Askep CHF [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TN. “ M “ DENGAN GANGGUAN SISTEM CARDIOVASCULER ( CHF ) DI RUANG PERAWATAN UMUM II RUMAH SAKIT WIJAWA KUSUMAH KUNINGAN



A. P E N G K A J I AN 1.



Biodata a. Identitas Klien Nama



: Tn. “ M “



Umur



: 55 Tahun



Jenis Kelamin



: Laki - laki



Agama



: Islam



Pendidikan



: SMA



Pekerjaan



: PNS



Alamat



: Rt 01 / 0I Cimindi Kuningan



Tanggal masuk



: 30 September 2004



Tanggal Pengkajian



: 02 Oktober 2004



No Register



: 114534



Diagnosa Medis



: CHF



b. Identitas Penagung Jawab Nama



: Ny “N”



Umur



: 50 Tahun



Alamat



: Rt 01 / 0I Cimindi Kuningan



Agama



: Islam



Pekerjaan



: Ibi Rumah Tangga



Hubungan dengan klien



: Istri



1



2. Lingkup Masalah Keperawatan Klien mengeluh sesak nafas, badan lemah dan lesu, kedua kaki bengkak



3. Riwayat Penyakit a. Riwayat Penyakit Sekarang Sejak 1 minggu yang lalu, klien mengeluh sesak nafas, sesak biasanya timbul setelah klien melakukan aktivitas dan hilang bila klien istirahat, klien juga mengeluh cepat lelah dan letih selama beraktivitas sejak 2 hari yang lalu sesak nafas tambah berat, lalu klien dibawa kerumah sakit. Pada tanggal 30 September 2004 klien dirawat dirumah sakit Wijawa Kusumah Kuningan diruang Perawatan Penyakit Umum II . Keluhan klien pada waktu dikaji, klien mengeluh sesak, sesak ini bertambah bila klien turun dari tempat tidur dan berkurang bila klien tidur, sesak nafas ini membuat klien tidak bisa melakukan aktivitas. Klien juga mengeluh badannya lemas, kedua kakinya bengkak, susah tidur dan kepala pusing , tetapi tidak disertai nyeri dada b. Riwayat Penyakit Dahulu Klien mengeluh menderita penyakit Hypertensi sejak 3 Tahun yang lalu, klien sering berobat ke dokter spesialis dalam dan klien belum pernah menderita penyakit jantung seperti sekarang ini



2



c. Riwayat Penyakit Keluarga Dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit menular dan penyakit keturunan juga tidak ada yang menderita penyakit yang sama seperti klien.



4. Riwayat Psikologis Klien terkihat cemas dan gelisah, terlihat dari sikap klien yang sering mengeluh sesak nafas, sering



bertanya tentang keadaannya da klien



mengeluh takut penyakitnya tidak sembuh lagi.



5. Riwayat Sosial Hubungan klien dengan keluarga , masyarakat dan perawat cukup baik, terbukti dengan klien selalu kooperatip terhadap perawatan dalam melaksanakan tidakan perawatan, seta dengan banyaknya pengunjung yang menjenguk klien.



6. Riwayat Spiritual Sebelum sakit klien rajin menjalankan ibadah shalat lima waktu,setelah sakit klien merasa kesulitan dalam melakukan ibadah, klien hanya bisa berdoa saja karena klien menyadari dengan kondisi klien klien tdidak bisa shalat lima waktu.



3



7. Kebiasaan Sehari – Hari No



Kebiasaan



1



Nutrisi a.



Sebelum sakit /



Setelah Sakit / dirumah



dirumah



sakit



Makan -



Frekuensi



3 x / hari terarur



3 x / hari



-



Jumlah



Satu porsi habis, nasi



habis ¼ porsi, tiap kali



lauk pauk, sayuran dll makan -



Diet



Rendah garam



diet Dj3, Rendah natrium



-



Keluhan



Tidak ada



kurang selera makan.



b.



Minum -



Jenis



Air putih



Air putih



-



Jumlah



6-8 gelas ( + 1500 –



3 – 4 gelas ( +750 – 1000



2000 cc / hari )



cc / hari )



Eliminasi a. BAB -



Frekuensi



1 x / hari



1 x / hari



-



Konsistensi



Lembek



Lembek



-



Warna



Kuning khas



Kuning khas



b.



