Askep BBL Erna Alestin [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN BAYI BARU LAHIR PADA BY. NY. M DI RUANG KBBL RS. HERMINA BOGOR



Disusun Oleh : ERNA ALESTIN NRP : 006210108



Rumah Sakit Hermina Bogor Jl. Ring Road Kav. 23,25,27 Perumahan Taman Yasmin Bogor Telp. 0251-8382525



KATA PENGANTAR Puji syukur saya panjatkan kehadiran Tuhan yang Maha Esa yang telah melimpahkan rahmatnya sehingga saya dapat menyelesaikan makalah ilmiah yang berjudul “Asuhan Keperawatan pada BY. NY. M dengan NCB-SMK bayi baru lahir (BBL) diruangan KBBL RS Hermina Bogor” ini dengan baik. Makalah ini dibuat guna memenuhi syarat untuk melaksanakan Asuhan Kompetensi (ASKOM). Ucapan terimakasih tidak lupa saya sampaikan kepada semua pihak yang telah membantu sehingga saya dapat menyelesaikan tugas makalah ini dengan baik, diantaranya: 1. Dr Emma R Selaku direktur RS Hermina Bogor 2. Ns Sumini S.Kep selaku Manager RS Hermina Bogor 3. Siti Masturoh, Amd. Kep selaku kepala ruangan KBBL/Perinatologi RS Hermina Bogor 4. Novian sulistyawati. Amk.kep selaku pembimbing diruangan KBBL/Perinatologi RS Hermina Bogor. 5. Ruby Syah Rizal AMK selaku asesor asuhan kompetensi RS Hermina Bogor 6. Teman-teman perawatan di ruangan KBBL/Perinatologi RS Hermina Bogor. Kami menyadari atas kekurangan kemampuan penulis dalam pembuatan makalah ini,sehingga akan terjadi suatu kehormatan besar bagi kami apabila mendapat kritikan dan saran yang untuk menyempurnakan makalah ini. Demikian akhir kata dari kami, semoga makalah ini bermanfaat bagi semua pihak dan menambah wawasan bagi pembaca. Bogor, Maret 2021



Erna Alestin A.Md.Kep



i



DAFTAR ISI KATA PENGANTAR



i



DAFTAR ISI ii BAB I PENDAHULUAN



1



A. Latar Belakang 1 C. Tujuan Penelitian



2



BAB II TINJAUAN TEORI3 A. Definisi 3 B. Adaptasi Fisiologi



3



C. Patofisiologi………………………………………………………………..11 D. Pemeriksaan Penunjang………………………………………………….12 E. Panatalaksanaan Medis…………………………………………………..13 F. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan…..………………………………..15 BAB III TINJAUAN KASUS A. Pengkajian



33



B. Analisa Data



34



28



C. Diagnosa Keperawatan



35



D. Intervensi Keperawatan



44



E. Implementasi Keperawatan BAB IV PEMBAHASAN A. Pengkajian



56



56



B. Diagnosa Keperawatan



56



C. Intervensi Keperawatan



57



D. Implementasi Keperawatan



57



E. Evaluasi Keperawatan 57 BAB V PENUTUP



58



A. Kesimpulan



58



B. Saran



58



ii



DAFTAR PUSTAKA



iii



BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG Bayi baru lahir normal adalah berat lahir antara 2500 - 4000 gram, cukup bulan, lahir langsung menangis, dan tidak ada kelainan kongenital (cacat bawaan) yang berat. Sedangkan, asuhan pada bayi baru lahir normal adalah asuhan yang diberikan pada bayi baru lahir tersebut selama satu jam pertama setelah kelahiran, sebagian besar bayi yang baru lahir akan menunjukkan usaha nafas spontan dengan sedikit bantuan. (Prawirohardjo, 2019). Bayi baru lahir merupakan awal yang tidak menyenangkan bagi bayi tersebut. Hal ini disebabkan oleh lingkungan kehidupan sebelumnya (intrauterin) dengan lingkungan kehidupan sekarang (ekstrauterin) yang sangat berbeda. Di dalam uterus janin hidup dan tumbuh dengan segala kenyamanan karena ia tumbuh dan hidup bergantung penuh pada ibunya. Sedangkan, pada waktu kelahiran, setiap bayi baru lahir akan mengalami adaptasi atau proses penyesuaian fungsi – fungsi vital dari kehidupan di dalam uterus ke kehidupan di luar uterus. Kemampuan adaptasi fisiologis ini disebut juga homeostasis atau kemampuan mempertahankan fungsi – fungsi vital, bersifat dinamis, dipengaruhi oleh tahap pertumbuhan 3 dan perkembangan intrauterin. Adaptasi segera setelah lahir meliputi adaptasi fungsi-fungsi vital (sirkulasi, respirasi, susunan saraf pusat, pencernaan dan metabolisme). Oleh karena itu, bayi baru lahir memerlukan pemantauan ketat dan perawatan yang dapat membantunya untuk melewati masa transisi dengan berhasil. Ditinjau dari pertumbuhan dan perkembangan bayi, periode neonatal merupakan



periode



yang



paling



kritis.



Pencegahan



asfiksia,



mempertahakan suhu tubuh bayi terutama pada bayi berat lahir rendah, pemotongan dan perawatan tali pusat, pemberian air susu ibu (ASI) dalam usaha menurunkan angka kematian oleh karena diare, pencegahan



1



terhadap infeksi, pemantauan kenaikan berat badan dan stimulasi psikologis merupakan tugas pokok bagi petugas kesehatan bayi dan anak. Penanganan bayi baru lahir memerlukan upaya bersama tenaga kesehatan dengan memberikan asuhan komprehensif sesuai sejak bayi dalam kandungan, selama persalinan, segera sesudah melahirkan serta melibatkan keluarga dan masyarakat dalam memberikan pelayanan kesehatan yang berkualitas seperti mengajarkan cara merawat tali pusat, cara memandikan bayi serta cara menyusui yang benar dan pemantauan pertumbuhan dan perkembangan selanjutnya akan menghasilkan bayi yang sehat. B. TUJUAN 1. Tujuan Umum Perawat mampu melakukan asuhan keperawatan pada bayi baru lahir 2. Tujuan Khusus a. Perawat mampun mengetahui tentang pengertian dan etiologi dari bayi baru lahir b. Perawat dapat melakukan pengkajian dan mengumpulkan data subjektif serta data objektif pada bayi baru lahir c. Perawat dapat menyusun rencana asuhan keperawatan berdasarkan diagnosa d. Perawat dapat melakukan asuhan keperawatan sesuai dengan rencana yang telah dibuat. e. Perawat mampu melakukan evaluasi dari asuhan keperawatan yang dilakukan.



