Askep Perinatologi Evan [PDF]

Citation preview

Nama Bayi Jenis Kelamin Tgl lahir/Usia Nama Ortu Pendidikan Ayah Pendidikan Ibu Usia ayah/ibu Diagnosa Medis Tanggal dirawat Alamat



: By. Ny. St.K : Laki-laki : 19 Februari 2019 : Ny. St.K : SMA : SMA : 32 Tahun : BBLSR : 19 Februari 2019 : Karang Intan, Martapura



Riwayat Bayi Apgar Score : 4-5-6 Usia Gestasi : 30-31 minggu Berat Badan : 1500 gram Panjang Badan Komplikasi Persalinan: Tidak ada ( √ ) Ada ( ) a. Aspirasi Mekonium tidak ada b. Denyut jantung janin abnormal tidak ditemukan (HR : 162x/menit) c. Masalah lain : d. Prolaps tali pusat/lilitan tali pusat ( x ) e. Ketuban pecah dini ( x ) : berapa jam : Riwayat Ibu Usia 32 tahun



Gravida 1



0



Jenis Persalinan  Pervaginam ( √ )  Sectio Cesaria ( ) : Alasan : Komplikasi Kehamilan  Tidak ada (√)      



Partus



Ada ( )



Perawatan antenatal ( √ ) Rupture Plasenta/ plasenta previa ( ) Pre exlamsia/toxsemia ( ) Suspect sepsis ( ) Persalinan premature/post matur ( ) Masalah lain : tidak ditemukan



: 37 cm



Abortus 0



PENGKAJIAN FISIK NEONATUS 1. Reflek : Moro ( ) Menggenggam ( √ ) : lemah 2. Tonus/aktifitas a. Aktif ( ) Tenang (√)



Letargi ( )



b. Menangis keras (√) Lemah ( ) sulit menangis ( ) 3. Kepala/lehar a. Fontanel anterior Lunak (√)



b. Sutura Sagitalis c. Gambaran wajah d. Molding ( ) 4. Mata Bersih ( √) Jarak Intrakranius : 5. THT a. Telinga



Datar ( √ ) Cekung ( ) Tepat ( √) Cekung ( ) Simetris (√) Caput succedaneum Sekresi (



Mengisap (√) :lemah



Kejang (



)



Melengking



Tegas (



(



)



Menonjol (



)



Terpisah ( ) Tumpang tindih ( ) Asimetris ( ) ( ) Caphalhematoma ( )



) Sklera :



Normal (√ )



Abnormal ( )



b. Hidung Simetris (√ ) Asimetris ( ) 6. Wajah a. Bibir sumbing ( ) b. Sumbing langit-langit/palatum ( ) 7. Abdomen a. Lunak ( √) Tegas ( ) Datar ( ) Kembung ( ) b. Lingkar perut…… c. Liver : Teraba (√ ) Kurang dari 2 cm ( √ ) Lebih dari 2 cm ( ) Tidak teraba ( ) 8. Toraks a. Simetris (√ ) Asimetris ( ) b. Retraksi derajat 0 (



); derajat 1 (√ ); derajat 2 ( )



c. Klavikula normal (√ ) 9. Paru-paru a. Suara nafas kanan kiri sama ( √ )



Abnormal ( ) Tidak sama ( )



)



b. Suara nafas bersih (√ )



ronchi ( )



Wheezing (√ )



Vesikuler ( )



c. Respirasi spontan ( ) Alat bantu nafas :



Tidak sama ( )



Tidak spontan (√ ) (√) Oxihood ( ) nasal kanul ( ) O2 incubator Konsentrasi O2 : 5 liter/menit RR = 66 x/mnt



10. Jantung a. Bunyi jantung normal sinus Rhythm (NSR) (√ ) Frekuensi : 120 X/menit b. Murmur ( ) PMI ( ) ; Lokasi :…. c. Waktu pengisian kapiler< 2 detik d. Denyut nadi : 120x/menit 11. Ekstremitas Gerakan bebas ( ) Ekrtremitas atas



ROM terbatas ( √ )



normal (√ )



Ekrtremitas bawah normal (√) Tidak terkaji ( Panggul normal ( ) Tidak terkaji ( 12. Umbilicus Normal (√) Inflamasi ( )



Abnormal ( ) Sebutkan ( ) Abnormal ( ) ) Abnormal ( ) )



Abnormal ( ) Drainase ( )



13. Genital Perempuan normal ( ) Sebutkan : …



Laki-laki normal (√)



14. Anus



Imperforata ( )



Paten (√)



15. Spina Normal (√) 16. Kulit a. Warna pink ( √) Sianosis pada



Tidak terkaji ( )



Abnormal ( )



Abnormal ( ) Pucat ( ) kuku ( ) Periorbital ( )



Jaundice ( ) Sirkumoral ( ) Seluruh tubuh ( )



b. c. d. e.



