7 0 245 KB
ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA PASIEN CEPHALGIA DI RUANG IGD RST dr. SOEDJONO MAGELANG
Oleh Nama : Sherly Cindy Farantika NIM : 20101440119092
SEKOLAH TINGGI KESEHATAN KESDAM IV/ DIPONEGORO PRODI D III KEPERAWATAN TA 2020/2021
IDENTITAS
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) STIKES KESDAM IV/DIPONEGORO SEMARANG No. Rekam Medis 159254 Diagnosa Medis Cephalgia Nama
: Ny. R
Jenis Kelamin : P
Umur : 63
PRIMER SURVEY
TRIAGE : hijau GENERAL IMPRESSION Keluhan Utama : Nyeri dirasakan 1 hari yang lalu, keluhan nyeri kepala, mual, lemas, pusing Mekanisme Cedera :
Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) : *Baik
Tidak Baik
CIRCULATION Nadi : *Teraba Tidak teraba Irama Kekuatan
: : normal
Sianosis
: Ya
CRT
: < 2 detik > 2 detik
*Tidak
Pendarahan : Ya *Tidak ada Jumlah: JVP
:-
Keluhan Lain: tidak ada keluhan AIRWAY Jalan Nafas :
* Paten
Tidak Paten
Obstruksi : Lidah Cairan Benda Asing N/A Suara Nafas : Stridor
Snoring
Gurgling
Wheezing
Keluhan Lain: BREATHING Gerakan dada : * Simetris Irama Nafas : Cepat
Asimetris Dangkal * Normal
Pola Nafas : Teratur *Tidak Teratur Retraksi otot dada : Ada
* Tidak Ada
Sesak Nafas : Ada SaO2
*Tidak Ada RR : 20x/mnt
: 96%
Keluhan Lain: tidak ada keluhan DISABILITY
PRIMER SURVEY
Respon : *Alert Verbal Pain Unrespon Kesadaran
: *CM Delirium Somnolen
GCS
: Eye 4
Verbal 5
Pupil
: *Isokor Unisokor Pinpoint Medriasis
Refleks Cahaya: *Ada
Motorik 6
Tidak Ada
Keluhan Lain : tidak ada keluhan EXPOSURE Deformitas : Ya Tidak Contusio : Ya Tidak Abrasi
: Ya Tidak
Penetrasi : Ya Tidak Laserasi : Ya Tidak Edema
: Ya Tidak
SECONDARY SURVEY
Keluhan Lain: ANAMNESA Riwayat Penyakit Saat Ini : Pasien baru datang ke IGD RST dr. SOEDJONO MAGELANG dengan keluhan Nyeri dirasakan 1 hari yang lalu, keluhan nyeri kepala, mual, lemas, keluahn pusing cekot-cekot. Alergi : keluarga mengatakan pasien tidak mempunyai riwayat alergi obat maupun makanan. Pada saat pusing kambuh aktivitas yang dilakukan hanya istirahat dan tidur, pasien tidak memiliki alergi makanan maupun obat. Medikasi : keluarga mengatakan pasien pernah mengkonsumsi obat-obatan dari puskesmas. Riwayat Penyakit Sebelumnya: diabetes, hipertensi Makan Minum Terakhir: keluarga pasien mengatakan makan 3x/hari dengan lauk dan sayur dan minum air putih 6-8 gelas/hari. Even/Peristiwa Penyebab: tekanan darah tinggi Tanda Vital :
TD : 177/110
N : 104
S: 36°C
RR : 20
PEMERIKSAAN FISIK Kepala Inspeksi / Palpasi : bentuk mesochepal, tidak ada kelainan dan lesi, tidak ada trauma kepala dan oedem, pertumbuhan rambut normal dan merata, tidak ada ketombe dan kerontokan pada rambut. Keluhan
: nyeri kepala
Mata Fungsi penglihatan : klien tidak menggunakan kacamata/ bantuan dalam penglihatan. Ukuran pupil
: 3 mm Isokor
Konjungtiva
: tidak anemis
Sklera
: tidak ikterik
Keluhan
: tidak ada keluhan
Telinga Fungsi Pendengaran : kurang baik Keluhan
: tidak ada keluhan
Hidung dan sinus Inspeksi
: bentuk simetris, tidak ada polip dan tidak ada nafas cuping
hidung. Pembangkakan
:-
Keluhan
: tidak ada keluhan
Pendarahan : -
Mulut dan tenggorok Inspeksi
: keadaan mulut bersih, tidak ada stomatitis
Keadaan gigi
: keadaan gigi masih utuh
Keadaan membran mukosa : lembab Kesulitan menelan: tidak ada kesulitan menelan Leher Inspeksi / palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar Thyroid Thoraks Inspeksi
: bentuk simetris kanan dan kiri, pergerakan dinding dada
simetris antara kanan dan kiri dan simetris saat inspirasi maupun eksparasi, tidak
ada lesi ataupun trauma. Palpasi
: vocal fremitus kanan dan kiri sama, tidak ada nyeri tekan
Perkusi Paru
: suara paru sonor pada batas sebelah kanan ICS 3 dan batas
sebelah kiri ICS 5. Perkusi Jantung
: pekak pada , ICS 4 & ICS garis mid clavikuaris kiri
Auskultasi Paru
: Suara paru bersih vesikuler dan tidak ada suara tambahan
lainnya. Auslkultasi Jantung : Bunyi jantung S1 dan S2 reguler Gambaran EKG
:
JVP :
Frekwensi nadi
:104
Sa O2 : 96%
Tekanan darah
: 177/110 mmHg
Suhu tubuh
: 36°C
Sianosis
: tidak ada
Turgor
: turgor kulit lembab, akral hangat
Sirkulasi
Suhu ekstremitas : Pucat : tampak pucat
Abdomen Inspeksi
: Tidak ada benjolan, tidak ada lesi, bentuk simetris, tidak ada
bekas luka, pertumbuhan kulit normal, tidak ada bendungan versa, tidak ada distensi pada abdomen. Auskultasi : Peristaltik usus terdengar 15x / menit (Normal : 5-30x/menit) ,terdapat bising pembuluh darah Palpasi
: Tidak ada pembesaran hati dan limpa, tidak ada nyeri tekan
Perkusi
: Terdengar bunyi timpani saat diperkusi
Jenis diet
:-
Nafsu makan : tidak baik
Pengeluaran NGT : Frekwensi BAB
:-
Konsistensi feses : -
Keluhan makan dan BAB : tidak nafsu makan Frekwensi BAK : -
Volume Urin: -
Penggunaan kateter : Keluhan BAK
Hematuri: -
: tidak ada
Riwayat Kehamilan : Perdarahan pervaginam
:-
Keluhan sistem reproduksi : Ekstremitas Inspeksi
: Kekuatan otot: Ekstermitas atas Ekstermitas bawah
Masa otot : -
5
5
5
5
Tonus otot : -
Kekakuan : Kejang : PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK RONTGEN CT-SCAN USG *EKG ENDOSKOPI Lain-lain Hasil : Pemeriksaan Laboratorium Hasil:
Pengobatan / Terapi Infus RL 16 tpm Inj ondansetron 1A Inj norages 1A Insulin Rapid antigen Tanggal Pengkajian : 8 Juni 2021 Jam
: 22.00
Keterangan
: Cephalgia
ANALISA DATA Data
Etiologi
Masalah
Ds : -
Agen pencedera fisik
Nyeri akut
Krisis Situasional
Ansietas
P : nyeri dirasakan saat bergerak
-
Q : nyeri cekot-cekot
-
R : nyeri diarea kepala
-
S : skala 6
-
T : hilang timbul
Do : Pasien tampak meringis Ds : pasien mengeluh pusing dan merasa tidak berdaya Do : -
Frekuensi nadi meningkat Tekanan darah meningkat
DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Nyeri akut berhubungan dengan Agen Pencedera Fisik 2. Ansietas berhubungan dengan krisis situasional INTERVENSI Tanggal/ jam
DP
8 Juni Nyeri akut 2021 22.00
Tujuan dan Kriteria Hasil Setelah
Intervensi
TTD
dilakukan Manajemen Nyeri (I.08238)
sherly
tindakan keperawatan 1 Observasi x 7 jam diharapkan
Identifikasi
lokasi,
nyeri pasien berkurang,
karakteristik,
durasi,
dengan kriteria hasil :
frekuensi,
-
-
Keluhan nyeri dari skala (meningkat)
intensitas nyeri.
1
-
Identifikasi skala nyeri
ke
-
Identifikasi respons nyeri
skala 3 (sedang) -
kualitas,
Meringis dari skala 1 (meningkat) ke
non verbal -
Identifikasi faktor yang memperberat
dan
skala 3 (sedang)
memperingan nyeri -
Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
-
Identifikasi
pengaruh
udaya terhadap respon nyeri -
Identifikasi
pengaruh
nyeri pada kualitas hidup -
Monitor terapi
keberhasilan komplementer
yang sudah diberikan -
Monitor efek samping penggunaan analgetik.
