Askep BBLSR [PDF]

Citation preview

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN BY. S DENGAN BBLSR DI RUANG PERINATOLOGI DI RSUD KAB TANGERANG (Laporan Ini Ditujukan Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Praktik Klinik Keperawatan Anak Profesi )



Disusun oleh : Elisa Fadillah P27905121011



KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANTEN JURUSAN KEPERAWATAN TANGERANG PROGRAM STUDI PROFESI NERS TAHUN 2021



ASUHAN KEPERAWATAN BY. S DENGAN BBLSR DI RUANGAN PERINATOLOGI A. Pengkajian 1. Biodata Nama Umur Jenis kelamin Anak Ke Agama Pendidikan No. cm Diagnosa medis Tanggal pengkajian Tanggal masuk



: By. S :1 hari : perempuan :3 : islam :: 002851xx : BBLSR : 22 oktober 2021 : 21 oktober 2021



2. Identitas orang tua Ayah Nama : Tn. `A Umur :32 tahun Agama : islam Pendidikan : SLTA Pekerjaan : buruh Alamat : kp karibun tangerang Ibu Nama Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat



: Ny. S :19 tahun : islam : SLTA : ibu rumah tangga : kp karibun tangerang



3. Keluhan utama bayi lahir dengan berat badan sangat rendah yaitu 1635 kg. 4. Riwayat kesehatan a. riwayat kesehatan sekarang bayi lahir secara sc tanggal 21 oktober 2021 jam 10.44 WIB dari ibu G2P1A0 janin gemelli keduanya hidup b. riwayat kesehatan dahulu 1) pola kebiasaan Data Aktivitas Sehari-Hari



No 1



aktivitas Nutrisi



Di rumah -



2



BAB



-



3



BAK



-



4



Pola istirahat dan tidur



-



Di rumah sakit ASI/PASI Volume :3-4 cc frekuensi 4x 3x/hari Warna : kunimg kecoklatan 6x/hari Warna : jernih -



2) riwayat imunisasi BCG 3) riwayat kesehatan keluarga keluarga mengatakan tidak ada yang mengalami penyakit menular maupun tidak menular dalam keluarga 5. data psikososial keluarga senang akan kelahiran bayi dan berharap bayi cepat sehat 6. riwayat spiritual keluarga berharap dan berdoa akan kesembuhan bayi 7. pemeriksaan fisik a. keadaan umum : lemah b. tingkat kesadaran : compos mentis c. tanda-tanda vital tekanan darah :nadi : 148 x/menit pernapasan : 38 x/menit suhu : 37,1 c d. antropometri panjang badan : 41 cm berat badan sekarang : 1637 kg e. head to toe 1) kulit dan kepala : kulit kepala bersih, bentuk simetris, distrinusi rambut merata. Tidak terdapat lesi 2) mata : bentuk simetris, tidak ada kotoran, sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis 3) hidung : hidung normal, bersih, tidak ada polip 4) mulut : simetris tidak ada kelainan



5) leher : pergerakan normal, bentuk simetris, tidak ada kelainan 6) dada : bentuk dada cekung, terdapt retraksi dada, suara napas vesikuler 7) abdomen : bentuk datar, turgor kulit kurang elastis tidk terdapat hepatomegali 8) genetalia : tidak terdapat kelainan 9) anus : terdapat anus, tidak ada kelainan 10) ekstremitas atas : bentuk simetris, jari lengkap,, tidak ada lesi 11) ekstremitas bawah : bentuk simetris, jari lengkap, tidak asa lesi 12) kulit dan kuku : struktur kuit halus dan tipis 8. pemeriksaan diagnostik Jenis pemeriksaan Hematologi Hemoglobin Leukosit Hematokrit Trombosit Golongan Darah Golongan darah Rhesus faktor Kimia Gas Darah Temp ctHb pH (T) PCO2 (T) PO2 (T) HCO3 – act HCO2 BE (vt) BE (vv) O2 saturasi Imuno-serologi Rematologi 9. therapi ampicilin silbactan 2x80 mg gentamicin 1x8mg



Hasil



Nilai normal



Satuan



14.1 14.50 40 191



11.7-15.5 3.60-11.00 35-47 140-440



g/dL X10^3/uL % X10^3/uL



7.350-7.450 27.00-40.00 54.0-95.0 17.2-23.6 13.0-22.0 -10.0- -2.0 - 10 - -2.0 40.0-90.0



Celcius g/dl



B + 37.0 14.1 7.403 26.60 71.5 16.2 17.0 -8.5 -6.8 94.7



mmHg mmHg mmHg mmol/L mmol/L mmol/L %



B. analisa data Data fokus DS : DO : a. Akral dingin b. Suhu tubuh 37°C c. Pernafasan 38x/menit d. Nadi 148 x / menit e. Perawatan dalam incubator f. terpasang oksigen DS : DO : a. Akral dingin b. Suhu tubuh 37°C c. Pernafasan 38x/menit d. Nadi 148 x / menit e. Perawatan dalam incubator DS : Bayi menangis DO : a. Terpasang selang OGT b. Reflek hisap lemah c. .BB saat pengkajian 1637 gram d. PB 41cm e. LK 31cm f. LD 26cm g. Membaran mukosa pucat h. Terpasang infus D5%



Etiologi Otot pernapasan lemah



Berat badan ekstrim



Masalah Pola napas tidak efektif



Risiko Hipotermia



Ketidak mampuan Risiko mengabsorbsi nutrisi Nutrisi



Defisit



C. Diagnosa keperawatan 1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan Otot pernapasan lemah 2. Risiko Hipotermia berhubungan dengan Berat badan ekstrim 3. Risiko Defisit Nutrisi berhubungan dengan Ketidak mampuan mengabsorbsi nutrisi D. Rencana keperawatan No Diagnosa 1 Pola napas tidak efektif berhubungan



Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi Setelah dilakukan tindakan PEMANTAUAN RESPIRASI keperawatan selama 1x4 jam (I.01014) pola napas stabil, dengan



dengan Otot kriteria hasil: pernapasan lemah 1. penggunaan otot bantu napas menurun 2. frekuesi napas membaik 3. kedalaman napas membaik



1.



2.



3.



2



Risiko Hipotermia berhubungan dengan Berat badan ekstrim



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x4 jam hipotermi tubuh stabil, dengan kriteria hasil: 1. Suhu tubuh normal 36oC37,5°C 2. Akroslanosis, Piloereksi 3. Konsumsi oksigen normal 4. Bayi tidak menggigil



Observasi Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya napas  Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi, Kussmaul, Che yne-Stokes, Biot,  ataksik0  Monitor adanya sumbatan jalan napas  Palpasi kesimetrisan ekspansi paru  Auskultasi bunyi napas  Monitor saturasi oksigen  Monitor nilai AGD  Monitor hasil xray toraks Terapeutik  Atur interval waktu pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien  Dokumentasikan hasil pemantauan Edukasi  Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan  Informasikan hasil pemantauan, jika perlu 



Manajemen hipotermiaI.14507: 1. Monitor suhu tubuh, Identifikasi penyebab hipotermia 2. Monitor tanda dan gejala akibat hipotermia 3. Sediakan lingkungan yang hangat 4. Atur suhu inkubator sesuai indikasi 5. Hindarkan bayi kontak langsung



dengan sumber dingin/panas 6. Ganti popok bila basah



3



Risiko Defisit Nutrisi berhubungan dengan Ketidak mampuan mengabsorbsi nutrisi



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x4 jam kebutuhan nutrisi terpenuhi, dengan kriteria hasil: 1. Status nutrisi membaik 2. BB seimbang 2500-3500 gram



7. Lakukan penghangatan aktif eksternal(perawatan metode kangguru) Manajemen nutrisi D.0019: 1. Identifikasi status nutrisi 2. Monitor BB klien 3. Identifikasi perlunya penggunaan selang OGT 4. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian nutrisi



E. Implementasi Keperawatan Hari/ tanggal Diagnosa Jam jumat Pola napas 15.00 22-10-2021 tidak efektif berhubungan dengan Otot pernapasan lemah 15.05



Risiko Hipotermia berhubungan dengan Berat badan ekstrim



Implementasi Paraf Monitor frekuensi, Elisa irama, kedalaman, dan upaya napas Auskultasi bunyi napas



15.06



Monitor saturasi oksigen



15.07



Monitor adanya sumbatan jalan napas



18.00



Monitor suhu tubuh, Identifikasi penyebab hipotermia Atur suhu inkubator sesuai indikasi



18.05



Risiko Defisit 18.30 Nutrisi berhubungan dengan Ketidak mampuan mengabsorbsi nutrisi



F. Evaluasi No 1



Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian nutrisi



Diagnosa Pola napas tidak efektif berhubungan dengan Otot pernapasan lemah



Evaluasi Keperawatan S:O : terpasang oksigen Respirasi 38x/menit A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan



Paraf Elisa fadillah



2



Risiko Hipotermia berhubungan dengan Berat badan ekstrim



S:Elisa O : suhu:36,5oC fadillah a. kulit teraba hangat b. bayi dalam inkubator dengan suhu 37oC A: Masalah teratasi P : Intervensi dihentikan



3



Risiko Defisit S : Nutrisi O: berhubungan Terpasang selang OGT dengan Ketidak a. .BB 1637 gram mampuan b. PB 41cm mengabsorbsi c. LK 31cm nutrisi d. LD 26cm



A: Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan