20 0 726 KB
LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK DENGAN BBLSR
OLEH : Reka Pebriana
PROGRAM STUDI PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAHCIAMIS 2021
LAPORAN PENDAHULUAN BAYI BERAT LAHIR SANGAT RENDAH (BBLSR)
A. DEFINISI Bayi berat lahir sangat rendah (BBLSR) adalah bayi baru lahir dengan berat badan dibawah kurang dari 1500 gram (Indrasanto, 2008). Bayi berat lahir sangat rendah (BBLSR) adalah bayi dengan berat lahir kurang dari 1500 gram tanpa memandang usia gestasi. Berat lahir adalah berat bayi yang ditimbang dalam 1 jam setelah lahir. BBLSR dapat terjadi pada bayi kurang bulan ( 37 C. Sedangkan suhu normal tubuh antara 36,5C – 37,5C, nadi normal antara 120-140 kali per menit respirasi normal antara 40-60 kali permenit, sering pada bayi post asfiksia berat pernafasan belum teratur (Potter Patricia A, 1996 : 87). 3. Kulit Warna kulit tubuh merah, sedangkan ekstrimitas berwarna biru, pada bayi preterm terdapat lanugo dan verniks.
4. Kepala Kemungkinan ditemukan caput succedaneum atau cephal haematom, ubun-ubun besar cekung atau cembung kemungkinan adanya peningkatan tekanan intrakranial. 5. Mata Warna conjunctiva anemis atau tidak anemis, tidak ada bleeding conjunctiva, warna sklera tidak kuning, pupil menunjukkan refleks terhadap cahaya. 6. Hidung Terdapat pernafasan cuping hidung dan terdapat penumpukan lendir. 7. Mulut Bibir berwarna pucat ataupun merah, ada lendir atau tidak. 8. Telinga Perhatikan kebersihannya dan adanya kelainan 9. Leher Perhatikan kebersihannya karena leher nenoatus pendek 10. Thorax Bentuk simetris, terdapat tarikan intercostal, perhatikan suara wheezing dan ronchi, frekwensi bunyi jantung lebih dari 100 kali per menit. 11. Abdomen Bentuk silindris, hepar bayi terletak 1 – 2 cm dibawah arcus costaae
pada garis
papila mamae, lien tidak teraba, perut buncit berarti adanya asites atau tumor, perut cekung adanya hernia diafragma, bising usus timbul 1 sampai 2 jam setelah masa kelahiran bayi, sering terdapat retensi karena GI Tract belum sempurna. 12. Umbilikus Tali pusat layu, perhatikan ada pendarahan atau tidak, adanya tanda – tanda infeksi pada tali pusat. 13. Genitalia Pada neonatus aterm testis harus turun, lihat adakah kelainan letak muara uretra pada neonatus laki – laki, neonatus perempuan lihat labia mayor dan labia minor, adanya sekresi mucus keputihan, kadang perdarahan. 14. Anus Perhatiakan adanya darah dalam tinja, frekuensi buang air besar serta warna dari faeses.
15. Ekstremitas Warna biru, gerakan lemah, akral dingin, perhatikan adanya patah tulang atau adanya kelumpuhan syaraf atau keadaan jari-jari tangan serta jumlahnya. 16. Refleks Pada neonatus preterm post asfiksia berat reflek moro dan sucking lemah. Reflek moro dapat memberi keterangan mengenai keadaan susunan syaraf pusat atau adanya patah tulang (Iskandar Wahidiyat, 1991 : 155 dan Potter Patricia A, 1996 : 109-356). 17. Tanda Fisiologis a.
Gerakan bayi pasif dan tangis hanya merintih, walaupun lapar bayi tidak menangis bayi lebih banyak tidur dan lebih malas.
b.
Suhu tubuh mudah untuk menjadi hipotermi penyebabnya adalah: pusat pengatur panas belum berfungsi dengan sempurna, kurangnya lemak pada jaringan subcutan akibatnya mempercepat terjadinya perubahan suhu dan kurangnya mobilisasi sehingga produksi panas berkurang.
