10/2021,Jam : 05.00 Wib DATA PENUNJANG (LAB,PSIKOSOSIAL,dll.) Hb :20 gr/dl Leukosit: 19.100 Trombo: 282.000 CRP:+24 #



Bayi baru lahir yang dikaji berusia≤ 24jam



H. Data Fokus



Data Subyektif 1. Identitas a. Nama : By. Ny.E b. Tanggal lahir : 13/10/2021 c. Jenis Kelamin : Perempuan 2. Keluhan utama : tidak ada 3. Riwayat Kehamilan a. Riwayat obsetri (ibu) : G3P2A0 b. Keluhan yang di alami ibu TM I : Mual, muntah TM II : tidak ada keluhan TM III : tidak ada keluhan 4. Riwayat persalinan a. Ketuban Warna : hijau Jumlah : cukup 5. Riwayat persalinan sekarang Jenis Persalinan : spontan Ditolong oleh : bidan Jam / Tgl lahir : 20.26 /13/10/2021 Berat badan : 3350 gr Panjang badan : 49 cm 6. APGAR bayi : 1 menit : 8 5 menit : 9 10 menit : 10



Data Obyektif 1. Pemeriksaan umum Ku: baik Kesadaran : CM TTV: S : 36 , N: 140 x/mnt , rr: 44 xmnt BB : 3350 gr 2. Pemeriksaan fisik a. Kepala : tidak ada molding, tidak ada caput succedanum, tidak ada chepalohematoma, rambut tebal, sutura sagitalis teraba b. Rambut: tebal c. Muka : bentuk simetris , tidak ada kelainan d. Mata : simetris, reflek mata baik, konjungtiva anemis, seklera an ikhterik e. Hidung : adanya pengeluaran lendir dari hidung , bersin ada, pernafasan cuping hidung ada f. Telinga : lubang telinga normal g. Mulut : simetris , palatome mole normal,palatum durum normal, bibir normal h. Leher : Pergerakan normal i. Dada : simteris, pergerakan sternum normal, klavikula normal, bunyi nafas noemal, bunyi jantung :normal, DJB 130 xmnt, LD: 32 cm j. Abdomen : Tali pusat normal k. Genetalia : normal labia minor tertutup l. Anus : berlubang



I. Analisa Data No. 1.



Data DS:DO: - Bayi Ny. E lahir spontan nadi :140 x/mnt rr: 42 x/mnt BB:3350 gr Pb: 49 cm - Tampak adanya retraksi dada - Tampak adanya lendir di hidung



2.



DS : - Ibu by mengatakan tali pusat masih tampak basah



Masalah Etiologi Risiko bersihan jalan nafas Mucus berlebih tidak efektif



Risiko tinggi infeksi tali pusat Terputus nya kontinuitas jaringan



DO : - Tali pusat tampak basah - Kassa penutup tali pusat tampak basah dan kotor 3.



DS : DO : - Suhu tubuh bayi 36 0C - Akral dingin



Risiko Tinggi hypotermia



Usia Ekstrem



J. DIAGNOSA KEPERAWATAN (Sesuai Prioritas) Tanggal Tanggal Ditemukan Teratasi Risiko bersihan jalan nafas tidak efek tif 13/10/2021 14/10/2021 berhubungan dengan mucus berlebih



Nama Jelas Arie R



2



Risiko tinggi hypothermia berhubungan 13/10/2021 dengan usia exkstrem



14/10/2021



Arie R



3



Risiko tinggi infeksi tali pusat 13/10/2021 berhubungan dengan terputus kontinuitas jaringan



Pasien pulang Arie R tgl 14/10/2021



No. 1



Diagnosa Keperawatan (P&E)



K. RENCANA KEPERAWATAN ( Meliputi tindakan keperawatan independen dan interdependen ) Tgl. 13/10/2021



No. 1



Diagnosa Keperawatan(PES) Bersihan efektif



jalan



nafas



berhubungan



mucus berlebih



Tujuan dan Kriteria Hasil



Rencana Tindakan



Rasional



Paraf & NamaJel as Arie R



tidak Tujuan : setelah dilakukan Penghisapan jalan nafas dengan tindakan keperawatan 1 x 8 1. Observasi jam



bersihan



jalan



nafas



teratasi dengan kriteria hasil :



- Identifikasi



kebutuhan-



dilakukan penghisapan



Dengan mengidentifikasi kebutuhan penghisapan



-



Pola nafas membaik



untuk mengurangi cedera



-



Produksi



mucosa hidung atau pun



sputum



berkurang



mulut. - Auskultasi sebelum



suara dan



nafassetelah



dilakukan penghisapan



Untuk melihat efektifitas yang dilakukan penghisapan lendir



2. Terapeutik - Gunakan tehnik aseptic



-



- Lakukan penghisapan tidaklebih 5 detik



Untuk mencegah infeksi Mengurangi cidera dan mencegah sianosis



96



Tgl. 13/10/2021



No. 2



Diagnosa Keperawatan(PES)



Tujuan dan Kriteria Hasil



Risiko tinggi hypothermia Tujuan : setelah dilakukan berhubungan dengan usia tindakan keperawatan 1x 8 exkstrem



jam hypothermia teratasi



Rencana Tindakan



Rasional



Manajemen hipotermia



Klien tidak tampak



-



Monitor suhu tubuh



-



Suhu tubuh normal



Untuk mencegah hipotermia



-



menggigil -



as Arie R



1. Observasi



dengan kriteria hasil : -



Paraf & NamaJel



Monitor tanda dan gejala-



Untuk mengurangi



hipotermia



komplikasi hipotermia



2. Terapeutik -



Lakukan



penghangatan-



aktif external (perawatan



Membuat kondisi suhu tubuh lebih stabil



metode kangguru



96



Tgl. 13/10/2021



No. 3



Diagnosa Keperawatan(PES)



Tujuan dan Kriteria Hasil



Rencana Tindakan



Rasional



Risiko tinggi infeksi tali Tujuan : setelah dilakukan Pencegahan Infeksi



Paraf & Nama Jelas Arie R



pusat berhubungan dengan tindakan keperawatan 1 x 24 1. Observasi terputus kontinuitas jaringan jam infeksi tali pusat tidak



-



terjadi dengan kriteria hasil : -



Untuk mengetahui



infeksi local



tingkat infeksi



Tidak terjadi tanda tanda 2. Terapeutik infeksi



-



Monitor tanda dan gejala -



-



Suhu tubuh normal



Berikan



perawatan



tali -



pusat secara aseptik



Mencegah keparahan infeksi



3. Edukasi -



Anjurkan ibu meningkatkan asupan ASI/nutrisi



Meningkatkan kekebalan tubuh



4. Kolaborasi -



Kolaborasi



pemberian



imunisasi , jika perlu



-



Mencegah komplikasi infeksi



96



J. IMPLEMENTASI (CATATAN KEPERAWATAN) Tgl./ No. Waktu DK. 13/10/202 1. 1/ 20.36



Tindakan Keperawatan dan Hasil - Melakukan



identifikasi



kebutuhan



dilakukan



penghisapan - Melakukan auskultasi suara nafas sebelum dan setelah dilakukan penghisapan - Menggunakan tindakan tehnik aseptic - Melakukan penghisapan tidak lebih 5 detik



13/10/202 2. 1/ 20.36



-



Melakukan monitoring suhu tubuh



-



Melakukan monitor tanda dan gejala hipotermia



-



Melakukan penghangatan aktif external (perawatan metode kangguru



13/10/202 3. 1/ 20.36



3.



-



Monitor tanda dan gejala infeksi local



-



Berikan perawatan tali pusat secara aseptik



-



Anjurkan ibu meningkatkan asupan ASI/nutrisi



-



Kolaborasi pemberian imunisasi , jika perlu



Paraf dan Nama Jelas



K. EVALUASI (CATATAN PERKEMBANGAN) No. DK. 1



Hari /Tgl. / Jam



Evaluasi Hasil (SOAP) (Mengacu pada tujuan)



Kamis/ S : Ny. E mengatakan di hidung bayi tidak ada lendir lagi dan 14/10/21 / 09.00 bayi dapat menyusu dengan baik O: -



Bayi tampak tenang



-



Tidak tampak tanda – tanda sianosis



-



Tidak tampak lendir



-



TTV: Suhu :36,7 0C, nadi 140 x/mnt rr; 40 x/mnt



A : Masalah keperawatan bersihan jalan nafas teratasi P : Intervensi di hentikan



2



S : Ny.E mengatakan bayi E tidak tampak menggigil Kamis/ 14/10/21 / 09.00 O : -



TTV: Suhu :36,7 0C, nadi 140 x/mnt rr; 40 x/mnt



-



Kulit bayi teraba hangat



A : Masalah keperawatan resiko hipotermia teratasi P : Intervensi dihentikan



3



S : Ny. E mengatakan Tali pusat bayi E masih tampak basah Kamis/ O: 14/10/21 / 09.00 - Tali pusat masih tampak basah - Tak tampak tanda –tanda infeksi - Suhu kulit hangat A : Masalah keperawatan belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan -



Monitor tanda dan gejala infeksi local Berikan perawatan tali pusat secara aseptik Anjurkan ibu meningkatkan asupan ASI/nutrisi



Para f dan Nama Jelas