2



BAB II TINJAUAN TEORI A. Definisi Bayi baru lahir normal adalah bayi yang lahir dari kehamilan 37 minggu sampai 42 minggu dan berat badan lahir 2500 gram sampai dengan 4000 gram (Kristiyanasari, 2009). Bayi baru lahir merupakan individu yang sedang bertumbuh dan baru saja mengalami trauma kelahiran serta harus dapat melakukan penyesuaian diri dari kehidupan kehidupan intrauterin ke kehidupan ekstrauterin (Dewi, 2011). Bayi baru lahir merupakan individu yang sedang bertumbuh dan baru saja mengalami trauma kelahiran serta harus dapat melakukan penyesuaian diri dari kehidupan intrauterin ke kehidupan ekstrauterin (Fraser Diane, 2011). Berdasarkan para ahli diatas bayi baru lahir merupakan kehamilan antara 37 minggu sampai 42 minggu dengan berat badan lahir 2500-4000 gram yang dapat melakukan penyesuaian diri dari kehidupan intrauterine ke kehidupan ekstraunterin. B. Adaptasi Fisiologi 1. Sistem Pernafasan Pernapasan pertama pada bayi baru lahir terjadi dengan normal dalam waktu 30 detik setelah kelahiran. Tekanan pada rongga dada bayi melalui jalan lahir per vaginam mengakibatkan cairan paru yang jumlahnya 80-100 ml, berkurang sepertiganya sehingga volume yang hilang ini digantikan dengan udara. Paru mengembang sehingga rongga dada kembali kebentuk semula, pernapasan pada neonatus terutama pernapasan diafragmatik dan abdominal biasanya frekuensi dan kedalaman pernapasan masih belum teratur. Upaya pernapasan pertama berfugsi untuk mengeluarkan cairan dalam paru dan



3



mengembangkan jaringan alveolus paru utuk pertama kali, agar alveolus dapat berfungsi harus terdapat surfaktan dalam jumlah yang cukup dan aliran darah ke paru (Rochmah. 2012). 2. Sistem Kardiovaskuler Maryanti, dkk (2011) mengatakan sirkulasi janin memiliki sistema bertekanan rendah, karena paru adalah organ tertutup yang berisi cairan, sebagian besar janin yang teroksigenasi melalui paru mengalir melalui foramen ovale dari atrium kanan ke atrium kiri, darah yang kaya oksigen mengalir ke otak melalui duktus arteriousus. Aliran darah dari plasenta berhenti saat tali pusat diklem. Terjadi peningkatan tekanan tahanan pembuluh darah sistemik, paru refleksi dan terbuka paru menjadi sistem bertekanan rendah. Kombinasi tekanan yang meningkat dalam sirkulasis sistemik, tetapi menurun dalam sirkulasi paru menyebabkan perubahan aliran darah dalam jantung. Tekanan akibat peningkatan aliran darah dari sisi kiri jantung menyebabkan foramen ovale menutup, duktus arteriousus yang mengalirkan darah plasenta teroksigenasi ke otak sudah tidak diperlukan kembali, sistem sirkulasi bayi baru lahir sekarang merupakan sistem sirkulasi tertutup, bertekanan tinggi dan berdiri sendiri. 3. Sistem Termoregulasi Pada waktu baru lahir, bayi belum mampu mengatur tetap suhu badannya, dan membutuhkan pengaturan dari luar untuk membuatnya tetap hangat. Bayi baru lahir harus dibungkus hangat (Rochmah, 2012). Bayi baru lahir dapat kehilangan panas melalui empat mekanisme : a. Evaporasi yaitu kehilangan panas melalui proses penguapan atau perpindahan panas dengan cara merubah cairan menjadi uap. Pencegahannya, setelah bayi lahir segera mengeringkan bayi secara seksama dan menyelimuti bayi dengan selimut atau kain bersih dan kering serta menutup bagian kepala bayi. b. Konduksi yaitu kehilangan panas dari tubuh bayi kebenda



4



sekitarnya yang kontak langsung dengan tubuh bayi, misalnya menimbang



bayi



tanpa



mengalasi



timbangan



bayi



dan



menggunakan stetoskop untuk pemeriksaan bayi baru lahir. c. Konveksi yaitu kehilangan panas tubuh yang terjadi saat



bayi



terpapar udara sekitar yang lebih dingin, misalnya aliran udara dingin dari kipas angin, dan hembusan udara dingin melalului ventilasi. d. Radiasi yaitu kehilangan panas yang terjadi karena bayi ditempatkan di dekat benda-benda yang mempunyai suhu lebih rendah dari suhu tubuh bayi, misalnya bayi terlalu dekat ke dinding tanpa memakai penutup kepala atau topi. 4. Sistem Metabolik Otak memerlukan glukosa dalam jumlah tertentu. Pada saat kelahiran, setelah tali pusat diklem, seorang bayi harus mulai mempertahankan kadar glukosa darahnya sendiri. Pada setiap bayi baru lahir kadar glukosa darah akan turun dalam waktu 1-2 jam. Bayi baru lahir yang tidak dapat mencerna makanan dalam jumlah yang cukup akan membuat glukosa dari glikogen. Hal ini hanya terjadi jika bayi mempunyai persediaan glikogen yang cukup. Seorang bayi yang sehat akan menyimpan glukosa sebagai glikogen, terutama dalam hati, selama bulan-bulan terakhir kehidupan dalam rahim. Bayi yang mengalami hipotermi saat lahir, kemudian mengakibatkan hipoksia akan menggunakan persediaan glikogen dalam satu jam pertama kelahiran. Keseimbangan glukosa tidak sepenuhnya tercapai hingga 3-4 jam pertama pada bayi cukup bulan yang sehat. Jika semua persediaan digunakan dalam satu jam pertama, otak bayi akan mengalami risiko. Bayi baru lahir kurang bulan, IUGR, dan gawat janin merupakan kelompok yang paling berisiko, karena