K. DIAGNOSA KEPERAWATAN Diagnosis keperawatan adalah cara mengidentifikasi,memfokuskan dan mengatasi kebutuhan spesifik pasien serta respon terhadap masalah aktual dan resiko tinggi.Diagnosa keperawatan dalam SDKI yang mungkin muncul pada kasus Bayi dengan Berat Badan Lahir Sangat Rendah yaitu : 1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan imaturitas neurologis ditandai dengan pola nafas abnormal (mis. Takipneu, bradipneu, hiperventilasi, kussmaul, cheyne-stokes) 2. Risiko termoregulasi tidak efektif berhubungan dengan suplai lemak subkutan tidak memadai 3. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan menelan makanan 4. Risiko infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan pertahanan tubuh sekunder
L. INTERVENSI Menurut Doenges (2012), Intervensi Keperawatan adalah prekripsi untuk perilaku spesifik yang diharapkan dari klien dan tindakan yang harus dilakukan oleh
perawat.tindakan keperawatan dipilih untuk membantu klien dalam mencapai hasil klien diharapkan dan tujuan pemulangan
No 1.
SDKI Pola
nafas
SLKI tidak
SIKI
Setelah dilakukan tindakan
Manajemen
efektif berhubungan
keperawatan,
dengan
pola nafas membaik.
Observasi:
neurologis ditandai
Kriteria hasil:
-
dengan pola nafas
-
Ventilasi semenit
-
Kapasitas vital
-
Diameter
imaturitas
abnormal
(mis.
Takipneu, bradipneu,
stokes)
cheyne-
-
Monitor bunyi nafas tambahan (mis. Gurgling, mengi, weezing,
thoraks
ronkhi kering) -
Tekanan ekspirasi
-
Tekanan inspirasi
-
Dispnea
-
Penggunaan otot bantu
Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
Terapeutik: -
Pertahankan
lift fase
ekspirasi
kepatenan
jalan
napas dengan head-tilt dan chin-
napas Pemanjangan
Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
-
-
napas
(I.01011) hal. 186
anterior-posterior
hiperventilasi, kussmaul,
diharapkan
jalan
(jaw-thrust
jika
curiga
trauma servikal) -
Posisikan
semi-fowler
atau
-
Ortophea
-
Pernapasan pursed-lip
-
Berikan minum hangat
-
Pernapasan
-
Lakukan fisioterapi dada, jika
fowler
cuping
perlu
hidung -
Frekuensi napas
-
Kedalaman napas
-
Ekskursi dada
-
Lakukan
penghisapan
lendir
kurang dari 15 detik -
Lakukan
hiperoksigenasi
sebelum
penghisapan
endrotrakeal -
Keluarkan
sumbatan
benda
padat dengan forsep McGill -
Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi:
-
Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika kontraindikasi
-
Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi: -
Kolaborasi
pemberian
bronkodiator,
ekspektoran,
mukolitik, jika perlu.
Pemantauan respirasi (I.01014) hal.247
Observasi: -
Monitor
frekuensi,
irama,
kedalaman, dan upaya napas -
Monitor pola napas (seperti bradipnea,
takipnea,
hiperventilasi,
Kussmaul,
Cheyne-Stokes, Biot, ataksik -
Monitor
kemampuan
batuk
efektif -
Monitor
adanya
produksi
sputum -
Monitor adanya sumbatan jalan napas
-
Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
-
Auskultasi bunyi napas
-
Monitor saturasi oksigen
-
Monitor nilai AGD
-
Monitor hasil x-ray toraks
Terapeutik: -
Atur interval waktu pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
-
Dokumentasikan
hasil
pemantauan Edukasi: -
Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
-
Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
2.
Risiko
Setelah dilakukan tindakan
termoregulasi
keperawatan,
tidak
termoregulasi membaik.
