Askep CKB [PDF]

Citation preview

Nama Pasien : Tn.R No.RM



: 06.09.70



Umur



: 54 tahun



Ruang rawat : RR Kulim dx.Medis



: CKB Gcs 7



I. Analisa data No



1.



Data Fokus



Penyebab



( Subjektif dan Objektif )



( Patofisiologi )



Do :



Kecelakaan lalulintas



-



Ku : Buruk



-



Kesadaran : samnolen



-



GCS 7



-



Terpasang OPA



-



Terpasang NGT



-



Terpasang DC



-



Terdapat sputum di



Cedera Kepala



Cedera otak sekunder



mulut -



Bunyi napas



Kerusakan sel otak



tambahan : gurgling -



Pola napas : tachypnea



-



Pasien tampak gelisah



-



Sianosis (+)



-



TD: 100/60 mmhg



-



N : 102x/i



Rangsangan simpatis



Tahanan vaskuler



Masalah



Bersihan jalan nafas tidak efektif



-



RR : 32 x/i



-



S : 37,7ºC



-



Saturasi O2 : 90 %



-



Terpasang NRM 10L/i



sistemik & TD



Tek .pembuluh darah pulmonal Tek. Hidrostatik



DS : - Tidak dapat di nilai



Kebocoran cairan kapiler



Oedema paru Penumpukan cairan/secret



Difusi O2 terhambat Bersihan jalan nafas 2.



tidak efektif



Risiko perfusi serebral tidak efektif



Kecelakaan lalu lintas Do : -



Ku : Buruk



-



Kesadaran : samnolen



-



GCS 7



-



Terpasang OPA



-



TD: 100/60 mmhg



-



N : 102x/i



Cedera otak primer



Kontusio cerebri



-



RR : 32 x/i



-



S : 37,7ºC



-



Saturasi O2 : 90 %



-



Terpasang NRM 10 L/i



-



Pupil isokor



-



Pupil 3/3 mm



-



Refleks cahaya (+)



-



Kebiruan sekitar mata



Kerusakan sel otak



Gangguan autoregulasi



Aliran darah keotak



(jejas) -



Kepala oedema dan



O2



asimetris DS : - Tidak dapat di nilai



Gangguan metabolisme Asam laktat



Oedema otak



Risiko perfusi serebral tidak efektif II. Diagnosa Keperawatan 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d Hipersekresi jalan nafas d.d sputum berlebih 2. Risiko perfusi serebral tidak efektif d.d cedera kepala



III. Intervensi keperawatan



No



Diagnosa



SLKI



SDKI



Aktifitas



Keperawatan 1.



Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d hipersekresi jalan nafas d.d sputum berlebih



Setelah 1.Manajemen dilakukan jalan napas Intervensi 3 x 24 jam maka bersihan jalan nafas meningkat dengan kriteri hasil 1. Produksi sputum menurun(5)











 



2.Pemantauan respirasi



Monitor pola napas (frekuensi,kedalaman,usaha napas) Monitor bunyi napas tambahan(mis,gurgling,mengi,wheezing ,ronkhi kering) Monitor sputum (jumlah,warna,aroma)



Terapeutik



 



3. Gelisah Menurun (5)



5. Pola napas Membaik (5)











2. Sianosis menurun (5)



4. Frekuensi Napas Membaik (5)



Observasi



Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin-lift (jawthrust jika curiga trauma servikal) Pastikan semi fowler atau fowler Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik Lakukan hiperoksigenisasi sebelum penghisapan Berikan oksigen



Observasi  



     



Monitor frekuensi,irama,kedalaman dan upaya napas Monitor pola napas (seperti bradipnea,takipnea,hiperventilasi,kussm aul,cheyne-stokes,biot,ataksik) Monitor kemampuan batuk efektif Monitor adanya produksi sputum Monitor adanya sumbatan jalan napas Palpasi kesimetrisan ekspansi paru Auskultasi bunyi napas Monitor saturasi oksigen



Terapeutik 



Atur interval pemantauan respirasi sesuai dengan kondisi pasien







Dokumentasikan hasil pemantauan



Edukasi   2.