5



simpanan energi mereka berkuang atau digunakan sebelum lahir (Rochmah, 2012). 5. Adaptasi Ginjal Sebagian besar bayi baru lahir berkemih dalam 24 jam pertama setelah lahir, dan dua sampai enam kali sehari pada 1-2 hari pertama, setelah itu mereka berkemih 5 sampai 20 kali dalam 24 jam. Urine dapat keruh karena lendir. Menurut Muslihatun (2010) fungsi ginjal belum sempurna karena jumlah nefron masih belum sebanyak orang dewasa, ketidak seimbangan luas permukaan glomerulus dan volume tubulus froksimal, serta renal blood flow relatif kurang bila dibandingkan orang dewasa. 6. Adaptasi Gastrointestinal Secara fungsional, saluran gastrointestinal bayi belum matur dibandingkan orang dewasa, membran mukosa pada mulut berwarna merah jambu dan basah. Gigi tertanam didalam gusi dan sekresi ptialin sedikit. Sebelum lahir janin cukup bulan akan mulai mengisap dan menelan. Kapasitas lambung sangat terbatas, kurang dari 30 ml untuk bayi baru lahir cukup bulan. Kapasitas lambung ini akan bertambah secara perlahan, seiring dengan pertumbuhan bayi. Pengaturan makan yang sering oleh bayi sendiri sangat penting, contohnya memberikan makan sesuai keinginan bayi. Refleks gumoh dan batuk yang matang sudah terbentuk dengan baik pada saat lahir. Kemampuan neonatus cukup bulan untuk menelan dan mencerna makanan selain susu masih terbatas, hubungan antara esofagus bawah dan lambung masih belum sempurna sehingga mengakibatkan gumoh pada neonatus (Maryanti, 2011). 7. Adaptasi hati Selama kehidupan janin sampai tingkat tertentu setelah lahir, hati terus membantu pembentukan darah, dan selama periode neonatus hati memproduksi zat yang esensial untuk pembekuan darah. Penyimpanan zat besi ibu cukup memadai bagi bayi sampai lima bulan kehidupan ekstra



6



uterin, pada saat ini bayi baru lahir menjadi rentan terhadap defesiensi terhadap zat besi. Menurut Maryanti, dkk (2011) setelah lahir hati menunjukkan perubahan biokimia dan morfolofis berupa kenaikan kadar protein dan penurunan kadar lemak dan glikogen. Enzim hepar belum aktif benar, seperti enzim dehidrogenas dan transferase glukoronil sering kurang sehingga neonatus memperlihatkan gejala ikterus neonatorum fisiologis. 8. Pemeriksaan Fisik 1) Tonus otot, Keaktifan Dinilai dengan melihat posisi dan gerakan tungkai dan lengan. Pada BBL cukup bulan yang sehat, ekstremitas dalam keadaan fleksi, dengan gerakan tungkai serta lengan aktif dan simetris 2) Tangisan bayi Tangisan melengking ditemukan pada kelainan neurologis, sedangkan tangisan lemah dan merintih ditemukan pada kesulitan bernafas. 3) Tanda-tanda Vital a. Heart Rate normal pada bayi 120-160 kali/menit b. Pernafasan normal pada bayi 40-60 kali/menit c. Suhu 36.5°C – 37.5°C 4) Ukuran Antropometri Adalah ukuran fisik yang dapat diukur dengan alat pengukur seperti timbangan atau pita pengukur, terdiri dari: a. Berat Badan BBL normal berat lahirnnya 2500-4000 gram b. Panjang Badan pada bayi aterm panjang kepala ke tumit ratarata 45 – 53 cm c. Lingkar Kepala Lingkar kepala bayi aterm 34- 39 cm. Lingkar kepala diukur dari oksiput mngelilingi kepala, tepat di atas alis Pengukuran lingkar kepala dimaksudkan untuk menaksir pertumbuhan otak. d. Lingkar Dada, ukuran normal 31-35 cm, pengukurnnya dilakukan saat bernafas biasa pada tulang xipoideus, ukur



7



lingkar dada dari daerah dada ke punggung kembali ke dada melalui kedua puting susu. Ukuran lingkar dada biasanya 2 cm kurang dr lingkar kepala/ kadang sama namun tidak melebihi lingkar kepala. e. Lingkar perut, diukur di bawah umbilikus. 5) Keadaan umum : a. Kulit : i. Warna Normalnya bayi baru lahir berwarna merah Akrosianosis menunjukkan



(kebiruan



pada



ekstremitas)



bayi kedinginan. Sianosis (kebiruan)



menunjukkan bayi kekurangan O2 Kulit seperti marmer (cutis marmorata) menunjukkan penyakit berat . Pewarnaan mekonium (mekonium staining) pada verniks caseosa, kulit, kuku, dan tali pusat ditemukan pada bayi dengan riwayat fetal distress. Ikterus (warna kuning) paling mudah dilihat di daerah dahi. ii.



Rash, lesi, bintik2 ada atau tidak. Jika ada seperti apa warna, bentuknya, ada cairan atau tidak.



iii.



Vernix caseosa, lanugo ada atau tidak Vernix Caseosa: subtansi putih yang berlemak yang disekresi oleh kelenjar sebasea dan sel



epitel yang



melapisi tubuh bayi baru lahir. Ini akan menghilang sendiri beberapa hari setelah lahir, berfungsi untuk menjaga suhu bayi. Dapat dibersihkan dengan kapas dan minyak kelapa yang steril. Lanugo: rambut halus yang melapisi permukaan tubuh, sering pada kulit kepala, dahi dan muka. iv.



Kelembaban, turgor kulit



b. Kepala i.



Sutura ada molase atau tidak



ii.