Observasi:
Kriteria hasil:
-
efektif
berhubungan dengan lemak
suplai subkutan
diharapkan
Edukasi pengukuran suhu tubuh (I.12414) hal.86
Identifikasi
kesiapan
-
Menggigil
kemampuan
-
Kulit merah
informasi
-
Akrosianosis
tidak memadai
Konsumsi oksigen
-
Piloereksi
-
Vasokonstriksi perifer
-
Kutis memorata
-
Pucat
menerima
Terapeutik: -
-
dan
Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
-
Jadwalkan
pendidikan
kesehatan sesuai kesepakatan -
Berikan
kesempatan
untuk
bertanya -
Dokumentasikan
hasil
pengukuran suhu -
Takikardia
Edukasi:
-
Takipnea
-
Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
-
Bradikardia
-
Hipoksia
-
Suhu Tubuh
-
Suhu kulit
-
Jelaskan prosedur pengukuran suhu tubuh
-
Anjurkan terus memegang bahu dan
menahan
dada
saat
pengukuran aksila -
Ajarkan
memilih
lokasi
-
Kadar glukosa darah
-
Pengisisan kapiler
pengukuran suhu oral / axilla -
Ajarkan cara meletakkan ujung thermometer
-
Ventilasi
-
Tekanan darah
dibawah
lidah
atau bagian tengah aksilla -
Ajarkan cara membaca hasil thermometer raksa dan/ atau elektronik
Edukasi
termoregulasi
(I.12457) hal.115 Observasi: -
Identifikasi
kesiapan
kemampuan
dan
menerima
informasi Terapeutik: -
Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
-
Jadwalkan
pendidikan
kesehatan sesuai kesepakatan -
Berikan
kesempatan
untuk
bertanya Edukasi: -
Ajarkan kompres hangat jika demam
-
Ajarkan cara pengukuran suhu
-
Anjurkan penggunaan pakaian yang dapat menyerap keringat
-
Anjurkan
tetap
memandikan
pasien, jika mungkin -
Anjurkan pemberian antipiretik sesuai indikasi
-
Anjurkan banyak minum
-
Anjurkan
menciptakan
lingkungan
yang
aman
dan
nyaman -
Anjurkan penggunaan pakaian yang longgar
-
Anjurkan
melakukan
pemeriksaan darah jika demam > 3hari 3.
Defisit
nutrisi
Setelah dilakukan tindakan
Manajemen nutrisi (I. 03119)
berhubungan
keperawatan,
dengan
status nutrisi membaik.
Observasi:
ketidakmampuan
Kriteria hasil:
-
Identifikasi status nutrisi
menelan makanan
-
-
Identifikasi alergi dan intoleransi
Porsi
diharapkan
makan
yang
hal.200
dihaiskan -
makanan
Kekuatan
otot
-
mengunyah Kekuatan otot menelan
-
Serum albumin
-
Verbalisasi
keinginan
-
-
meningkatkan
Pengetahuan pilihan
tentang
makanan
yang
tentang
minuman
yang
tentang
perlunya
Monitor asupan makanan
-
Monitor berat badan
-
Monitor
hasil
pemeriksaan
Terapeutik: -
-
asupan nutrisi
yang tepat -
Identifikasi
Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
Pengetahuan standar
kalori
-
sehat -
kebutuhan
laboratorium
Pengetahuan pilihan
Identifikasi
penggunaan selang nasogastric
sehat -
yang
dan jenis nutrient
nutrisi -
makanan
disukai
-
untuk
Identifikasi
Penyiapan
diet (mis. Piramida makanan) -
dan
Fasilitasi menentukan pedoman
Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
penyimpanan
makanan
-
yang aman -
dan
Sikap
tinggi
serat
terhadap
dengan
Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
-
makanan/minuman sesuai
-
minuman
yang aman -
makan
untuk mencegah konstipasi
Penyiapan penyimpanan
Berikan
Berikan suplemen makanan, jika perlu
-
tujuan
Hentikan
pemberian
makan
melalui selang nasigastrik jika
kesehatan
asupan oral dapat ditoleransi
-
Perasaan cepat kenyang
Edukasi:
-
Nyeri abdomen
-
-
Sariawan
-
Rambut rontok
-
-
Diare
Kolaborasi:
-
Berat badan
-
-
Indeks massa tubuh (IMT)
sebelum makan (mis. Pereda
-
Frekuensi makan
nyeri, antiemetik), jika perlu
-
Nafsu makan
-
Bising usus
untuk
-
Tebal lipatan kulit trisep
kalori dan jenis nutrient yang
-
Membran mukosa
dibutuhkan, jika per lU
Anjurkan
posisi
duduk,
jika
mampu
-
Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi pemberian medikasi
Kolaborasi
dengan
ahli
menentukan
gizi
jumlah
Promosi berat badan (I.03136) hal.358 Observasi: -
Identifikasi
kemungkinan
penyebab BB kurang -
Monitor muntah
adanya
mual
dan
-
Monitor
jumlah
kalorimyang
dikomsumsi sehari-hari -
Monitor berat badan
-
Monitor albumin, limfosit, dan elektrolit serum
Terapeutik: -
Berikan
perawatan
mulut
sebelum pemberian makan, jika perlu -
Sediakan makan yang tepat sesuai
kondisi
pasien
(mis.
makanan dengan tekstur halus, makanan
yang
diblander,
makanan cair yang diberikan melalui NGT atau Gastrostomi, total perenteral nutritition sesui indikasi) -
Hidangkan
makan
secara
menarik -
Berikan suplemen, jika perlu
-
Berikan pujian pada pasien atau keluarga
untuk
peningkatan
yang dicapai Edukasi: -
Jelaskan jenis makanan yang bergizi
tinggi,
namuntetap
terjangkau -
Jelaskan peningkatan asupan kalori yang dibutuhkan
4.
Risiko berhubungan
infeksi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan,
diharapkan
Manajemen imunisasi/ vaksin (I. 14508) hal.184
dengan
tingkat infeksi menurun.
Observasi:
ketidakadekuatan
Kriteria hasil:
-
pertahanan
-
Kebersihan tangan
-
Kebersihan badan
-
Nafsu makan
-
Demam
-
Kemerahan
-
Nyeri
-
Bengkak
-
Bvesikel
-
Cairan berbau busuk
-
Sputum berwarna hijau
-
Drainase purulen
-
Piuna
-
Periode malaise
-
Periode menggigil
-
Lelargi
-
Gangguan kognitif
-
Kadar sel darah putih
Edukasi:
-
Kultur darah
-
-
Kultur urine
yang terjadi, jadwal dan efek
-
Kultur sputum
samping
-
Kultur area luka
-
Kultur feses
-
Kadar sel darah putih
sekunder
tubuh
Identifikasi riwayat kesehatan dan riwayat alergi
-
Identifikasi
kontraindikasi
pemberian imunisasi -
Identifikasi
status
imunisasi
setiap kunjungan ke pelayanan kesehatan Terapeutik: -
Berikan suntikan pada pada bayi dibagian paha anterolateral
-
Dokumentasikan
informasi
vaksinasi -
Jadwalkan
imunisasi
pada
interval waktu yang tepat -
Fototerapi (Wahyuningsih et al., 2020)
-
Jelaskan tujuan, manfaat, resiko
Informasikan
imunisasi
yang
diwajibkan pemerintah -
Informasikan
imunisasi
melindungiterhadap
yang
penyakit
namun saat ini tidak diwajibkan pemerintah -
Informasikan vaksinasi untuk kejadian khusus
-
Informasikan pemberian
penundaan imunisasi
tidak
berarti
mengulang
jadwal
imunisasi kembali -
Informasikan penyedia layanan pekan imunisasi nasional yang menyediakan vaksin gratis
Pencegahan infeksi (I.14539) hal.505
Observasi: -
Identifikasi riwayat kesehatan dan riwayat alergi
-
Identifikasi
kontraindikasi
pemberian imunisasi -
Identifikasi
status
imunisasi
setiap kunjungan ke pelayanan kesehatan Terapeutik: -
Berikan suntikan pada pada bayi dibagian paha anterolateral
-
Iinformasi vaksinasi
-
Jadwalkan
imunisasi
pada
interval waktu yang tepat Edukasi: -
Jelaskan tujuan, manfaat, resiko yang terjadi, jadwal dan efek samping
-
Informasikan
imunisasi
yang
diwajibkan pemerintah -
Informasikan
imunisasi
melindungiterhadap
yang
penyakit
namun saat ini tidak diwajibkan pemerintah
-
Informasikan vaksinasi untuk kejadian khusus
-
Informasikan pemberian berarti
penundaan imunisasi
mengulang
tidak jadwal
imunisasi kembali -
Informasikan penyedia layanan pekan imunisasi nasional yang menyediakan vaksin gratis.
DAFTAR PUSTAKA Hanifah, 2010. Perawatan Pediatic. Jakarta : TUSCA Wahyuningsih, T., Astuti, W. T., & Siswanto. (2020). Penerapan Fototerapi terhadap Hiperbilirubin pada Bayi Ny. D dengan Berat Badan Lahir Rendah (BBLR). Jurnal Keperawatan Karya Bhakti, 6(1), 8–14. ejournal.akperkbn.ac.id