Askep Cephalgia Gadar Sherly 19092 [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA PASIEN CEPHALGIA DI RUANG IGD RST dr. SOEDJONO MAGELANG



Oleh Nama : Sherly Cindy Farantika NIM : 20101440119092



SEKOLAH TINGGI KESEHATAN KESDAM IV/ DIPONEGORO PRODI D III KEPERAWATAN TA 2020/2021



IDENTITAS



FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) STIKES KESDAM IV/DIPONEGORO SEMARANG No. Rekam Medis 159254 Diagnosa Medis Cephalgia Nama



: Ny. R



Jenis Kelamin : P



Umur : 63



PRIMER SURVEY



TRIAGE : hijau GENERAL IMPRESSION Keluhan Utama : Nyeri dirasakan 1 hari yang lalu, keluhan nyeri kepala, mual, lemas, pusing Mekanisme Cedera :



Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) : *Baik



 Tidak Baik



CIRCULATION Nadi : *Teraba  Tidak teraba Irama Kekuatan



: : normal



Sianosis



:  Ya



CRT



: < 2 detik > 2 detik



*Tidak



Pendarahan :  Ya *Tidak ada Jumlah: JVP



:-



Keluhan Lain: tidak ada keluhan AIRWAY Jalan Nafas :



* Paten



 Tidak Paten



Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  N/A Suara Nafas : Stridor



Snoring



Gurgling



Wheezing



Keluhan Lain: BREATHING Gerakan dada : * Simetris Irama Nafas :  Cepat



 Asimetris  Dangkal * Normal



Pola Nafas :  Teratur *Tidak Teratur Retraksi otot dada :  Ada



* Tidak Ada



Sesak Nafas :  Ada SaO2



*Tidak Ada  RR : 20x/mnt



: 96%



Keluhan Lain: tidak ada keluhan DISABILITY



PRIMER SURVEY



Respon : *Alert  Verbal  Pain  Unrespon Kesadaran



: *CM  Delirium  Somnolen



GCS



: Eye 4



Verbal 5



Pupil



: *Isokor  Unisokor  Pinpoint  Medriasis



Refleks Cahaya: *Ada



Motorik 6



 Tidak Ada



Keluhan Lain : tidak ada keluhan EXPOSURE Deformitas :  Ya  Tidak Contusio :  Ya  Tidak Abrasi



:  Ya  Tidak



Penetrasi : Ya  Tidak Laserasi : Ya  Tidak Edema



: Ya  Tidak



SECONDARY SURVEY



Keluhan Lain: ANAMNESA Riwayat Penyakit Saat Ini : Pasien baru datang ke IGD RST dr. SOEDJONO MAGELANG dengan keluhan Nyeri dirasakan 1 hari yang lalu, keluhan nyeri kepala, mual, lemas, keluahn pusing cekot-cekot. Alergi : keluarga mengatakan pasien tidak mempunyai riwayat alergi obat maupun makanan. Pada saat pusing kambuh aktivitas yang dilakukan hanya istirahat dan tidur, pasien tidak memiliki alergi makanan maupun obat. Medikasi : keluarga mengatakan pasien pernah mengkonsumsi obat-obatan dari puskesmas. Riwayat Penyakit Sebelumnya: diabetes, hipertensi Makan Minum Terakhir: keluarga pasien mengatakan makan 3x/hari dengan lauk dan sayur dan minum air putih 6-8 gelas/hari. Even/Peristiwa Penyebab: tekanan darah tinggi Tanda Vital :



TD : 177/110



N : 104



S: 36°C



RR : 20



PEMERIKSAAN FISIK Kepala Inspeksi / Palpasi : bentuk mesochepal, tidak ada kelainan dan lesi, tidak ada trauma kepala dan oedem, pertumbuhan rambut normal dan merata, tidak ada ketombe dan kerontokan pada rambut. Keluhan



: nyeri kepala



Mata Fungsi penglihatan : klien tidak menggunakan kacamata/ bantuan dalam penglihatan. Ukuran pupil



: 3 mm Isokor



Konjungtiva



: tidak anemis



Sklera



: tidak ikterik



Keluhan



: tidak ada keluhan



Telinga Fungsi Pendengaran : kurang baik Keluhan



: tidak ada keluhan



Hidung dan sinus Inspeksi



: bentuk simetris, tidak ada polip dan tidak ada nafas cuping



hidung. Pembangkakan



:-



Keluhan



: tidak ada keluhan



Pendarahan : -



Mulut dan tenggorok Inspeksi



: keadaan mulut bersih, tidak ada stomatitis



Keadaan gigi



: keadaan gigi masih utuh



Keadaan membran mukosa : lembab Kesulitan menelan: tidak ada kesulitan menelan Leher Inspeksi / palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar Thyroid Thoraks Inspeksi