Fontanela anterior dan posterior (bentuk, ukuran, rata,



8



cekung atau mencembung)



c.



iii.



Tulang2 tengkorak ada fraktur atau tidak



iv.



Simetris atau tidak



v.



Kaput suksedaneum, cephal hematoma ada atau tidak.



Wajah Adakah kelainan khas misal: Sindrom Down atau bayi Mongol. Apakah wajah simetris atau tidak



d. Mata Sklera tampak tanda perdarahan atau tidak, ada sekret atau tidak, ukuran dan reaktivitas Pupil baik atau tidak, arah pandangan, jarak dan bentuk mata, gerak bola mata simetris atau tidak. Bayi baru lahir kadang menunjukkan gerak mata berputar dan tidak teratur (strabismus) e. Telinga Posisi dan hubungan dengan mata dan kepala. Jika ditarik garis horisontal melewati mata, seharusnya melewati sedikit bagian atas telinga. Daun telinga yang letaknya rendah (low set ears) terdapat pada bayi yang mengalami sindrom tertentu seperti sindrom down. Adakah daun telinga, posisi lubang, bentuk lekukan bagaimana, tulang rawan terbentuk atau tidak. Bayi prematur biasanya tulang rawan belum terbentuk. f. Hidung Bentuk, posisi, lubang, ada lendir atau tidak, adakah milia (bintik keputihan yg khas terlihat di hidung, dahi dan pipi yg menyumbat kelenjar sebasea yg belum berfungsi), adakah pernafasan cuping atau tidak, Adanya sekret yang mukopurulen



yang



terkadang



berdarah,



kemungkinan adanya sifilis kongenital.



9



hal



ini



g. Mulut Bentuk bibir, lihat dan raba langit2 keras (palatum durum) dan lunak (palatum molle), tenggorokan, bentuk dan ukuran lidah, lesi, sekret. Daerah bibir dan palatum diraba apakah utuh atau tidak. h. Leher Massa, pembesaran kelenjar ada atau tidak, pergerakan leher apakah ada hambatan. i. Dada i. Kesimetrisan saat tarikan nafas, adakah rintihan, retraksi dada. ii. Payudara kadang membesar dan tampak sekresi susu akibat pengaruh hormon estrogen maternal. iii. Tulang klavikula. Ada fraktur atau tidak, dilihat dari gerakan ekstremitas j. Abdomen Raba hepar, limpa, ginjal, adakah distensi, massa, hernia, perdarahan tali pusat, jumlah arteri dan vena umbilikalis. k. Genitalia dan Rektum i. Lubang anus ada atau tidak ii. Meconium dan urin sudah keluar atau belum iii. Testis sudah turun ke skrotum atau belum, jumlah skrotum, lubang kencing ada atau tidak, letaknya di mana. iv. Labia mayora menutupi labia minora, lubang vagina, adakah sekret atau bercak darah pada bayi wanita, terkadang tampak adanya sekret atau bercak darah dari vagina, hal ini disebabkan oleh pengaruh hormon ibu. l. Ekstremitas atas Kesimetrisan, bentuk dan ukuran, jumlah jari, tampak garis telapak tangan atau tidak



10



m. Ekstremitas bawah Dislokasi kongenital, kesimetrisan, bentuk, ukuran, jumlah jari, tampak garis telapak kaki atau tidak. (Laurent, 2019). C. Patofisiologi Segera setelah lahir, bayi lahir harus beradaptasi dari keadaan yang sangattergantung menjadi mandiri secara fisiologis. Banyak perubahan yang akan dialami oleh bayi yang semula berada dalam lingkungan interna (dalam kandungan Ibu) yang hangat dan segala kebutuhannya terpenuhi (O2 dan nutrisi) ke lingkungan eksterna (diluar kandungan ibu) yang dingin dan segala kebutuhannya memerlukan bantuan orang lain untuk memenuhinya. Saat ini bayi tersebut harus mendapat oksigen melalui sistem sirkulasi pernafasannya sendiri yang baru, mendapatkan nutrisi oral untuk mempertahankan kadar gula yang cukup, mengatur suhu tubuh dan melawan setiap penyakit. Periode adaptasi terhadap kehidupan di luar rahim disebut Periode Transisi. Periode ini berlangsung hingga 1 bulan atau lebih setelah kelahiran untuk beberapa sistem tubuh. Transisi yang paling nyata dan cepat terjadi adalah pada sistem pernafasan dan sirkulasi, sistem termoregulasi, dan dalam kemampuan mengambil serta menggunakan glukosa. Perubahan Sistem Pernafasan, tekanan terhadap rongga dada yang terjadi karena kompresi paru-paru selama persalinan yang merangsang masuknya udara kedalam paru-paru secara mekanis. Interaksi antara sistem pernafasan, kardiovaskuler dan susunan syaraf pusat menimbulkan pernafasan yang teratur dan berkesinambungan serta denyut yang diperlukan untuk kehidupan. Upaya pernafasan pertama seorang bayi berfungsi untuk : 1. Mengeluarkan cairan dalam paru-paru. 2. Mengembangkan jaringan alveolus dalam paru-paru untuk pertama kali.



11



Perubahan Dalam Sistem Peredaran Darah. Setelah lahir darah bayi harus melewati paru untuk mengambil O2 dan mengantarkannya ke jaringan. Untuk membuat sirkulasi yang baik guna mendukung kehidupan luar rahim harus terjadi 2 perubahan besar yaitu Penutupan foramen ovale pada atrium jantung dan penutupan ductus arteriosus antara arteri paruparu dan aorta. Oksigen menyebabkan sistem pembuluh darah mengubah tekanan dengan cara mengurangi dan meningkatkan resistensinya hingga mengubah aliran darah. Dua peristiwa yang mengubah tekanan dalam sistem pembuluh darah : 1. Pada saat tali pusat dipotong. Tekanan atrium kanan menurun karena berkurangnya aliran darah ke atrium kanan. Hal ini menyebabkan penurunan volume dan tekanan atrium kanan. Kedua hal ini membantu darah dengan kandungan O2 sedikit mengalir ke paru-paru untuk oksigenasi ulang. 2. Pernafasan pertama menurunkan resistensi pembuluh darah paru-paru dan meningkatkan tekanan atrium kanan. O2 pada pernafasan pertama menimbulkan relaksasi dan terbukanya sistem pembuluh darah paruparu. Peningkatan sirkulasi ke paru-paru mengakibatkan peningkatan volume darah dan tekanan pada atrium kanan. Dengan peningkatan tekanan atrium kanan dan penurunan tekanan atrium kiri, foramen ovale secara fungsional akan menutup. Dengan pernafasan, kadar O2 dalam darah akan meningkat, mengakibatkan ductus arteriosus berkontriksi dan menutup. Vena umbilikus, ductus venosus dan arteri hipogastrika dari tali pusat menutup dalam beberapa menit setelah lahir dan setelah tali pusat diklem. Penutupan anatomi jaringan fibrosa berlangsung 2-3 bulan.