BAK -



Frekuensi



4 – 5 x / hari



Pasang DC urin lancar



-



Warna



Jernh



(out put 24 jam 500 cc)



Istirahat tidur -



Malam



+ 6 – 8 jam



6 jam



-



Siang



Kadang – kadang



+ 1 jam



Personal Hygine -



Mandi



2 x / hari



2 x /hari di lap air hangat



-



Gosok gigi



3 x / hari



3 x / hari



-



Keramas



2 x / minggu



Belum rambut, kulit kepala bersih



-



Potong kuku



1 x / minggu



Kuku pendek dan bersih



1 bubgkus / hari



Tidak



Kebiasaan lain Merokok



(pilter) Minum Obat –



Tidak pernah



obata



8. Pemeriksaan Fisik



4



Tidak



a. Keadaan Umum : - Kesadaran



: Compos mentis



- Bicara



: Jelas, terlihat dengan merespon pertanyaan



- Tanda-tanda Vital



: TD : 160 / 100 mmHg Nadi : 120 x / menit Respirasi : 32 x / menit Suhu tubuh : 36,5 o C



-



Berat bada



: 58 Kg (sebelum sakit), 56 Kg (sekarang)



-



Tinggi badan



: 160 Cm



b. Sistem Pernafasan - Keadaan Hidung bersih, keadaan simetris - Frekuensi pernafasan : 32 x / menit - Bentuk dada simetris kanan dan kiri, tidak ada keluhan nyeri dada.,gerakan kanan dan kiri simetris - Auskultasi suara nafas bersih tidak ada suara tambahan seperti weezing dan terdengar bunyi ronchi - Sianosisi tidak ada c.



Sistem Cardiovasculer - Bunyi jantung murni leguler - Nadi perifer 120 x / menit - Tekanan darah 150 / 100 mmHg - Tidak terdapat distensi vena jugularis - Tidak terdapat pembesaran KGB - Pada perkusi batas jantung melebar kekiri - Pada palpasi denyut apeks teraba pada ICS 5 - 6, 2 – 3 cm media dari midklavicula kiri - Pada auskultasi terdengar bunyi gallop ( S3) dan mur-mur. - Mukosa bibir, lidah dan daun telinga tidak sianosis - Capillari refill time 3 detik - Oedema tungkai kanan dan kiri.



5



d. Sistem Pencernaan - Daerah mulut bersih , lidah bersih, keadaan gusi lengkap, caries gigi tidak ada, tidak tercium bau mulut - Refleks menelan dan mengunyah tidak ada keluhannyeri - Abdomen simetris, tidak ada pembesaran hati, tidak ada asites dan nyeri tekan, bising usus 12 x / menit e. Sistem Perkemihan - Keadaan genital bersih, - Cateter terpasang urin lancar tidak ada keluhan nyeri - Out put 24 jam 500 cc. - Tidak teraba pembesaran ginjal - Tidak ada nyeri pada daerah vesika urinaria f. Sistem Penglihatan - Bentuk kedua mata kanan dan kiri simetris - Refleks pupil terhadap cahaya positif - Klien bisa melihat gerakan jari jarak + 3 meter - Klien tidak mengunakan kaca mata - Tidak ada keluhan pada mata g. Sistem pendengaran - Keadaan telinga bersih, kedua telinga kanan dan kiri simetris - Nyeri pada saat palpasi tidak ada - Fungsi pendengaran baik terbukti klien mendengar waktu diajak komunikasi



h. Sistem Persarafan



6



- Kesadaran Compos mentis, GCS ( E4, M6, V5 = 15 ) - Orientasi waktu, tempat baik - Motorik klien baik (dapat menyebutkan nama dan tempat tinggal) - Test Saraf Cranial 



Nervus I (Olfaktorius) : Klien dapat membedakan bau alkohol dan kayu putih







Nervus II ( Optikus) Penglihatan jelasdalam jarak + 4 meterrefleks pupil baik







Nervus III (Okulomotorius), IV (Tokear), VI (Abduksen) : Klien dapat mengangkat kelopak mata atas, kontaksi pupil baik, dapat mengerakan bola mata kebawah, atas dan lateral







Nervus V (Trigeminus) : Klien dapat menutup rahang dan mengunyah







Nervus VII (Fasialis) : Otot ekpresi wajah baik, bentuk simetris, dahi dapat digerakan keatas dan kebawah, otot disekitar mata, mulut dapat digerakan. Klien dapat membedakan rasa manis dan asin.







