Askep CA Lidah [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S DENGAN HIPERTENSI DI RUANG TULIP RSUD SOEHADI PRIJONEGORO SRAGEN



DisusunOleh :



Nama



: Eko Agus Wibowo



NIM



: SN162047



PROGRAM STUDI PROFESI NERS STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA TAHUN AKADEMIK 2016/2017



ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. M DENGAN CA LIDAH DI RUANG TERATAI RSUD dr. SOEHADI PRIJONEGORO



Tgl/Jam MRS



: 16 November 2017/ 13.04 WIB



Tanggal/Jam Pengkajian



: 21 November 2017 / 08.00



Metode pengkajian



: Auto-anamnesa dan Alloanamnese



Diagnosa Medis



: Ca Lidah



No. Register



: 221xxx



PENGKAJIAN I. BIODATA 1. Identitas klien Nama



: Ny. M



Umur



: 67 Th



Jenis Kelamin



: Perempuan



Agama



: Islam



Pendidikan



: SLTA



Pekerjaan



: IRT



Suku / Bangsa



: Jawa



Status Perkawinan



: Janda



Alamat



: Sragen Kulon, Sragen



2. Identitas penangung jawab Nama Jenis Kelamin Umur Pendidikan Pekerjaan Alamat Hubungan dengan Klien



: Ny. I : Perempuan : 44 Th :D3 : Swasta : Sidoharjo, Sragen : Anak



II. RIWAYAT KEPERAWATAN 1. Keluhan Utama Klien mengeluh terdapat benjolan di lidah sebelah kanan dan bertambah besar 2. Riwayat Penyakit Sekarang



Klien datang ke Rumah Sakit dengan keluhan ada benjolan di lidah kurang lebih 2 bulan yang lalu SMRS. Benjolan di rasakan semakin bertambah besar, tidak terasa nyeri dan tidak berdarah, benjolan tersebut menyebabkan sulit menelan. Pasein kemudian memeriksakan kondisinya ke Poli onkologi dan disarankan mondok oleh dokter. 3. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien mengatakan sebelum ini pernah mondok di RS kurang lebih 21 bulan yang lalu atau pada bulan februari 2016, pasein mengatakan mondok karena BAB hitam, tidak nafsu makan, mual muntah dan perut sebah, serta mengalami kurang darah. Pasien mondok kurang lebih 2 minggu. Pasien mengatakan juga punya riwayat darah tinggi tapi tidak melakukan pengobatan teratur. 4. Riwayat Kesehatan Keluarga Dalam keluarga Ny. M tidak ada yang memiliki riwayat penyakit darah tinggi, penyakit gula, sesak nafas maupun penyakit menular. Genogram :



Keterangan : : Suami Klien yang meninggal : Perempuan : Laki-laki : Klien : Tinggal Serumah



5. Riwayat Kesehatan Lingkungan Klien tinggal di rumah sendiri, lingkungan rumah bersih, rumah jauh dari sungai maupun tempat pembuangan sampah. Rumah klien terdapat MCK dan menggunakan air PAM. III. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan / Penampilan Umum : a. Kesadaran :compos mentis GCS E: 4, M: 6, V: 5



b. Tanda-Tanda Vital 1) Tekanan darah 2) Nadi - Frekuensi - Irama - Kekuatan 3) Pernafasan - Frekuensi - Irama 4) Suhu



: 150/100.mmHg : 84 x/menit : Reguler : Kuat : 24 x/menit : Reguler : 37,2°C



2. Kepala a. b. c.



Bentuk kepala Kulit kepala Rambut



: Messocepal : Bersih : Rapi



3. Muka a. Mata 1) Palpebra 2) Konjungtiva 3) Sklera 4) Pupil 5) Diameter Pupil ki/ka 6) Reflek Terhadap Cahaya 7) Penggunaan alat bantu penglihatan b. Hidung 1) Fungsi penghidung 2) Sekret 3) Nyeri sinus 4) Polip 5) Nafas cuping hidung c. Mulut 1) Kemampuan bicara 2) Keadaan bibir 3) Selaput mukosa 4) Warna lidah



: tidak ada Oedema : Pink : bewarna putih : respons pupil normal : ±3mm/±3mm : mengecil saat diberi cahaya :-