Terapeutik -
Berikan
teknik
nonfarmakologis
untuk
mengurangi rasa nyeri -
Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
-
Fasilitasi
istirahat
dan
tidur -
Pertimbangkan jenis dan sumber
nyeri
pemilihan
dalam strategi
meredakan nyeri Edukasi -
Jelaskan periode,
penyebab, dan
pemicu
nyeri -
Jelaskan
strategi
meredakan nyeri -
Anjurkan
memonitor
nyeri secara mandiri
-
Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
-
Ajarkan nonfarmakologis
terknik untuk
mengurangi rasa nyeri Kolaborasi
8 Juni Ansietas 2021 22.15
Setelah
Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu dilakukan Reduksi anxietas (i.09314) sherly
tindakan keperawatan 1
Observasi
x 7 jam diharapkan nyeri pasien berkurang,
-
dengan kriteria hasil : -
Perilaku dari
gelisah skala
(meningkat)
1
Keluhan dari
-
ke
skala 3 (sedang) -
-
Terapeutik
pusing skala
(meningkat) skala 3 (sedang)
Identifikasi saat tingkat anxietas berubah (mis. Kondisi, waktu, stressor) Identifikasi kemampuan mengambil keputusan Monitor tanda anxietas (verbal dan non verbal)
1
-
ke -
-
-
-
Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaan Temani pasien untuk mengurangi kecemasan , jika memungkinkan Pahami situasi yang membuat anxietas Dengarkan dengan penuh perhatian Gunakan pedekatan yang tenang dan meyakinkan Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu kecemasan Diskusikan perencanaan realistis tentang peristiwa yang akan datang
Edukasi
-
-
-
-
-
-
-
-
Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang mungkin dialami Informasikan secara factual mengenai diagnosis, pengobatan, dan prognosis Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien, jika perlu Anjurkan melakukan kegiatan yang tidak kompetitif, sesuai kebutuhan Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi Latih kegiatan pengalihan, untuk mengurangi ketegangan Latih penggunaan mekanisme pertahanan diri yang tepat Latih teknik relaksasi
Kolaborasi Kolaborasi pemberian obat anti anxietas, jika perlu
IMPLEMENTASI Tanggal/ DP Jam 8 Juni 2021 22.00
Nyeri Akut
Implementasi Monitor KU dan TTV
Respon S: - P : nyeri dirasakan saat bergerak -
Q : nyeri cekot-cekot
-
R : nyeri diarea kepala
-
S : skala 6
-
T : hilang timbul
TTD sherly
O: - TD : 177/110 mmHg
8 Juni 2021 22.30
Nyeri Akut
Memberikan
teknik
nonfarmakologis
untuk
-
S : 36°C
-
RR : 20x/menit
-
N : 104x/menit
S: - P : nyeri dirasakan saat
sherly
bergerak
mengurangi rasa nyeri.
-
Q : nyeri cekot-cekot
-
R : nyeri diarea kepala
-
S : skala 6
-
T : hilang timbul
O: Pasien tampak lebih tenang
8 Juni 2021 22.45
S:-
Ansietas
sherly
Anjurkan keluarga untuk O : pasien tampak cemas tetap bersama pasien
EVALUASI Tanggal/ Jam 8 Juni 2021
DP 1,2
Evaluasi S:
TTD Sherly
-
P : nyeri dirasakan saat bergerak
-
Q : nyeri cekot-cekot
-
R : nyeri diarea kepala
-
S : skala 6
-
T : hilang timbul
-
pasien mengatakan lebih nyaman dengan
-
-
posisi tidur telentang klien mengatakan mengerti dan paham tentang cara dan penggunaan tehnik relaksasi napas dalam klien mengatakan cemas agak berkurang apabila ditemani oleh keluarga
O: -
-
keadaan umum pasien : lemah TTV : TD : 177/110 mmHg N : 104 x/menit RR : 20 x/menit S : 36C Spo2 : 99 pasien tampak menahan rasa nyeri dengan selalu memegangi kepala klien tampak nyaman dengan posisi telentang klien tampak kooperatif dan mengikuti instruksi dari perawat untuk melakukan tehnik relaksasi nafas dalam
A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian, dibuktikan dengan: - Pasien dapat mengungkapkan perasaan tentang nyeri - TTV dalam batas normal - Pasien tampak nyaman dengan posisi telentang - klien mengatakan cemas agak berkurang apabila ditemani oleh keluarga P : lanjutkan intervensi : - Kaji karakteristik nyeri pada pasien dengan (P,Q,R,S,T) - Lakukan pengukuran TTV - Kolaborasi dalam pemberian analgetik