Nervus VIII ( Akustikus) : Keseimbangan tidak dikaji, pendengaran baik, terbukti klien dapat merespon dengan baik pertanyaan pada saat interaksi dengan perawat.







Nervus IX ( Glassopharingeus) dan Nervus X (Fagus) : klien dapat menelan dengan baik.







Nervus XI ( Aksecorius) : gerakan bahu dan kepala baik, tidak ada kelainan.







Nervus XII (Hypoglosus) : Klien dapat mengerakan lidah.



7



i. Sistem Muskulokletal - Tidak terdapat kelainan tulang belakang - Tidak ada otropi otot - Terpasang Infus asering 24 / hari pada tangan kiri. - Tidak ada kekakuan aktivitas - Kekuatan otot persendian 4



4



4



4



j. Sistem Integumen - Keadan kulit bersih - Turgor kulit baik - Fungsi sensorik dan peraba baik - Suhu tubuh 36,5 oC - Terdapat luka oprasi pada perut - Rambut pendek dan bersih - Kuku pendek dan bersih. k. Sistem Endokrin Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening dan tidak mengeluh penyakit DM



9



Data Penunjang Tanggal 30 September 2004 a. Rontge Thorak : Oedema Paru dan Cardio Megali b. EKG : T menurun pada V2-V3



8



c. Laboratorium : GDS



: 130 mg/dl



SGOT



: 12 U/I



SGPT



: 25 U/I



Urium



: 18 mg/dl



Kreatinin



: 0,19 mg/dl



HB



: 10.00 gr%



Leucosit



:13.000 / mm3



LED



: 22 mm/jam



K+



: 3,0



Na +



: 134



10 Terapi / Pengobatan IVFD



: Asering 24 jam / kolep



Furosemid



: 3 x 1 ampul



Captropil



: 2 x 12.5 mg



ISDN



: 3 x 5 mg



Aspilet



: 3 x 80 mg



Transbroncho



: 3 x 1 Cth



Cefotaksim



: 2 x 1 gr



Ulsikur



: 3 x 1 ampul



9



11 Analisa Data No Data 1. Ds : Klien menge -luh badan lamas



Etiologi Penurunan kontraksi jantung akibat batas penegangan ototjantung terlamapoi



Masalah Penurunan curah jantung



Do : Takikardi (Nadi



Penurunan isi sekuncup



120 x menit) Out put urin 500



Penurunan cardiak out put



cc Oedema tungkai 2.



Bunyi jantung S3 Ds : Klien mengeluh sesak nafas



Kegagalan jantung dalam



Gangguan



memompakan darah terutama



difusi O2



kegagalan ventrikel kiri



dan CO2



Do : Respirasi 32 x / menit



Terjadi bendungan diparu-paru



Tampak gambaran



Peningkatan takanan kapiler



oedem paru



paru yang menyebabkan



pada hasil Rö



proses difusi O2 dan CO2



thorak



terganggu



TD : 150/100 mmHg 3.



Ds.



Suplai O2 berkurang akibat



10



Inoleransi



- Klien mengeluh badan lemas, bila



penurunan cardiak out put dan aktivitas. pertukaran gas diparu



aktivitas sesak Menyebabkan proses Do :



metabolisme tubuh tidak



- Klien terlihat



adekuat



lemah - Nadi 120 x /



Energi yang dihasilkan sediki



menit - ADL dibantu oleh



Bila aktivitas bertambah kerja



keluarga dan



jantung



perawat 4.