Kemerahan (rash) ( ) Tanda lahir : ( ); sebutkan :…. Turgor kulit: elastis (√) Tidak elastis ( ) Lanugo : tidak ditemukan



17. Suhu a. Lingkungan Penghangat radian ( ) Incubator (√ ) b. Suhu Kulit : 35,1C



Edema ( )



Pengaturan suhu ( ) Suhu ruang ( ) Boks terbuka ( )



RIWAYAT SOSIAL Genogram



Ket : : laki-laki



: perempuan : pasien : tinggal serumah



      



Budaya Suku Agama Bahasa Utama Perencanaan makanan bayi Masalah social yang penting Hubungan orang tua dan bayi



: : Banjar : Islam : Banjar : ASI : tidak ditemukan : baik, orang tua setiap hari menjenguk bayi



IBU



√ √ √ √



TINGKAH LAKU Menyentuh Memeluk Berbicara Berkunjung Memanggil nama Kontak mata



AYAH



√ √ √ √



 Orang terdekat yang dapat dihubungi :  Orang tua berespon terhadap penyakit : Ya (√) tidak ( ) Respon : orang tua berharap kodisi bayinya cepat stabil dan bisa segera dibawa pulang  Orang tua berespon terhadap hospitalisasi: Ya (√ ) tidak ( ) Respon : orang tua mengerti bahwa tidak dapat setiap waktu mendampingi bayi karena batasan waktu berkunjung Riwayat anak lain: Jenis Kelamin Anak -



Riwayat Persalinan -



Riwayat Imunisasi -



Resume hasil keperawatan : Pada saat kehamilan ibu tidak mengalami keluhan, paling Cuma pusing atau mual-mual. Bayi Ny.K masuk ruang perinatology dengan nilai APGAR score 4-5-6 dan menangis saat dirangsang, aktifitas lemah, tidak ada sianosis, suhu badan 34,3C sehingga harus dirawat di incubator. Data Tambahan (Pemeriksaan Diagnostik) Tidak ada Analisa Data No. 1.



Data



DS:  DO:  RR=66x/menit, O2 Fanem 5 liter/menit terpasang, retraksi dada minimal



2.



DS: DO: Suhu badan 35,1C



Etiologi Imaturitas otototot pernafasan dan penurunan ekspansi paru



Masalah Ketidakefektifan Pola nafas



Kegagalan Hipotermi mempertahankan suhu tubuh



Prioritas Masalah  Pola nafas tidak efektif b.d Imaturitas otot-otot pernafasan dan penurunan ekspansi paru  Hipotermi b.d kegagalan mempertahankan suhu tubuh



RENCANA KEPERAWATAN Tgl Pengkajian : 7 Maret 2019 Nama Mahasiswa : Muhammad Erfan Ruang Praktik : perinatology Nama Dokter :



Nama Pasien : By. Ny.K Umur : 17 hari Jenis Kelamin : Laki-laki NO. RM : 28 18 XX



Alamat Rumah : Karang Intan Nama Ayah/ibu : Ny.K No. Telp. : Diagnosa Medis: BBLSR



Tujuan dan Kriteria Hasil No



1



Diagnosa keperawatan



Pola nafas tidak efektif b/d imaturitas organ pernafasan



Intervensi



NOC :



Rasional



NIC :



 Respiratory status : Airway Management Ventilation  Buka jalan nafas, guanakan  Respiratory status : Airway teknik chin lift atau jaw patency thrust bila perlu  Vital sign Status  Posisikan pasien untuk Kriteria Hasil : memaksimalkan ventilasi Setelah dilakukan tindakan  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas selama 1 x 24 jam bayi akan: buatan  Menunjukkan jalan nafas  Lakukan fisioterapi dada jika yang paten (klien tidak perlu merasa tercekik, irama  Keluarkan sekret dengan nafas, frekuensi pernafasan batuk atau suction dalam rentang normal, tidak  Auskultasi suara nafas, catat ada suara nafas abnormal) adanya suara tambahan  Tanda Tanda vital dalam  Berikan bronkodilator bila rentang normal (tekanan perlu darah, nadi, pernafasan)  Berikan pelembab udara



 untuk mencegah adanya penyempitan jalan nafas.  posisi ini menghasilkan perbaikan oksigenasi, pembrian makan ditoleransi dengan lebih baik, dan lebih mengatur pola tidur.  Menentukan pentingnya pemasangan alat jalan nafas buatan  Mengeluarkan sekret  Membersihkan jalan nafas  Mengevaluasi bersihan jalan nafas  Mengencerkan sekret dan sputum  Menjaga kelembaban udara



Kassa basah NaCl Lembab pernafasan  Atur intake untuk cairan  Mengghyindari dehidrasi mengoptimalkan  Mengevaluasi keadaan keseimbangan. pernafasan dan oksigenasi  Monitor respirasi dan status pasien O2 Oxygen Therapy - Menjaga kebersihan jalan nafas  Bersihkan mulut, hidung dan - Memastikan aliran oksigen secret trakea - Terjangkau dan memudahkan  Pertahankan jalan nafas yang tindakan perawat paten - Menjaga kepatenan pemberian  Atur peralatan oksigenasi - Membantu kepatenan jalan  Monitor aliran oksigen nafas  Pertahankan posisi pasien - Mengetahui secara dini  Observasi adanya tanda kelainan pernafasan tanda hipoventilasi - Mencegah kecemasan pasien  Monitor adanya kecemasan terhadap tindakan pasien terhadap oksigenasi Vital sign Monitoring - Memonitor keadaan umum  Monitor TD, nadi, suhu, pasien dan RR - Mengetahui keadaan tekanan  Catat adanya fluktuasi darah dan keadaan tekanan darah - Mengetahui kemampuan  Monitor kualitas dari jantung dalam memaompakan nadi darah  Monitor frekuensi dan - Mengetahui keadaan pernafasan irama pernapasan pasien  Monitor suara paru - Mengetahui kelaianan pada  Monitor pola pernapasan paru abnormal - Mengetahui gangguan  Monitor suhu, warna, dan pernafasan pasien







2



Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin



NOC :  Thermoregulation  Thermoregulation : neonate Setelah dilakukan tindakan selama 2 x 24 jam bayi akan:



Kriteria Hasil :  Suhu tubuh dalam rentang normal  Nadi dan RR dalam rentang normal



kelembaban kulit Monitor sianosis perifer



- Mengevaluasi oksigensai jaringan - Mengevaluasi oksigenasi jaringan perifer -



NIC : Temperature regulation  Monitor suhu minimal tiap 2 jam  Monitor TD, nadi, dan RR  Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi  Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya  Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan  Berikan anti piretik jika perlu



-



-



mengevaluasi suhu tubuh pasien Mengethuia keadan suhu pasien Mengevaluasi sedini mungkin adanya kelaianan suhu Mencegah kehilangan kehangatan lewat kulit Menurunkan suhu tubuh



CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN Tgl Pengkajian : 7 Maret 2019 Nama Mahasiswa : Muhammad Erfan Ruang Praktik : perinatology Nama Dokter :



Tanggal/Jam 07 Maret 2019 10.00 WITA



Nama Pasien : By. Ny.K Umur : 17 hari Jenis Kelamin : Laki-laki NO. RM : 28 18 XX



Diagnosis



I



-



II



Implementasi Keperawatan Mengatur kepala bayi sedikit ekstensi Monitor irama, kedalaman frekwensi pernafasan bayi Melakukan oral hygiene untuk membersihkan sekret



-



Melakukan Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi



-



Melakukan observasi terapi 02 sesuai dengan kebutuhan



-



Melakukan Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Melakukan Monitor adanya sianosis perifer



-



07 Maret 2019 11.00 WITA



Alamat Rumah : Karang Intan Nama Ayah/ibu : Ny.K No. Telp. : Diagnosa Medis: BBLSR



-



Evaluasi (SOAP) S:O: Bayi telihat sesaknya RR;66 x/menit O2 masih terpasang 5 liter/menit , Retraksi rongga epigastrium minimal, tidak sianosis A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi



S:O : Keadaan umum bayi lemah, gerakan lemah ,Tanda-tanda Vital S : 35,3C, N:112x/menit R: 60 x/menitKulit tipis dan Meningkatkan intake cairan dan nutrisi (PASI Belum terbentuk jaringan menempatkan bayi di dalam pemanas/inkubator. mempertahankan suhu ruang perawatan. Mengkaji suhu axilla setiap 1 jam Melakukan pengkajian status infant yang menunjukkan stress dingin. diberikan tiap 4 jam sebanyak 2 cc via OGT)



lemak A : Masalah belum sebagian P : Lanjutkan intervensi



Tanggal/Jam 08 Maret 2019 11.00 WITA



Diagnosis



I



-



Melakukan Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi



-



Melakukan observasi terapi 02 sesuai dengan kebutuhan



-



Melakukan Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Melakukan Monitor adanya sianosis perifer



-



08 Maret 2019 12.00 WITA



II



Implementasi Keperawatan Mengatur kepala bayi sedikit ekstensi Monitor irama, kedalaman frekwensi pernafasan bayi Melakukan oral hygiene untuk membersihkan sekret



-



menempatkan bayi di dalam pemanas/inkubator. mempertahankan suhu ruang perawatan. Mengkaji suhu axilla setiap 1 jam Melakukan pengkajian status infant yang menunjukkan stress dingin.



Evaluasi (SOAP) S:O: Bayi telihat masih sesaknya RR;58x/menit O2 terpasang, Retraksi rongga epigastrium, tidak sianosis, SPO2 95 % A: Masalah belum teratasi P: pertahankan intervensi



S:O : Keadaan umum bayi lemah, gerakan lemah Tanda-tanda Vital S : 35,5C, N:110x/menit R: 58x/menitKulit tipis dan



-



Meningkatkan intake cairan dan nutrisi (PASI Belum terbentuk jaringan diberikan tiap 4 jam sebanyak 4 cc via OGT) lemak



A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi