8 0 142 KB
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. R DENGAN DIAGNOSA MEDIS POST OP HIPERTROPI PROSTAT TURP DI RUANG ICU RUMAH SAKIT IBNU SINA MAKASSAR Disusun dalam rangka memenuhi tugas stase Keperawatan gawat darurat dan kritis
Disusun oleh :
RAMLAH 14420202116 C2C Preceptor: 1. Preceptor Institusi Eza Kemal Firdau, S.Kep.,Ns.M.Kes.
(
)
2. Preceptor Klinik Mardiana.S.Kep.,Ns.
(
DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS NURSING PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA 2021
)
LAMPIRAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN INTENSIVE CARE UNIT (ICU) Nama mahasiswa
: wawan adi saputra samsul S.kep
Smester
: II
Tempat praktek
: YW.RS.IBNU SINA MAKASSAR
Tanggal pengkajian : 23 September 2021 DATA KLIEN A. DATA UMUM 1. Nama inisial klien
: Tn.R
2. Umur
: 63 thn
3. Alamat
: jln. Kebangkitan maccini
4. Agama
:Islam
5. Tanggal masuk RS
: 23 September 2021
6. No. rekam medis
: 222555
B. RIWAYAT KESEHATAN 1. Keluhan utama Nyeri 2. Riwayat penyakit sekarang Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak punya penyakit selain penyakit yang diderita sejak 1 bulan yang lalu , pasien datang ke RS dengan keluhan kencing tidak tuntas , nyeri saat BAK, Paliatif : nyeri saat buang air kecil , Qualitas : seperti tertusuk-tusuk, Region : sakit diarea kandung kemih saat kencing, skala 6, Timing hilang timbul. 3. Riwayat keluhan utama Nyeri akut post op Transurethal Recetion Prostate ( TURP) 4. Riwayat penyakit dahulu Pasien mengatakan bahwa dirinya pernah merasakan penyakit yang sama dan memeriksakan penyakitnya ke puskesmas tapi tidak sesakit dirasakan saat ini
5. Riwayat penyakit keluarga
G1
G2
×
×
×
63
G3
x
x
x
×
x
×
×
×
x
×
×
49
Keterangan : Perempuan Laki – laki
X T G1
_
Garis perkawinan Pasien
Meninggal Garis keturunan
Pasien mengtakan bahwa kakek dan nenek sudah lama meninggal, begitu juga dengan Kakek dan nenek dari istrinya.
G2
Pasien mengatakan bahwa kedua orang tuanya sudah meninggal
G3
Pasien mengatakan bahwa dia anak pertama dari 4 bersaudara, pasien pernah di rawat di RS dengan penyakit yang sama (BPH), pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadapa makanan. Saudara-saudranya tidak memiliki penyakit seperti yang di deritanya.
?
C. Pengkajian primer ROS Pernafasan B1 (Breathing)
Pernafasan
Observasi dan pemeriksaan fisik : 20 x/m
Terapi O2
: Nasal canul
Irama
: Reguler
Bentuk dada
: Normal
Jalan napas
: Normal
Bunyi nafas
: vesikuler
Batuk
: spontan
Warna bibir/mukosa
: Pink kehitaman
Pengembangan paru
: Simetris kiri dan
kanan Penggunaan otot bantu pernafasan : Tidak ada Masalah keperawatan : Tidak ada Kardiovaskuler B2 (Steod)
TD
: 111 / 80 mmHg
Nadi
: 98 x/m
Nyeri dada
: tidak nyeri
Pusing
: ya
Bunyi jantung
: normal
Ictus cordis
: tidak ada
CRT
: < 2 detik
Akral
: hangat
Kulit
: sawo matang
