Askep BPH Icu Ramlah [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. R DENGAN DIAGNOSA MEDIS POST OP HIPERTROPI PROSTAT TURP DI RUANG ICU RUMAH SAKIT IBNU SINA MAKASSAR Disusun dalam rangka memenuhi tugas stase Keperawatan gawat darurat dan kritis



Disusun oleh :



RAMLAH 14420202116 C2C Preceptor: 1. Preceptor Institusi Eza Kemal Firdau, S.Kep.,Ns.M.Kes.



(



)



2. Preceptor Klinik Mardiana.S.Kep.,Ns.



(



DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS NURSING PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA 2021



)



LAMPIRAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN INTENSIVE CARE UNIT (ICU) Nama mahasiswa



: wawan adi saputra samsul S.kep



Smester



: II



Tempat praktek



: YW.RS.IBNU SINA MAKASSAR



Tanggal pengkajian : 23 September 2021 DATA KLIEN A. DATA UMUM 1. Nama inisial klien



: Tn.R



2. Umur



: 63 thn



3. Alamat



: jln. Kebangkitan maccini



4. Agama



:Islam



5. Tanggal masuk RS



: 23 September 2021



6. No. rekam medis



: 222555



B. RIWAYAT KESEHATAN 1. Keluhan utama Nyeri 2. Riwayat penyakit sekarang Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak punya penyakit selain penyakit yang diderita sejak 1 bulan yang lalu , pasien datang ke RS dengan keluhan kencing tidak tuntas , nyeri saat BAK, Paliatif : nyeri saat buang air kecil , Qualitas : seperti tertusuk-tusuk, Region : sakit diarea kandung kemih saat kencing, skala 6, Timing hilang timbul. 3. Riwayat keluhan utama Nyeri akut post op Transurethal Recetion Prostate ( TURP) 4. Riwayat penyakit dahulu Pasien mengatakan bahwa dirinya pernah merasakan penyakit yang sama dan memeriksakan penyakitnya ke puskesmas tapi tidak sesakit dirasakan saat ini



5. Riwayat penyakit keluarga



G1



G2



×



×



×



63



G3



x



x



x



×



x



×



×



×



x



×



×



49



Keterangan : Perempuan Laki – laki



X T G1



_



Garis perkawinan Pasien



Meninggal Garis keturunan



Pasien mengtakan bahwa kakek dan nenek sudah lama meninggal, begitu juga dengan Kakek dan nenek dari istrinya.



G2



Pasien mengatakan bahwa kedua orang tuanya sudah meninggal



G3



Pasien mengatakan bahwa dia anak pertama dari 4 bersaudara, pasien pernah di rawat di RS dengan penyakit yang sama (BPH), pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadapa makanan. Saudara-saudranya tidak memiliki penyakit seperti yang di deritanya.



?



C. Pengkajian primer ROS Pernafasan B1 (Breathing)



Pernafasan



Observasi dan pemeriksaan fisik : 20 x/m



Terapi O2



: Nasal canul



Irama



: Reguler



Bentuk dada



: Normal



Jalan napas



: Normal



Bunyi nafas



: vesikuler



Batuk



: spontan



Warna bibir/mukosa



: Pink kehitaman



Pengembangan paru



: Simetris kiri dan



kanan Penggunaan otot bantu pernafasan : Tidak ada Masalah keperawatan : Tidak ada Kardiovaskuler B2 (Steod)



TD



: 111 / 80 mmHg



Nadi



: 98 x/m



Nyeri dada



: tidak nyeri



Pusing



: ya



Bunyi jantung



: normal



Ictus cordis



: tidak ada



CRT



: < 2 detik



Akral



: hangat



Kulit



: sawo matang



Konjungtiva



: Anemis



Oedem



: tidak ada



Drair/wsd



:-



Interprretasi EKG Masalah keperawatan



: Sinus ritm : Tidak ada



Persyarafan B3 (Brain)



Status mental / kesadaran



: kompos mentis



GCS



: E 4 M 6 V5



Orientasi waktu



: ya



Orang



:ya



Tempat



: ya



Situasi



: ya



Berbicara



: ya



Reflex fisiologi



: normal



Istirahat tidur



: 6-7 jam/ hari



Reflex muntah



: tidak



total : 15



Penglihatan Pupil



: isokor



Reflex cahaya



: kanan (+) kiri (+)



