LP BBLSR Aning [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN BBLSR DI RUANG KYANIT RSU AVISENA CIMAHI



Disusun dalam rangka memenuhi tugas stase Keperawatan Anak



Di susun oleh : MELKI MOKOGINTA NPM.4121007



PROGRAM PROFESI NERS NUSANTARA INSTITUT KESEHATAN RAJAWALI BANDUNG 2021



A. KONSEP MEDIS 1. Definisi Bayi berat lahir sangat rendah (BBLSR) adalah bayi baru lahir dengan berat badan dibawah kurang dari 1500 gram. Bayi berat lahir sangat rendah (BBLSR) adalah bayi dengan berat lahir kurang dari 1500 gram tanpa memandang usia gestasi. Berat lahir adalah berat bayi yang ditimbang dalam 1 jam setelah lahir. BBLSR dapat terjadi pada bayi kurang bulan (≤ 37 minggu) atau pada bayi cukup bulan (intrauterine growth restriction/UGR) Bayi berat lahir sangat rendah adalah bayi (neonatus) yang lahir dengan memiliki berat badan antara 1000 gram sampai 1500 gram (Alimul, 2005). Dari ketiga defnisi diatas maka dapat disimpulkan bahwa bayi berat lahir sangat rendah (BBSLR) adalah bayi baru lahir yang ditimbang dalam 1 jam setelah lahir memiliki berat badan antara 1000 gram sampai 1500 gram tanpa memandang usia gestasi 2. Etiologi Pada umumnya BBLSR disebabkan persalinan kurang bulan (umur kehamilan antara 28-36minggu) atau bayi lahir kecil masa kehamilan (KMK) karena adanya hambatan pertumbuhan saat dalam kandungan (janin tumbuh lambat/intra uterine growth retardation) atau kombinasi keduanya.



Kematangan fungsi organ tergantung pada usia kehamilan



walaupun berat lahirnya kecil. Semakin muda umur kehamilan, fungsi organ tubuh semakin kurang sempurna dan prognosisnya semakin kurang baik Penyebab lahirnya bayi kurang bulan antara lain berat ibu yang rendah, usia ibu remaja, kehamilan ganda, riwayat kelahiran prematur, perdarahan antepartum, penyakit sistemik akut. Penyebab kelahiran bayi kecil masa kehamilan antara lain ibu kurang giji, hipertensi, toksemia, anemia, kehamilan ganda, penyakit kronik, dan merokok. Retardasi pertumbuhan intrauterin dan efek mereka terhadap janin bervariasi tergantung dari cara dan lama terpapar serta tahap pertumbuhan janin saat gangguan tersebut terjadi.



3. Manifestasi Klinis 1. Sebelum bayi baru lahir a. Pada anamnesa sering dijumpai adanya riwayat abortus, partus prematurus, dan lahir mati. b. Pembesaran uterus tidak sesuai tuanya kehamilan c. Pergerakan janin yang pertama terjadi lebih lambat dan tidak sesuia menurut yang seharusnya d. Sering dijumpai kehamilan dengan olgradramnion gravidarum atau pendarahan anterpartum 2. Setelah bayi lahir a. Bayi dengan retardasi pertumbuhan intra uterin b. Bayi prematur yang lahir sebelum kehamilan 37 minggu c. Bayi small for date sama dengan bayi dengan retardasi pertumbuhan intrauterine d. Bayi prematur kurang sempurna pertumbuhan alat-alat dalam tubuhnya (Nanda, 2013) 4. Patofisiologi Terjadinya BBLR/BBLSR dapat di pengaruhi faktor ibu, faktor janin, factor plasenta, dan faktor lingkungan.