: bentuk simetris kanan dan kiri, pergerakan dinding dada



simetris antara kanan dan kiri dan simetris saat inspirasi maupun eksparasi, tidak



ada lesi ataupun trauma. Palpasi



: vocal fremitus kanan dan kiri sama, tidak ada nyeri tekan



Perkusi Paru



: suara paru sonor pada batas sebelah kanan ICS 3 dan batas



sebelah kiri ICS 5. Perkusi Jantung



: pekak pada , ICS 4 & ICS garis mid clavikuaris kiri



Auskultasi Paru



: Suara paru bersih vesikuler dan tidak ada suara tambahan



lainnya. Auslkultasi Jantung : Bunyi jantung S1 dan S2 reguler Gambaran EKG



:



JVP :



Frekwensi nadi



:104



Sa O2 : 96%



Tekanan darah



: 177/110 mmHg



Suhu tubuh



: 36°C



Sianosis



: tidak ada



Turgor



: turgor kulit lembab, akral hangat



Sirkulasi



Suhu ekstremitas : Pucat : tampak pucat



Abdomen Inspeksi



: Tidak ada benjolan, tidak ada lesi, bentuk simetris, tidak ada



bekas luka, pertumbuhan kulit normal, tidak ada bendungan versa, tidak ada distensi pada abdomen. Auskultasi : Peristaltik usus terdengar 15x / menit (Normal : 5-30x/menit) ,terdapat bising pembuluh darah Palpasi



: Tidak ada pembesaran hati dan limpa, tidak ada nyeri tekan



Perkusi



: Terdengar bunyi timpani saat diperkusi



Jenis diet



:-



Nafsu makan : tidak baik



Pengeluaran NGT : Frekwensi BAB



:-



Konsistensi feses : -



Keluhan makan dan BAB : tidak nafsu makan Frekwensi BAK : -



Volume Urin: -



Penggunaan kateter : Keluhan BAK



Hematuri: -



: tidak ada



Riwayat Kehamilan : Perdarahan pervaginam



:-



Keluhan sistem reproduksi : Ekstremitas Inspeksi



: Kekuatan otot: Ekstermitas atas Ekstermitas bawah



Masa otot : -



5



5



5



5



Tonus otot : -



Kekakuan : Kejang : PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK RONTGEN CT-SCAN USG *EKG  ENDOSKOPI  Lain-lain Hasil : Pemeriksaan Laboratorium Hasil:



Pengobatan / Terapi Infus RL 16 tpm Inj ondansetron 1A Inj norages 1A Insulin Rapid antigen Tanggal Pengkajian : 8 Juni 2021 Jam



: 22.00



Keterangan



: Cephalgia



ANALISA DATA Data



Etiologi



Masalah



Ds : -



Agen pencedera fisik



Nyeri akut



Krisis Situasional



Ansietas



P : nyeri dirasakan saat bergerak



-



Q : nyeri cekot-cekot



-



R : nyeri diarea kepala



-



S : skala 6



-



T : hilang timbul



Do : Pasien tampak meringis Ds : pasien mengeluh pusing dan merasa tidak berdaya Do : -



Frekuensi nadi meningkat Tekanan darah meningkat



DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Nyeri akut berhubungan dengan Agen Pencedera Fisik 2. Ansietas berhubungan dengan krisis situasional INTERVENSI Tanggal/ jam



DP



8 Juni Nyeri akut 2021 22.00



Tujuan dan Kriteria Hasil Setelah



Intervensi



TTD



dilakukan Manajemen Nyeri (I.08238)



sherly



tindakan keperawatan 1 Observasi x 7 jam diharapkan



Identifikasi



lokasi,



nyeri pasien berkurang,



karakteristik,



durasi,



dengan kriteria hasil :



frekuensi,



-



-



Keluhan nyeri dari skala (meningkat)



intensitas nyeri.



1



-



Identifikasi skala nyeri



ke



-



Identifikasi respons nyeri



skala 3 (sedang) -



kualitas,



Meringis dari skala 1 (meningkat) ke



non verbal -



Identifikasi faktor yang memperberat



dan



skala 3 (sedang)



memperingan nyeri -



Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri



-



Identifikasi



pengaruh



udaya terhadap respon nyeri -



Identifikasi



pengaruh



nyeri pada kualitas hidup -



Monitor terapi



keberhasilan komplementer



yang sudah diberikan -



Monitor efek samping penggunaan analgetik.