12



D. Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan sel darah putih 18000/mm neotropil meningkat sampai 2300024000/mm hari pertama setelah lahir 2.  pH tali pusat, tingkat 7,20 sampai 7,24 menunjukkan status praasidosis,



tingkat



rendah menunjukkan gangguan asfiksia bermakna. 3. Hemoglobin mencapai 15 sampai 20 g. hematokrit berkisar antara 43%sampai 61%. 4. Tes Coombs langsung pada daerah tali pusat menentukan adanya kompleks antigen-antibodi pada membran sel darah merah yang menunjukkan kondisi hemolitik. 5. Bilirubin Total sebanyak 6 mg/dl pada hari pertama kehidupan, 8 mg/dl 1 sampai 2 hari dan 12 mg/dl pada 3 sampai 5 hari. 6. Essai Inhibisi guthriel tes untuk adanya metabolit  fenillalanin, menandakan fenil ketonuria. 7. Detrosik:Tetes glukosa selama 4-6 jam pertama setelah kelahiran rata-rata 40-50 mg/dl,meningkat 60-70 mg/dl pada hari ke 3. 8. TSH dan G6PD 9. Golongan darah dan rhesus E. Penatalaksaan Medis Tujuan utama perawatan bayi segera sesudah lahir, adalah: 1. Non farmakologi a. Membersihkan jalan nafas bayi normal akan menangis spontan segera setelah lahir, apabila bayi tidak langsung menangis, penolong segeramembersihkan jalan nafas dengan cara sebagai berikut :  i. Letakkan bayi pada posisi terlentang di tempat yang keras dan hangat.  ii. Posisi kepala diatur lurus sedikit tengadah ke belakang dan bersihkan seluruh tubuh bayi b. Memotong dan merawat tali pusat. Tali pusat dipotong sebelum atau sesudah plasenta lahir. Tali pusat di potong kurang lebih 5 cm dari dinding perut bayi dengan gunting steril yang di ikat dengan klem umbilical. c. Pertahankan suhu tubuh bayi pada waktu bayi baru lahir dengan cara bayi dibungkus dengan baby blanket.



13



d. Apgar Score Lima kriteria Skor Apgar : Kriteria



Nilai 0



Nilai 1



Nilai 2



Appearance



seluruhnya biru atau pucatwarna kulit tubuh normal merah muda , (warna kulit) tetapi kepala dan ekstermitas kebiruan (akrosianosis)



warna kulit tubuh , tangan , dan kaki normal merah muda , tidak ada sianosis



Pulse



>100 kali/menit



tidak teraba



80/menit



14



Sianosis



Tidak sianosis



Sianosis hilang dengan O2



Sianosis menetap walaupun diberi O2



Retraksi Air Entry



Tidak ada retraksi Udara masuk bilateral baik



Retraksi ringan Penurunan ringan udara masuk



Retraksi berat Tidak ada udara masuk



Merintih



Tidak merintih



Dapat didengar dengan stetoskop



Dapat didengar tanpa alat bantu



Keterangan: 0-4          :   Distress Napas Ringan; membutuhkan O2 nasal atau headbox 4-7         :   Distsres Napas Sedang; membutuhkan Nasal CPAP >7          :   Distres Napas Berat; Ancaman Gagal Napas; membutuhkan Intubasi (perlu diperiksa Analisa Gas Darah/AGD) 2. Farmakologi a. Memberikan vitamin K untuk mencegah terjadinya perdarahan, diberi vitamin K parenteral dengan dosis 0,5 1 mg.



b. Memberikan obat tetes mata/ salep mata di beberapa negara sebagai perawatan mata bagi bayi baru lahir yang harus dilakukan untuk mencegah terjadinya oplitalmic neonatorum. c. Vaksin hepatitis B pada semua bayi, dilakukan di muskulus vastuslateralis. F. Konsep Asuhan Keperawatan Pada Bayi Baru Lahir a. Pengkajian 1. Data Subjektif a. Anamnesa, terdiri dari nama ibu, usia, tingkat pendidikan, pekerjaan, agama, golongan darah, alergi, riwayat tranfusi, imunisasi dan alamat. b. Keluhan utama masuk, usia kehamilan. c. Riwayat ANC, riwayat kehamilan terdahulu, riwayat persalinan, riwayat nifas. d. Riwayat kesehatan ibu, riwayat kesehatan keluarga, riwayat kesehatan bayi saat ini, e. Riwayat pengetahuan orang tua tentang cara merawat bayi baru lahir. 2. Data Objektif a. Pemeriksaan Umum Keadaan umum                : Baik, bayi menangis kuat Warna                               : Merah muda 15



Berat badan                      : 2500-4000 gr Panjang badan                  : 48-52 cm Apgar score                      : 7.8.9 b. Tanda-tanda Vital Heart Rate normal pada bayi 120-160 kali/menit Pernafasan normal pada bayi 40-60 kali/menit Suhu 36.5°C – 37.5°C c. Antropometri Lingkar Kepala Lingkar kepala bayi aterm 34- 39 cm. Lingkar Dada, ukuran normal 31-35 cm Lingkar perut d. Pemeriksaan Fisik Kulit



: warna kemerahan, tidak terkelupas, kelembapan cukup



Kepala  



: Tidak ada caput succedenium dan cephal hematom.