Sehingga dapat



menyebabkan sindrom aspirasi mekonium yaitu bayi bisa mengalami asfiksi intra uterin, janin gasping dalam uterus, cairan amnion bercampur dengan mekonium masuk dan lengket di paru janin. Maka janin dapat beresiko gangguan pertukaran gas dan resiko tidak efekti-nya jalan nafas. Dapat terjadi juga imaturitas hepar gangguan transportasi albumin dan defesiensi albumin gangguan pengambilan bilirubin. Pernafasan spontan bayi baru lahir bergantung kepada kondisi janin pada masa kehamilan dan persalinan. Proses kelahiran sendiri selalu menimbulkankan asfiksia ringan yang bersifat sementara pada bayi (asfiksia transien), proses ini dianggap sangat perlu untuk merangsang kemoreseptor pusat pernafasan agar lerjadi “primary gasping” yang kemudian akan berlanjut dengan pernafasan. Bila terdapat gangguan



pertukaran gas/pengangkutan O2 selama kehamilan persalinan akan terjadi asfiksia yang lebih berat. Keadaan ini akan mempengaruhi fungsi sel tubuh dan bila tidak teratasi akan menyebabkan kematian. Kerusakan dan gangguan fungsi ini dapat reversible/tidak tergantung kepada berat dan lamanya asfiksia. 5. Klasifikasi 1. Menurut masa gestasinya a.



Pematuritas murni adalah bayi yang lahir dengan kehamilan kurang dari 37 minggu dan mempunyai berat badan sesuai dengan masa kehamilan atau biasa disebut Neonatus Kurang Bulan Sesuai Masa Kehamilannya (NKB-SMK) dengan gambaran klinis (karakteristik) yang dijumpai : 1. Berat lahir ≤ 2.500 gram, panjang badan ≤ 45 cm, lingkaran dada ≤ 30 cm, lingkaran kepala ≤ 33 cm 2. Kepala relatif besar dari badannya 3. Kulit tipis, transparan, tampak mengkilat dan licin 4. Lanugonya banyak terutama pada dahi, pelipis telinga dan lengan 5. Lemak subkutan kurang sehingga suhu tubuh mudah menjadi hipotermi 6. Ubun-ubun dan sutura lebar 7. Genitalia belum sempurna, labio mayora belum menutupi labio minora (pada perempuan), dan pada laki-laki testis belum turun 8.



Pembuluh darah kulit banyak terlihat sehingga peristaltik usus dapat terlihat



9.



Rambut tipis, halus dan teranyam



10. Tulang rawan dan daun telinga immature (elastisitas daun telinga masih kurang sempurna) 11. Puting susu belum terbentuk dengan baik 12. Pergerakan kurang dan lemah 13. Banyak tidur, tangis lemah dan jarang, pernafasan tidak teratur dan sering timbul apneu



14. Otot-otot masih hipotonik, sehingga sikap selalu dalam keadaan kedua paha abduksi, sendi lutut dan pergelangan kaki dalam keadaan fleksi atau 15. lurus dan kepala mengarah ke satu sisi 16. Refleks tonick neck lemah 17. Refleks menghisap dan menelan serta refleks batuk belum sempurna 2. Dismaturitas Dismaturitas adalah bayi yang lahir dengan berat badan kurang dari berat badan seharusnya untuk masa kehamilan. Hal ini karena mengalami gangguan pertumbuhan dalam kandungan dan merupakan bayi yang kecil untuk masa kehamilannya (KMK). Dismaturitas dapat terjadi dalam preterm, aterm, dan posterm dengan gambaran klinik/ karakteristik yang dijumpai : 1.



Pre-aterm sama dengan bayi prematuritas murni



2.



Aterm dan post aterm



3.



Kulit berselubung verniks caeseosa tipis/tidak ada



4.



Kulit pucat/bernodamekonium, kering, keriput, tipis



5.



Jaringan lemak di bawah kulit tipis



6.



Bayi tampak gesit, akti dan kuat



7.



Tali pusat berwarna kuning kehijauan



b. Menurut penanganan dan harapan hidupnya, bayi berat lahir rendah dibedakan dalam : 1. Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR), berat lahir 1500-2499 gram. 2. Bayi Berat Lahir Sangat Rendah (BBLSR), berat lahir ≤ 1500 gram 3. Bayi Berat Lahir Ekstrim Rendah (BBLER), berat lahir ≤ 1000 gram. c. Berdasarkan berat badan menurut usia kehamilan dapat digolongkan : 1. Kecil Masa Kehamilan (KMK) yaitu jika bayi lahir dengan BB dibawah persentil ke-10 kurva pertumbuhan janin



2. Sesuai Masa Kehamilan (SMK) yaitu jika bayi lahir dengan BB diantara persentil ke-10 dan ke-90 kurva pertumbuhan janin 3.



Besar Masa Kehamilan (BMK) yaitu jika bayi lahir dengan BB diatas persentil ke-90 pada kurva pertumbuhan janin.



6. Komplikasi 1. Hipotermi Tanda terjadinya hipotermi pada BBLSR adalah : a Suhu tubuh bayi kurang dari 36,5 C b Kurang aktif dan tangis lemah c Malas minum d Bayi teraba dingin e Frekuensi jantung ≤ 100 x/menit f Nafas pelan dan dalam 2. Hipoglikemia Hipoglikemia ditandai dengan : a Kadar glukosa darah ≤ 45 mg/dl b Kejang, tremor, letargi/kurang akti c Timbul saat lahir sampai dengan hari ke 3 d Riwayat ibu dengan diabetes e Keringat dingin f Hipotermia, sianosis, apneu intermitten 3. Ikterus/hiperbilirubin Hiperbilirubin pada BBLSR terjadi karena belum maturnya fungsi hepar pada bayi prematur, bila tidak segera diatasi dapat menyebabkan kern ikterus yang akan menimbulkan gejala sisa yang permanen. Hiperbilirubin di tandai dengan : 1. Sklera, puncak hidung, sekitar mulut, dada, perut dan ekstermitas berwama kuning 2. Konjungtiva berwama kuning pucat 3. Kejang 4. Kemampuan menghisap menurun



5. Letargi 6. Kadar bilirubin pada bayi premature lebih dari l0 mg/dl 7. Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan darah lengkap 2. Urinalisi 3. Ultrasonografi untuk melihat taksiran berat janin dan letak plasenta 4. Amniosentesis untuk melihat kematangan beberapa organ janin, seperti rasio lesitin, sfingonielin, surfaktan 8. Penatalaksanaan Dengan



memperhatikan



gambaran



klinik



dan



berbagai



kemungkinan yang dapat terjadi pada bayi prematuritas, maka perawatan dan pengawasan bayi prematuritas ditujukan pada pengaturan panas badan, pemberian makanan bayi, dan menghindari infeksi. 1. Pengaturan suhu badan bayi prematuritas/BBLSR Bayi prematuritas dengan cepat akan kehilangan panas badan dan menjadi hipotermia, karena pusat pengaturan panas badan belum berfungsi dengan baik, metabolismenya rendah, dan permukaan badan relatif luas. Oleh karena itu, bayi prematuritas harus dirawat di dalam inkubator sehingga panas badannya mendekati dalam Rahim. Bila belum memiliki inkubator, bayi prematuritas dapat dilakukan Kangaroo Mother Care (KMC) dengan ibunya. 2. Makanan bayi premature/BBLSR Alat pencernaan bayi prematur masih belum sempurna, lambung kecil, enzim pencernaan belum matang, sedangkan kebutuhan protein 3 sampai



5gr/kgBB



dan



kalori



110



kal/kgBB



badan,



sehingga



pertumbuhannya dapat meningkat. Pemberian minum bayi sekitar 3 jam setelah lahir dan didahului dengan mengisap cairan lambung. Reflek mengisap masih lemah, sehingga pemberian minum sebaiknya sedikit demi sedikit, tetapi dengan frekuensi yang lebih sering. ASI merupakan makanan yang paling utama, sehingga ASIlah yang paling dahulu



diberikan. Bila faktor mengisapnya kurang maka ASI dapat diperas dan diminumkan dengan sendok perlahan/lahan atau dengan memasang sonde menuju Lambung. Permulaan cairan yang diberikan sekitar 50 sampai 60 cc/kgBB/hari dan terus dinaikkan sampai mencapai sekitar 200 cc/kgBB/hari. 3. Menghindari infeksi Bayi prematuritas mudah sekali terkena infeksi, karena daya tahan tubuh yang masih lemah, kemampuan leukosit masih kurang, dan pembentukan antibody belum sempurna. Oleh karena itu, upaya preventif sudah dilakukan sejak pengawasan antenatal sehingga tidak terjadi persalinan prematuritas (BBLSR). 4. Penimbangan ketat Perubahan berat badan mencerminkan kondisi gizi nutrisi bayi dan erat kaitannya dengan daya tahan tubuh, oleh sebab itu penimbangan berat badan harus dilakukan dengan ketat. A. Konsep Asuhan Keperawatan 1. Keadaan umum Pada neonatus dengan BBLSR, keadaannya lemah dan hanya merintih. Keadaan akan membaik bila menunjukkan gerakan yang aktif dan menangis keras. Kesadaran neonatus dapat dilihat dari responnya terhadap rangsangan. Adanya BB yang stabil, Panjang badan sesuai dengan usianya tidak ada pembesaran lingkar kepala dapat menunjukkan kondisi neonatus yang baik. 2. Tanda-tanda Vital Neonatus post asfiksia berat kondisi akan baik apabila penanganan asfiksia benar, tepat dan cepat. Untuk bayi preterm beresiko terjadinya hipothermi bila suhu tubuh ≤ 36 C dan beresiko terjadi hipertermi bila suhu tubuh ≥ 37 C. Sedangkan suhu normal tubuh antara 36,5 C - 37,5 C, nadi normal antara 120-140 kali permenit, respirasi normal antara 40-60 kali permenit, sering pada bayi post asfiksia berat pernafasan belum teratur 3. Kulit



Warna kulit tubuh merah, sedangkan ekstrimitas berwarna biru, pada bayi preterm terdapat lanugo dan verniks. 4. Kepala Kemungkinan ditemukan caput succedaneum atau cephal haematom, ubun-ubun besar cekung atau cembung kemungkinan adanya peningkatan tekanan intracranial. 5. Mata Warna conjunctiva anemis atau tidak anemis, tidak ada bleeding conjunctiva, warna sklera tidak kuning, pupil menunjukkan refleks terhadap cahaya. 6. Hidung Terdapat pernafasan cuping hidung dan terdapat penumpukan lender. 7. Mulut Bibir berwarna pucat ataupun merah, ada lendir atau tidak. 8. Telinga Perhatikan kebersihannya dan adanya kelainan 9. Leher Perhatikan kebersihannya karena leher nenoatus pendek 10.Thorax Bentuk simetris, terdapat tarikan intercostal, perhatikan suara wheezing dan ronchi, frekwensi bunyi jantung lebih dari 100 kali per menit. 11. Abdomen Bentuk silindris, hepar bayi terletak 1-2 cm dibawah arcus costaae pada garis papila mamae, lien tidak teraba, perut buncit berarti adanya asites atau tumor, perut cekung adanya hernia diafragma, bising usus timbul 1 sampai 2 jam setelah masa kelahiran bayi, sering terdapat retensi karena GI Tract belum sempurna. 12. Umbilikus Tali pusat layu, perhatikan ada sendarahan atau tidak, adanya tanda-tanda infeksi pada tali pusat. 13. Genitalia



Pada neonatus aterm testis harus turun, lihat adakah kelainan letak muara uretra pada neonatus laki-laki, neonatus perempuan lihat labia mayor dan labia minor, adanya sekresi mucus keputihan, kadang perdarahan. 14. Anus Perhatiakan adanya darah dalam tinja, frekuensi buang air besar serta warna dari faeses 15. Ekstremitas Warna biru, gerakan lemah, akral dingin, perhatikan adanya patah tulang atau adanya kelumpuhan syaraf atau keadaan jari-jari tangan serta jumlahnya. 16. Refleks Pada neonatus preterm post asfiksia berat reflek moro dan sucking lemah. Reflek moro dapat memberi keterangan mengenai keadaan susunan syaraf pusat atau adanya patah tulang. 17. Tanda Fisiologis a. Gerakan bayi pasif dan tangis hanya merintih, walaupun lapar bayi tidak menangis bayi lebih banyak tidur dan lebih malas. b. Suhu tubuh mudah untuk menjadi hipotermi penyebabnya adalah :pusat pengatur panas belum berfungsi dengan sempurna, kurangnya lemak pada jaringan subkutan akibatnya mempercepat terjadinya perubahan suhu dan kurangnya mobilisasi sehingga produksi panas berkurang. B.



Diagnosis Keperawatan 1. Pola napas tidak efektif (D.0005) a. Definisi : Inspirasi dan /atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi adekuat. b. Penyebab : 1) Hambatan upaya napas (nyeri saat bernapas, kelemahan otot pernapasan); 2) Penurunan energy; 3) Sindrom hipoventilasi;



4) Kecemasan. c. Gejala dan tanda mayor 1) Subjektif : a) Dispnea 2) Ojektif : a) Penggunaan otot bantu pernafasan; b) Fase ekspirasi memanjang; c) Pola nafas abnormal (mis. takipnea, bradipnea, hiperventilasi, kussmaul, cheyne-stokes). d. Gejala dan tanda minor 1) Subjektif : a) Ortopnea. 2) Objektif : a) Pernafasan pursed-lip; b) Pernafasaan cuping hidung; c) Diameter thoraks anterior–posterior meningkat; d) Kapasitas vital menurun; e) Tekanan ekspirasi menurun; f) Tekanan inspirasi menurun; Ekskursi dada berubah. 2. Defisit nutrisi (D.0019) a. Definisi : Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme. b. Penyebab : 1) Kurangnya asupan makanan; 2) Ketidakmampuan mengabsorpsi nutrient; 3) Peningkatan kebutuhan metabolisme; 4) Factor psikologis (mis. Stress, keengganan untuk makan). c. Gejala dan tanda mayor 1) Objektif : a) Berat badan menurun minimal 10% di bawah rentang ideal. d. Gejala dan tanda minor



1) Subjektif : a) Cepat kenyang setelah makan; b) Kram/nyeri abdomen; c) Nafsu makan menurun. 2) Objektif : a) Bising usus hiperaktif; b) Otot pengunyah lemah; c) Otot menelan lemah; d) Membrane mukosa pucat; e) Sariawan; f) Serum albumin turun; g) Rambut rontok berlebihan; h) Diare.



3. Risiko infeksi (D.0142) a. Definisi : berisiko mengalami peningkatan terserang organisme patogenik. b. Faktor risiko : 1) Penyakit kronis; 2) Efek prosedur invasif; 3) Peningkatan paparan organisme patogen lingkungan (ketuban pecah sebelum waktunya). (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017)



C.



Intervensi Keperawatan 1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas. (D.0005) Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan pola nafas membaik. (L.010004) Kriteria hasil : (L.010004) a. Kapasitas vital meningkat;



b. Dispneu menurun; c. Frekuensi napas membaik. (Tim Pokja SLKI DPP PPNI, 2019) Intervensi : Manajemen jalan nafas. (1.01011) a. Observasi 1) Monitor pola napas (frekuensi, usaha napas); 2) Monitor bunyi napas tambahan (mis, gurgling, mengi, wheezing, ronkhi basah); 3) Monitor sputum (jumlah, warna, aroma). b. Terapeutik 1) Posisikan semi fowler atau fowler; 2) Berikan minum hangat; 3) Berikan oksigen, jika perlu. c. Edukasi 1) Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontraindikasi. d. Kolaborasi 1) Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu. (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018) 2. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna makanan. (D.0019) Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan di harapkan status nutrisi membaik. L.03030 Kriteria hasil : L.03030 a. Porsi makan yang dihabiskan meningkat; b. Perasaan cepat kenyang menurun; c. Frekuensi makan membaik; d. Nafsu makan membaik; e. Membran mukosa membaik; (Tim Pokja SLKI DPP PPNI, 2019) Intervensi keperawatan:



Manajemen nutrisi. 1.03119 a. Observasi 1) Identifikasi status nutrisi; 2) Identifikasi alergi dari intoleransi makanan; 3) Identifikasi makanan yang disukai; 4) Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient; 5) Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastik; 6) Monitor asupan makanan; 7) Monitor berat badan; 8) Monitor hasil pemeriksaan laboratorium. b. Terapeutik 1) Lakukan oral hygene sebelum makan, jika perlu; 2) Fasilitasi menentukan pedoman diet; 3) Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai; 4) Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi; 5) Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein; 6) Berikan suplemen makanan, jika perlu. c. Kolaborasi 1) Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (misalkan pereda nyeri, antlemetik), jika perlu; 2) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrient yang dibutuhkan, jika perlu. (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018) 3. Risiko infeksi berhubungan dengan efek prosedur invasive (D.0142) Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan tingkat infeksi menurun (L.14137) Kriteria hasil : (L.14137) a. Demam menurun; b. Kemerahan menurun; c. Nyeri menurun; d. Bengkak menurun; e. Kadar sel darah putih membaik;



f.



Kadar sel darah putih membaik. (Tim Pokja SLKI DPP PPNI, 2019)



Intervensi : Pencegahan infeksi (I.14539) a. Observasi 1) Monitor tanda dan gejala infeksi local dan sistemik ; 2) Monitor perubahan status keselamatan lingkungan. b. Terapeutik 1) Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien; 2) Gunakan perangkat pelindung. c. Edukasi 1) Pahami situasi yang membuat ansietas; 2) Dengarkan dengan penuh perhatian; 3) Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan. d. Kolaborasi 1) Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu. (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018) D.



Implementasi Implementasi adalah tindakan keperawatan yang dilakukan sesuai dengan instruksi yang telah teridentifikasi dalam P (perencanaan) dan menuliskan tanggal dan jam pelaksanaan (Walid, 2014).



E.



Evaluasi Menurut Walid (2014), evaluasi adalah respons klien setelah dilakukan tindakan keperawatan. Untuk memudahkan mengevaluasi digunakan komponen SOAP, yaitu : S : data subjektif Keluhan pasien yang masih dirasakan setelah dilakkan tindakan keperawatan. O` : data objektif Hasil observasi perawat secara langsung mengenai keluhan klien setelah



dilakukan tindakan keperawatan. A : analisis Suatu masalah atau diagnosis keperawatan yang masih terjadi sesuai interpretasi dari data subjektif dan data objektif. P : planning Perencanaan keperawatan yang akan dilanjutka, dihentikan, dimodifikasi, atau ditambahkan dari perencanaan tindakan keperawatan.



DAFTAR PUSTAKA Carpenito, L.,J. 2008. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8. EGC. Jakarta Hanifah, 2010. Buku Perawatan Pediatic. Jakarta : TUSCA



Hidayat, Alimul



2005. Buku PengantarIlmuKeperawatan Anak. Penerbit



Salemba Medika : Jakarta. Prawirohardjo, 2010. Buku Ilmu Kebidanan : Jakarta PT Bina Pustaka Tim Pokja SDKI DPP PPNI (2017) Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia; Definisi Dan Indikator Diagnostik, Edisi 1 Cetakan III (Revisi). Jakarta: DPP PPNI. Tim Pokja SIKI DPP PPNI (2018) Standar Intervensi Keperawatan Indonesia; Definisi Dan Tindakan Keperawatan, Edisi 1 Cetakan II. Jakarta: DPP PPNI. Tim Pokja SLKI DPP PPNI (2019) Standar Luaran Keperawatan Indonesia; Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan, Edisi 1 Cetakan II. Jakarta: DPP PPNI. Walid, R. N. & S. (2014) Proses Keperawatan; Teori dan Aplikasi. Edited by S. Meita. Jember: Ar-Ruzz Media.