Askep CKB [PDF]

Citation preview

ASKEP CKB ( CIDERA KEPALA BERAT ) I. KONSEP DASAR A. DEFINISI Cedera kepala berat adalah gangguan traumatik otak yang disertai atau tanpa disertai perdarahan intertisial dalam substansi tanpa diikuti terputusnya kontunu itas otak di tandai dengan : a. GCS 3-8 b. Kehilangan kesadaran lebih dari 24 jam c. Tanpa neurologis fokal d. Disertai kontusio cerebral, laserasi, hematoma intrakarnial B. ETIOLOGI / PENYEBAB CKB



1. Akselerasi Terjadi jika benda yang sedang bergerak membentur kepala yang sedang diam 2. Deselerasi Terjadi jika membentur objek yang sedang tidak bergerak C. PATOFISIOLOGI Cedera memegang peranan yang sangat besar dalam menentukana berat ringannya konsekuensi pat ofisiologi dari suatu trauma kepala. Cedera percepatan (akselerasi) terjadi jika benda yang sedang be rgerak membentur kepala yang sedang diam, seperti trauma akibat pukulan benda tumpul, atau kar ena kena lemparan benda tumpul. Cedera perlambatan (deselerasi) adalah apabila kepala membent ur obyek yang secaa relatif tidak bergerak, seperti badan mobil atau tanah. Kedua kekuatan ini mung kin terjadi secara bersamaan bila terdapat gerakan tibatiba tanpa kontak langsung, seperti yang terjadi bila posisi badan diubah secara kasar dan cepat. Kek



uatan ini bisa dikombinasi dengan pengubahan posisi rotasi pada kepala, yang menyebabkan trauma regangan dan robekan pada substansi alba dan batang otak. Cedera primer yang terjadi pada waktu benturan, mungkin karena memar pada permukaan otak, las erasi substansi alba, cedera robekan atau hemorargi. Sebagai akibat cedera sekunder dapat terjadi s ebagai kemampuan autoregulasi serebral dikurangi atau tak ada pada area cedera. Konsekuensinya meliputi hiperemi (peningkatan volume darah) pada area peningkatan permeabilitas kapiler, serta va sodilatasi arterial, semua menimbulkan peningkatan isi intrakranial dan akhirnya peningkatan TIK (pe ningkatan intrakranial). Beberapa kondisi yang dapat menyebabkan cedera otak sekunder meliputi hi poksia, hiperkarbia dan hipotensi. Gannaralli dan kawankawan memperkenalkan cedera kepala “fokal” dan “menyebar” sebagai kategori cedera kepala bera t pada upaya untuk menggambarkan hasil yang lebih khusus. Cedera fokal diakibatkan dari kerusaka n fokal yang meliputi kontusio serebral dan hematoma intra serebral, serta kerusakan otak sekunder yang disebabkna oleh perluasan massa lesi, pergeseran otak atau hernia. Cedera otak menyebar dik aitkan dengan kerusakan yang menyebar secara luas dan terjadi dalam empat bentuk yaitu : cedera aksonmenyebar, kerusakan otak hipoksi, pembengkakan otak mnenyebnar, hemorargi kecil multiple pada seluruh otak. Jenis ini menyebabkan koma bukan karena kompresi pada batang otak tetapi ced era menyebar pada hemisper serebral, batang otak atau kedua-duanya.



PATHWAY CKB



II. PENGKAJIAN A. DATA SUBYEKTIF 1. Sakit kepala yang hebat 2. Penglihatan kabur



3. Mual B. DATA OBYEKTIF 1. Adanya memar otak 2. Gangguan kesadaran 3. Gejala TIK meningkat a. Gelisah, disorientasi b. Sakit kepala c. Hemiparise kontralateral d. Pupil melebar e. Penglihatan kabur, ketajaman penglihatan berkurang f. Kadang disertai muntah g. Bila berlanjut disertai perubahan TTV 4. Adanya perdarahan 5. Ptechie dan rusaknya jaringan syaraf 6. Edema jaringan otak, rusaknya corteks 7. Amnesia retrograd lebih berat dan jelas 8. Bisa disertai pernafasan cheyne-stokes 9. Laserasi : jaringan otak robek akibat fragmen tajam atau kekuatan yang merobek. C. DATA PENUNJANG 1. Radiologi : foto thorak 2. CT Scan 3. MRI 4. EKG 5. Pemeriksaan lab 6. Inform consent



III. PENATALAKSANAAN CEDERA KEPALA BERAT



1. Perbaiki jalan nafas 2. Perbaiki oksigenasi 3. Pertahankan normovolemi dan normatensi untuk mempertahankan sirkulasi cerebral 4. Berikan terapi jika terjadi peningkatan TIK bila perlu ulang CT Scan 5. Berikan terapi terhadap cedera lain 6. Lakukan pembedahan jika terdapat hematoma 7. Awasi adanya komplik sistemik IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN, TUJUAN, DAN RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN 1. Perfusi jaringan tidak efektif (cerebral) bd edema jaringan cerebral, penurunan perfusi sistemik at au hilangnya perfusi cerebral Tujuan Tingkat kesadaran pasien membaik atau dipertahan Rencana tindakan a. Ukur TIK secara kontinu b. Elevasi kepala 30 derajat c. Amati keadaan neurologis menggunakan GCS d. Monitor tiap 1 jam : kesadaran, pupil, TTV e. Hindari peningkatan TIK cegah batuk, valsava manuver, muntah f. Jika ventilasi dikontrol dengan ventilator mekanik awasi settingnya g. Berikan terapi kortikosteroid sesuai order h. Berikan diuretik sesuai order i. Pertahanakn intake output j. Antisipasi dehidrasi k. Berikan sedative dan muscel relaxsan sesuai order l. Berikan sedative sebelum melakukan isap lendir 2. Kerusakan pertukaran gas bd kelemahan otot pernafasan Tujuan Oksigenasi adekuat dan dapat dipertahankan



Rencana tindakan a. Kaji frekwensi nafas, ekspensi dada b. Kaji bunyi nafas c. Monitor saturasi oksigen d. Monitor setting ventilator, pantau AGD e. Pertahankan humidifikasi f. Berikan oksigen sesuai dengana indikasi g. Kolaborasi pemberian obat depresan 3. Bersihan jalan nafas tidak efektif bd akumulasi sekret, obstruksi jalan nafas Tujuan Potensi jalan nafas dapat dipertahankan Rencana tindakan a. Atur posisi pasien 30 derajat b. Pertahankan jalan nafas oral, nasal, trachea c. Pertahankan humidifikasi d. Dengarkan suara paru e. Isap lendir sesuai kebutuhan 4. Defisit volume cairan bd dampak terapi diuretik, kebutuhan metabolisme yang tinggi Tujuan Kebutuhan cairan terpenuhi, out put adekuat dapat dipertahankan Rencana tindakan a. Pantau TTV b. Pantau intake output tiap 3 jam c. Pantau elektrolit d. Berikan terapi cairan sesuai kebutuhan e. Kolaborasi pemberian cairan parental 5. Resiko infeksi bd trauma



Tujuan Infeksi nosokomial tidak terjadi Rencana tindakan a. Pantau TTV b. Kaji tanda-tanda infeksi c. Jaga kebersihan lingkungan d. Bila ada luka, rawat luka dengan teknik steril e. Mencuci tangan pre dan post tindakan f. Kolaborasi terapi antibiotika 6. Resiko peningkatan TIK bd penumpukan cairan di otak Tujuan Tidak terjadi peningkata TIK Rencana tindakan a. Monitor kesadaran GCS tiap 3 jam b. Monitor reaksi pupil c. Monitor TTV d. Monitor intake out put e. Anjurkan pasien untuk menghindari meneran, batuk