Konjungtiva
: Anemis
Oedem
: tidak ada
Drair/wsd
:-
Interprretasi EKG Masalah keperawatan
: Sinus ritm : Tidak ada
Persyarafan B3 (Brain)
Status mental / kesadaran
: kompos mentis
GCS
: E 4 M 6 V5
Orientasi waktu
: ya
Orang
:ya
Tempat
: ya
Situasi
: ya
Berbicara
: ya
Reflex fisiologi
: normal
Istirahat tidur
: 6-7 jam/ hari
Reflex muntah
: tidak
total : 15
Penglihatan Pupil
: isokor
Reflex cahaya
: kanan (+) kiri (+)
Sclera/konjungtiva
: Anemis
Pendengaran Gangguan pendengaran
: tidak
Penciuman Bentuk
: normal
Gangguan penciuman
: tidak
Masalah keperawatan
: tidak ada
Nyeri : ya Prowkes/pemicu : nyeri dirasakan jika terlalu banyak bergerak Patern Qualify
: situasional : seperti tertusuk-tusuk
Region
: nyeri terasa dibagian lokasi luka operasi
Hipertropi Prostat Scale
:6
Time : hilang timbul Masalah keperawatan : nyeri akut
Perkemihan B4 (bowel)
Kebersihan
: bersih
Kateter urin
: ya
Urine
: 640 ml, warna :
kemerahan ,bau : khas
Pencernaan B5 (Bowel)
Kandung kencing
: Nyeri saat BAK
Gangguan
: Tidak ada masalah
Hiperprostat
: Ya
Kebutuhan cairan
:-
Masalah keperawatan
: Retensi urine
Nafsu makan
:baik
BB
: 40 kg
TB
: 160 CM
Porsi makan
: dihabiskan
Diet
: lunak
Pemenuhan
: oral
Minum
: 1200 cc/hari ,jenis : air
putih Mulut dan tenggorakan Mulut
: bersih
Mukosa
: kering
Tenggorakan
: tidak mengalami
masalah Abdomen Perut
: tidak mengalami
masalah Peristaltic
: 7x/m
Pembesaran hepar Pembesaran lien
: tidak : tidak
BAB Frekuensi
:-
Teratur
: tidak
Konsistensi
:-
Bau
:-
Masalah keperawatan Musculoskeletal/integumen t
: tidak ada
Kemampuan pergerakan sendi : terbatas Kekuatan otot Tonus otot
:5
5
5
5
ROM
: Normal
Fraktur
: tidak ada
Kompartement syndrome
: tidak
Kulit Warna kulit
: tidak ada
Turgor
: baik
Edema
: tidak ada
Decubitus
: tidak ada
Luka
: terdapat luka operasi
Hipertropi Prostat TURP Masalah keperawatan Personal hygiene
D. Pengkajian sekunder
: Resiko infeksi
Mandi
: 1 x sehari
Keramas
: tidak pernah
Ganti pakaian
: 1 x sehari
Sakit gigi
: tidak pernah
Memotong kuku Masalah keperawatan
: 1 pekan 1 kali dihari kamis : tidak ada
Tgl/jam
24/09/21
24/09/2
24/09/2
24/09/2
24/09/2
24/09/2
24/09/2
15/09/21
0,7.00
1
1
1
1
1
1
14.00
TD
111/80
08.00 104/57
MAP HR SaO2 RR Suhu Status
mmHg 57 75 99 % 20 x/m 36.0oC Compos
mmHg 73 60 99% 22x/m 36.1oC Compos
mmHg 86 98 99% 23x/m 36.1oC Compos
mmHg 74 82 99% 21x/m 36.0oC Compos
mmHg 65 69 100% 20x/m 36.0oC Compos
mmHg 49 75 99% 21x/m 36.3oC Compos
mmHg 83 77 100% 22x/m 36.0oC Compos
mentis Tidak
mentis Tidak
mentis Tidak
mentis Tidak
mentis Tidak
mentis Tidak
pernah T.kteter
pernah T.kteter
pernah T.kteter
pernah T.kteter
pernah T.kteter
kesadaran mentis BAB Tidak
pernah pernah BAK T.kteter T.kteter Tingkat ketergantungan Hygiene Dibantu Berpakaia Dibantu n Eliminasi Mobilisasi Kontinen Makan Kategori
09.00 87/56
10.00 98/63
11.00 93/52
12.00 84/49
13.00 99/75
89/75 mmHg 79 62 99% 18/m 36.2oC Compos mentis Tidak pernah T.kteter
Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu G
COMFORT a. Kenyamanan + nyeri 1. Provokes (yang menimbulkan nyeri)
: jika bergerak
2. Quality (bagaimana kualitasnya)
: hilang timbul
3. Region (dimana letaknya)
: dibagian luka operasi TURP
4. Scala (berapa skalanya)
:6
5. Time (waktu)
: hilang timbul
b. Rasa tidak nyaman lainnya
: tidak ada
c. Gejala yang menyertai
: tidak ada
E. Status Nutrisi dan Cairan 1. Asupan nutrisi
Tgl
Hari ke
Jumlah
Jumlah
Kalori
Kalori
buah
buah
makanan
porsi 23/09/202 1 24/09/202
1 2
2
1
2
(pisang) 1
1
Total
(pisang)
2. Cairan/24 jam Tanggal 23/09/2021
Intake Parenteral :
Urine
Output : 450 ml
IVFD Rl 250 CC,
IWL
: 78,75
Ivfd irigasi NaCl 1000
Feses
cc , Ceftriaxone 1 g
Muntah : Ya
/1000 mg, ranitidine 50
Drainase : Ya
Balance -526
: tidak ada
mg, Ketorolac 30 mg dan Asam tranetsanet 500 mg Enternal Minum 24/09/2021
Total
: 528,75
: : 600 ml
Total : 2.304 cc Parenteral :
Urine
IVFD RL 250 cc
IWL
Irigasi NaCL 1000cc
Feses
Ketorolac 30 mg,
Muntah : tidak ada
: 940 : 78,75 : tidak ada
Ranitidine 50 mg, asam Drainase : Ya tranetsanet 500 mg dan parasetamol 1 gr Enternal Minum Total
: : 1.200 ml : 781,1 cc
F. Pemeriksaan Penunjang
Total
: 1.148
770
1. Laboratorium Pemeriksaan Hematologi Rutin RM: 222555
Tgl Pemeriksaan : 21 Sept 2021
Nama: Tn R Tgl Lahir : 21 /08/1958 Tes yang diminta
Hasil
Satuan Unit
Nilai Rujukan
WBC
11,1
103/µL
4.0-9.0
HGB
13.9
g/Dl
12.0-18.0
4.47
3.95
106 /µL
3.76-5.70
PLT
299
103/µL
150-350
2. Hasil EKG Sinus ritm 3. Hasil Thorax a. Hasil pemeriksaan foto Thorax
Corakan bronchovaskulee kedua paru dalam batas normal
Tidak tampak perselubungan homogen/inhomogen pada kedua paru
Bentuk dan ukuran jantung normal
Kedua sinus dan diafragma kesan baik
Tulan-tulan infak baik
Kesan Foto Thorax normal b. Hasil pemeriksaan USG abdomen
Hepar : ukuran dan echo parenkin dalam batas normal, tidak tampak dilatasi vaskuler maupun bole duct tidak tampak
GB, Lien dan pangkreas dalam batas normal
Ukuran dan echo corticomedullar normal, PCS tidak dilatasi
Buli-buli dinding tidak menebal tidak ad batu didalamnya tampak balon kateter didalam nya
Prostat ukuran membesar dengan volume +/44.20 ml Kesan : Hipertropi Prostat
G. Therapy Terapi 1. Rl 0.9%
Manfaat Tgl 1. Cairan infus ini digunakan untuk 23/09/202 1 menggantikan cairan tubuh yang hilang
Tgl 24/09/2021
,mengoreksi
ketidakseimbangan elektrolit, 2. Nacl 1000 cc
2. Cairan
yang
digunakan
untuk
24/09/2021 23/09/2021
membersihkan daerah prostat 3. Obat antibiotic
24/09/2021
3. Ceftriaxone 1
23/09/2021
gram 4. Obat untuk meredakan nyeri dan
4. Cetorolax
24/09/2021
peradangan 23/09/2021 5. Obat untuk menangani gejala atau
5. Ranitidine
penyakit yang berkaitan dengan asam lambung.
24/09/2021
23/09/2021 24/09/2021
6. Asam tranetsamet 7. Parasetamol
6. Obat untuk mencegah perdarahan 7. Obat penurun panas atau obat peredah nyeri
ANALISIS DATA Nama Usia DM N o 1
:Tn.R : 63 thn : Hipertropi Prostat TGL/JAM
23/09/2021 DS:
No CM Tanggal Pelaksanaan Perawat Pelaksana
DATA FOKUS
: 222555 : 23/09/2021 : Ramlah
ETIOLOGI Agen
MASALAH Nyeri akut
Pasien mengatakan nyeri pececedera fisiologis dibagian luka post op nya PQRST P : jika bergerak Q: hilang timbul R : dibagian luka Post op S:6 T : hilang timbul
DO: Pasien nampak meringis
Pasien tampak gelisah
Pemeriksaan TTV TD
2
: 111/80 mmHg
S
: 36.2 o C
N
: 98 x/m
R
: 20 x/m
SPO2 : 100 % 23/09/2021 DS. Klien mengatakan lemas
Efek terapi (TURP), ada
Resiko Perdarahan
luka operasi Do :
Terdapat luka operasi
Pasien post operasi turp
Terpasang irigasi Nac
Urine produktif berwarna kemerahan
3
23/09/2021 DS Luka operasi DO Tampak luka post opp pada bagian genetalia
Resiko Infeksi
Observasi TTV TD
: 111/80 mmHg
S
: 36.2 o C
N
: 98 x/m
R
: 20 x/m
Peningkatan WBC 11.1
DIAGNOSA KEPERAWATAN Nama Usia DM No. 1
: Tn. R : 63 thn : Hipertropi Prostat turp
No CM Tanggal Pelaksanaan Perawat Pelaksana
: 222555 : 23/09/2021 :Ramlah
DX. KEPERAWATAN Nyeri akut berhubungan dengan agen pecedra fisik
2
Resiko Perdarahan
3
Resiko infeksi
INTERVENSI KEPERAWATAN Nama Usia
:Tn.R : 63 thn
No CM Tanggal Pelaksanaan
:222555 :23/09/2021
DM
: Hipertropi Prostat turp
DX. KEP. Nyeri akut berhubunga n dengan agen
Perawat Pelaksana
: Ramlah
TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI HASIL Setelah dilakukan intervensi Manajemen Nyeri keperawatan selama 2×24 jam diharapkan tingkat nyeri Kolaborasi menurun
dengan
pemberian
kriteria analgesic.
pencedra
hasil :
fisiologis
1. Keluhan nyeri menurun 2. Gelisah menurun 3. Nyeri dapat dikontrol
Resiko
Setelah dilakukan tindakan Pencegahan syok
Perdarahan
asuhan keperawatan 2×24 jam resiko Perdarahan dapat di atasi dengan Kriteria hasil : Intake airan membaik Output urine meningkat
Rseiko
Tujuan :
infeksi
Setelah dilakukan intervensi keperawatan
Pencegahan infeksi 1
x
8
jam
diharapkan gangguan resiko infeksi dapat teratasi dengan kriteria hasil: 1. Nyeri menurun 2. Kemerahan menurun 3. WBC normal
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN Nama Usia DM
:Tn.R :63 thn : Hipertropi Prostat turp
DX. KEP Nyeri akut
JAM 10.00
No CM Tanggal Pelaksanaan Perawat Pelaksana
IMPLEMENTASI
: 222555 :23/09/2021 :Ramlah
JAM 13.00 S:
EVALUASI
1. Mengidentifikasi
lokasi,
pasien
karakteristik,
durasi,
masih
frekuensi,
kualitas,
nyeri
ketika
bergerak
intensitas nyeri.
P : jika bergerak
2. Mengobservasi/memonito
Q: hilang timbul
r reaksi non verbal.
R : dibagian luka
Dengan hasil :
operasi (turp)
Pasien tampak meringis
S:4
3. Mengobservasi tandatanda vital
mengatakan
T : hilang timbul O:
4. Penatalaksanaan
1. pasien
pemberian terapi relaksasi
tampak
meringis.
nafas dalam
2. Pemeberian
5. Penatalaksanaan
obat
pemberian obat analgesic.
Ketorolac
30 mg/iv8 jsm 3. pemeriksaan TTV TD
: 80/56
mmHg MAP : 81 HR : ,69 RR : 20 X/m A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan Point 1 - 5
Resiko Perdaraha n
11.12 1. Memonitor ttv
14.00 S :
2. Monitor status oksigen Dengan hasil : RR
Pasien
masih
mengatakan pusing
: 20 X/m
O:
3. Pasang jalur intra vena,
1. TTV
jika perlu.
masih
belum Normal
4. Pasang kateter urine
TD:
5. Berkolaborasi pemberian
mmHg
obat
mencegah
MAP
perdarahan
102/65 : 77
mmHg S
: 36.0 o C
HR
: 60 x/m
R
: 16x/m
SPO2 : 100 % 2. Pemberian obat vascon 0,05 cc A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi
Resiko infeksi
12.00 1. Memonitor
tanda
dan
14.00 S : pasien mengatakan
gejala infeksi ( warna urine dan irigasi kateter) 2. Pertahankan
tehnik
Aseptik
pada
pasien
beresiko
tinggi
infeksi
nyeri pada post of O: 1. Urine
berwarna
kemerahan 2. WBC 11.1
(irigasi kandung kemih
3. S : 36.0 ° C
sesuai prosedur)
4. Terpasang
3. Berkolaborasi pemberian
kateter obat
A:
irigasi
antibiotik
Masalah resiko Infeksi belum teratasi P: Lanjutkan intervensi 1. Memonitor tandatanda infeksi 2. Pertahankan tehnik Aseptik 3. Kolaborasi pemberian
obat
antibiotik
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN Nama Usia DM
:Tn. R :63 Thn : Hipertropi Prostat turp
DX. KEP Nyeri akut
No CM TanggalPelaksanaan Perawat Pelaksana
JAM IMPLEMENTASI 10.00 1. Mengidentifikasi
JAM 13.0 0
: 222555 :24/09/2021 :Ramlah EVALUASI S:
lokasi,
karakteristik,
pasien mengatakan masih
durasi,
frekuensi,
nyeri ketika bergerak
kualitas,
intensitas
P : jika bergerak
nyeri.
Q: hilang timbul
2. Mengobservasi /
R : dibagian luka
memonitor reaksi non
operasi Hipertropi
verbal.
Prostat turp
3. Mengobservasi tanda-
S:2
tanda vital : 4. Penatalaksanaan
T : hilang timbul O:
pemberian terapi
1. pasien
relaksasi nafas dalam
meringis.
5. Penatalaksanaan pemberian
tampak
2. Pemeberian obat
obat
Ketorolac
analgesic.
30
mg/iv/8 jam 3. pemeriksaan TTV TD
: 82/75 mmHg
MAP : 81 HR : 56 RR : 16 X/m A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan Point 1 - 5 Resiko Perdaraha n
11.12 1. Memonitor ttv:
14.0 0
KU lemah, 2. Monitor status oksigen 4. Pasang
jalur
intra
vena, jika perlu.
S: Pasien
masih
mengatakan pusing O: 1. TTV masih
belum
5. Pasang kateter urine
Normal
6. Berkolaborasi
TD: 102/65 mmHg
pemberiian
MAP
: 77 mmHg
pencegahan
S
: 36.0 o C
perdarahan
HR
: 60 x/m
R
: 16x/m
SPO2 : 100 % 3. Pemberian asam
obat
trenetsamet
500 mg / iv /8 jam Dan parasetamol 1 mg/Iv/ 8 jam 4. Terpasang Rl 0.9%
A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi 1. Pasang kateter urine
Resiko infeksi
12.00 Memonitor
tanda
dan
gejala infeksi ( warna
14.0 0
S :
pasien mengatakan
nyeri pada post of
urine dan irigasi kateter)
O:
Pertahankan
tehnik
1. Urine
Aseptik
pada
pasien
beresiko
tinggi
infeksi
berwarna
kemerahan 2. WBC 11.1
(irigasi kandung kemih
3. S : 36.0 ° C
sesuai prosedur)
4. Terpasang
Berkolaborasi pemberian antibiotik
irigasi
kateter obat
A: Masalah
resiko
Infeksi
belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 1. Memonitor
tanda-
tanda infeksi 2. Pertahankan tehnik Aseptik 3. Kolaborasi pemberian antibiotik
obat