Terapeutik -



Berikan



teknik



nonfarmakologis



untuk



mengurangi rasa nyeri -



Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri



-



Fasilitasi



istirahat



dan



tidur -



Pertimbangkan jenis dan sumber



nyeri



pemilihan



dalam strategi



meredakan nyeri Edukasi -



Jelaskan periode,



penyebab, dan



pemicu



nyeri -



Jelaskan



strategi



meredakan nyeri -



Anjurkan



memonitor



nyeri secara mandiri



-



Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat



-



Ajarkan nonfarmakologis



terknik untuk



mengurangi rasa nyeri Kolaborasi



8 Juni Ansietas 2021 22.15



Setelah



Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu dilakukan Reduksi anxietas (i.09314) sherly



tindakan keperawatan 1



Observasi



x 7 jam diharapkan nyeri pasien berkurang,



-



dengan kriteria hasil : -



Perilaku dari



gelisah skala



(meningkat)



1



Keluhan dari



-



ke



skala 3 (sedang) -



-



Terapeutik



pusing skala



(meningkat) skala 3 (sedang)



Identifikasi saat tingkat anxietas berubah (mis. Kondisi, waktu, stressor) Identifikasi kemampuan mengambil keputusan Monitor tanda anxietas (verbal dan non verbal)



1



-



ke -



-



-



-



Ciptakan suasana  terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaan Temani pasien untuk mengurangi kecemasan , jika memungkinkan Pahami situasi yang membuat anxietas Dengarkan dengan penuh perhatian Gunakan pedekatan yang tenang dan meyakinkan Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu kecemasan Diskusikan perencanaan  realistis tentang peristiwa yang akan datang



Edukasi



-



-



-



-



-



-



-



-



Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang mungkin dialami Informasikan secara factual mengenai diagnosis, pengobatan, dan prognosis Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien, jika perlu Anjurkan melakukan kegiatan yang tidak kompetitif, sesuai kebutuhan Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi Latih kegiatan pengalihan, untuk mengurangi ketegangan Latih penggunaan mekanisme pertahanan diri yang tepat Latih teknik relaksasi



Kolaborasi Kolaborasi pemberian obat anti anxietas, jika perlu



IMPLEMENTASI Tanggal/ DP Jam 8 Juni 2021 22.00



Nyeri Akut



Implementasi Monitor KU dan TTV



Respon S: - P : nyeri dirasakan saat bergerak -



Q : nyeri cekot-cekot



-



R : nyeri diarea kepala



-



S : skala 6



-



T : hilang timbul



TTD sherly



O: - TD : 177/110 mmHg



8 Juni 2021 22.30



Nyeri Akut



Memberikan



teknik



nonfarmakologis



untuk



-



S : 36°C



-



RR : 20x/menit



-



N : 104x/menit



S: - P : nyeri dirasakan saat



sherly



bergerak



mengurangi rasa nyeri.



-



Q : nyeri cekot-cekot



-



R : nyeri diarea kepala



-



S : skala 6



-



T : hilang timbul



O: Pasien tampak lebih tenang



8 Juni 2021 22.45



S:-



Ansietas



sherly



Anjurkan keluarga untuk O : pasien tampak cemas tetap bersama pasien



EVALUASI Tanggal/ Jam 8 Juni 2021



DP 1,2



Evaluasi S:



TTD Sherly



-



P : nyeri dirasakan saat bergerak



-



Q : nyeri cekot-cekot



-



R : nyeri diarea kepala



-



S : skala 6



-



T : hilang timbul



-



pasien mengatakan lebih nyaman dengan



-



-



posisi tidur telentang klien mengatakan mengerti dan paham tentang cara dan penggunaan tehnik relaksasi napas dalam klien mengatakan cemas agak berkurang apabila ditemani oleh keluarga



O: -



-



keadaan umum pasien : lemah TTV : TD : 177/110 mmHg N : 104 x/menit RR : 20 x/menit S : 36C Spo2 : 99 pasien tampak menahan rasa nyeri dengan selalu memegangi kepala klien tampak nyaman dengan posisi telentang klien tampak kooperatif dan mengikuti instruksi dari perawat untuk melakukan tehnik relaksasi nafas dalam



A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian, dibuktikan dengan: - Pasien dapat mengungkapkan perasaan tentang nyeri - TTV dalam batas normal - Pasien tampak nyaman dengan posisi telentang - klien mengatakan cemas agak berkurang apabila ditemani oleh keluarga P : lanjutkan intervensi : - Kaji karakteristik nyeri pada pasien dengan (P,Q,R,S,T) - Lakukan pengukuran TTV - Kolaborasi dalam pemberian analgetik