Risiko perfusi cerebral tidak efektif d.d cedera kepala



Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan Informasikan hasil pemantauan,jika perlu



Setelah 1. Manajemen Observasi dilakukan peningkata  Identifikasi penyebab peningkatan TIK Intervensi 3 x n tekanan (mis.lesi,gangguan metabolisme,edema 24 jam maka intra kranial serebral) perfusi  Monitor tanda/gejala peningkatan TIK serebral (mis.tekanan darah meningkat,tekanan meningkat nadi melebar) dengan  Monitor MAP  Monitor status pernapasan kriteria hasil  Monitor intake dan output cairan 1. Tingkat Terapeutik kesadaran meningkat  Minimalkan stimulus dengan (5) menyediakan lingkungan yang tenang 2. Tekanan  Berikan posisi semi fowler intrakranial  Cegah terjadinya kejang menurun (5)  Hindari pemberian cairan IV hipotonik  Pertahankan suhu tubuh normal 3. Gelisah menurun(5)



Kolaborasi



4. Nilai ratarata tekanan darah membaik(5) 5. Kesadaran membaik (5) 6.Tekanan darah sistolik membaik(5) 7.Tekanan



  2. Pemantauan tekanan intrakranial







Kolaborasi pemberian sedasi dan anti konvulsan,jika perlu Kolaborasi pemberian diuretik osmosis,jika perlu Kolaborasi pemberian pelunak tinja



Observasi   



Identifikasi penyebab peningkatan TIK Monitor peningkatan TD Monitor penurunan frekuensi jantung



darah diastolik membaik (5)



  



8. Refleks saraf Membaik(5)



 



Monitor ireguleritas irama napas Monitor penurunan tingkat kesadaran Monitor perlambatan atau ketidaksimetrisan respon pupil Monitor tekanan perfusi serebral Monitor efek stimulus lingkungan terhadap TIK



Terapeutik    



Pertahankan sterilitas sistem pemantauan Pertahankan posisi kepala dan leher netral Atur interval pemantauan sesuai kondisi pasien Dokumentasikan hasil pemantauan



Edukasi  



Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan Informasikan hasil pemantauan, jika perlu



IV.Implementasi keperawatan Tgl



Diagnosa



Jam



Implementasi



Evaluasi



Keperawatan 09/5/ 2020



Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d hipersekresi jalan nafas d.d sputum berlebih



10.00



14.00



1. Memonitor pola napas 2. Memonitor bunyi napas tambahan 3. Memonitor sputum 4. Mempertahankan kepatenan jalan napas dengan jaw- thrust 5. Memastikan semi fowler. 6. Melakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik via OPA 7. Melakukan hiperoksigenisasi sebelum penghisapan 8. Memberikan oksigen NRM 10 L/i 9. Memonitor frekuensi,irama,kedal aman dan upaya napas 10. Memonitor kemampuan batuk efektif 11. Memonitor adanya produksi sputum 12. Memonitor adanya sumbatan jalan napas 13. Mempalpasi kesimetrisan ekspansi paru 14. Mengauskultasi bunyi napas 15. Memonitor saturasi oksigen : 90 % 16. Mengatur interval pemantauan respirasi sesuai dengan kondisi pasien ( per 30 menit) 17. Mendokumentasikan hasil pemantauan di lembaran harian pasien 18. Menjelaskan tujuan



S: Tidak dapat di nilai O: -



Ku : Buruk



-



Kesadaran : samnolen



-



GCS 7



-



Terpasang OPA



-



Terpasang NGT



-



Terpasang DC



-



Terdapat sputum di mulut



-



Bunyi napas tambahan : gurgling



-



Pola napas : tachypnea



-



Pasien tampak gelisah



-



Sianosis (+)



-



TD: 100/60 mmhg



-



N : 102x/i



-



RR : 32 x/i



-



S : 37,7ºC



-



Saturasi O2 : 90 %



-



Terpasang NRM 10L/i



A: Outcome terkontrol P: Intervensi dilanjutkan 1. Memonitor pola napas 2. Memonitor bunyi napas tambahan



dan prosedur pemantauan 19. Menginformasikan hasil pemantauan



O9/5 Risiko perfusi /202 cerebral tidak 0 efektif d.d cedera kepala



16.00



1. Mengidentifikasi penyebab peningkatan TIK 2. Memonitor tanda/gejala peningkatan TIK 3. Memonitor MAP 4. Memonitor status pernapasan 5. Memonitor intake dan output cairan 6. Meminimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang tenang



3. Memonitor sputum 4. Mempertahankan kepatenan jalan napas dengan jawthrust 5. Memastikan semi fowler atau fowler 6. Melakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik 7. Melakukan hiperoksigenisasi sebelum penghisapan 8. Memberikan oksigen 9. Memonitor frekuensi,irama,kedalaman dan upaya napas 10. Memonitor kemampuan batuk efektif 11. Memonitor adanya produksi sputum 12. Memonitor adanya sumbatan jalan napas 13. Mempalpasi kesimetrisan ekspansi paru 14. Mengauskultasi bunyi napas 15. Memonitor saturasi oksigen 16. Mengatur interval pemantauan respirasi sesuai dengan kondisi pasien 17. Mendokumentasikan hasil pemantauan



S: - Tidak dapat di nilai O: -



Ku : Buruk



-



Kesadaran : samnolen



-



GCS 7



-



Terpasang OPA



-



TD: 100/60 mmhg



19.00



7. Memberikan posisi semi - N : 102x/i fowler - RR : 32 x/i 8. Mencegah terjadinya - S : 37,7ºC kejang - Saturasi O2 : 90 % 9. Menghindari pemberian cairan IV hipotonik - Terpasang NRM 10 L/i 10. Mempertahankan suhu - Pupil isokor tubuh normal - Pupil 3/3 mm 11. Berkolaborasi pemberian sedasi dan - Refleks cahaya (+) anti konvulsan : memberikan diazepam 1 - Kebiruan sekitar mata (jejas) amp/IV jika kejang - Kepala oedema dan asimetris 12. Berkolaborasi pemberian diuretik osmosis Memberikan A : Outcome Terkontrol manitol infus 13. Berkolaborasi P : Intervensi Dilanjutkan pemberian pelunak tinja : memberikan lactulac 1. Memonitor tanda/gejala syr 15 cc via NGT peningkatan TIK 14. Mengidentifikasi 2. Memonitor MAP penyebab peningkatan 3. Memonitor status TIK pernapasan 15. Memonitor peningkatan 4. Memonitor intake dan TD output cairan 16. Memonitor penurunan 5. Meminimalkan stimulus frekuensi jantung dengan menyediakan 17. Memonietor ireguleritas lingkungan yang tenang irama napas 6. Memberikan posisi semi 18. Memonitor penurunan fowler tingkat kesadaran 7. Mencegah terjadinya 19. Memonitor perlambatan kejang atau ketidaksimetrisan 8. Menghindari pemberian respon pupil cairan IV hipotonik 20. Memonitor tekanan 9. Mempertahankan suhu perfusi serebral tubuh normal 21. Memonitor efek 10. Memonitor peningkatan stimulus lingkungan TD terhadap TIK 11. Memonitor penurunan 22. Mempertahankan frekuensi jantung sterilitas sistem 12. Memonietor ireguleritas



pemantauan 23. Mempertahankan posisi kepala dan leher netral 24. Mengatur interval pemantauan sesuai kondisi pasien 25. Mendokumentasikan hasil pemantauan 26. Menjelaskan tujuan dan prosedur pemantauan 27. Menginformasikan hasil pemantauan



Tgl



Diagnosa



Jam



irama napas 13. Memonitor penurunan tingkat kesadaran 14. Memonitor perlambatan atau ketidaksimetrisan respon pupil 15. Memonitor tekanan perfusi serebral 16. Memonitor efek stimulus lingkungan terhadap TIK 17. Mempertahankan sterilitas sistem pemantauan 18. Mempertahankan posisi kepala dan leher netral 19. Mengatur interval pemantauan sesuai kondisi pasien 20. Mendokumentasikan hasil pemantauan



Implementasi



Evaluasi



Keperawatan 10/5/ 2020



Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d hipersekresi jalan nafas d.d sputum berlebih



10.00



1. Memonitor pola napas 2. Memonitor bunyi napas tambahan 3. Memonitor sputum 4. Mempertahankan kepatenan jalan napas dengan jawthrust 5. Memastikan semi fowler



S: Tidak dapat di nilai O: -



Ku : Buruk



-



Kesadaran : samnolen



-



GCS 7



-



Terpasang OPA



13.00



6. Melakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik via OPA 7. Melakukan hiperoksigenisasi sebelum penghisapan 8. Memberikan oksigen NRM 10 L/i 9. Memonitor frekuensi,irama,ke dalaman dan upaya napas 10. Memonitor kemampuan batuk efektif 11. Memonitor adanya produksi sputum 12. Memonitor adanya sumbatan jalan napas 13. Mempalpasi kesimetrisan ekspansi paru 14. Mengauskultasi bunyi napas 15. Memonitor saturasi oksigen : 94 % 16. Mengatur interval pemantauan respirasi sesuai dengan kondisi pasien ( per 30 menit ) 17. Mendokumentasik an hasil pemantauan



-



Terpasang NGT



-



Terpasang DC



-



Terdapat sputum di mulut



-



Bunyi napas tambahan : gurgling



-



Pola napas : tachypnea



-



Pasien tampak gelisah



-



Sianosis (+)



-



TD: 110/60 mmhg



-



N : 100x/i



-



RR : 30 x/i



-



S : 37 ºC



-



Saturasi O2 : 94 %



-



Terpasang NRM 10L/i



A: Outcome terkontrol P: Intervensi dilanjutkan 1. Memonitor pola napas 2. Memonitor bunyi napas tambahan 3. Memonitor sputum 4. Mempertahankan kepatenan jalan napas dengan jawthrust 5. Memastikan semi fowler atau fowler 6. Melakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik 7. Melakukan hiperoksigenisasi sebelum penghisapan 8. Memberikan oksigen 9. Memonitor frekuensi,irama,kedalaman



dan upaya napas 10. Memonitor kemampuan batuk efektif 11. Memonitor adanya produksi sputum 12. Memonitor adanya sumbatan jalan napas 13. Mempalpasi kesimetrisan ekspansi paru 14. Mengauskultasi bunyi napas 15. Memonitor saturasi oksigen 16. Mengatur interval pemantauan respirasi sesuai dengan kondisi pasien 17. Mendokumentasikan hasil pemantauan



10/5 /202 0



Risiko perfusi cerebral tidak efektif d.d cedera kepala



15.00



1. Memonitor tanda/gejala peningkatan TIK 2. Memonitor MAP 3. Memonitor status pernapasan 4. Memonitor intake dan output cairan 5. Meminimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang tenang 6. Memberikan posisi semi fowler 7. Mencegah terjadinya kejang 8. Menghindari pemberian cairan IV



S: - Tidak dapat di nilai O: -



Ku : Buruk



-



Kesadaran : samnolen



-



GCS 7



-



Terpasang OPA



-



TD: 110/60 mmhg



-



N : 100x/i



-



RR : 30 x/i



-



S : 37 ºC



-



Saturasi O2 : 94 %



-



Terpasang NRM 10 L/i



18.00



hipotonik 9. Mempertahankan suhu tubuh normal 10. Memonitor peningkatan TD 11. Memonitor penurunan frekuensi jantung 12. Memonitor ireguleritas irama napas 13. Memonitor penurunan tingkat kesadaran 14. Memonitor perlambatan atau ketidaksimetrisan respon pupil 15. Memonitor tekanan perfusi serebral 16. Memonitor efek stimulus lingkungan terhadap TIK 17. Mempertahankan sterilitas sistem pemantauan 18. Mempertahankan posisi kepala dan leher netral 19. Mengatur interval pemantauan sesuai kondisi pasien 20. Mendokumentasika n hasil pemantauan



-



Pupil isokor



-



Pupil 3/3 mm



-



Refleks cahaya (+)



-



Kebiruan sekitar mata (jejas)



-



Kepala oedema dan asimetris



A : Outcome Terkontrol P : Intervensi Dilanjutkan 1. Memonitor tanda/gejala peningkatan TIK 2. Memonitor MAP 3. Memonitor status pernapasan 4. Memonitor intake dan output cairan 5. Meminimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang tenang 6. Memberikan posisi semi fowler 7. Mencegah terjadinya kejang 8. Menghindari pemberian cairan IV hipotonik 9. Mempertahankan suhu tubuh normal 10. Memonitor peningkatan TD 11. Memonitor penurunan frekuensi jantung 12. Memonitor ireguleritas irama napas 13. Memonitor penurunan



tingkat kesadaran 14. Memonitor perlambatan atau ketidaksimetrisan respon pupil 15. Memonitor tekanan perfusi serebral 16. Memonitor efek stimulus lingkungan terhadap TIK 17. Mempertahankan sterilitas sistem pemantauan 18. Mempertahankan posisi kepala dan leher netral 19. Mengatur interval pemantauan sesuai kondisi pasien 20. Mendokumentasikan hasil pemantauan