LP Bu Ima BBLSR [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK DENGAN BBLSR



OLEH : Reka Pebriana



PROGRAM STUDI PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAHCIAMIS 2021



LAPORAN PENDAHULUAN BAYI BERAT LAHIR SANGAT RENDAH (BBLSR)



A. DEFINISI Bayi berat lahir sangat rendah (BBLSR) adalah bayi baru lahir dengan berat badan dibawah kurang dari 1500 gram (Indrasanto, 2008). Bayi berat lahir sangat rendah (BBLSR) adalah bayi dengan berat lahir kurang dari 1500 gram tanpa memandang usia gestasi. Berat lahir adalah berat bayi yang ditimbang dalam 1 jam setelah lahir. BBLSR dapat terjadi pada bayi kurang bulan ( 37 C. Sedangkan suhu normal tubuh antara 36,5C – 37,5C, nadi normal antara 120-140 kali per menit respirasi normal antara 40-60 kali permenit, sering pada bayi post asfiksia berat pernafasan belum teratur (Potter Patricia A, 1996 : 87). 3. Kulit Warna kulit tubuh merah, sedangkan ekstrimitas berwarna biru, pada bayi preterm terdapat lanugo dan verniks.



4. Kepala Kemungkinan ditemukan caput succedaneum atau cephal haematom, ubun-ubun besar cekung atau cembung kemungkinan adanya peningkatan tekanan intrakranial. 5. Mata Warna conjunctiva anemis atau tidak anemis, tidak ada bleeding conjunctiva, warna sklera tidak kuning, pupil menunjukkan refleks terhadap cahaya. 6. Hidung Terdapat pernafasan cuping hidung dan terdapat penumpukan lendir. 7. Mulut Bibir berwarna pucat ataupun merah, ada lendir atau tidak. 8. Telinga Perhatikan kebersihannya dan adanya kelainan 9. Leher Perhatikan kebersihannya karena leher nenoatus pendek 10. Thorax Bentuk simetris, terdapat tarikan intercostal, perhatikan suara wheezing dan ronchi, frekwensi bunyi jantung lebih dari 100 kali per menit. 11. Abdomen Bentuk silindris, hepar bayi terletak 1 – 2 cm dibawah arcus costaae



pada garis



papila mamae, lien tidak teraba, perut buncit berarti adanya asites atau tumor, perut cekung adanya hernia diafragma, bising usus timbul 1 sampai 2 jam setelah masa kelahiran bayi, sering terdapat retensi karena GI Tract belum sempurna. 12. Umbilikus Tali pusat layu, perhatikan ada pendarahan atau tidak, adanya tanda – tanda infeksi pada tali pusat. 13. Genitalia Pada neonatus aterm testis harus turun, lihat adakah kelainan letak muara uretra pada neonatus laki – laki, neonatus perempuan lihat labia mayor dan labia minor, adanya sekresi mucus keputihan, kadang perdarahan. 14. Anus Perhatiakan adanya darah dalam tinja, frekuensi buang air besar serta warna dari faeses.



15. Ekstremitas Warna biru, gerakan lemah, akral dingin, perhatikan adanya patah tulang atau adanya kelumpuhan syaraf atau keadaan jari-jari tangan serta jumlahnya. 16. Refleks Pada neonatus preterm post asfiksia berat reflek moro dan sucking lemah. Reflek moro dapat memberi keterangan mengenai keadaan susunan syaraf pusat atau adanya patah tulang (Iskandar Wahidiyat, 1991 : 155 dan Potter Patricia A, 1996 : 109-356). 17. Tanda Fisiologis a.



Gerakan bayi pasif dan tangis hanya merintih, walaupun lapar bayi tidak menangis bayi lebih banyak tidur dan lebih malas.



b.



Suhu tubuh mudah untuk menjadi hipotermi penyebabnya adalah: pusat pengatur panas belum berfungsi dengan sempurna, kurangnya lemak pada jaringan subcutan akibatnya mempercepat terjadinya perubahan suhu dan kurangnya mobilisasi sehingga produksi panas berkurang.



K. DIAGNOSA KEPERAWATAN Diagnosis keperawatan adalah cara mengidentifikasi,memfokuskan dan mengatasi kebutuhan spesifik pasien serta respon terhadap masalah aktual dan resiko tinggi.Diagnosa keperawatan dalam SDKI yang mungkin muncul pada kasus Bayi dengan Berat Badan Lahir Sangat Rendah yaitu : 1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan imaturitas neurologis ditandai dengan pola nafas abnormal (mis. Takipneu, bradipneu, hiperventilasi, kussmaul, cheyne-stokes) 2. Risiko termoregulasi tidak efektif berhubungan dengan suplai lemak subkutan tidak memadai 3. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan menelan makanan 4. Risiko infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan pertahanan tubuh sekunder



L. INTERVENSI Menurut Doenges (2012), Intervensi Keperawatan adalah prekripsi untuk perilaku spesifik yang diharapkan dari klien dan tindakan yang harus dilakukan oleh



perawat.tindakan keperawatan dipilih untuk membantu klien dalam mencapai hasil klien diharapkan dan tujuan pemulangan



No 1.



SDKI Pola



nafas



SLKI tidak



SIKI



Setelah dilakukan tindakan







Manajemen



efektif berhubungan



keperawatan,



dengan



pola nafas membaik.



Observasi:



neurologis ditandai



Kriteria hasil:



-



dengan pola nafas



-



Ventilasi semenit



-



Kapasitas vital



-



Diameter



imaturitas



abnormal



(mis.



Takipneu, bradipneu,



stokes)



cheyne-



-



Monitor bunyi nafas tambahan (mis. Gurgling, mengi, weezing,



thoraks



ronkhi kering) -



Tekanan ekspirasi



-



Tekanan inspirasi



-



Dispnea



-



Penggunaan otot bantu



Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)



Terapeutik: -



Pertahankan



lift fase



ekspirasi



kepatenan



jalan



napas dengan head-tilt dan chin-



napas Pemanjangan



Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)



-



-



napas



(I.01011) hal. 186



anterior-posterior



hiperventilasi, kussmaul,



diharapkan



jalan



(jaw-thrust



jika



curiga



trauma servikal) -



Posisikan



semi-fowler



atau



-



Ortophea



-



Pernapasan pursed-lip



-



Berikan minum hangat



-



Pernapasan



-



Lakukan fisioterapi dada, jika



fowler



cuping



perlu



hidung -



Frekuensi napas



-



Kedalaman napas



-



Ekskursi dada



-



Lakukan



penghisapan



lendir



kurang dari 15 detik -



Lakukan



hiperoksigenasi



sebelum



penghisapan



endrotrakeal -



Keluarkan



sumbatan



benda



padat dengan forsep McGill -



Berikan oksigen, jika perlu



Edukasi:



-



Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika kontraindikasi



-



Ajarkan teknik batuk efektif



Kolaborasi: -



Kolaborasi



pemberian



bronkodiator,



ekspektoran,



mukolitik, jika perlu. 



Pemantauan respirasi (I.01014) hal.247



Observasi: -



Monitor



frekuensi,



irama,



kedalaman, dan upaya napas -



Monitor pola napas (seperti bradipnea,



takipnea,



hiperventilasi,



Kussmaul,



Cheyne-Stokes, Biot, ataksik -



Monitor



kemampuan



batuk



efektif -



Monitor



adanya



produksi



sputum -



Monitor adanya sumbatan jalan napas



-



Palpasi kesimetrisan ekspansi paru



-



Auskultasi bunyi napas



-



Monitor saturasi oksigen



-



Monitor nilai AGD



-



Monitor hasil x-ray toraks



Terapeutik: -



Atur interval waktu pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien



-



Dokumentasikan



hasil



pemantauan Edukasi: -



Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan



-



Informasikan hasil pemantauan, jika perlu



2.







Risiko



Setelah dilakukan tindakan



termoregulasi



keperawatan,



tidak



termoregulasi membaik.



Observasi:



Kriteria hasil:



-



efektif



berhubungan dengan lemak



suplai subkutan



diharapkan



Edukasi pengukuran suhu tubuh (I.12414) hal.86



Identifikasi



kesiapan



-



Menggigil



kemampuan



-



Kulit merah



informasi



-



Akrosianosis



tidak memadai



Konsumsi oksigen



-



Piloereksi



-



Vasokonstriksi perifer



-



Kutis memorata



-



Pucat



menerima



Terapeutik: -



-



dan



Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan



-



Jadwalkan



pendidikan



kesehatan sesuai kesepakatan -



Berikan



kesempatan



untuk



bertanya -



Dokumentasikan



hasil



pengukuran suhu -



Takikardia



Edukasi:



-



Takipnea



-



Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri



-



Bradikardia



-



Hipoksia



-



Suhu Tubuh



-



Suhu kulit



-



Jelaskan prosedur pengukuran suhu tubuh



-



Anjurkan terus memegang bahu dan



menahan



dada



saat



pengukuran aksila -



Ajarkan



memilih



lokasi



-



Kadar glukosa darah



-



Pengisisan kapiler



pengukuran suhu oral / axilla -



Ajarkan cara meletakkan ujung thermometer



-



Ventilasi



-



Tekanan darah



dibawah



lidah



atau bagian tengah aksilla -



Ajarkan cara membaca hasil thermometer raksa dan/ atau elektronik







Edukasi



termoregulasi



(I.12457) hal.115 Observasi: -



Identifikasi



kesiapan



kemampuan



dan



menerima



informasi Terapeutik: -



Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan



-



Jadwalkan



pendidikan



kesehatan sesuai kesepakatan -



Berikan



kesempatan



untuk



bertanya Edukasi: -



Ajarkan kompres hangat jika demam



-



Ajarkan cara pengukuran suhu



-



Anjurkan penggunaan pakaian yang dapat menyerap keringat



-



Anjurkan



tetap



memandikan



pasien, jika mungkin -



Anjurkan pemberian antipiretik sesuai indikasi



-



Anjurkan banyak minum



-



Anjurkan



menciptakan



lingkungan



yang



aman



dan



nyaman -



Anjurkan penggunaan pakaian yang longgar



-



Anjurkan



melakukan



pemeriksaan darah jika demam > 3hari 3.



Defisit



nutrisi



Setelah dilakukan tindakan







Manajemen nutrisi (I. 03119)



berhubungan



keperawatan,



dengan



status nutrisi membaik.



Observasi:



ketidakmampuan



Kriteria hasil:



-



Identifikasi status nutrisi



menelan makanan



-



-



Identifikasi alergi dan intoleransi



Porsi



diharapkan



makan



yang



hal.200



dihaiskan -



makanan



Kekuatan



otot



-



mengunyah Kekuatan otot menelan



-



Serum albumin



-



Verbalisasi



keinginan



-



-



meningkatkan



Pengetahuan pilihan



tentang



makanan



yang



tentang



minuman



yang



tentang



perlunya



Monitor asupan makanan



-



Monitor berat badan



-



Monitor



hasil



pemeriksaan



Terapeutik: -



-



asupan nutrisi



yang tepat -



Identifikasi



Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu



Pengetahuan standar



kalori



-



sehat -



kebutuhan



laboratorium



Pengetahuan pilihan



Identifikasi



penggunaan selang nasogastric



sehat -



yang



dan jenis nutrient



nutrisi -



makanan



disukai



-



untuk



Identifikasi



Penyiapan



diet (mis. Piramida makanan) -



dan



Fasilitasi menentukan pedoman



Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai



penyimpanan



makanan



-



yang aman -



dan



Sikap



tinggi



serat



terhadap



dengan



Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein



-



makanan/minuman sesuai



-



minuman



yang aman -



makan



untuk mencegah konstipasi



Penyiapan penyimpanan



Berikan



Berikan suplemen makanan, jika perlu



-



tujuan



Hentikan



pemberian



makan



melalui selang nasigastrik jika



kesehatan



asupan oral dapat ditoleransi



-



Perasaan cepat kenyang



Edukasi:



-



Nyeri abdomen



-



-



Sariawan



-



Rambut rontok



-



-



Diare



Kolaborasi:



-



Berat badan



-



-



Indeks massa tubuh (IMT)



sebelum makan (mis. Pereda



-



Frekuensi makan



nyeri, antiemetik), jika perlu



-



Nafsu makan



-



Bising usus



untuk



-



Tebal lipatan kulit trisep



kalori dan jenis nutrient yang



-



Membran mukosa



dibutuhkan, jika per lU



Anjurkan



posisi



duduk,



jika



mampu



-



Ajarkan diet yang diprogramkan



Kolaborasi pemberian medikasi



Kolaborasi



dengan



ahli



menentukan



gizi



jumlah



 Promosi berat badan (I.03136) hal.358 Observasi: -



Identifikasi



kemungkinan



penyebab BB kurang -



Monitor muntah



adanya



mual



dan



-



Monitor



jumlah



kalorimyang



dikomsumsi sehari-hari -



Monitor berat badan



-



Monitor albumin, limfosit, dan elektrolit serum



Terapeutik: -



Berikan



perawatan



mulut



sebelum pemberian makan, jika perlu -



Sediakan makan yang tepat sesuai



kondisi



pasien



(mis.



makanan dengan tekstur halus, makanan



yang



diblander,



makanan cair yang diberikan melalui NGT atau Gastrostomi, total perenteral nutritition sesui indikasi) -



Hidangkan



makan



secara



menarik -



Berikan suplemen, jika perlu



-



Berikan pujian pada pasien atau keluarga



untuk



peningkatan



yang dicapai Edukasi: -



Jelaskan jenis makanan yang bergizi



tinggi,



namuntetap



terjangkau -



Jelaskan peningkatan asupan kalori yang dibutuhkan



4.



Risiko berhubungan



infeksi



Setelah dilakukan tindakan keperawatan,



diharapkan







Manajemen imunisasi/ vaksin (I. 14508) hal.184



dengan



tingkat infeksi menurun.



Observasi:



ketidakadekuatan



Kriteria hasil:



-



pertahanan



-



Kebersihan tangan



-



Kebersihan badan



-



Nafsu makan



-



Demam



-



Kemerahan



-



Nyeri



-



Bengkak



-



Bvesikel



-



Cairan berbau busuk



-



Sputum berwarna hijau



-



Drainase purulen



-



Piuna



-



Periode malaise



-



Periode menggigil



-



Lelargi



-



Gangguan kognitif



-



Kadar sel darah putih



Edukasi:



-



Kultur darah



-



-



Kultur urine



yang terjadi, jadwal dan efek



-



Kultur sputum



samping



-



Kultur area luka



-



Kultur feses



-



Kadar sel darah putih



sekunder



tubuh



Identifikasi riwayat kesehatan dan riwayat alergi



-



Identifikasi



kontraindikasi



pemberian imunisasi -



Identifikasi



status



imunisasi



setiap kunjungan ke pelayanan kesehatan Terapeutik: -



Berikan suntikan pada pada bayi dibagian paha anterolateral



-



Dokumentasikan



informasi



vaksinasi -



Jadwalkan



imunisasi



pada



interval waktu yang tepat -



Fototerapi (Wahyuningsih et al., 2020)



-



Jelaskan tujuan, manfaat, resiko



Informasikan



imunisasi



yang



diwajibkan pemerintah -



Informasikan



imunisasi



melindungiterhadap



yang



penyakit



namun saat ini tidak diwajibkan pemerintah -



Informasikan vaksinasi untuk kejadian khusus



-



Informasikan pemberian



penundaan imunisasi



tidak



berarti



mengulang



jadwal



imunisasi kembali -



Informasikan penyedia layanan pekan imunisasi nasional yang menyediakan vaksin gratis







Pencegahan infeksi (I.14539) hal.505



Observasi: -



Identifikasi riwayat kesehatan dan riwayat alergi



-



Identifikasi



kontraindikasi



pemberian imunisasi -



Identifikasi



status



imunisasi



setiap kunjungan ke pelayanan kesehatan Terapeutik: -



Berikan suntikan pada pada bayi dibagian paha anterolateral



-



Iinformasi vaksinasi



-



Jadwalkan



imunisasi



pada



interval waktu yang tepat Edukasi: -



Jelaskan tujuan, manfaat, resiko yang terjadi, jadwal dan efek samping



-



Informasikan



imunisasi



yang



diwajibkan pemerintah -



Informasikan



imunisasi



melindungiterhadap



yang



penyakit



namun saat ini tidak diwajibkan pemerintah



-



Informasikan vaksinasi untuk kejadian khusus



-



Informasikan pemberian berarti



penundaan imunisasi



mengulang



tidak jadwal



imunisasi kembali -



Informasikan penyedia layanan pekan imunisasi nasional yang menyediakan vaksin gratis.



DAFTAR PUSTAKA Hanifah, 2010. Perawatan Pediatic. Jakarta : TUSCA Wahyuningsih, T., Astuti, W. T., & Siswanto. (2020). Penerapan Fototerapi terhadap Hiperbilirubin pada Bayi Ny. D dengan Berat Badan Lahir Rendah (BBLR). Jurnal Keperawatan Karya Bhakti, 6(1), 8–14. ejournal.akperkbn.ac.id