Askep CHF [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TN. “ M “ DENGAN GANGGUAN SISTEM CARDIOVASCULER ( CHF ) DI RUANG PERAWATAN UMUM II RUMAH SAKIT WIJAWA KUSUMAH KUNINGAN



A. P E N G K A J I AN 1.



Biodata a. Identitas Klien Nama



: Tn. “ M “



Umur



: 55 Tahun



Jenis Kelamin



: Laki - laki



Agama



: Islam



Pendidikan



: SMA



Pekerjaan



: PNS



Alamat



: Rt 01 / 0I Cimindi Kuningan



Tanggal masuk



: 16 januari 2021



Tanggal Pengkajian



: 18 Januari 2021



No Register



: 114534



Diagnosa Medis



: CHF



b. Identitas Penagung Jawab Nama



: Ny “N”



Umur



: 50 Tahun



Alamat



: Rt 01 / 0I Cimindi Kuningan



Agama



: Islam



Pekerjaan



: Ibi Rumah Tangga



Hubungan dengan klien



: Istri



1



2. Lingkup Masalah Keperawatan Klien mengeluh sesak nafas, badan lemah dan lesu, kedua kaki bengkak 3. Riwayat Penyakit a. Riwayat Penyakit Sekarang Sejak 1 minggu yang lalu, klien mengeluh sesak nafas, sesak biasanya timbul setelah klien melakukan aktivitas dan hilang bila klien istirahat, klien juga mengeluh cepat lelah dan letih selama beraktivitas sejak 2 hari yang lalu sesak nafas tambah berat, lalu klien dibawa kerumah sakit. Pada tanggal 16 januari 2021 klien dirawat dirumah sakit Wijawa Kusumah Kuningan diruang Perawatan Penyakit Umum II . Keluhan klien pada waktu dikaji, klien mengeluh sesak, sesak ini bertambah bila klien turun dari tempat tidur dan berkurang bila klien tidur, sesak nafas ini membuat klien tidak bisa melakukan aktivitas. Klien juga mengeluh badannya lemas dan lelah.



cemas akan



penyakitnya, kedua kakinya bengkak, susah tidur dan kepala pusing , tetapi tidak disertai nyeri dada b. Riwayat Penyakit Dahulu Klien mengeluh menderita penyakit Hypertensi sejak 3 Tahun yang lalu, klien sering berobat ke dokter spesialis dalam dan klien belum pernah menderita penyakit jantung seperti sekarang ini c. Riwayat Penyakit Keluarga Dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit menular dan penyakit keturunan juga tidak ada yang menderita penyakit yang sama seperti klien.



2



4. Riwayat Psikologis Klien terkihat cemas dan gelisah, terlihat dari sikap klien yang sering mengeluh sesak nafas, sering



bertanya tentang keadaannya da klien



mengeluh takut penyakitnya tidak sembuh lagi. 5. Riwayat Sosial Hubungan klien dengan keluarga , masyarakat dan perawat cukup baik, terbukti dengan klien selalu kooperatip terhadap perawatan dalam melaksanakan tidakan perawatan, seta dengan banyaknya pengunjung yang menjenguk klien. 6. Riwayat Spiritual Sebelum sakit klien rajin menjalankan ibadah shalat lima waktu,setelah sakit klien merasa kesulitan dalam melakukan ibadah, klien hanya bisa berdoa saja karena klien menyadari dengan kondisi klien klien tdidak bisa shalat lima waktu.



3



B. ADL No



Kebiasaan



1



Nutrisi



Sebelum sakit / dirumah



Setelah Sakit / dirumah sakit



a.



Makan -



Frekuensi



3 x / hari terarur



3 x / hari



-



Jumlah



Satu porsi habis, nasi



habis ¼ porsi, tiap kali



lauk pauk, sayuran dll



makan



-



Diet



Rendah garam



diet Dj3, Rendah



-



Keluhan



Tidak ada



natrium



b.



Minum



kurang selera makan.



