Askep CHF [PDF]

Citation preview

Nama



: Feny Pratiwi



NIM



: P27901117052



Judul Kasus



: CHF



Tanggal Praktek



: 27 April 2020



Congestive Heart Failure a. Definisi Gagal jantung adalah sindrome klinis (sekumpulan tanda dan gejala), ditandai oleh sesak napas dan fatik (saat istirahat atau saat aktivitas) yang disebabkan oleh kelainan struktur atau fungsi jantung. Gagal jantung dapat disebabkan oleh gangguan yang megakibatkan terjadinye pengurangan pengisian ventrikel (disfungsi diastolik) dan kontraktilitas miokardial (disfungsi sistolik). (Sudoyono Aru,dkk 2009) Gagal jantung sistolik adalah ketidak mampuan kontraksi jantung memompa sehingga curah jantung menurun menyebabkan kelemahan, fatik, kemampuan aktivitas fisik menurun dan gejala hipoperfusi lainnya. Gagal jantung diastolik adalah gangguan reaksi dan gangguan pengisian ventrikel. (Sudoyo Aru, dkk 2009) b. Tanda dan gejala Menurut Sudoyo Aru, dkk 2009 dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam a. Kriteria Major 1) Paroksimal noctural dispnea 2) Distensi vena leher 3) Ronchi paru 4) Kardiomegali 5) Edema paru akut 6) Gallop S3 7) Peninggian vena jugularis 8) Fefluks hepatojugular



b. Kriteria Minor 1) Edema ekstremitas 2) Batuk malam hari 3) Dispnea d’effort 4) Hepatomegali 5) Efusi pleura 6) Penurunan kapasitas vital 1/3 dari normal 7) Takikardia (>120x/menit) c. Major atau Minor 1) Penurunan BB > 4,5 kg dalam 5 hari pengobatan 2) Diagnose gagal jantung ditegakkan minimal ada 1 kriteria major dalam 2 kriteria minor d. Klasifikasi fungsional gagal jantung menurut New York Heart Association (NYHA) Kelas I : tidak ada keterbatasan fisik. Aktivitas fisik biasa tidak menyebabkan keletihan atau dispneu Kelas II : sedikit keterbatasan fisik. Merasa nyaman saat istirahat, tetapi aktivitas fisik biasa menyebabkan keletihan atau dispneu Kelas III : keterbatasan nyata aktivias fisik tanpa gejala. Gejala terjadi bahkan saat istirahat. Jika aktivitas fisik dilakukan, gejala meningkat Kelas IV : tidak mampu melaksanakan aktivitas fisik tanpa gejala. Gejala terjadi bahkan saat istirahat, jika aktivitas dilakukan, gejala meningkat



c. Penyebab Kelainan otot jantung : Gagal jantung paling sering terjadi pada kelainan otot jantung, menyebabkan menurunnya kontraktilas jantung, kondisi yang mendasari penyebab kelainan fungsi otot mencakup aterosklerosis coroner, hipertensi arterial, dan penyakit otot degenerative atau inflamasi. Aterosklerosis coroner mengakibatkan disfungsi miokardium karena terganggunya aliran darah ke otot jantung. Terjadi hipoksi dan asidosis (akibat penumpukkan asam



laktat). Infark miokardium (kematian sel jantung) biasanya mendahului terjadinya gagal jantung. Hipertensi sistemik atau pulmonal (peningkatan afterload) meningkatkan beban kerja jantung dan pada gilirannya mengakibatkan hipertrofi serabut otot jantung. Efek tersebut (Hipertrofi miokard) dapat dianggap sebagai mekanisme kompetensi karena akan meningkatkan kontraktilas jantung. Tetapi untuk alasan yang tidak jelas, hipertrofi otot jantung tadi tidak dapat berfungsi secara normal, dan akhirnya akan terjadi gagal jantug. Peradangan dan penyakit miokardium degenerative berhubungan dengan gagal jantung karena kondisi ini secra langsung merusak serabut jantung, menyebabkan kontraktilas menurun. Penyakit jantung lain dapat terjadi sebagai akibat penyakit jantung yang sebenarnya tidak secra langsung memengaruhi jantung. Meknisme yang biasa nya mencakup gangguan aliran darah melalui jantung (misalnya, stenosis katup semilunar), ketidakmmapuan jantung untuk mengisi darah (misalnya, tamponade perikardium, perikarditas konstriktif, atau stenosis katup AV) atau pengosongan jantung abnormal (misalnya, insufisiensi katup AV). Peningkatan mendadak afterload akibat meningkatnya tekanan darah sistemik (hipertensi “maligna”) dapat menyebabkan gagal jantung meskipun tidak ada hipertrofi miokardial. Faktor sistemik terdapat sejumlah faktor yang berperan dalam perkmbangan dan beratnya gagal jantung. Meningkatnya laju metabolisme (misalnya, demam, tirotoksikosis) hipoksia, dan anemia memerlukan peningkatan curah jantung untuk memenuhi kebutuhanoksigen sistemik. Hipoksia atau anemia juga dapat menurunkan suplai oksigen ke jantung. Asidosis (respiratorik atau mtabolism) dan abnormalitas elektrolit menurunkan kontraktilas jantung. Distrima jantung yang dapat terjadi dengan sendirinya atau secara sekunder akibat gagal jantung menurunkan efisiensi keseluruhan fungsi jantung. (Smeltzer, 2011)



d. Patofisiologi



e.



Pengkajian



P r i m a r y survey Airway : batuk dengan atau tanpa sputum, penggunaan bantuan otot penafasan, oksigen. Breathing : dispnea saat aktifitas, tidur sambil duudk atau dengan beberapa bantal



Circulation : riwayat HT IM akut, GJK sebelumnya, penyakit katub jantung, anemia, syok, dll. Tekanan darah, nadi, frekuensi jatung, irama jantug, nadi apical, bunyi jantung S3, gallop, nadi perifer berkurang, perubahan dalam denyutan nadi jugularis, warna kulit, kebiruan punggung, kuku pucat atau sianosis, hepa ada pembesaran, bunyi nafas krakles atau ronchi, oedema.  Secondary survey a) Aktifitas /istirahat Keletihan, insomnia, nyeri dada dengan aktifitas, gelisah, dispnea saat istirahat atau aktifitas, perubahan status mental, tanda vital berubah saat beraktifitas. b) Integritas ego Ansietas, stres, marah, takut dan mudah tersinggung c) Eliminasi Gejala penurunan berkemih, urin berwarna pekat, berkemih pada malam hari, diare/konstipasi d) Makanan / cairan Kehilangan nafsu makan, mual muntah, penambahan BB signifikan. Pembengkakan ekstremitas bawah, diet tinggi garam penggunaan diuretic distensi abdomen, oedema umum, dll e) Hygiene Keletihan selama aktivitas perawatan diri, penampilan kurang. f) Neurosensori Kelemahan,pusing, lethargi, perubahan perilaku dan mudah tersinggung g) Nyeri/kenyaman Nyeri dada akut-kronik, nyeri abdomen, sakit pada otot, gelisah h) Interaksi sosial Penurunan aktifitas yang biasa dilakukan



f. Masalah keperawatan yang mungkin lazim muncul 1.Ketidakefektifan bersihan jalan nafas



2.Ketidakefektifan pola nafas b.d keletihan otot-otot pernafasan,disfungsi nuromuscular, sindrom hipoventilasi 3.Gangguan pertukaran gas 4.Nyeri akut 5.Resiko penurunan perfusi jaringan jantung 6.Kelebihan volume cairan 7.Intoleransi aktivitas b.d keletihan atau dispnue akibat turunnya curah jantung 8.Kerusakan integritas kulit 9.Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 10. Defisit perawatan diri 11. Ansietas b.d kesulitan nafas dan kegelisahan akibat oksigenasi yang tidak adekuat g. Perencanaan dan rasional 1.Berhenti merokok 2.Berikan instruksi spesifik tentang obat dan efek sampingnya 3.Belajar untuk rileks dan mengendalikan stres 4.Batasi konsumsi alkohol 5.Jika mengalami obesitas turunkan berat badan hingga kisaran normal 6.Anjurkan pada klien menghentikan aktifitas selama ada serangan dan istirahat 7.Menjalani diet sesuai anjuran dokter 8.Olahraga secara teratur h. Daftar pustaka Sudoyo Aru, dkk 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.Jogjakarta:Mediaction Smeltzer, Bare.2001.Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Brunner & suddart. Edisi 8.Jakarta:EGC



ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.P DENGAN CHF DI RSUD HARAPAN KELUARGA A. Pengkajian 











Biodata Pasien Nama



: Ny.P



Umur



: 50 th



TTL



:



No Medrek



: 00.05.78



Agama



: Islam



Gololongan Darah



:B



Pekerjaan



: PNS



Diagnosa Medis



: CHF (Congestive Heart Failure)



Tanggal Masuk RS



: 24 April 2020



Tanggal Pengkajian



: 25 April 2020



Alamat Lengkap



: Mentang Wadas Timur Rt/Rw.007/07 Jak-Sel



Biodata Penanggungjawab



:



Nama



: Tn.I



Umur



: 55 th



Agama



: Islam



Hubungan dengan klien



: Suami



Pekerjaan



: PNS



Alamat lengkap



: Mentang Wadas Timur Rt/Rw.007/07 Jak-Sel



Riwayat Kesehatan : 1. Keluhan Utama : Pasien mengatakan mengeluh sesak nafas yang terus menerus sejak 2 minggu yang lalu sebelum masuk ke Rumah Sakit. 2. Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST) : Pasien mengatakan mengeluh sesak nafas yang terus menerus sejak 2 minggu yang lalu sebelum masuk ke Rumah Sakit. Pasien tampak oedema pada kaki dan tangan jika beraktivitas, dari hasil pemeriksaan GCS : E4 M6 V5 dengan



kesadaran composmentis, hasil pemeriksaan fisik keadaan umum lemah dengan TD 180/90 mmHg, Hr 98 x/menit, S 36,3°C, RR 32 x/menit, SPO 2 94%, pasien tampak kotor dan aktivitas dibantu oleh perawat. Pasien sering terbangun di malam hari, pola eliminasi 500 cc/8jam dengan warna kuning pekat terpasang DC. Pasien terpasang nasal kanul 4 liter, pasien tidak terpasang NGT mampu makan dengan porsi sedang. Obat yang diberikan aspilet 1x1 tb, captropil 1x1 amp, lasix 1x1 amp, clopidogrel 3x25 mg. Hasil pemeriksaan hematologi HB 14,8, eritrosit 5,22, Na 120 mmol/L, kalium 4,7 mmol/L, CL 98 mmol/L, CK 771 IU/L, CKMB 67 IU. Hasil EKG irama ST elevasi pada V4, Q patologis pada V1-V3, hasil irama sinus HR 98 x/menit iregular axis LAD 3. Riwayat Penyakit Dahulu : Sekitar 2 tahun yang lalu, klien menderita penyakit hipertensi, sejak itu klien control ke Rumah Sakit tapi tidak rutin, tidak ada riwayat DM. 4. Riwayat Penyakit Keluarga : Keluarga pasien mengatakan bahwa tidak ada yang mengalami atau menderita penyakit yang sama dengan pasien dan keluarga pasien juga tidak ada yang memiliki penyakit keturunan seperti DM, Hepatitis, dll. Primary Survey A : Airway 



Pasien mengeluh sesak nafas



B : Breathing 



RR 32 x/menit







Pasien terpasang nasal kanul 4 liter



C : Circulation 



TD 180/90 mmHg







Hr 98 x/menit



D : Disability 



Kesadaran composmentis







GCS : E4 M6 V5



E : Exposure 



Tidak ada trauma kepala, tidak ada jejas, tidak ada fraktur, tidak hipotermi



Secondary Survey F : Foley Cateter  Pasien terpasang foley cateter dengan output 500 cc/8jam G : Gastric Tube  Pasien tidak terpasang NGT, tidak ada distensi abdomen, mampu makan dengan porsi sedang H : Heart Monitor  Irama ST elevasi pada V4  Irama Q patologis pada V1-V3  Hasil irama sinus, HR 98x/menit  Ireguler, axis LAD (sinus aritmia)  TD : 180/90 mmHg, HR : 98 x/menit, RR : 32 x/menit, S : 36,6°C



RE EVALUASI Secondary Survey



 Head To Toe Examination : Bentuk simetris, tidak terdapat tumor atau benjolan, tidak terdapat luka, pasien tidak mengeluh sakit atau nyeri, hanya sesak  Finger in every orifice



: (Hidung, Telinga, Mulut, Anus)



Hidung : simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung Telinga : simetris antara kiri dan kanan, bersih, tidak ada serumen Mulut : mukosa bibir kering, tidak ada sianosis Anus



: pasien terpasang foley cateter



 Vital Sign x/menit



: TD 180/90 mmHg, Hr 98 x/menit, S 36,3°C, RR 32



 Anamnesis : ( K : sesak nafas, O : aspilet 1x1 tb, captropil 1x1 amp, lasix 1x1 amp, clopidogrel 3x25 mg, M : nasi,sayur asem,jengkol, P : CHF, A : tidak ada alergi, K : 2 minggu yang lalu sebelum masuk ke Rumah Sakit )



Pemeriksaan Fisik : 1. Sistem Pernafasan



 Inspeksi : bentuk dada normochest, irama reguler, gerakan dada simetris, tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada luka di daerah dada, tidak ada bantuan otot tambahan pernapasan, RR 32 x/menit, oksigenasi menggunakan nasal kanul 4 liter, SPO2 94%  Palpasi : pergerakkan dada simetris  Perkusi : bunyi sonor pada semua lapang paru  Auskultasi : vesikuler menurun, tidak terdengar ronki, dan krekels



2. Sistem Kardiovaskuler HR



: 98 x/menit



Bunyi jantung : s1 dan s2 tunggal Capillary refil : 2-3 detik EKG



: ST elevasi pada V4, Q patologis pada V1-V3



TD



: 180/90 mmHg



3. Sistem Pencernaan Inspeksi



: mulut kering, tidak ada scar



Auskultasi



: bising usus 10 x/menit



Perkusi



: terdengar bunyi timpani



Palpasi



: tidak terdapat nyeri ekan, tidak ada ascites, tidak ada hepatomegali



Mulut



: kering



4. Sistem Perkemihan Kandung kemih : tidak terdapat distensi



Urin



: kuning pekat, jumlah urin 500 cc/8jam



Alat bantu



: terpasang foley cateter



5. Sistem Persarafan Tingkat kesadaran : Composmentis GCS



: E4 M6 V5



Bentuk kepala



: mesocephal



Mata



: simetris, bersih, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor



6. Sistem Endokrin Kandung kemih : tidak terdapat distensi Urin



: kuning pekat, jumlah urin 500 cc/8jam



Alat bantu



: terpasang foley cateter



7. Muskuloskeletal ROM



: ROM pasif. Terdapat oedema pada kaki dan tangan



Mobilisasi



: dalam melakukan pemenuhan ADL, pasien dibantu oleh keluarga dan perawat



Kekuatan otot : 4444



4444



8. Sistem Integumen Klien tidak tampak pucat, permukaan kulit baik, tekstur baik, rambut tipis, dan bersih, tidak botak, tampak oedema pada kaki dan tangan. Pola aktivitas sehari-hari Jenis kegiatan Pola Nutrisi 1. Makan



Di Rumah



Di Rumah Sakit



Frekuensi Jenis Porsi Cara Keluhan 2. Minum



3 x/hari



3 x/hari



Nasi, sayur lodeh, tahu



Bubur ayam



1 porsi sedang



1 porsi sedang



-



-



-



-



Frekuensi Jenis Cara Keluhan



750 cc/24 jam Air Mineral



750 cc/24 jam Air Mineral



-



-



Pola Eliminasi 1. BAB Frekuensi



2 x/hari



2 x/hari



Konsistensi



Dbn



Dbn



Warna



Dbn



Dbn



Bau



Dbn



Dbn



Cara



-



-



Tidak ada



Tidak ada



5-6 x /hari



500 cc/8jam



Warna



Dbn



Kuning pekat



Bau



Dbn



-



Cara



-



Terpasang foley cateter



Terbangun di malam



Terbangun di malam hari



Keluhan 2. BAK Frekuensi



Keluhan



hari Pola Istirahat Tidur 1. Malam



6-7 jam/hari



4-6 jam/hari



2. Siang



4-5 jam/hari



4-6 jam/hari



Personal Hygiene



Mandi



2 x/hari



2 x/hari



Gosok gigi



3 x/hari



3 x/hari



Ganti pakaian



2 x/hari



2 x/hari



Cara



-



-



Keluhan



-



-



Data Psikologis : 1. Data Sosial Klien mengatakan selalu mengikuti kegiatan keagamaan, klien mengatakan selalu memecahkan masalah dengan musyawarah 2. Data Spiritual Klien mengatakan dengan kepercayaan agama yang dianutnya. Selama klien sakit hanya melakukan ibadah dengan berdzikir. Data Penunjang  Laboratorium Tanggal, 26 April 2020 Hasil : HB



: 14,8



Eritrosit



: 5,22



Na



: 120 mmol/L



Kalium



: 4,7 mmol/L



CL



: 98 mmol/L



CK



: 771 IU/L



CKMB



: 67 IU



 Radiologi  EKG Tanggal, 26 April 2020 Hasil : irama sinus, ST elevasi pada V4, Q patologis pada V1-V3 Tanggal, 26 April 2020 Hasil :



irama sinus HR 98 x/menit iregular, axis, LAD  Terapi Obat – obatan Aspilet



: 1x1 tb



Captropil



: 1x1 amp



Lasix



: 1x1 amp



Clopidogrel: 3x25 mg B. Analisa Data No 1



Data Fokus



Etiologi



DS : keluarga pasien mengatakan



Penurunan curah



Perubahan



bahwa pasien mempunyai riwayat



jantung



kontraktilitas



hipertensi



jantung



DO : - Kesadaran : Composmentis - Keadaan umum lemah - TD 180/90 mmHg - Hr 98 x/menit - RR 32 x/menit - GCS : E4 M6 V5 - Terpasang DC, 500 cc/8jam dengan warna kuning pekat 2



Masalah



DS : DO : - Keadaan umum lemah - Pasien tampak oedema pada kaki



dan



tangan



jika



beraktivitas - Pasien



tampak



kotor



dan



aktivitas dibantu oleh perawat - TD 180/90 mmHg - Hr 98 x/menit



- RR 32 x/menit - GCS : E4 M6 V5 3



DS :



Pola nafas tidak Hiperventilasi



- Pasien mengatakan mengeluh efektif sesak nafas yang terus menerus sejak 2 minggu yang lalu sebelum masuk ke Rumah Sakit DO : - Pasien tampak sesak nafas - RR 32 x/menit - Terpasang



oksigenasi



Nasal



Kanul 4 liter C. Masalah Keperawatan / Diagnosis Keperawatan Berdasarkan Prioritas 1. Penurunan curah jantung b.d kontraktilitas jantung 2. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan O2 3. Pola nafas tidak efektif b.d hiperventilasi Rencana Keperawatan Nama



: Ny. P



Umur



: 50 th



No.RM



: 00.05.78



No



Diagnosa Keperawatan



1



Perencanaan Tujuan



Intervensi



Rasional



- Monitor



- Menge



Implementasi



Evaluasi



- Memonitor



S:



Penurunan curah



Setelah



jantung b.d



dilakukan



status



tahui



status



O:



kontraktilitas



tindakan



kardiova



adanya



kardiovask



- Pasien



jantung



keperawata



skuler



ganggu



uler



n selama 2



- Monitor



x 24 jam,



adanya



pada



adanya



diharapkan



perubah



jantung



perubahan



170/80



curah



an



tekanan



mmH



jantung



tekanan



pasien



an



- Mengi dentifi kasi



- Memonitor



darah - Memonitor



tampak lemas - TD



- Hr 90 x/meni



efektif



darah



adanya



toleransi



dengan



- Monitor



perfusi



aktivitas



- S 36,3°



kriteria



toleransi



- Aktivit



pasien



- RR 32



hasil :



aktivitas



as



pasien



berlebi



kan pasien



- Anjurka



h akan



untuk istirahat



- TTV dalam batas



n pasien



mempe



normal



untuk



rparah



istirahat



keadaa



- Indeks jantung dalam batas normal



- Monitor TTV - Auskult



n - Istiraha t dapat



t



- Menganjur



- Memonitor



x/meni t - SPO2 94% - EKG



TTV



sinus



- Mengausku



arythm



ltasi bunyi jantung



ia A



:



asi



mengh



Masalah



bunyi



emat



belum



jantung



tenaga



teratasi



pasien



P



- Untuk



Lanjutka



menget



n



ahui



Interven



status



si



keadaa n umum pasien - Adany a bunyi tambah an menan dakan adanya gagal jantung



:



2



Intoleransi



Setelah



- Monitor



aktivitas b.d



dilakukan



dan catat



ketidakseimbanga



tindakan



n antara suplai dan kebutuhan O2



- Mengk



- Memonitor



S:



aji



dan catat



O:



pola



energi



pola tidur



- Pasien



keperawata



tidur



adekua



pasien



n selama 2



pasien



t



x 24 jam,



- Monitor



- Mena



intake



diharapkan



intake



mbah



nutrisi



keletihan



nutrisi



energi



pasien



- Ajarkan



mence



n teknik



teratasi



teknik



gah



dan



x/meni



dengan



dan



kelelah



manajemen



t



kriteria



manaje



an



aktivitas



- S 36,3°



hasil :



men



berlanj



untuk



- RR 32



- Kemampu



aktivitas



ut



mencegah



x/meni



kelelahan



t A



- Memonitor



lemas - TD 170/80



- Mengajarka



mmH - Hr 90



an



untuk



aktivitas



mencega



indari



- Mencatat



adekuat



h



kelelah



aktivitas



Masalah



kelelaha



an dan



yang dapat



belum



n



mempe



menyebabk



teratasi



rcepat



an



P



kelelahan



Lanjutka



- Keseimba ngan aktivitas



- Catat



- Mengh



tampak



dan



aktivitas



pemuli



istirahat



yang



han



dapat



- Mengh



- Meningkat



n



kan



Interven si



menyeb



emat



istirahat



abkan



energi



pasien



kelelaha n - Tingkat kan istirahat pasien 3



Pola nafas tidak



Setelah



efektif b.d



dilakukan



- Auskult



- Untuk



asi suara



memas



- Mengausku



S:



ltasi suara



O:



:



:



hiperventilasi



tindakan



nafas,



tikan



nafas, catat



- Pasien



keperawata



catat



suaa



jika



tampak



n selama 2



jika



nafas



terdengar



lemas



x 24 jam,



terdenga



abnor



suara



diharapkan



r suara



mal



tambahan



170/80



pola nafas



tambaha



yang



- Memposisi



mmH



pasien



n



dialami



kan pasien



- Hr 90 x/meni



- TD



efektif



- Posisika



pasien



semifowler



dengan



n pasien



- Untuk



- Memonitor



kriteria



semifow



memak



respirasi



- S 36,3°



hasil :



ler



simalk



dan saturasi



- RR 32



an



O2



- RR dalam



- Monitor



batas



respirasi



ventila



normal



dan



si



- Auskultas i



bunyi



paru



saturasi



- Menge



O2



tahui



t



x/meni



- Memonitor



t



aliran



A



oksigen



Masalah



- Memberika



belum



n O2 2 liter



teratasi



- Monitor



kondisi



dalam



aliran



pasien



batas



oksigen



- Untuk



- Berikan



mengu



n



O2 2



rangi



Intervens



liter



sesak



i



normal



P



pada pasien - Mengu rangi sesak nafas Catatan Perkembangan



DX



Catatan Perkembangan



:



Lanjutka



nafas



No Tanggal



:



Pelaksana



1



27 April 2020



1



09.00



- Memonitor status kardiovaskuler



Feny Pratiwi



- Memonitor adanya perubahan tekanan



09.10



darah



10.00



O : TD 170/80 mmHg



11.00



- Memonitor toleransi aktivitas pasien



12.00



- Menganjurkan pasien untuk istirahat



12.30



- Memonitor TTV O : TD 170/80 mmHg, Hr 90 x/menit, S 36,3°C, RR 32 x/menit, SPO2 94%, EKG sinus arythmia - Mengauskultasi bunyi jantung O : s1 dan s2 tunggal



2



27 April 2020



2



13.00



- Memonitor dan catat pola tidur pasien



Feny Pratiwi



O : pasien tidur 5-7 jam/hari



13.16



- Memonitor intake nutrisi



14.00



O : pasien mampu makan dengan porsi



15.00



sedang



16.10



- Memposisikan pasien elevasi kepala 30° O : pasien nampak nyaman dengan posisi 30° - Mencatat aktivitas yang dapat menyebabkan kelelahan - Meningkatkan istirahat pasien O : pasien tampak istiahat



3



27 April 2020



3



- Mengauskultasi suara nafas, catat jika



16.30



terdengar suara tambahan



17.00



O : tidak terdapat suara nafas tambahan



18.00 19.30 20.30



- Memposisikan pasien semifowler O : pasien tampak nyaman - Memonitor respirasi dan saturasi O2



Feny Pratiwi



O : RR 30 x/menit - Memonitor aliran oksigen O : aliran oksigen berjalan normal - Memberikan O2 2 liter S : pasien mengatakan sesak berkurang 1



28 April 2020



1



- Memonitor adanya perubahan tekanan



14.30



darah



15.00



O : TD 140/60 mmHg



16.30



Feny Pratiwi



- Memonitor toleransi aktivitas pasien



17.00



O : pasien tampak terlentang ditempat tidur - Menganjurkan pasien untuk istirahat - Memonitor TTV O : TD 140/60 mmHg, Hr 85 x/menit, S 37,0°C, RR 28 x/menit



2



28 April 2020



2



17.16



- Memonitor dan catat pola tidur pasien



Feny Pratiwi



O : pasien tidur 5 jam/hari



18.30



- Memonitor intake nutrisi



18.50



O : pasien mampu makan dengan porsi



19.00



sedang



19.30



- Memposisikan pasien elevasi kepala 30° O : pasien nampak nyaman dengan posisi 30° - Mencatat aktivitas yang dapat menyebabkan kelelahan S : pasien mengatakan lelah ketika mengangkat tumpukkan buku - Meningkatkan istirahat pasien O : pasien tampak beristirahat



3



28 April 2020



3



- Mengauskultasi suara nafas, catat jika



19.50



terdengar suara tambahan



20.30



O : tidak terdapat suara nafas tambahan



Feny Pratiwi



20.50



- Memposisikan pasien semifowler



21.00



O : pasien tampak lebih nyaman



21.30



- Memonitor respirasi dan saturasi O2 O : RR 27 x/menit - Memonitor aliran oksigen O : aliran oksigen berjalan normal - Memberikan O2 2 liter S : pasien mengatakan sesak berkurang