Sclera/konjungtiva



: Anemis



Pendengaran Gangguan pendengaran



: tidak



Penciuman Bentuk



: normal



Gangguan penciuman



: tidak



Masalah keperawatan



: tidak ada



Nyeri : ya Prowkes/pemicu : nyeri dirasakan jika terlalu banyak bergerak Patern Qualify



: situasional : seperti tertusuk-tusuk



Region



: nyeri terasa dibagian lokasi luka operasi



Hipertropi Prostat Scale



:6



Time : hilang timbul Masalah keperawatan : nyeri akut



Perkemihan B4 (bowel)



Kebersihan



: bersih



Kateter urin



: ya



Urine



: 640 ml, warna :



kemerahan ,bau : khas



Pencernaan B5 (Bowel)



Kandung kencing



: Nyeri saat BAK



Gangguan



: Tidak ada masalah



Hiperprostat



: Ya



Kebutuhan cairan



:-



Masalah keperawatan



: Retensi urine



Nafsu makan



:baik



BB



: 40 kg



TB



: 160 CM



Porsi makan



: dihabiskan



Diet



: lunak



Pemenuhan



: oral



Minum



: 1200 cc/hari ,jenis : air



putih Mulut dan tenggorakan Mulut



: bersih



Mukosa



: kering



Tenggorakan



: tidak mengalami



masalah Abdomen Perut



: tidak mengalami



masalah Peristaltic



: 7x/m



Pembesaran hepar Pembesaran lien



: tidak : tidak



BAB Frekuensi



:-



Teratur



: tidak



Konsistensi



:-



Bau



:-



Masalah keperawatan Musculoskeletal/integumen t



: tidak ada



Kemampuan pergerakan sendi : terbatas Kekuatan otot Tonus otot



:5



5



5



5



ROM



: Normal



Fraktur



: tidak ada



Kompartement syndrome



: tidak



Kulit Warna kulit



: tidak ada



Turgor



: baik



Edema



: tidak ada



Decubitus



: tidak ada



Luka



: terdapat luka operasi



Hipertropi Prostat TURP Masalah keperawatan Personal hygiene



D. Pengkajian sekunder



: Resiko infeksi



Mandi



: 1 x sehari



Keramas



: tidak pernah



Ganti pakaian



: 1 x sehari



Sakit gigi



: tidak pernah



Memotong kuku Masalah keperawatan



: 1 pekan 1 kali dihari kamis : tidak ada



Tgl/jam



24/09/21



24/09/2



24/09/2



24/09/2



24/09/2



24/09/2



24/09/2



15/09/21



0,7.00



1



1



1



1



1



1



14.00



TD



111/80



08.00 104/57



MAP HR SaO2 RR Suhu Status



mmHg 57 75 99 % 20 x/m 36.0oC Compos



mmHg 73 60 99% 22x/m 36.1oC Compos



mmHg 86 98 99% 23x/m 36.1oC Compos



mmHg 74 82 99% 21x/m 36.0oC Compos



mmHg 65 69 100% 20x/m 36.0oC Compos



mmHg 49 75 99% 21x/m 36.3oC Compos



mmHg 83 77 100% 22x/m 36.0oC Compos



mentis Tidak



mentis Tidak



mentis Tidak



mentis Tidak



mentis Tidak



mentis Tidak



pernah T.kteter



pernah T.kteter



pernah T.kteter



pernah T.kteter



pernah T.kteter



kesadaran mentis BAB Tidak



pernah pernah BAK T.kteter T.kteter Tingkat ketergantungan Hygiene Dibantu Berpakaia Dibantu n Eliminasi Mobilisasi Kontinen Makan Kategori



09.00 87/56



10.00 98/63



11.00 93/52



12.00 84/49



13.00 99/75



89/75 mmHg 79 62 99% 18/m 36.2oC Compos mentis Tidak pernah T.kteter



Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu G



COMFORT a. Kenyamanan + nyeri 1. Provokes (yang menimbulkan nyeri)



: jika bergerak



2. Quality (bagaimana kualitasnya)



: hilang timbul



3. Region (dimana letaknya)



: dibagian luka operasi TURP



4. Scala (berapa skalanya)



:6



5. Time (waktu)



: hilang timbul



b. Rasa tidak nyaman lainnya



: tidak ada



c. Gejala yang menyertai



: tidak ada



E. Status Nutrisi dan Cairan 1. Asupan nutrisi



Tgl



Hari ke



Jumlah



Jumlah



Kalori



Kalori



buah



buah



makanan



porsi 23/09/202 1 24/09/202



1 2



2



1



2



(pisang) 1



1



Total



(pisang)



2. Cairan/24 jam Tanggal 23/09/2021



Intake Parenteral :



Urine



Output : 450 ml



IVFD Rl 250 CC,



IWL



: 78,75



Ivfd irigasi NaCl 1000



Feses



cc , Ceftriaxone 1 g



Muntah : Ya



/1000 mg, ranitidine 50



Drainase : Ya



Balance -526



: tidak ada



mg, Ketorolac 30 mg dan Asam tranetsanet 500 mg Enternal Minum 24/09/2021



Total



: 528,75



: : 600 ml



Total : 2.304 cc Parenteral :



Urine



IVFD RL 250 cc



IWL



Irigasi NaCL 1000cc



Feses



Ketorolac 30 mg,



Muntah : tidak ada



: 940 : 78,75 : tidak ada



Ranitidine 50 mg, asam Drainase : Ya tranetsanet 500 mg dan parasetamol 1 gr Enternal Minum Total



: : 1.200 ml : 781,1 cc



F. Pemeriksaan Penunjang



Total



: 1.148



770



1. Laboratorium Pemeriksaan Hematologi Rutin RM: 222555



Tgl Pemeriksaan : 21 Sept 2021



Nama: Tn R Tgl Lahir : 21 /08/1958 Tes yang diminta



Hasil



Satuan Unit



Nilai Rujukan



WBC



11,1



103/µL



4.0-9.0



HGB



13.9



g/Dl



12.0-18.0



4.47



3.95



106 /µL



3.76-5.70



PLT



299



103/µL



150-350



2. Hasil EKG Sinus ritm 3. Hasil Thorax a. Hasil pemeriksaan foto Thorax 



Corakan bronchovaskulee kedua paru dalam batas normal







Tidak tampak perselubungan homogen/inhomogen pada kedua paru







Bentuk dan ukuran jantung normal







Kedua sinus dan diafragma kesan baik







Tulan-tulan infak baik



Kesan Foto Thorax normal b. Hasil pemeriksaan USG abdomen 



Hepar : ukuran dan echo parenkin dalam batas normal, tidak tampak dilatasi vaskuler maupun bole duct tidak tampak







GB, Lien dan pangkreas dalam batas normal







Ukuran dan echo corticomedullar normal, PCS tidak dilatasi







Buli-buli dinding tidak menebal tidak ad batu didalamnya tampak balon kateter didalam nya







Prostat ukuran membesar dengan volume +/44.20 ml Kesan : Hipertropi Prostat



G. Therapy Terapi 1. Rl 0.9%



Manfaat Tgl 1. Cairan infus ini digunakan untuk 23/09/202 1 menggantikan cairan tubuh yang hilang



Tgl 24/09/2021



,mengoreksi



ketidakseimbangan elektrolit, 2. Nacl 1000 cc



2. Cairan



yang



digunakan



untuk



24/09/2021 23/09/2021



membersihkan daerah prostat 3. Obat antibiotic



24/09/2021



3. Ceftriaxone 1



23/09/2021



gram 4. Obat untuk meredakan nyeri dan



4. Cetorolax



24/09/2021



peradangan 23/09/2021 5. Obat untuk menangani gejala atau



5. Ranitidine



penyakit yang berkaitan dengan asam lambung.



24/09/2021



23/09/2021 24/09/2021



6. Asam tranetsamet 7. Parasetamol



6. Obat untuk mencegah perdarahan 7. Obat penurun panas atau obat peredah nyeri



ANALISIS DATA Nama Usia DM N o 1



:Tn.R : 63 thn : Hipertropi Prostat TGL/JAM



23/09/2021 DS:



No CM Tanggal Pelaksanaan Perawat Pelaksana



DATA FOKUS



: 222555 : 23/09/2021 : Ramlah



ETIOLOGI Agen



MASALAH Nyeri akut



 



Pasien mengatakan nyeri pececedera fisiologis dibagian luka post op nya PQRST P : jika bergerak Q: hilang timbul R : dibagian luka Post op S:6 T : hilang timbul



DO:  Pasien nampak meringis 



Pasien tampak gelisah







Pemeriksaan TTV TD



2



: 111/80 mmHg



S



: 36.2 o C



N



: 98 x/m



R



: 20 x/m



SPO2 : 100 % 23/09/2021 DS. Klien mengatakan lemas



Efek terapi (TURP), ada



Resiko Perdarahan



luka operasi Do : 



Terdapat luka operasi







Pasien post operasi turp







Terpasang irigasi Nac







Urine produktif berwarna kemerahan



3



23/09/2021 DS Luka operasi  DO  Tampak luka post opp pada bagian genetalia



Resiko Infeksi



 Observasi TTV TD



: 111/80 mmHg



S



: 36.2 o C



N



: 98 x/m



R



: 20 x/m



 Peningkatan WBC 11.1



DIAGNOSA KEPERAWATAN Nama Usia DM No. 1



: Tn. R : 63 thn : Hipertropi Prostat turp



No CM Tanggal Pelaksanaan Perawat Pelaksana



: 222555 : 23/09/2021 :Ramlah



DX. KEPERAWATAN Nyeri akut berhubungan dengan agen pecedra fisik



2



Resiko Perdarahan



3



Resiko infeksi



INTERVENSI KEPERAWATAN Nama Usia



:Tn.R : 63 thn



No CM Tanggal Pelaksanaan



:222555 :23/09/2021



DM



: Hipertropi Prostat turp



DX. KEP. Nyeri akut berhubunga n dengan agen



Perawat Pelaksana



: Ramlah



TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI HASIL Setelah dilakukan intervensi Manajemen Nyeri keperawatan selama 2×24 jam diharapkan tingkat nyeri Kolaborasi menurun



dengan



pemberian



kriteria analgesic.



pencedra



hasil :



fisiologis



1. Keluhan nyeri menurun 2. Gelisah menurun 3. Nyeri dapat dikontrol



Resiko



Setelah dilakukan tindakan Pencegahan syok



Perdarahan



asuhan keperawatan 2×24 jam resiko Perdarahan dapat di atasi dengan Kriteria hasil : Intake airan membaik Output urine meningkat



Rseiko



Tujuan :



infeksi



Setelah dilakukan intervensi keperawatan



Pencegahan infeksi 1



x



8



jam



diharapkan gangguan resiko infeksi dapat teratasi dengan kriteria hasil: 1. Nyeri menurun 2. Kemerahan menurun 3. WBC normal



IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN Nama Usia DM



:Tn.R :63 thn : Hipertropi Prostat turp



DX. KEP Nyeri akut



JAM 10.00



No CM Tanggal Pelaksanaan Perawat Pelaksana



IMPLEMENTASI



: 222555 :23/09/2021 :Ramlah



JAM 13.00 S:



EVALUASI



1. Mengidentifikasi



lokasi,



pasien



karakteristik,



durasi,



masih



frekuensi,



kualitas,



nyeri



ketika



bergerak



intensitas nyeri.



P : jika bergerak



2. Mengobservasi/memonito



Q: hilang timbul



r reaksi non verbal.



R : dibagian luka



Dengan hasil :



operasi (turp)



Pasien tampak meringis



S:4



3. Mengobservasi tandatanda vital



mengatakan



T : hilang timbul O:



4. Penatalaksanaan



1. pasien



pemberian terapi relaksasi



tampak



meringis.



nafas dalam



2. Pemeberian



5. Penatalaksanaan



obat



pemberian obat analgesic.



Ketorolac



30 mg/iv8 jsm 3. pemeriksaan TTV TD



: 80/56



mmHg MAP : 81 HR : ,69 RR : 20 X/m A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan Point 1 - 5



Resiko Perdaraha n



11.12 1. Memonitor ttv



14.00 S :



2. Monitor status oksigen Dengan hasil : RR



Pasien



masih



mengatakan pusing



: 20 X/m



O:



3. Pasang jalur intra vena,



1. TTV



jika perlu.



masih



belum Normal



4. Pasang kateter urine



TD:



5. Berkolaborasi pemberian



mmHg



obat



mencegah



MAP



perdarahan



102/65 : 77



mmHg S



: 36.0 o C



HR



: 60 x/m



R



: 16x/m



SPO2 : 100 % 2. Pemberian obat vascon 0,05 cc A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi



Resiko infeksi



12.00 1. Memonitor



tanda



dan



14.00 S : pasien mengatakan



gejala infeksi ( warna urine dan irigasi kateter) 2. Pertahankan



tehnik



Aseptik



pada



pasien



beresiko



tinggi



infeksi



nyeri pada post of O: 1. Urine



berwarna



kemerahan 2. WBC 11.1



(irigasi kandung kemih



3. S : 36.0 ° C



sesuai prosedur)



4. Terpasang



3. Berkolaborasi pemberian



kateter obat



A:



irigasi



antibiotik



Masalah resiko Infeksi belum teratasi P: Lanjutkan intervensi 1. Memonitor tandatanda infeksi 2. Pertahankan tehnik Aseptik 3. Kolaborasi pemberian



obat



antibiotik



IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN Nama Usia DM



:Tn. R :63 Thn : Hipertropi Prostat turp



DX. KEP Nyeri akut



No CM TanggalPelaksanaan Perawat Pelaksana



JAM IMPLEMENTASI 10.00 1. Mengidentifikasi



JAM 13.0 0



: 222555 :24/09/2021 :Ramlah EVALUASI S:



lokasi,



karakteristik,



pasien mengatakan masih



durasi,



frekuensi,



nyeri ketika bergerak



kualitas,



intensitas



P : jika bergerak



nyeri.



Q: hilang timbul



2. Mengobservasi /



R : dibagian luka



memonitor reaksi non



operasi Hipertropi



verbal.



Prostat turp



3. Mengobservasi tanda-



S:2



tanda vital : 4. Penatalaksanaan



T : hilang timbul O:



pemberian terapi



1. pasien



relaksasi nafas dalam



meringis.



5. Penatalaksanaan pemberian



tampak



2. Pemeberian obat



obat



Ketorolac



analgesic.



30



mg/iv/8 jam 3. pemeriksaan TTV TD



: 82/75 mmHg



MAP : 81 HR : 56 RR : 16 X/m A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan Point 1 - 5 Resiko Perdaraha n



11.12 1. Memonitor ttv:



14.0 0



KU lemah, 2. Monitor status oksigen 4. Pasang



jalur



intra



vena, jika perlu.



S: Pasien



masih



mengatakan pusing O: 1. TTV masih



belum



5. Pasang kateter urine



Normal



6. Berkolaborasi



TD: 102/65 mmHg



pemberiian



MAP



: 77 mmHg



pencegahan



S



: 36.0 o C



perdarahan



HR



: 60 x/m



R



: 16x/m



SPO2 : 100 % 3. Pemberian asam



obat



trenetsamet



500 mg / iv /8 jam Dan parasetamol 1 mg/Iv/ 8 jam 4. Terpasang Rl 0.9%



A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi 1. Pasang kateter urine



Resiko infeksi



12.00 Memonitor



tanda



dan



gejala infeksi ( warna



14.0 0



S :



pasien mengatakan



nyeri pada post of



urine dan irigasi kateter)



O:



Pertahankan



tehnik



1. Urine



Aseptik



pada



pasien



beresiko



tinggi



infeksi



berwarna



kemerahan 2. WBC 11.1



(irigasi kandung kemih



3. S : 36.0 ° C



sesuai prosedur)



4. Terpasang



Berkolaborasi pemberian antibiotik



irigasi



kateter obat



A: Masalah



resiko



Infeksi



belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 1. Memonitor



tanda-



tanda infeksi 2. Pertahankan tehnik Aseptik 3. Kolaborasi pemberian antibiotik



obat