-



Jenis



Air putih



-



Jumlah



6-8 gelas ( + 1500 –



Air putih



2000 cc / hari )



3 – 4 gelas ( +750 –



Eliminasi a. BAB



1000 cc / hari )



-



Frekuensi



1 x / hari



-



Konsistensi



Lembek



1 x / hari



-



Warna



Kuning khas



Lembek



b.



BAK



Kuning khas



-



Frekuensi



4 – 5 x / hari



-



Warna



Jernh



Pasang DC urin lancar



Istirahat tidur



(out put 24 jam 500 cc)



-



Malam



+ 6 – 8 jam



-



Siang



Kadang – kadang



Personal Hygine



6 jam + 1 jam



-



Mandi



2 x / hari



-



Gosok gigi



3 x / hari



2 x /hari di lap air hangat



-



Keramas



2 x / minggu



3 x / hari Belum rambut, kulit



-



Potong kuku



1 x / minggu



Kebiasaan lain Merokok



kepala bersih Kuku pendek dan bersih



1 bubgkus / hari (pilter) Tidak pernah



Tidak



Minum Obat – obata Tidak



C.



Pemeriksaan Fisik



4



a. Keadaan Umum : - Kesadaran



: Compos mentis



- Bicara



: Jelas, terlihat dengan merespon pertanyaan



- Tanda-tanda Vital



: TD : 160 / 100 mmHg Nadi : 120 x / menit Respirasi : 32 x / menit Suhu tubuh : 36,5 o C



-



Berat bada



: 58 Kg (sebelum sakit), 56 Kg (sekarang)



-



Tinggi badan



: 160 Cm



b. Sistem Pernafasan - Keadaan Hidung bersih, keadaan simetris - Frekuensi pernafasan : 32 x / menit - Bentuk dada simetris kanan dan kiri, tidak ada keluhan nyeri dada.,gerakan kanan dan kiri simetris - Auskultasi suara nafas bersih tidak ada suara tambahan seperti weezing dan terdengar bunyi ronchi - Sianosisi tidak ada c.



Sistem Cardiovasculer - Bunyi jantung murni leguler - Nadi perifer 120 x / menit - Tekanan darah 150 / 100 mmHg - Tidak terdapat distensi vena jugularis - Tidak terdapat pembesaran KGB - Pada perkusi batas jantung melebar kekiri - Pada palpasi denyut apeks teraba pada ICS 5 - 6, 2 – 3 cm media dari midklavicula kiri - Pada auskultasi terdengar bunyi gallop ( S3) dan mur-mur. - Mukosa bibir, lidah dan daun telinga tidak sianosis - Capillari refill time 3 detik - Oedema tungkai kanan dan kiri.



d. Sistem Pencernaan



5



- Daerah mulut bersih , lidah bersih, keadaan gusi lengkap, caries gigi tidak ada, tidak tercium bau mulut - Refleks menelan dan mengunyah tidak ada keluhannyeri - Abdomen simetris, tidak ada pembesaran hati, tidak ada asites dan nyeri tekan, bising usus 12 x / menit e. Sistem Perkemihan - Keadaan genital bersih, - Cateter terpasang urin lancar tidak ada keluhan nyeri - Out put 24 jam 500 cc. - Tidak teraba pembesaran ginjal - Tidak ada nyeri pada daerah vesika urinaria f. Sistem Penglihatan - Bentuk kedua mata kanan dan kiri simetris - Refleks pupil terhadap cahaya positif - Klien bisa melihat gerakan jari jarak + 3 meter - Klien tidak mengunakan kaca mata - Tidak ada keluhan pada mata g. Sistem pendengaran - Keadaan telinga bersih, kedua telinga kanan dan kiri simetris - Nyeri pada saat palpasi tidak ada - Fungsi pendengaran baik terbukti klien mendengar waktu diajak komunikasi h. Sistem Persarafan - Kesadaran Compos mentis, GCS ( E4, M6, V5 = 15 ) - Orientasi waktu, tempat baik - Motorik klien baik (dapat menyebutkan nama dan tempat tinggal) - Test Saraf Cranial 



Nervus I (Olfaktorius) : Klien dapat membedakan bau alkohol dan kayu putih







Nervus II ( Optikus) Penglihatan jelasdalam jarak + 4 meterrefleks pupil baik



6







Nervus III (Okulomotorius), IV (Tokear), VI (Abduksen) : Klien dapat mengangkat kelopak mata atas, kontaksi pupil baik, dapat mengerakan bola mata kebawah, atas dan lateral







Nervus V (Trigeminus) : Klien dapat menutup rahang dan mengunyah







Nervus VII (Fasialis) : Otot ekpresi wajah baik, bentuk simetris, dahi dapat digerakan keatas dan kebawah, otot disekitar mata, mulut dapat digerakan. Klien dapat membedakan rasa manis dan asin.







Nervus VIII ( Akustikus) : Keseimbangan tidak dikaji, pendengaran baik, terbukti klien dapat merespon dengan baik pertanyaan pada saat interaksi dengan perawat.







Nervus IX ( Glassopharingeus) dan Nervus X (Fagus) : klien dapat menelan dengan baik.







Nervus XI ( Aksecorius) : gerakan bahu dan kepala baik, tidak ada kelainan.







Nervus XII (Hypoglosus) : Klien dapat mengerakan lidah.



i. Sistem Muskulokletal - Tidak terdapat kelainan tulang belakang - Tidak ada otropi otot - Terpasang Infus asering 24 / hari pada tangan kiri. - Tidak ada kekakuan aktivitas - Kekuatan otot persendian 4



4



4



4



j. Sistem Integumen - Keadan kulit bersih - Turgor kulit baik - Fungsi sensorik dan peraba baik - Suhu tubuh 36,5 oC - Terdapat luka oprasi pada perut - Rambut pendek dan bersih



7



- Kuku pendek dan bersih. k. Sistem Endokrin Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening dan tidak mengeluh penyakit DM D. Data Penunjang Tanggal 18 januari 2021 1. Rontge Thorak : Oedema Paru dan Cardio Megali 2. EKG : T menurun pada V2-V3 3. Laboratorium : GDS



: 130 mg/dl



SGOT



: 12 U/I



SGPT



: 25 U/I



Urium



: 18 mg/dl



Kreatinin



: 0,19 mg/dl



HB



: 10.00 gr%



Leucosit



:13.000 / mm3



LED



: 22 mm/jam



K+



: 3,0



Na +



: 134



E. Terapi / Pengobatan IVFD



: Asering 24 jam / kolep



Furosemid



: 3 x 1 ampul



Captropil



: 2 x 12.5 mg



ISDN



: 3 x 5 mg



Aspilet



: 3 x 80 mg



8



Transbroncho



: 3 x 1 Cth



Cefotaksim



: 2 x 1 gr



Ulsikur



: 3 x 1 ampul



F. Analisa Data No 1.



Data Ds : Klien juga mengeluh badannya lemas dan lelah Do :



Etiologi Masalah Penurunan kontraksi jantung Penurunan curah jantung akibat batas penegangan berhubungan dengan perubahan ototjantung terlamapoi kontraktilitas ditandaidengan takikardi Penurunan isi sekuncup



Takikardi (Nadi 120 x menit)



Penurunan cardiak out put



Out put urin 500 cc Oedema tungkai 2.



Bunyi jantung S3 Ds : klien mengeluh



Kegagalan jantung dalam



sesak nafas,



memompakan darah



pertukaran gas b/d



sesak biasanya



terutama kegagalan



ketidakseimbanga



timbul setelah



ventrikel kiri



klien melakukan aktivitas dan



ng ventilasiperfusi ditandai



Terjadi bendungan diparu-



hilang bila klien



paru



istirahat, beraktivitas Do :



Gangguan



dengan kondisi klinis terkait gagal jantung kongestif



Peningkatan takanan kapiler



9



Respirasi 32 x /



paru yang menyebabkan



menit



proses difusi O2 dan CO2



Tampak



terganggu



gambaran oedem paru pada hasil



Gangguan pertukaran gas



Rö thorak TD : 150/100 3.



mmHg Ds.



Suplai O2 berkurang akibat



Inoleransi



klien mengeluh



penurunan cardiak out put



aktivitas b/d



cepat lelah dan



dan pertukaran gas diparu



ketidakseimbanga



letih selama beraktivitas Do :



n antara suplai Menyebabkan proses metabolisme tubuh tidak



a.Klien terlihat



adekuat



lemah dan lelah b.



Nadi 120 x /



4.



Ds cemas akan penyakitnya



ditandai dengan



Energi yang dihasilkan



jantung meningkat



sedikit



>20% dari kondisi



c.ADL dibantu oleh



perawat



kebutuhan oksigen



lelah, frekuensi



menit



keluarga dan



oksigen dan



istirahat Bila aktivitas bertambah kerja jantung



Aktivitas terganggu Kurangnya pengetahuan klien tentang penyakit



10



Ansietas b/d kurang terpapar



Do : kedua kakinya



informasi ditandai



bengkak, susah



Mekanisme Coping



dengan pasien



tidur dan kepala



tampak gelisah



pusing G. .Diagnosa Keperawatan Nama : Tn “ M ” No



Klien cemas Umur : 55 Tahun



Tanggal



No RM : 114535



Diagnosa keperawatan



masalah 1.



timbul 18-012021



Kode : D.0008 Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas ditandai dengan : Ds : Klien mengeluh badan lamas Do : - Takikardi (Nadi 120 x menit) - Out put urin 500 cc - Oedema tungkai - Bunyi jantung S3 - TD 150 / 100 mmHg



2



18-01-



Kode : D.0003



2021



Gangguan pertukaran gas b/d ketidakseimbangang ventilasiperfusi ditandai dengan kondisi klinis terkait gagal jantung kongestif dengan Ds : Klien mengeluh sesak nafas Do : Respirasi 32 x / menit, tampak gambaran



3.



18-01-



oedem paru pada hasil Rö thorak Kode : D.0056



11



2021



Inoleransi aktivitas b/d ketidakseimbangan antara suplai oksigen dan kebutuhan oksigen ditandai dengan lelah, frekuensi jantung meningkat >20% dari kondisi istirahat Ds. Klien mengeluh badan lemas dan lelah , bila aktivitas sesak Do : Klien terlihat lemah Nadi 120 x / menit



4.



18-01-



ADL dibantu oleh keluarga dan perawat Kode : D.0080



2021



Ansietas b/d kurang terpapar informasi ditandai dengan pasien tampak gelisah Ds : Klien mengeluh penyakitnya tidak sembuh lagi Do : Klien tampak cemas dan gelisah, sakit kepala , susah tidur



H. INTERVENSI Nama : Tn “M” No



DX



1.



I



Umur : 55 Tahun



Rencana



No RM :114534 Tindakan



Tujuan Tujuan Umum



intervensi Kode : 1.02075 Perawatan Jantung



Out put sama



Observasi :



12



dengan infut



-



Identifikasi tanda/gejala primer penurunan curah jantung (dipsneu,kelelahan,edema,ortopneua,paroxymal



Tujuan khusus - Frekuensi



noctural dypsneu,peningkatan cvp)



-



nadi 3 ke 2



Identifikasi tanda/gejala sekunder penurunan curah jantung (peningkatan berat



- Oedema



badan,hepatomegaly,distensivena jugularis,



berkurang



palpitasi,ronkhi basah, ologuria, batuk, kulit



dari 3 ke 2



pucat)



-



Monitor tekanan darah



-



Monitor intake dan output cairan



-



Monitor berat badan setiap hari pada waktu yang sama



-



Monitor saturasi oksigen



-



Monitor keluhan nyeri dada



-



Monitor EKG sandapan 12monitor aritmia



-



Monitor nilai LAB jantung



-



Monitor alat pacu jantung



-



Monitor tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum dan sesudah aktivitas