Aktivitas terganggu Kurangnya pengetahuan klien



Ds : Klien mengeluh



Ansietas



tentang penyakit



penyakitnya tidak sembuh



Mekanisme Coping



lagi Do : Klien tampak



Klien cemas



cemas



B. Diagnosa Keperawatan Nama : Tn “ M ”



Umur : 55 Tahun



11



No RM : 114535



No Tanggal



Diagnosa keperawatan



masalah 1.



tangan



timbul 02- 10 -



Penurunan curah jantung berhubungan dengan



04



penurunan kontraksi otot jantung yang ditandai dengan : Ds : Klien mengeluh badan lamas Do : - Takikardi (Nadi 120 x menit) - Out put urin 500 cc - Oedema tungkai - Bunyi jantung S3



2



02- 10 -



- TD 150 / 100 mmHg Gangguan difusi O2 dan CO2 berhubungan



04



dengan Ds : Klien mengeluh sesak nafas Do : Respirasi 32 x / menit, tampak gambaran oedem paru pada hasil Rö thorak



3.



Tanda



02- 10 -



Intoleransi aktivitas berhubungan dengan



04



ketidak seimbangan antara suplai O2 dan kebutuhan yang ditandai dengan :



12



Ds. Klien mengeluh badan lemas, bila aktivitas sesak Do : Klien terlihat lemah Nadi 120 x / menit 4.



02- 10 -



ADL dibantu oleh keluarga dan perawat Ansietas berhubungan dengan kurangnya



04



pengethuan klien tentang penyakit yang ditanda dengan Ds : Klien mengeluh penyakitnya tidak sembuh lagi Do : Klien tampak cemas



C. Rencana Tindakan Perawatan Nama : Tn “M” No DX 1.



I



Umur : 55 Tahun



No RM :114534



Rencana Tujuan Tujuan jangka



Tindakan intervensi Kaji frekuensi dan



Biasanya terjadi



panjang :



irama jantung



tahikardi sebagai



13



Rasionalisasi



Out put sama



kompensasi penurunan



dengan infut



kontraksi ventrikel Palpasi nadi perifer



Penurunan curah jantung akan



Tujuan jangka



mengakibatkan



pendek :



Pantau pengeluaran



menurunnya nadi



- Frekuensi nadi



urin



Ginjal berrespon



100x / menit - Oedema berkurang



terhadap penurunan Anjurkan klien



cardiak output dengan



istirahat



menahan natrium



- Klien tidak lemah



Efisiens kontraksi Ciptakan



jantung menurunkan



lingkungan yang



kebutuhan O2



tenang



Mengurangi stres fisik



Colaborasi dengan dr



Menurunkan pre lood



-



Diuretika



Meningkatkan curah



-



Vasodilator



jantung



-



Digoksi



Meningkatkan kontraksi miokar



2.



II



Tujuan jangka



Kaji frekuensi nadi



panjang : Klien tidak sesak



Mengetahui derajat gangguan pertukaran gas



Anjurkan klien untuk



Memindahkan aliran O2



nafas dalam



mengurangi jalan nafas



Tujuan jangka



Pertahankan posisi



Meningkatkan ekspansi



pendek :



tidur semipowler



paru-paru



14



- Resfirasi : 24 x / menit



Kolaborasi dengan dr



Meningkatkan konsentrasi



-



O2 alveoli, menurunkan



- Sesak



Pemberia n O2



hypoksia



berkurang



Menurunkan kongesti -



Diuretika



olveoli meningkatkan pertukaran gas



3.



III Tujuan jangka



Observasi tanda-



Hypertensi ortestatik dapat



panjang :



tanda vital sebelum



terjadi dengan aktivitas



ADL terpenuhi



dan sesudah aktivitas Menganjurkan klien



Mencegah peningkatan



Tujuan jangka



untuk menyelingi



kebutuhan O2 yang



pendek :



priode aktivitas



berlebihan



- Klien tidak



dengan istirahat



Klien mengerti mnfaat



Jelaskan manfaat



istirahat



lemas - Bila



4.



istirahat untuk



beraktivitas



mebantu proses



Kebutuhan ADL teratasi



tidak sesak



penyembuhan



tampa membutuhkan



Bantu kebutuhan



energi yang berlebihan.