Muka   



: Kemerahan dan tidak edema



Mata    



: konjungtiva tidak pucat dan sclera tidak ikterik



Telinga  



: Simetris dan tidak terdapat pengeluaran secret



Hidung  



: Tidak terdapat secret dan tidak ada pernafasan cuping  hidung



Mulut



: Tidak sianosis dan tidak ada labiopalatoschizis



Leher    



: Tidak ada benjolan dan tidak ada kaku kuduk



Dada     



: Sreteksi sterna simetris, dan tidak terdapat retraksi sterna, bising jantung normal



Abdomen



: Tidak ada perdarahan tali pusat, bising usus, normal dan tidak kembung



Genitalia  



: Testis sudah turun ke scrotum, labia mayora menutupi labia minora



Anus       



 



: (+) berlubang



Ekstremitas  : Atas                        



: jari tangan lengkap, tidak edema, gerakan aktif.



Bawah : jari kaki lengkap, tidak edema,gerakan aktif.



e. Refleks  



Refleks Moro



: (+) baik, saat diberi rangsangan, kedua tangan dan kaki bayi seakan merangkul.



Refleks Rooting   : (+)baik, saat diberi rangsangan pada pipi, bayi  



langsung menoleh ke arah rangsangan. 16



Refleks Sucking    : (+) baik, bayi menghisap kuat saat diberi ASI Refleks Grasfing  : (+) Baik, pada saat telapak tangan disentuh bayi menggenggam. f.



Eliminasi  



Miksi              : Belum ada, ada



Mekonium      : Belum ada, ada



17



b. Diagnosa Dan Intervensi No



1



Diagnosa Keperawatan



□ Resti □ Aktual Resiko tinggi perubahan suhu tubuh :hipotermi berhubungan dengan □Adaptasi Rahim □Perubahan lingkungan rahim



luar



Tanggal ditegakkan Dan nama perawat



Intervensi Tujuan



Kriteria Hasil



Rencana Tindakan



Resiko perubahan suhu tubuh □ Teratasi □ Tidak terjadi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama……



□ klinis merah □ akral hangat □ sianosis perifer tidak ada □ kulit teraba hangat saat disentuh □suhu 36.5°C sampai dengan 37.5°C



1. Pertahankan suhu antara (36,5 – 37)oC 2. observasi tandatanda vital tiap 1 jam 3. Rawat bayi dalam couve 4. Libatkan ibu untuk memeluk bayi 5. Berikan pendidikan kesehatan tentang pentingnya menjaga kehangatan pada bayi 6. Kolaborasi dengan dokter jika terjadi hipotermi



suhu luar



Ditandai dengan : □ Suhu:...0C □ HR:.....x/mnt □ Klinis Pucat □ Kulit teraba dingin saat disentuh □ Akral dingin □ Kutis mermorata □ Sianosis 18



Tanggal ditegakkan Dan nama perawat



2



□ Resti □ Aktual Tidak efektif bersihan jalan nafas   Berhubungan dengan □ Adanya darah □Adanya meconium □Adanya mukus berlebih pada saluran nafas Ditandai dengan: □ Adanya lendir pada saluran nafas □Ada ronchi pada auskultasi paru □Sesak □Sianosis □Retraksi □NCH □Pernafasan ...........x/menit



3.



□ Resti □ Aktual Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan  ekspansi paru tidak adekuat.



Tidak efektif bersihan □ Tidak ada secret, jalan nafas meconium, darah □ Teratasi pada jalan nafas □ Tidak terjadi □ Tidak ada tandasetelah dilakukan tanda distress nafas tindakan keperawatan seperti: sesak, NCH, selama…… retraksi dada, sianosis, merintih □ Bayi bernafas spontan □ Suara paru vesikuler □ RR 40-60 x/menit



Pola nafas tidak □ tidak ada tanda- tanda efektif distress nafas seperti □ Teratasi NCH, sesak, sianosis, □ Tidak terjadi merintih. setelah dilakukan □ bayi bernafas spontan tindakan keperawatan □ Respiration Rate 4019



1. Kaji TTV dan Observasi keadaan umum bayi, frekuensi, irama, kedalaman nafas, 2. Observasi adanya takhipnea, NCH,retraksi,sianosi s,merintih 3. Auskultasi kedua lapang paru 4. Libatkan orang tua untuk mengetahui adanya dahak pada bayi 5. Lakukan pendidikan kesehatan orang tua untuk mengetahui adanya tanda-tanda distress nafas pada bayi 6. Kolaborasi pemberian oksigen sesuai program therapi dokter  1. Kaji frekuensi, irama, kedalaman nafas selama 6 jam 2. Observasi adanya pernafasan cuping hidung, retraksi



4.



Ditandai dengan : □ tanda-tanda distress nafas: NCH,Retraksi, sianosis, sesak, merintih □ Tanda-tanda Vital □ Sh :…… □ Nadi… □ RR….. □ TD….. □ Resti □ Aktual Resiko tinggi hipoglikemia berhubungan dengan □Hiperinsulinemia sekunder riwayat ibu DM □Peningkatan metabolism efek hipotermi Ditandai dengan : □Akral dingin □Bayi letargie □GDS □BB lahir dibawah 2500gr



selama……



60 x/menit



Resiko Tinggi hipoglikemia □ Teratasi □ Tidak terjadi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama……



□Bayi aktif 1. Observasi keadaan umum □Akral hangat 2. Ukur Tanda-tanda □Latergi tidak ada vital □Gula darah sewaktu 3. Kaji adanya tanda55-1115mg/dl tanda hipoglikemia seperti letargi, jiterness 4. Beri minum sesuai kebutuhan bayi 5. Libatkan ibu dalam memberi minum asi atau persetujuan pemberian minum cepat 6. Beri pendidikan kesehatan tentang pentingnya pemberian minum 20



dada, siansosis, merintih. 3. Bebaskan jalan nafas dengan atur posisi semi ekstensi 4. Kolaborasi oksigen sesuai perintah dokter 5. Berikan penkes kepada keluarga tentang pemberian oksigen



asi atau pemberian minum cepat 7. Kolaborasi dengan dokter untuk pemeriksaan gula darah sewaktu 5.



□ Resti □ Aktual Resiko tinggi infeksi sekunder berhubungan dengan : □Proses persalinan Ditandai dengan : □Bayi letargie □Muntah atau mual ada □Tanda-tanda distress nafas : retraksi, NCH, sianosis, sesak □Suhu lebih dari 37c □Heart rate lebih dari 160x/mnt □Riwayat ketuban hijau



6.



□ Resti □ Aktual



Resiko Tinggi infeksi sekunder □ Teratasi □ Tidak terjadi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama……



□Bayi aktif □Muntah atau mual tidak ada □Demam tidak ada □Tidak ada tanda-tanda distress nafas : retraksi, NCH, sianosis, sesak □TTV dalam batas normal



1. Observasi adanya tanda-tanda infeksi 2. Observasi tandatanda vital 3. Lakukan cuci tangan 4. Libatkan orang tua dalam mencuci tangan, persetujuan pemeriksaan septik marker dan pemberian antibiotic 5. Beri pendidikan kesehatan tentang pentingnya mencuci tangan, pentingnya pemeriksaan septik marker dan pemberian antibiotic 6. Kolaborasi dengan dokter pemeriksaan septik marker dan pemberian antibiotic



Resiko Tinggi infeksi □ Tidak ada tanda- 1. Observasi tanda – tali pusat tanda infeksi pada tanda infeksi tali 21



Resiko tinggi infeksi tali pusat b.d : □ Tali pusat masih basah dan transisi mikroorganisme melalui tali pusat Ditandai dengan : □ Tali pusat masih basah □ Tanda-tanda infeksi tali pusat : merah bau □ Tanda – tanda vital



7



□ Resti □ Aktual Gangguan kurang kebutuhan



nutrisi dari tubuh



□ Teratasi □ Tidak terjadi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama……



pusat : merah, bau, tali pusat. 2. Observasi kulit dan iritasi. tali pusat setiap hari untuk tanda – tanda kemerahan, adanya cairan. 3.Pertahankan tali pusat tetap terbuka agar cepat kering. 4. Libatkan orang tua dalam rawat tali pusat terbuka 5. Berikan Penkes dan libatkan keluarga untuk cuci tangan sebelum dan sesudah merawat bayi. 6. Berikan Ibu Penkes tentang tanda dan gejala infeksi tali pusat serta cara perawatan tali pusat dirumah 7. Kolaborasi dengan dokter bila ada tanda-tanda infeksi tali pusat Gangguan nutrisi □Reflek hisap dan 1. Observasi keadaan umum bayi kurang dari kebutuhan menelan kuat tubuh □BB turun kurang dari 2. Observasi reflek □ Teratasi 10% hisap dan menelan □ Tidak terjadi □Muntah tidak ada 22



berhubungan dengan : □Reflek hisap dan menelan masih lemah



setelah dilakukan tindakan keperawatan selama……



3. 4.



Ditandai dengan : □Reflex hisap dan menelan lemah □BB turun lebih dari 10% □Adanya muntah □Bising usus lemah



5. 6. 7.



8.



8



□ Resti □ Aktual Resiko terjadinya peningkatan bilirubin b.d : □Belum sempurnanya faal hati



Resiko terjadinya peningkatan kadar bilirubin □ Teratasi □ Tidak terjadi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama……



bayi, serta reflek muntah Berikan Asi/Pasi sesuai kebutuhan dan berat badan bayi Sendawakan bayi setiap selesai memberi minum Timbang berat badan bayi setiap hari Libatkan ibu dalam pemberian minum Berikan pendidikan kesehatan tentang pentingnya pemberian minum sesuai kebutuhan bayi Kolaborasi dengan dokter bila ditemukan tandatanda intoleransi nutrisi pada bayi



□Klinis merah 1. Observasi klinis bayi □Bayi aktif 2. Beri cairan / nutrisi □Sklera tidak ikterik sesuai program □Kadar bilirubin 12 gr/dl □Reflek hisap lemah □Kremer 3 – 4 □ Resti □ Aktual Resiko tinggi gangguan integritas kulit b.d: □Sensitifitas kulit bayi terhadap zatzat yang bersifat iritatif Ditandai dengan : □Adanya iritasi pada kulit □Kemerahan pada



pemberian minum secara adekuat 5. Berikan pendidikan kesehatan kepada ibu pentingnya pemberian minum secara adekuat 6. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi



Resiko tinggi □Tidak adanya iritasi 1. Observasi tanda kemerahan ditubuh gangguan integritas pada kulit bayi kulit □Tidak ada kemerahan 2. Hindari penggunaan □ Teratasi pada kulit plester yang □ Tidak terjadi berlebihan setelah dilakukan 3. Bersihkan kulit tindakan keperawatan sekitar genetalia selama…… setelah BAK/BAB 4. Mandikan bayi dengan air hangat dan gunakan sabun yang bersih 5. Libatkan ibu dalam 24



kulit



10



□ Resti □ Aktual Kurangnya pengetahuan orang tua b.d : □Kurangnya pengalaman dalam merawat bayi □Persepsi orang tua yang salah terhadap informasi yang diberikan Ditandai dengan : □Orang tua mengatakan tidak tahu cara merawat anaknya,



perawatan kulit bayi 6. Beri pendidikan kesehatan pada ibu tentang pentingnya perawatan toilet training dan menjaga kelembaban kulit bayi 7. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat topical Kurangnya □Orang tua mengetahui 1. Kaji tingkat pengetahuan orang pengetahuan orang tua telah mengetahui tua terhadap □ Teratasi cara merawat perawatan bayi dan □ Tidak terjadi anaknya kesiapan orang tua setelah dilakukan □Orang tua dapat merawat bayinya tindakan keperawatan mengulang dan 2. Berikan selama…… mendemonstrasikan pengetahuan sesuai kembali penjelasan tingkat pengetahuan yang telah diberikan. tentang perawatan □Mampu terhadap anaknya memandikan bayi, dirumah mengganti popok, 3. Jelaskan dan perawatan tali pusat, ajarkan orang tua menyusui dengan cara memandikan efektif. bayi, menyusui yang benar, cara merawat tali pusat, 25



menanyakan hal yang sama berulang-ulang. □Orang tua tampak masih canggung dalam melakukan perawatn bayi



mengganti popok 4. Anjurkan ibu mendemonstrasikan yang telah diajarkan 5. Kolaborasi dengan dokter untuk menjelaskan cara merawatkan anaknya.