-



Periksa tekanan darah dan nadi sebelum pemberian obat



-



Terapeutik



-



Posisikan pasien semi fowler atau fowler



-



Gunakan stocking elastis



-



Fasilitasi pasien dan keluarga untuk modifikasi



13



gaya hidup sehat



-



Berikan dukungan emosional dan spiritual



-



Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksige > 94 %



-



Edukasi



-



Anjurkan beraktivitas sesuai fisik sesuai toleransi



-



Anjurkan beraktivitas secara bertahap



-



Anjurkan berhenti merokok



-



Ajarkan pasien dan keluarga mengukur berat bada harian



-



Ajarkan pasien dan keluarga mengukur intake dan output cairan harian



2.



II



-



Kolaborasi



-



Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu



-



Rujuk ke program rehabilitasi jantung



Tujuan umum :



Kode : 1.01014 Pemantauan respirasi



Klien tidak



Obsevasi



sesak



Monitor frekuensi,irama, kedalaman dan upaya napas



Tujuan khusus



Monitor pola napas



- Takikardi



(bradipnea,takipneu,hiperventilasi,Cheyne-strokes,biot



dari 3 ke 2



ataksik) Monitor kemampuan batuk efektif Monitor adanya produksi sputum Palpasi kesimetrisan ekspansi paru



14



Auskultasi bunyi nafas Monitor saturasi oksigen Monitor nilai AGD Monitor hasil X-ray thoraks Terapeutik Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien Dokumentasi hasil pemantauan Edeukasi Jelaskan dan tujuan prosedur pemantauan Informasikan pemantauan, jika perlu Kode: 1.011026 Terapi Oksigen observasi



-



Monitor kecepatan aliran oksigen



-



Monitor tanda hipoventilasi



terapeutik



-



Berikan oksigen tambahan, jika perlu



kolaborasi



3.



III



-



Kolaborasi penentuan dosis oksigen



-



Kolaborasi penggunaan oksigen saat aktivitas



Tujuan umum :



dan/atau tidur Kode : 102081 Rehabilitasi jantung



Aktivitas baik



Observasi :



Tujuan khusus



-



-



Frekuensi



-



Monitor tingkat toleransi aktivitas



-



Periksa kontraindikasi latihan ( takikardi



nafas dari



>120x/m, TDS >180mmhg,TDD110mmhg,



3 kde 1



hipotensi ortostatik >20mmhg,angina, dipsneu,



Aritmia



gambaran EKG iskemia, blok antroventrikular



15



saat beraktivit as dari 3 ke 4



derajat 2 dan 3, takikardi ventrikel



-



Lakukan skrining ansietas dan depresi, jika perlu



Terapeutik



-



Fasilitas pasien menjalani latihan fase 1 (inpatient)



-



Fasilitas pasien menjalani latihan fase 1 (outpatient)



-



Fasilitas pasien menjalani latihan fase 1 (maintenance)



-



Fasilitas pasien menjalani latihan fase 1 (long term)



Edukasi



-



Jelaskai rangkain fase-fase rehabilitasi jantung



-



Anjurkan menjalani latihan sesuai toleransi



-



Anjurkan pasien dan keluarga untuk modifikasi factor resiko (latihan, diet, berhenti merokok,menurunkan berat badan)



4.



Anjurkan pasien dan keluarga mematuhi jadwal



Tujuan umum :



control kesehatann Kode : 1.09314 reduksi ansietas



Klien tidak



Obsevasi :



cemas



-



Tujuan khusus



Identifikasi saat tingkat ansietas berubah (kondisi ,waktu, stresor



Kemampuan



-



Identifikasi kemampuan mengambil keputusan



menjelaskan



-



Monitor tanda-tanda ansietas (verbal nonvebal



pengetahuan



Terapeutik



sesuai topik



16



dari 3 ke 5



-



Ciptakan suasan teraputik untuk menumbuhkan rasa kepercayaan



-



Temani pasien untuk mengurangi kecemasan, jika perlu



-



Pahami situasi yang membuat ansietas



-



Dengarkan dengan penuh perhatian



-



Tempatkan barang pribadi yang memberikan kenyamanan



-



Diskusi perencanaan realistis tentang peristiwa yang akan dating



Edukasi



-



Jelaskan prosedur, tyermasuk sensasi yang di alami



-



Informasikan secara factual mengalami diagnosis,pengobatan dan prognosis



-



Anjurkan kelurga untuk tetap bersama pasein ,jika perlu



-



Anjurkan melakukan kegiatan yang tidak mompetitif, sesuai kebutuhan



-



Anjurkanmengungkapkan perasaan dan persepsi



-



Latih kegiatan pengalihan untuk mengurangi ketegangan



-



Latih penggunaan mekanisme pertahanan diri yang tepat



-



Latih teknik relaksasi



Kolaborasi



17



-



Kolaborasi pemberian obat antiansietas, jika perlu



I. IMPLEMENTASI Nama : Tn “W” No 1.



Ttg 19- 082021 jam 09.00 WIB



Umur : 55 Tahun



No RM : 114534



IMPLEMENTASI Observasi



Tanda tangan



-



Memoonitor intake dan output cairan



-



Memonitor saturasi oksigen



Terapeutik -



Memposisikan pasien semi fowler atau fowler



-



Membrikan



oksigen



untuk



mempertahankan saturasi oksige > 94 %



2.



11 9- 08-2021



-



Edukasi



-



Menganjurkan beraktivitas sesuai fisik



sesuai toleransi Observasi -



Monitor frekuensi,irama, kedalaman dan upaya napas



kolaborasi 3.



19- 082021 jam 10.00 WIB



Kolaborasi penggunaan oksigen saat



aktivitas Observasi : -



Monitor tingkat toleransi aktivitas



-



Periksa (



kontraindikasi



takikardi



>120x/m,



latihan TDS



>180mmhg,TDD110mmhg, hipotensi ortostatik >20mmhg,angina, dipsneu, gambaran



EKG



iskemia,



blok



antroventrikular derajat 2 dan 3, takikardi ventrikel



18



4.



19- 082021 jam



Edukasi -



Jelaskan prosedur, tyermasuk sensasi yang di alami



1030 WIB -



Informasikan secara factual mengalami diagnosis,pengobatan dan prognosis



-



Anjurkan kelurga untuk tetap bersama pasein ,jika perlu



-



Anjurkan melakukan kegiatan yang tidak mompetitif, sesuai kebutuhan



-



Anjurkanmengungkapkan perasaan dan persepsi



-



Latih



kegiatan



pengalihan



untuk



mengurangi ketegangan -



Latih



penggunaan



mekanisme



pertahanan diri yang tepat -



Latih teknik relaksasi



J. Evaluasi No 1.



Ttg



02-



DX I



Catatan perkembangan / Evaluasi S : Klien mengeluh sesak berkurang dan



10 -



merasa nyaman



04



O : Terpasang oksigen, posisi semifowler



-



Out put 150 cc infut 200 cc / 4 jam



-



Frekuensi nadi dari 3 ke 2 110x/mnt



-



Oedema dari 3 ke 2



A : Masalah belum teratasi



19



Tanda tangan



P : Lanjutkan intervensi Colaborasi dengan dr Catat yerus pengeluaran urine selama 24 jam



2



S : Klien mengeluh sesak berkurang II O:



-



Frekuensi nadi dari 3 ke 2 110x/mnt



-



R : Respirasi 24 x / menit



A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi III 3



S : Klien mengerti tentang tolran aktivitas O: Frekuensi nafas dari 3 kde 1 R:24x/mnt Aritmia saat beraktivitas dari 3 ke 4 A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutka aktivitas intervensi



4



IV



S : Kelin tidak mengeluh cemas dan suda mengerti O:



-



Klien tampak tenang



-



Kemampuan menjelaskan pengetahuan sesuai topik dari 3 ke 5 R : 24X/mnt P:110x/mnt



A : Masalah teratasi sebagian



20



P : Lanjutkanintervensi



21