Tujuan jangka



ADL Kaji tingkat



Untuk merencanakan



panjang :



kecemasan klen



tindakan yang tepat



cemas



Berikan keempatan



Membantu klien



Tujuan jangka



pada klien untu



mengurangi stres/cemas



pendek :



mengungkapkan rasa



Klien mengerti



cemasnya



Klien tidak



tentang



15



penyakitnya



Berikan



Meningkatkan



penjelasa/informasi



pengetahuan sehingga



mengenai kondisi



klien tidak cemas



klien



Berikan kesempatan



Menghindari salah



pada klien untuk



persepsi klien terhadap



menjelaskan kembali



imformasi yang telah



penjelasan yang telah



disampaikan



disampaikan



Ciptakan lingkungan



Membantu meningkatkan



yang tenang



mekanisme Coping



D. Tindakan Keperawatan Nama : Tn “W”



Umur : 55 Tahun



No RM : 114534



No Ttg



Tindakan keperawatan



1.



02-



T : Mengkaji frekuensi dan irama jantung



10 –



R : Denyut nadi 112 x / menit



Tanda tangan



04 jam



T : Melakukan palpasi nadi perifer



16



09.00 R : Kekuatan denyut nadi masih lemah WIB T : Memantou pengeluaran urin R : Out Put urine 3 jam 150 cc infut 200 cc



T : Menganjukan klien untuk istirahat R : Klien istirahat di trmpat tidur



T : Menciptakan lingkungan yang tenang R : Klien ditunggu oleh 1 orang



T : Memberikan obat purosemid 1 ampul IV, digoksin 1 tablet, R : Sesak berkurang out put 300 / 3 jam



2.



II



T : Mengkaji frekuensi nafas



02- 10



R : Fekuensi nafas : 24 x / menit



- 04 jam



T : Mengajukan klien untuk nafas dalam



09.30



R : Nafas mulai berkurang



WIB T : Mempertahankan posisi tidur semipowler R : Klien merasa nyaman dengan posisi tidur



17



semipowler, sesak berkurang



T : Memasang O2 R : Sesak berkurang klien merasanyaman memakai O2 memakai kanul



T : Memberikan obat purosemid R : Klien mngeluh sesak berkurang, ronchi mulai berkurang.



3.



III



T : Melakukan observasi tanda-tanda



02- 10 – 04



pitalsebelu dan sesudah melakukan



jam



aktivitas



WIB



10.00



R : Tidak ada kenaikan tanda-tanda pital setelah klien melakukan aktivitas, klien tidak mengeluh sesak bertambah



T



:



Menganjurkan



menyelingi



pada



periode



18



klien



aktivitas



untuk dengan



periode istirahat R : Klien istirahat sesudah melakukan sktivitas,



tidak



mengeluh



sesak



bertambah



T : Jelaskan pentingnya istirahat untuk mempercepat keluhan R : Klien mengerti tentang manfaat isirahat



T : Membantu kebutuhan ADL R : Kebutuhan makan dibantu oleh keluarga



4.



IV



T : Mengkaj tingkat kecemasan klien



02- 10 – 04



R : Klien mengeluh penyakitnya tidak sembuh



jam



1030



lagi



WIB T : Memberikan kesempatan pada klien untuk mengungkapkan rasa cemasnya R : Klien merasa kecemasanya tersalurkan, cemas berkurang



19



T : Memberikan penjelasan tentang keadaan klien R : Klien mengerti tentang keadanya, rasa cemas klien berkurang T : Meberikan kesempatan pada klien untuk menjelaskan kembali penjelasan yang telah disampaikan R : Klien mampu mengungkapkan kembali dan tidak ada salah presepsi klien terhadap informasi yang telah disampaikan T : Menciptakan lingkungan yang tenang R : Klien terlihat tenang dan tidur



E. Evaluasi No 1.



Ttg



02-



DX I



Catatan perkembangan / Evaluasi S : Klien mengeluh sesak berkurang



10 -



O : Out put 150 cc infut 200 cc / 4 jam



04



A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi Colaborasi dengan dr Catat yerus pengeluaran urine selama 24 jam



2



II



S : Klien mengeluh sesak berkurang R : Respirasi 24 x / menit



20



Tanda tangan



A : Masalah teratasi P : Pertahankan intervensi



3



III



S : Klien mengerti tentang perlunga aktivitas O ; Klien manpuh melakukan aktivitas bertahap tampa mengeluh sesak A : Masalah teratasi P : Pertahankan intervensi



IV 4



S : Kelin tidak mengeluh cemas O : Klien tampak tenang A : Masalah teratasi P : Pertahankan intervensi



21