: Normal, terpasang NGT ::::: klien bicara kurang jelas : Normal : Mukosa Oral kering : berwarna kemerahan, terdapat luka



post eksisi 5) Keadaan gigi



:



berlubang 6) Bau nafas 7) Dahak



: bau khas : sering mengeluarkan air ludah,



hipersalivasi d. Telinga 1) Fungsi pendengaran 2) Bentuk 3) Kebersihan 4) Serumen



sedikit



kotor,



: normal : simetris : bersih : tidak ada serumen



terdapat



gigi



5) Nyeri telinga 4. Leher a. Pembesaran tyroid b. Kelenjar limfe c. JVP 5. Dada (thorak) a. Paru-paru  Inspeksi  Palpasi  Perkusi  Auskultasi



: tidak ada : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid : Tidak ada pembesaran/normal : tidak terkaji



: bentuknya simetris, naik turunnya dadakiri dan kanan sama : pengembangan dada kiri dan kanan sama : terdengar bunyi resonan pada thorak klien, : bagian trakea terdengar bunyi trokealis, pada bagian percabangan



bronkus terdengar bunyi bronkovesikuler, pada bagian ujung paru-paru terdengar bunyi vesikuler b. Jantung  Inspeksi : ictus cordis teraba di ic 3  Palpasi : Tidak ada nyeri tekan  Perkusi :. dan pada area jantung redup  Auskultasi : Terdengar suara Lub - Dub 6. Abdomen  Inspeksi : tidak ada bentuk abnormal seperti lesi dan benjolan, simetris, warna sama dengan kulit sekitar, tidak ada achites  Auskultasi : bising usus klien 10 x/menit  Perkusi : pada perkusi abdomen klien terdengar bunyi timpani.  Palpasi : tidak adanya nyeri tekan pada saat di palpasi pada 4 kuadran 7. Genetalia : Klien mengatakan genetalianya bersih, tidak terpasang kateter 8. Anus dan rektum : bersih, Tidak ada hemoroid 9. Ekstremitas a. Atas



Kekuatan Otot Rentang Gerak Akral Edema CRT Keluhan



Kanan 5 Aktif Hangat -



Kiri 4 Aktif Hangat Terpasang infuse



b. Bawah



Kekuatan Otot Rentang Gerak Akral Edema CRT Keluhan



Kanan 5 Aktif Hangat 2 detik -



Kiri 5 Aktif Hangat 2 detik -



IV.



PENGKAJIAN POLA KESEHATAN FUNGSIONAL 1. Pola Persepsi Dan Pemeliharaan Kesehatan Klien mengatakan kesehatan bagi dirinya itu sangat penting, jika klien sakit biasanya membeli obat dan periksa ke dokter 2. Pola Nutrisi Dan Metabolisme a. Pengkajian Nutrisi (ABCD) 1) Antropometri BB = 59 Kg, TB = 165 Cm IMT = BB/TB(m)2 = 59Kg/(1.65)2 = 59Kg/2.72= 21,69 (Normal) Klarifikasi IMT = Angka



Tergolong Gizi



Kategori



< 17.0



Gizi kurang



Sangat kurus



17.0 – 18.5



Gizi kurang



Kurus



18.5 – 25.0



Gizi baik



Normal



25.0 – 27.0



Gizi lebih



Gemuk



> 27.0



Gizi lebih



Sangat gemuk



2) Biokimia Leukosit : 6,70 ribu/μL Trombosit : 168 ribu/μL Hematokrit : 38,6 % Eritrosit : 4,12 juta/ μL 3) Clinical Sign TD: 160/100 mmHg, N: 84 x/menit, RR: 24 x/menit, S: 37,2oC Turgor kulit kering, mukosa oral kering, 4) Pola Diet Diit cair b. Pengkajian Pola Nutrisi Sebelum sakit Frekuensi Jenis Porsi Keluhan



2- 3 kali sehari Nasi, sayur lauk 1 piring sedang -



Saat sakit 3 kali sehari Diit Cair 1 porsi Kesulitan menguyah dan menelan



3. Pola Eliminasi a. BAB Sebelum sakit Frekuensi



satu kali kali sehari



Konsistensi Warna Pengunaan pencahar Keluhan



bentuknya padat kuning kecoklatan -



Saat sakit satu kali dan kadang tidak ada dalam satu hari bentuknya padat. kuning kecoklatan -



b. BAK Sebelum sakit Frekuensi Jmlh urine Warna Pancaran Perasaan stlh berkemih Total produksi Keluhan



4 – 5 x sehari 1100 cc putih kekuningkuningan Lancer lega



Saat sakit 8-10 kali sehari 2000cc Kuning jernih Lancar Lega -



c. Analisa Keseimbangan Cairan Selama Perawatan Intake a. Minuman 1500 cc b. Makanan cc c. Cairan IV 1500 cc Total : 3000



Output a. b. c. d.



Analisa



Urin 2000 cc Fases 100 cc Muntah IWL 870 cc



Intake 3000 Output 2970



Total 2970



Balance 30 cc



4. Pola Aktifitas Dan Latihan Kemampuan Perawatan Diri Makan / minum Mandi Toileting Berpakaian Mobilitas di tempat tidur Berpindah



0



1



2   



 



3 



4







Ambulasi / ROM



Keterangan : 0 : mandiri, 1 : dengan alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain dan alat, 4 : tergantung total. 5. Pola Istirahat Tidur



Jmlh tidur siang Jmlh tidur malam Pengunaan obat tidur Perasaan waktu bangun Kebiasaan sebelum tidur Gangguan tidur



Sebelum sakit 1-2 jam 6-7 jam Segar -



Saat sakit 2 jam 6-8 jam segar sering bangun krn hipersalivasi



6. Pola Kognitif – Perseptual a. Status Mental Klien mengatakan menerima penyakitnya dank lien menerima dirinya dalam keadaan apapun b. Kemampuan Penginderaan Pasien dapat berbicara dengan baik, lancar tapi kurang jelas, dapat melihat dan mendengar dengan baik dan jelas. c. Pengkajian Nyeri Klien mengatakan merasa nyeri setelah di operasi, nyeri di rasakan di daerah lidah dan menjalar ke leher P : nyeri saat menelan, nyeri di lidah post eksisi Q : nyeri spt terbakar R : nyeri di lidah menjalar sampai ke leher S:4 T : hilang timbul 7. Pola Persepsi Konsep Diri a. Gambaran diri Pasien mengatakan menerima keaadan tubuh apa adanya dan klien sangat bersyukur dengan keadaannya sekarang. b. Harga diri Pasien tidak malu terhadap keadaanya sekarang, karena selalu mendapat dukungan dari keluarga c. Peran diri Pasien berperan sebagai kepala rumah tangga setelah suaminya meninggal, klien bertanggung jawab atas kebutuhan anak - anaknya d. Identitas diri Klien mengatakan sebagai kepala rumah tangga dan sekaligus ibu rumah tangga



8. Pola Hubungan Peran Hubungan klien dengan keluarga sangat baik, hubungan sosial klien juga sangat baik dan klien mengaku sering kerja bakti bersama warga dalam satu RT klien 9. Pola Seksualitas Reproduksi Klien mengatakan mempunya 1 anak perempuan dan 2 anak laki-laki, klien sudah tidak memikirkan soal seksualitasnya 10. Pola Mekanisme Koping Klien mengatakan tidak ada masalah dengan ekonomi untuk kesembuhan dirinya dalam perawatan dirumah sakit 11. Pola Nilai dan Keyakinan Klien mengatakan beragama Islam, sholat dan mengaji. Klien juga mengatakan percaya bahwa sakit yang diderita ini adalah ujian dari allah SWT. .



V. PEMERIKSAAN PENUNJANG Hari/tangal/



Jenis pemeriksaan



jam Minggu, 11 Mei 2017 13:00



Nilai



Satuan



Hasil



normal Darah Rutin 1 Hemoglobin Eritrosit Hematokrit Index Eritrosit Leukosit Trombosit KIMIA KLINIK Glukosa Darah Gula Darah Sewaktu Fungsi Ginjal Ureum Creatinin Fungsi Hati SGOT SGPT



Keterangan Hasil



11,5-16,5 4,04-6,13 37,7-53,7



g/dL juta/µL %



12,4 4,12 38,6



…………… ………….. ………….



4,6-10,2 150-450



ribu/µL ribu/µL



6,70 168



………… ………..