26



27



c.



Implementasi Tindakan keperawatan adalah pelaksanaan rencana tindakan keperawatan dan juga diartikan dengan memberikan asuhan keperawatan secara nyata dan langsung. Tindakan keperawatan yang dilakukan pada bayi baru lahir sesuai dengan perencanaan yang dibuat dan berdasarkan prioritas.



d. Evaluasi Evaluasi adalah pengukuran keberhasilan rencana tindakan yang telah dilakukan dalam memenuhi kebutuhan pasien. Evaluasi dapat menunjukkan empat kemungkinan yang akan menentukan langkah asuhan keperawatan selanjutnya : 



Masalah dapat teratasi seluruhnya







Masalah dapat teratasi sebagian







Masalah tidak teratasi







Timbul masalah baru



Evaluasi terdiri dari evaluasi formatif dan evaluasi sumatif 1. Evaluasi Formatif Evaluasi ini dilaksanakan secara terus menerus untuk menilai kemajuan dalam mencapai tujuan. Dalam melakukan evaluasi formatif dapat dilihat pada catatan perkembangan pasien selama perawat melaksanakan tindakan keperawatan pada pasien. Selain itu evaluasi harus berpedoman pada tahap selanjutnya. 2.



Evaluasi ini dibuat setelah beberapa tujuan dari yang diharapkan pasien tercapai. Evaluasi sumatif asuhan keperawatan pada pasien bayi baru lahir sesuai dengan kriteria hasil yang telah ditetapkan.



28



RESUME PASIEN Nama Pasien



: By. Ny. O



Tanggal Lahir



: 09 April 2021, usia 3 Hari



Ruangan



: PERINATOLOGI RS Hermina Bogor



Jenis Kelamin



: Laki-Laki



No CM



: F.30.34.81



Tanggal 04 April 2021 bayi lahir Spontan, riwayat obstetrik G1P0A0 hamil 33 minggu 6 hari dengan KPD 19 jam. Riwayat selama hamil tidak ada. Riwayat penyakit keluarga tidak ada. Bayi lahir langsung menangis tetapi lemah, dilakukan suction, terdapat retraksi epigastrium sedang, merintih terdengar tanpa stetoscope, klinis kebiruan diberi VTP Neopaff FiO2 40% Peep 6 klinis mulai kemerahan, sianosis hilang dengan O2 tonus otot baik. Ketuban jernih dengan nilai Apgar Score 6/8 dan Down Score 4. Pengukuran antropometri : Berat Badan Lahir



: 2355 gram



Panjang Badan Lahir : 47 cm Lingkar Kepala



: 29 cm



Lingkar Dada



: 29 cm



Lingkar Perut



: 28 cm.



Terapi dari DPJP : 1. Vit K 0,5 mg IM sesaat setelah lahir 2. Cendo Fenicol 0,25 % 1 x 1 tetes 3. Rawat Nicu 4. CPAP FiO2 40 % Peep 7 5. Puasa OGT terbuka 6. IVFD Loading NACL 0,9 % 23 cc dalam 30 menit selanjutnya D10% + CaGlu 20 cc 5,7 cc/jam 7. Inj Cefotaxime 2 x 115 mg iv 8. Inj Amikasin 1 x 17 mg iv 9. Aminophilin 13 mg loading, selanjutnya 2 x 4 mg iv 10. Rontgen Baby Gram 29



11. Cek GDS 1 jam post lahir, kemudian HR1 & CRP usia 12 jam



BAB III TINJAUAN KASUS A. PENGKAJIAN Identitas Pasien Nama



: By. Ny.



Tgl. Lahir/Usia



: 08 Februari 2021/Usia 0 Hari



Anak



: Ke- 4



Jenis Kelamin



: Laki-Laki



Agama



: Islam



Alamat



: KP Raga Mukti RT 002 / RW 002



No RM



: F.30.84.34



Diagnosa medis



: NCB-SMK



Tanggal Masuk



: 08 Februari 2021



Tanggal Pengkajian



: 10 Februari 2021



Identitas Penanggung Jawab Nama



: Tn. E



Umur



: 35 tahun



Jenis kelamin



: Laki-laki



Pekerjaan



: Pegawai Swasta



Alamat



: KP Raga Mukti RT 002 / RW 002 30



Hub. dengan pasien



: Ayah



Riwayat Penyakit a. Keluhan Utama Bayi lahir SC atas indikasi BSC 2x + Riwayat KET, bayi lahir langsung menangis, dilakukan suction, klinis kemerahan dan menangis kuat. b. Riwayat Penyakit Sekarang Bayi lahir dari ibu yang riwayat obstetric G4P2A1 hamil 37 minggu atas indikasi BSC 2x + Riwayat KET. Bayi tiba di ruangan tanggal 08 Februari 2021 pukul 14.50 dan dilakukan assesment tanggal 08 Februari 2021 pukul 13.00, klinis kemerahan, akral hangat, SatO2 98%, tidak ada retraksi dada, merintih, sianosis dan pernafasan cuping hidung. Nilai Apgar Score 8/9 dan Down Score 0. Assesment diperoleh dari anamnesa dari orang tua bayi (Ayah). Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum



: Tampak tidak sakit



Berat Badan Lahir



: 3260 gram



Panjang Badan Lahir : 47 cm Lingkar Kepala



: 34 cm



Lingkar Dada



: 33 cm



Lingkar Perut



: 30 cm



Tanda-tanda Vital



:



Kesadaran



: Composmentis E4V5M6



Suhu



: 36,7oC



Nadi



: 135x/menit



Nafas



: 50x/menit



SatO2



: 98%



Down Score



:0



CRT



: