Askep Ceklis Perinatologi [PDF]

Citation preview

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN NEONATUS DAN BAYI No.Dx Dx. 1



DATA



DIAGNOSA KEPERAWATAN, TUJUAN & KRITERIA HASIL Inefektif pola pernapasan b/d ...



DATA SUBJEKTIF Keluarga klien mengatakan :



    



  



DATA OBJEKTIF



    



Dx.2



napas cepat dan dangkal



apnoe



napas tidak teratur



sianosis



frekuensi napas: …. x/I



terdapat secret pada jalan napas



bunyi napas ngorok



   



Suhu :………C



tangisan lemah



tubuh teraba dingin



pernapasan tidak teratur



bibir dan kuku kebiruan



aktivitas berkurang



Kulit berwarna tidak rata



menggigil



    



DATA OBJEKTIF keringat berlebihan



Turgor kulit buruk



kurang menyusu



Kapiler refill >3 dtk



daya hisap kurang



Mual dan muntah Mencret



 



Kaji frekuensi napas dan pola pernapasan Posisikan bayi telentang dengan leher sedikit ekstensi Kaji riwayat ibu terhadap obat-obatan yang dapat memperberat depresi pernapasan bayi Beri ransangan taktil segera bila terjadi apnea misalnya menggosok punggung bayi Lakukan pengisapan (suction) sesuai kebutuhan dan gunakan teknik penghisapan yang tepat Observasi adanya tanda-tanda distress pernapasan misalnya apnea, retraksi, takipnea, sianosis, mengorok Kolaborasi dalam pemberian oksigen sesuai indikasi Kolaborasi dalam pemberian obat-obatan sesuai advis dokter



Sianosis tidak ada Ekspansi dada simetris



Perkembangan pusat regulasi suhu imatur Penurunan lemak subkutan Adaptasi lingkungan luar



   



Kurang suplai O2 dalam darah



Mempertahankan suhu tubuh dalam batas normal (35.537.3C)



Kehilangan cairan yang berlebihan Keterbatasan masukan oral Usia dan berat ekstrem (premature dibawah 2500 gr) Intake yang tidak adekuat Efek phototerapi



Tujuan : Resti kekurangan cairan tidak terjadi Kriteria hasil :



    



     



Jalan napas paten



Kriteria hasil :







INTERVENSI



Frekuensi dan pola napas dalam batas normal (30-60x/i)



Bebas dari tanda-tanda stress dingin Resti kekurangan volume cairan b/d ....



   



Ubun-ubun cekung



Hipoventilasi / hiperventilasi



Tujuan: Termoregulasi efektif



 DATA SUBJEKTIF Keluarga klien mengatakan :



Membran mukosa kering



Akumulasi secret



Tidak ada bunyi napas tambahan Gangguan termoregulasi (hipotermi) b/d.....



DATA OBJEKTIF



     



Penurunan energy (kelelahan)



Kreiteria hasil



    



Napas cuping hidung



  



Dx.3



Keterbatasan perkembangan otot



Tujuan : Pola pernapasan efektif



DATA SUBJEKTIF Keluarga klien mengatakan :



   



Immaturitas pusat pernapasan



RM 02 B1



Tidak ada tanda-tanda dehidrasi Keseimbangan masukan dengan haluaran Turgor kulit baik/ elastic Mukosa bibir lembab Frekuensi BAK normal



                



Pantau suhu tubuh bayi, periksa suhu rectal dan aksila Tempatkan bayi pada penghangat (incubator/covis) Berikan penghangat bartahap pada bayi yang mengalami stress dingin Observasi tanda-tanda stress dingin pada bayi (misalnya pucat, kulit belang-belang, kaki dan tangan dingin. Gunakan lampu pemanas selama prosedur/tindakan keperawatan Kurangi pemajanan pada aliran udara, jendela dan timbangan dingin Ganti pakaian/linen bila basah, pertahankan kepala bayi tetap tertutup Pantau suhu bayi bila keluar dari lingkungan hangat Kolaborasi dalam pemberian obat sesuai advis dokter



Pantau TD dan nadi Pantau tanda-tanda dehidrasi Evaluasi turgor kulit, membrane mukosa, keadaan ubun-ubun bayi Pantau masukan dan haluaran cairan Tingkatkan masukan peroral sedikitnya 25% Anjurkan ibu menyusui bayi sesering mungkin Minimalkan kehilangan cairan yang tidak kasat mata melalui penggunaan pakaian, suhu penghangat. Kaji lokasi tempat pemasangan infuse, kaji adanya udema atau kegagalan masukan cairan Kolaborasi dalam pemeriksaan labor darah Kolaborasi dalam pemberian cairan intravena Kolaborasi dalam pemberia cairan per parenteral sesuai indikasi (OGT/NGT) Kolaborasi dalam pemberian obat sesuai advis dokter



Dx.4



DATA SUBJEKTIF Keluarga klien mangatakan:



   DATA OBJEKTIF



     Dx. 5



Kulit memerah Suhu tubuh meningkat :…….C Takikardi Frekuensi napas meningkat:………x/i Kulit teraba hangat



DATA SUBJEKTIF Keluarga klien mangatakan :



  DATA OBJEKTIF



        Dx. 6



Iritasi pada kulit Adanya kemerahan pada tali pusat dan kulit sekitarnya Tali pusat berbau Suhu tubuh meningkat Terdapat kemerahan atau udema pada tempat pemasangan infuse Bayi dengan riwayat persalinan lama Ada trauma pada saat persalinan



phototerapi dehidrasi penyakit atau trauma terpajan pada lingkungan yang panas



Tujuan : temperature tubuh normal Kriteria hasil :



 



Mempertahankan suhu tubuh dalam batas normal (35.537.3C Tidak ada hipertermi



Resti infeksi b/d .........



   



Trauma jaringan Imunologi yang tidak adekuat Pemajanan lingkungan Infasi kuman pathogen



Tujuan : Resiko infeksi tidak terjadi Kriteria hasil :



  



Tidak ada tanda-tanda infeksi Menunjukan pemulihan yang baik pada tali pusat Suhu dalam batas normal (36-37C)



Bayi dengan riwayat ibu KPD dalam 24 jam dan ketuban hijau



DATA SUBJEKTIF Keluarga klien mengatakan:



    DATA OBJEKTIF



        



Gangguan termoregulasi (hipertermi) b/d ........



   



takipnea takikardia sianosis pernapasan cuping hidung pernapasan mengorok hipoksia terdapat secret pada jalan napas batuk berdahak bayi dengan riwayat asfiksia (A/S :……….)



Inefektif bersihan jalan napas b/d ......



   



Produksi mucus berlebihan Depresi reflek batuk Depresi pusat pernapasan Asfiksia intrauterus



Tujuan : Kriteria hasil :



  



Menunjukan frekuensi pernapasan dalam batas normal GDA normal Membran mukosa merah muda



                              



Dokumentasikan jumlah jam total penyinaran Pantau suhu inti setiap 2 jam atau lebih sering sampai stabil Atur suhu incubator atau isolette dengan tepat Ubah posisi bayi setiap 2 jam Awasi suhu tubuh bayi Pantau hidrasi (turgor kulit, kelembaban, membaran mukosa) Gunakan kompres hangat pada aksila, kening, leher dan lipatan paha Buka atau lepaskan bedongan bayi Anjurkan ibu menyusui sesering mungkin Kolaborasi dalam pemberian cairan intra vena Kolaborasi dalam pemberian obat antipiretik Pantau suhu tubuh bayi dan tanda-tanda terjadinya infeksi Kaji factor resiko pada ibu yang membuat bayi cendrung terkena infeksi Cuci tangan bengan benar sebelum dan sesudah kontak dengan bayi Lakukan tindakan pemasangan infuse dengan teknik aseptik (steril) Pantau orang tua /pengunjung terhadap penyakit infeksius dan batasi kontak dengan bayi Pelihara peralatan dan bahan-bahan persediaan untuk bayi dari kontaminasi Inspeksi kulit setiap hari terhadap ruam, lecet atau kerusakan kulit. Hindari menggosok secara berlebihan Kaji tali pusat dan area kulit pada dasar tali pusat dari adanya kemerahan, bau atau rabas Jaga kebersihan daerah tali pusat dan sekitarnya Mandikan bayi dengan air bersih Inspeksi mulut bayi terhadap adanya plak putih pada mukosa oral Kolaborasi dalam pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi Kolaborasi dalam pemberian antibiotic sesuai advis dokter Perhatikan frekuensi pernapasan dan tanda-tanda distres pernapasan Kaji riwayat bayi selama prenatal dan intrapartum dengan adanya hipoksia berat Tempatkan bayi miring atau posisi semifowler Lakukan suction untuk membersihkan jalan napas sesuai indikasi Auskultasi suara napas sebeloum dan sesudah suction Kolaborasi dalam pemberian 02 sesuai indikasi Kolaborasi dalam pemberian obat sesuai advis dokter



SAMBUNGAN RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN NEONATUS DAN BAYI Dx. 7



Resti perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d....



DATA SUBJEKTIF Keluarga klien mengatakan :



   DATA OBJEKTIF



    



Mual / muntah Daya hisap kurang



     



Bayi dengan riwayat prematur Bayi dengan BBLR



  



DATA OBJEKTIF



Dx.9



Pemakaian incubator yang tidak tepat Tindakan medis yang tidak sesuai dengan standar Bayi dengan riwayat penyulit persalinan



DATA SUBJEKTIF Keluarga klien mengatakan :



  



DATA OBJEKTIF



    



Kapasitas lambung kecil Kemampuan menghisap kurang Peningkatan metabolisme glukosa (hiperinsulinemia) Intake yang tidak adekuat



BB menurun



DATA SUBJEKTIF Keluarga klien mengatakan :



  



Otot abdominal lemah



Tujuan: Resti kekurangan nutrisi tidak terjadi Kriteria hasil:



     



Dx. 8



Imaturitas produksi enzim



Riwayat kejang sebelumnya Suhu :…………C Bayi lahir dengan riwayat ketuban hijau Bayi dengan riwayat vakum tinggi Bayi dengan fetal distres



Meningkatkan berat badan dalam kurva normal 20-30 gr/hari Bayi mengkonsumsi nutrisi yang adekuat



Kaji pemasangan yang tepat NGT/OGT pada bayi Masukan ASI/formula dengan perlahan Berikan nutrisi secara adekuat, tepat waktu dan sesuai ukuran dan kebutuhan Penuhi kebutuhan menghisap pada bayi dengan menggunakan dot selama pemberian makan perselang atau memasang OGT Perhatikan adanya diare, muntah, regurgitasi, residu Timbang berat badan setiap hari Kolaborasi pemeriksaan laboratorium misal: glukosa serum, elektrolit, protein total Kolaborasi dengan ahli gizi Kolaborasi dalam pemberian obat sesuai advis dokter



Bising usus 8x/i



Trauma lahir Aspirasi



  



Efek obat Efek phototerapi



Bebas dari cedera atau aspirasi Tidak terjadi iritasi mata, dehidrasi, ketidakstabilan temperature dan kerusakan fisik



Resti kejang berulang b/d……………. Hipertermi Trauma jalan lahir Perdarahan otak Riwayat kejang sebelumnya



Tujuan : Resiko kejang tidak terjadi Kriteria hasil :



 



Beri ASI/PASI sementara dengan menggunakan NGT/OGT sesuai indikasi



Retensi lambung tidak ada



Kriteria hasil :



   



Auskultasi bising usus



Reflek menghisap baik



Tujuan : Resiko cidera tidak terjadi



 



    



Kaji reflek menghisap dan menelan



Mempertahankan glukosa serum dalam batas normal



Resiko tinggi cedera fisik b/d ........



   



      



RM 02 B1



TTV dalam batas normal Perdarahan otak tidak terjadi



               



Kaji adanya abnormal/ kelainan pada bayi (cedera pada saat persalinan) Kaji adanya anomaly congenital (cacat bawaan) pada bayi Posisikan bayi baru lahir miring dengan gulungan kain dipunggung, pantau bayi terhadap kesulitan dalam mengatasi mucus Jangan pernah meninggalkan bayi pada tempat datar yang tidak ada penghalang Kaji bayi terhadap ikterik, perhatikan kadar bilirubin direk dan indirek Lindungi mata bayi dengan penutup mata khusus selama proses phototerapi Cek mata bayi setiap 2 jam sekali Tutup testis dan penis bayi pria Letakkan bayi telanjang dibawah lampu dengan perlindungan mata dan kemaluan Kolaborasi dalam pemberian vit. K secara intramuskuler Pantau terjadinya kejang Awasi TTV minimal tiap 2 jam atau sesuai indikasi Atur posisi bayi senyaman mungkin Ekstensikan kepala untuk membebaskan jalan napas Lepaskan atau longgarkan bedungan bayi Lakukan kompres hangat pada aksila, kening, leher dan lipatan paha Kolaborasi dalam pemberian cairan intra vena Kolaborasi dalam penberian O2 sesuai indikasi Kolaborasi dalam pemberian obat penenang sesuai advis dokter



Dx.10



DATA SUBJEKTIF Keluarga klien mengatakan :



  



Dx .11



Kulit tampak kuning Sclera ikterik Selaput/mukosa mulut ikterik Urin kuning pekat



Peningkatan kadar bilirubin



Kriteria hasil :



  



Menunjukan kadar bilirubin indirek dibawah 12 mg/dl pada bayi cukup bulan pada usia 3 hari Tidak ada tanda-tanda ikterik pada kulit, sclera dan mukosa oral



      



Kaji adanya ikterik pada sclera, mukosa oral dan kulit Perhatikan usia bayi, bedakan tipe ikterik (misalnya fisiologis, akibat ASI, patologis) Dengan hati-hati cuci area perianal seteleh defekasi, inspeksi kulit terhadap kemungkinan iritasi atau kerusakan Jaga kulit bayi agar tetap bersih dan kering Pertahakan asupan oral (ASI), anjurkan susui bayi sesering mungkin Kolaborasi dalam pemeriksaan labor sesuai indikasi (bilirubin direk dan indirek) Kolaborasi dalam phototerapi sesuai advis dokter



Bilirubin direk dan indirek dalam batas normal



Feses berwarna pucat seperti kapur Menyusu kurang Total bilirubin …………..mg/dl Bilirubin indirek…………….mg/dl



DATA SUBJEKTIF Keluarga klien mengatakan:



   DATA SUBJEKTIF



      



Joundise



Tujuan :



DATA OBJEKTIF



       



Gangguan integritas kulit b/d....



 



BAK tidak ada sejak lahir Blas tinggi Bayi tampak rewel Ujung kulit penis mengerut tidak bisa ditarik ke pangkal Bayi mengejan saat BAK BAK tidak lancar kadang menetes Demam



Gangguan eliminasi b/d .....



   



Penyempitan atau perlengketan kulup pada penis bayi Anomaly kongenital Infeksi atau peradangan pada kulup penis bayi Trauma (benturan)



Tujuan : Gangguan eliminasi tidak terjadi Kriteria hasil :



  



BAK lancar Tanda-tanda infeksi tidak ada Bayi dapat istirahat dengan nyaman



       



Kaji adanya kelainan congenital pada saluran kencing bayi Kaji adanya penyempitan atau perlengketan kulup pada penis Awasi adanya tanda-tanda infeksi Awasi pemasukan cairan (anjurkan ibu menyusui bayi sesering mungkin) Kontrol pengeluaran BAK bayi Kompres dengan kapas basah pada daerah kelamin untuk merangsang eliminasi Kolaborasi dengan dokter spesilis anak tindakan medis selanjutnya Kolaborasi dalam pemberian antibiotic sesuai indikasi