9 0 375 KB
Nama Bayi Jenis Kelamin Tgl lahir/Usia Nama Ortu Pendidikan Ayah Pendidikan Ibu Usia ayah/ibu Diagnosa Medis Tanggal dirawat Alamat
: By. Ny. St.K : Laki-laki : 19 Februari 2019 : Ny. St.K : SMA : SMA : 32 Tahun : BBLSR : 19 Februari 2019 : Karang Intan, Martapura
Riwayat Bayi Apgar Score : 4-5-6 Usia Gestasi : 30-31 minggu Berat Badan : 1500 gram Panjang Badan Komplikasi Persalinan: Tidak ada ( √ ) Ada ( ) a. Aspirasi Mekonium tidak ada b. Denyut jantung janin abnormal tidak ditemukan (HR : 162x/menit) c. Masalah lain : d. Prolaps tali pusat/lilitan tali pusat ( x ) e. Ketuban pecah dini ( x ) : berapa jam : Riwayat Ibu Usia 32 tahun
Gravida 1
0
Jenis Persalinan Pervaginam ( √ ) Sectio Cesaria ( ) : Alasan : Komplikasi Kehamilan Tidak ada (√)
Partus
Ada ( )
Perawatan antenatal ( √ ) Rupture Plasenta/ plasenta previa ( ) Pre exlamsia/toxsemia ( ) Suspect sepsis ( ) Persalinan premature/post matur ( ) Masalah lain : tidak ditemukan
: 37 cm
Abortus 0
PENGKAJIAN FISIK NEONATUS 1. Reflek : Moro ( ) Menggenggam ( √ ) : lemah 2. Tonus/aktifitas a. Aktif ( ) Tenang (√)
Letargi ( )
b. Menangis keras (√) Lemah ( ) sulit menangis ( ) 3. Kepala/lehar a. Fontanel anterior Lunak (√)
b. Sutura Sagitalis c. Gambaran wajah d. Molding ( ) 4. Mata Bersih ( √) Jarak Intrakranius : 5. THT a. Telinga
Datar ( √ ) Cekung ( ) Tepat ( √) Cekung ( ) Simetris (√) Caput succedaneum Sekresi (
Mengisap (√) :lemah
Kejang (
)
Melengking
Tegas (
(
)
Menonjol (
)
Terpisah ( ) Tumpang tindih ( ) Asimetris ( ) ( ) Caphalhematoma ( )
) Sklera :
Normal (√ )
Abnormal ( )
b. Hidung Simetris (√ ) Asimetris ( ) 6. Wajah a. Bibir sumbing ( ) b. Sumbing langit-langit/palatum ( ) 7. Abdomen a. Lunak ( √) Tegas ( ) Datar ( ) Kembung ( ) b. Lingkar perut…… c. Liver : Teraba (√ ) Kurang dari 2 cm ( √ ) Lebih dari 2 cm ( ) Tidak teraba ( ) 8. Toraks a. Simetris (√ ) Asimetris ( ) b. Retraksi derajat 0 (
); derajat 1 (√ ); derajat 2 ( )
c. Klavikula normal (√ ) 9. Paru-paru a. Suara nafas kanan kiri sama ( √ )
Abnormal ( ) Tidak sama ( )
)
b. Suara nafas bersih (√ )
ronchi ( )
Wheezing (√ )
Vesikuler ( )
c. Respirasi spontan ( ) Alat bantu nafas :
Tidak sama ( )
Tidak spontan (√ ) (√) Oxihood ( ) nasal kanul ( ) O2 incubator Konsentrasi O2 : 5 liter/menit RR = 66 x/mnt
10. Jantung a. Bunyi jantung normal sinus Rhythm (NSR) (√ ) Frekuensi : 120 X/menit b. Murmur ( ) PMI ( ) ; Lokasi :…. c. Waktu pengisian kapiler< 2 detik d. Denyut nadi : 120x/menit 11. Ekstremitas Gerakan bebas ( ) Ekrtremitas atas
ROM terbatas ( √ )
normal (√ )
Ekrtremitas bawah normal (√) Tidak terkaji ( Panggul normal ( ) Tidak terkaji ( 12. Umbilicus Normal (√) Inflamasi ( )
Abnormal ( ) Sebutkan ( ) Abnormal ( ) ) Abnormal ( ) )
Abnormal ( ) Drainase ( )
13. Genital Perempuan normal ( ) Sebutkan : …
Laki-laki normal (√)
14. Anus
Imperforata ( )
Paten (√)
15. Spina Normal (√) 16. Kulit a. Warna pink ( √) Sianosis pada
Tidak terkaji ( )
Abnormal ( )
Abnormal ( ) Pucat ( ) kuku ( ) Periorbital ( )
Jaundice ( ) Sirkumoral ( ) Seluruh tubuh ( )
b. c. d. e.
Kemerahan (rash) ( ) Tanda lahir : ( ); sebutkan :…. Turgor kulit: elastis (√) Tidak elastis ( ) Lanugo : tidak ditemukan
17. Suhu a. Lingkungan Penghangat radian ( ) Incubator (√ ) b. Suhu Kulit : 35,1C
Edema ( )
Pengaturan suhu ( ) Suhu ruang ( ) Boks terbuka ( )
RIWAYAT SOSIAL Genogram
Ket : : laki-laki
: perempuan : pasien : tinggal serumah
Budaya Suku Agama Bahasa Utama Perencanaan makanan bayi Masalah social yang penting Hubungan orang tua dan bayi
: : Banjar : Islam : Banjar : ASI : tidak ditemukan : baik, orang tua setiap hari menjenguk bayi
IBU
√ √ √ √
TINGKAH LAKU Menyentuh Memeluk Berbicara Berkunjung Memanggil nama Kontak mata
AYAH
√ √ √ √
Orang terdekat yang dapat dihubungi : Orang tua berespon terhadap penyakit : Ya (√) tidak ( ) Respon : orang tua berharap kodisi bayinya cepat stabil dan bisa segera dibawa pulang Orang tua berespon terhadap hospitalisasi: Ya (√ ) tidak ( ) Respon : orang tua mengerti bahwa tidak dapat setiap waktu mendampingi bayi karena batasan waktu berkunjung Riwayat anak lain: Jenis Kelamin Anak -
Riwayat Persalinan -
Riwayat Imunisasi -
Resume hasil keperawatan : Pada saat kehamilan ibu tidak mengalami keluhan, paling Cuma pusing atau mual-mual. Bayi Ny.K masuk ruang perinatology dengan nilai APGAR score 4-5-6 dan menangis saat dirangsang, aktifitas lemah, tidak ada sianosis, suhu badan 34,3C sehingga harus dirawat di incubator. Data Tambahan (Pemeriksaan Diagnostik) Tidak ada Analisa Data No. 1.
Data
DS: DO: RR=66x/menit, O2 Fanem 5 liter/menit terpasang, retraksi dada minimal
2.
DS: DO: Suhu badan 35,1C
Etiologi Imaturitas otototot pernafasan dan penurunan ekspansi paru
Masalah Ketidakefektifan Pola nafas
Kegagalan Hipotermi mempertahankan suhu tubuh
Prioritas Masalah Pola nafas tidak efektif b.d Imaturitas otot-otot pernafasan dan penurunan ekspansi paru Hipotermi b.d kegagalan mempertahankan suhu tubuh
RENCANA KEPERAWATAN Tgl Pengkajian : 7 Maret 2019 Nama Mahasiswa : Muhammad Erfan Ruang Praktik : perinatology Nama Dokter :
Nama Pasien : By. Ny.K Umur : 17 hari Jenis Kelamin : Laki-laki NO. RM : 28 18 XX
Alamat Rumah : Karang Intan Nama Ayah/ibu : Ny.K No. Telp. : Diagnosa Medis: BBLSR
Tujuan dan Kriteria Hasil No
1
Diagnosa keperawatan
Pola nafas tidak efektif b/d imaturitas organ pernafasan
Intervensi
NOC :
Rasional
NIC :
Respiratory status : Airway Management Ventilation Buka jalan nafas, guanakan Respiratory status : Airway teknik chin lift atau jaw patency thrust bila perlu Vital sign Status Posisikan pasien untuk Kriteria Hasil : memaksimalkan ventilasi Setelah dilakukan tindakan Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas selama 1 x 24 jam bayi akan: buatan Menunjukkan jalan nafas Lakukan fisioterapi dada jika yang paten (klien tidak perlu merasa tercekik, irama Keluarkan sekret dengan nafas, frekuensi pernafasan batuk atau suction dalam rentang normal, tidak Auskultasi suara nafas, catat ada suara nafas abnormal) adanya suara tambahan Tanda Tanda vital dalam Berikan bronkodilator bila rentang normal (tekanan perlu darah, nadi, pernafasan) Berikan pelembab udara
untuk mencegah adanya penyempitan jalan nafas. posisi ini menghasilkan perbaikan oksigenasi, pembrian makan ditoleransi dengan lebih baik, dan lebih mengatur pola tidur. Menentukan pentingnya pemasangan alat jalan nafas buatan Mengeluarkan sekret Membersihkan jalan nafas Mengevaluasi bersihan jalan nafas Mengencerkan sekret dan sputum Menjaga kelembaban udara
Kassa basah NaCl Lembab pernafasan Atur intake untuk cairan Mengghyindari dehidrasi mengoptimalkan Mengevaluasi keadaan keseimbangan. pernafasan dan oksigenasi Monitor respirasi dan status pasien O2 Oxygen Therapy - Menjaga kebersihan jalan nafas Bersihkan mulut, hidung dan - Memastikan aliran oksigen secret trakea - Terjangkau dan memudahkan Pertahankan jalan nafas yang tindakan perawat paten - Menjaga kepatenan pemberian Atur peralatan oksigenasi - Membantu kepatenan jalan Monitor aliran oksigen nafas Pertahankan posisi pasien - Mengetahui secara dini Observasi adanya tanda kelainan pernafasan tanda hipoventilasi - Mencegah kecemasan pasien Monitor adanya kecemasan terhadap tindakan pasien terhadap oksigenasi Vital sign Monitoring - Memonitor keadaan umum Monitor TD, nadi, suhu, pasien dan RR - Mengetahui keadaan tekanan Catat adanya fluktuasi darah dan keadaan tekanan darah - Mengetahui kemampuan Monitor kualitas dari jantung dalam memaompakan nadi darah Monitor frekuensi dan - Mengetahui keadaan pernafasan irama pernapasan pasien Monitor suara paru - Mengetahui kelaianan pada Monitor pola pernapasan paru abnormal - Mengetahui gangguan Monitor suhu, warna, dan pernafasan pasien
2
Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin
NOC : Thermoregulation Thermoregulation : neonate Setelah dilakukan tindakan selama 2 x 24 jam bayi akan:
Kriteria Hasil : Suhu tubuh dalam rentang normal Nadi dan RR dalam rentang normal
kelembaban kulit Monitor sianosis perifer
- Mengevaluasi oksigensai jaringan - Mengevaluasi oksigenasi jaringan perifer -
NIC : Temperature regulation Monitor suhu minimal tiap 2 jam Monitor TD, nadi, dan RR Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi Tingkatkan intake cairan dan nutrisi Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan Berikan anti piretik jika perlu
-
-
mengevaluasi suhu tubuh pasien Mengethuia keadan suhu pasien Mengevaluasi sedini mungkin adanya kelaianan suhu Mencegah kehilangan kehangatan lewat kulit Menurunkan suhu tubuh
CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN Tgl Pengkajian : 7 Maret 2019 Nama Mahasiswa : Muhammad Erfan Ruang Praktik : perinatology Nama Dokter :
Tanggal/Jam 07 Maret 2019 10.00 WITA
Nama Pasien : By. Ny.K Umur : 17 hari Jenis Kelamin : Laki-laki NO. RM : 28 18 XX
Diagnosis
I
-
II
Implementasi Keperawatan Mengatur kepala bayi sedikit ekstensi Monitor irama, kedalaman frekwensi pernafasan bayi Melakukan oral hygiene untuk membersihkan sekret
-
Melakukan Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
-
Melakukan observasi terapi 02 sesuai dengan kebutuhan
-
Melakukan Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Melakukan Monitor adanya sianosis perifer
-
07 Maret 2019 11.00 WITA
Alamat Rumah : Karang Intan Nama Ayah/ibu : Ny.K No. Telp. : Diagnosa Medis: BBLSR
-
Evaluasi (SOAP) S:O: Bayi telihat sesaknya RR;66 x/menit O2 masih terpasang 5 liter/menit , Retraksi rongga epigastrium minimal, tidak sianosis A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi
S:O : Keadaan umum bayi lemah, gerakan lemah ,Tanda-tanda Vital S : 35,3C, N:112x/menit R: 60 x/menitKulit tipis dan Meningkatkan intake cairan dan nutrisi (PASI Belum terbentuk jaringan menempatkan bayi di dalam pemanas/inkubator. mempertahankan suhu ruang perawatan. Mengkaji suhu axilla setiap 1 jam Melakukan pengkajian status infant yang menunjukkan stress dingin. diberikan tiap 4 jam sebanyak 2 cc via OGT)
lemak A : Masalah belum sebagian P : Lanjutkan intervensi
Tanggal/Jam 08 Maret 2019 11.00 WITA
Diagnosis
I
-
Melakukan Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
-
Melakukan observasi terapi 02 sesuai dengan kebutuhan
-
Melakukan Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Melakukan Monitor adanya sianosis perifer
-
08 Maret 2019 12.00 WITA
II
Implementasi Keperawatan Mengatur kepala bayi sedikit ekstensi Monitor irama, kedalaman frekwensi pernafasan bayi Melakukan oral hygiene untuk membersihkan sekret
-
menempatkan bayi di dalam pemanas/inkubator. mempertahankan suhu ruang perawatan. Mengkaji suhu axilla setiap 1 jam Melakukan pengkajian status infant yang menunjukkan stress dingin.
Evaluasi (SOAP) S:O: Bayi telihat masih sesaknya RR;58x/menit O2 terpasang, Retraksi rongga epigastrium, tidak sianosis, SPO2 95 % A: Masalah belum teratasi P: pertahankan intervensi
S:O : Keadaan umum bayi lemah, gerakan lemah Tanda-tanda Vital S : 35,5C, N:110x/menit R: 58x/menitKulit tipis dan
-
Meningkatkan intake cairan dan nutrisi (PASI Belum terbentuk jaringan diberikan tiap 4 jam sebanyak 4 cc via OGT) lemak
A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi