Askep CKR [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN CEDERA KEPALA RINGAN



A.



PENGKAJIAN



1.



IDENTITAS A. Identitas klien Nama



: An. F



Umur



: 8 Tahun



Alamat



: Taman Tridaya Indah Blok C.11 No.11 – Tambun Selatan



Status perkawinan



: Belum Kawin



Agama



: Islam



Pendidikan



: SD (kelas 2)



Pekerjaan



: Siswa



Diagnosa medis



: Cedera Kepala Ringan (CKR)



Tanggal masuk RS



: 13 April 2014 Pukul : 04.30 WIB



Tanggal pengkajian



: 15 April 2014 Jam 09.00 WIB



No RM



: 0033/3488



B. Penanggung jawab Nama



: Ny. R



Umur



: 54 Tahun



Jenis kelamin



: Perempuan



Pekerjaan



: Pedagang



Alamat



: Taman Tridaya Indah Blok C.11 No.11 – Tambun Selatan



Hubungan dgn klien : Ibu Kandung



2. STATUS KESEHATAN a.



Status Kesehatan Saat Ini 1. Keluhan utama Saat MRS



: Nyeri kepala setelah kecelakaan lalu lintas



Saat Pengkajian



: Pusing dan mual muntah



2. Alasan masuk Rumah Sakit dan perjalanan Penyakit saat ini Pasien datang ke IRD RSUP Sanglah dalam keadaan sadar dengan keluhan nyeri kepala setelah kecelakaan lalu lintas. Pasien sedang berjalan kaki kemudian ditabrak motor dari samping, pasien jatuh membentur aspal. Riwayat pingsan (+), riwayat muntah (+), luka pada kepala bagian kanan (+). Setelah dilakukan pemeriksaan, CT Scan dan pengobatan, klien dirawat di Ruang Ratna untuk observasi selanjutnya. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya : Pasien langsung dibawa ke IRD RSUP Sanglah 3. Status Kesehatan Masa Lalu Ø Penyakit yang pernah dialami Klien tidak pernah mengalami penyakit yang berat , hanya flu dan demam biasa. Riwayat MRS (-). Riwayat DM (-), sakit jantung (-), asma (-), hipertensi (-) Ø Alergi Riwayat alergi terhadap makanan, obat dan benda lain (-) Ø Kebiasaan :(merokok/kopi/ alkohol/lain-lain yang merugikan kesehatan) Kebiasaan merokok (-), minum kopi (-), minum alkohol (-). c.



Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat DM (-), hipertensi (-), asma (-), sakit jantung (-).



d.



Diagnosa Medis dan therapy



Diagnosa medis : CKR + Susp. Fraktur Basis Cranii Therapy



: IVFD Na CL 0,9 % 28 tts/mnt Inj. Tyason 3 x 1 gr IV Inj. Remopain 3x 1 gr IV Inj. Bralin



3x 1 amp IV



3.



POLA FUNGSI KESEHATAN (11 Pola Fungsional Gordon)



a.



Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan



Bila mengalami sakit biasanya klien berobat ke Puskesmas atau bidan. Bila sakit ringan seperti masuk angin kadang – kadang klien membuat jamu sendiri. Klien tidak pernah berobat ke dukun atau pengobatan alternatif lainnya. Klien mengatakan kesehatan adalah hal yang penting dan ingin cepat sembuh agar bisa bekerja lagi. b.



Pola Nutrisi/metabolic



Sebelum MRS klien biasa makan 3 kali sehari, minum 6-8 gelas sehari.Sejak MRS klien mengatakan tidak bisa makan dan minum karena mual-mual dan muntah. Sejak kecelakaan sampai sekarang, klien sudah muntah 4 kali berisi sisa makanan, darah (-). Siang ini klien sempat makan bubur 3 sendok tetapi berhenti karena mual muntah. Minum dari tadi pagi ± 100 cc air putih. c.



Pola eliminasi Sebelum MRS klien biasa BAB 1 kali sehari, BAK 7 – 8 kali sehari ( ± 1200-1500 cc).



Sejak MRS di Ruang Ratna klien sudah BAK 2 kali dengan jumlah ± 200 cc setiap kali BAK menggunakan pispot di atas tempat tidur. Sejak MRS klien belum BAB. d.



Pola aktivitas dan latihan Kemampuan perawatan diri



0



1



2



Makan/minum



x



Mandi



x



Toileting



x



3



4



Berpakaian



x



Mobilisasi di tempat tidur



x



Berpindah



x



Ambulasi ROM



x



0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total. Okigenasi: Klien bernafas spontan tanpa memakai oksigen. Keluhan sesak (-) e.



Pola tidur dan istirahat Sebelum MRS klien biasa tidur 6-7 jam sehari dan tidak biasa tidur siang. Setelah MRS



klien mengatakan sering terbangun karena mual dan sakit kepala serta situasi rumah sakit yang ramai. f.



Pola kognitif-perseptual Klien mampu berkomunikasi dengan suara yang pelan tetapi jelas. Klien mengatakan



penglihatan cukup jelas tetapi tidak bisa membuka mata lama-lama karena masih mengeluh pusingdan mual. Klien mengeluh telinga kiri terasa penuh berisi cairan sehingga pendengaran agak terganggu. Tampak otore keluar dari telinga kiri. Klien juga mengeluh sakit kepala seperti berdenyut-denyut terutama di bagian kanan dan kadang-kadang disertai pusingpusing. Klien tampak meringis terutama saat bergerak. Skala nyeri 4-5 (sedang). g.



Pola persepsi diri/konsep diri Klien mampu menyebutkan identitas diri dan orang di sebelahnya.



h.



Pola seksual dan reproduksi Klien sudah tiga tahun menikah tetapi belum dikaruniai anak. Menstruasi teratur setiap 28



-30 hari sekali. Klien tidak memakai alat kontrasepsi. i.



Pola peran-hubungan Saat ini klien ditunggu oleh suaminya dan hubungan mereka terlihat baik. Keluarga besar



klien ada di Jawa. Di Bali klien punya beberapa famili dan teman-teman yang sudah datang menjenguk klien tadi pagi.



j.



Pola manajemen koping stress



Bila mempunyai masalah klien mengatakan biasa bercerita dan minta pendapat dari suami dan teman-teman. Suami mengatakan klien cukup terbuka terhadap masalah yang dialaminya. k.



Pola keyakinan-nilai Klien dan suami beragama Islam dan biasa sholat setiap hari. Setelah MRS klien hanya



berdoa dari tempat tidur. 4.



PEMERIKSAAN FISIK



a.



Keadaan umum



: Lemah



Tingkat kesadaran : komposmentis GCS



: verbal : 5 psikomotor : 6 mata: 4



b.



Tanda-tanda vital : Nadi :92 x/mnt Temp:36,8 0 C RR :22 x/mnt TD :115/70 mmHg



c.



Keadaan fisik (IPPA)



1)



Kepala dan leher



Inspeksi : luka robek yang sudah dihecting pada regio parietal dextra (+) sepanjang 5 cm tanpa perdarahan aktif, brill hematome (-), battle sign (-), rhinore (-), tampak otore warna kuning bercampur sedikit darah keluar dari telinga kiri, jejas di daerah wajah dan leher (-), pupil isokor dengan refleks +/+, anemis (-), deviasi trakea (-) Palpasi : cephal hematome pada regio parietal dextra (+) dengan nyeri tekan (+), krepitasi (-), nyeri tekan pada leher (-) 2)



Dada



Inspeksi : gerak dada simetris, retraksi otot bantu nafas (-), jejas (-) Palpasi : bentuk simetris, benjolan (-), krepitasi (-), nyeri tekan (-) Perkusi : Suara sonor, kanan kiri sama Auskultasi : Paru-paru : suara nafas vesikuler, ronchi-/-, wheezing -/-



Jantung : S1 S2 tunggal reguler, murmur (-) 3)



Payudara dan ketiak



Bentuk simetris, jejas (-), massa/benjolan (-) 4)



Abdomen Distensi (-), jejas (-), hepar tak teraba, bising usus kuat , peristaltik 8-10 x/mnt.



5)



Genetalia Bentuk normal, jejas (-), hematome (-)



6)



Integumen



Warna kulit sawo matang, kebersihan cukup, kelainan pada kulit (-). 7)



Ekremitas



Ø Atas Pada daerah siku dan lengan bawah nampak luka lecet sepanjang ± 3 cm tanpa perdarahan aktif, ROM bebas/normal, krepitasi (-), sianosis (-) ,akral hangat, kekuatan motorik 555 │ 555 555 │ 555 Ø Bawah Jejas(-), ROM bebas/normal, krepitasi (-), sianosis (-) ,akral hangat, kekuatan motorik 555 │ 555 555 │ 555 8)



Pemeriksaan neurologis



Ø Status mental dan emosi Klien terlihat cukup tenang walaupun merasa masih trauma dengan kecelakaan yang dialami. Ø Pengkajian saraf kranial



Pemeriksaan saraf kranial I s/d XII masih dalam batas normal. Ø Pemeriksaan Refleks Refleks fisiologis (+), refleks patologis (-). 5.



PEMERIKSAAN PENUNJANG



a.



Data laboratorium yang berhubungan



Hasil Lab Darah Lengkap tgl 30 September 2009 : WBC : 12,2 g/dL Hb



: 13,3 g/dL



Hct



: 38,2 %



Plt



: 226



b.



Pemeriksaan Radiologi



Ro” Skull : Chepal hematome (+) CT Scan : chepal hematome (+), intracranial bleeding (-), epidural hematome



(-)



ANALISA DATA N o



TGL DATA



INTERPRETASI



MASALAH



Trauma pada kepala ↓ DS :



Kerusakan seluler



Sakit kepala berdenyut-denyut



↓



pada regio parietal sinistra, kadang-kadang disertai pusing.



nosiseptor



- Luka robek pada regio



↓



dengan nyeri tekan (+). - Chepal hematome pada regio parietal dextra - Skala nyeri 4-5 ( sedang )



Okt 200 1



9



2



1 Okt 200 9



bradikinin,dan kalium di



DO :



parietal dextra sepanjang 5 cm



1



Pelepasan histamin,



Impuls saraf menyebar di sepanjang serabut saraf perifer aferen ↓ Serabut A&C melokalisir



- Tampak meringis terutama



sumber nyeri dan



saat bergerak



mendeteksi intensitas nyeri



- N :92 x/mnt TD: 115/70



↓



mmHg



Nyeri terutama di daerah trauma



Nyeri akut



DS :



Trauma pada kepala



Nausea



- Mengeluh mual-mual dan



↓



tidak nafsu makan



Rangsangan pada pusat



- Muntah 4 kali sejak MRS



muntah di medula



DO :



↓



- Muntah (+) berisi sisa



makanan - Porsi makan tidak habis



Mual-muntah Fraktur basis cranii ↓ Duramater robek ↓ CSS keluar melalui telinga/hidung ↓ Organisme bisa masuk ke dalam isi cranial melalui hidung, telinga, sinus



DS : - Telinga kiri terasa penuh berisi cairan DO : - Otore (+) pada telinga kiri 1



- Hasil CT Scan : Fraktur



Okt



Basis Cranii



200



- Luka robek pada regio



3



9



parietal dextra sepanjang 5 cm



4



1



DS :



Okt 200 9



- Riwayat jatuh dengan kepala membentur aspal - Riwayat pingsan (+)



Luka robek di kepala ↓ Barrier pertahanan tubuh terbuka ↓ Port de entre masuknya kuman ↓



Risiko



Risiko infeksi Trauma pada kepala ↓ Chepal hematome ↓



Infeksi PK : Peningkatan Tekanan Intrakranial



Bila hematome meluas ↓ Mendesak ruangan intrakranial ↓ Peningkatan TIK DO:



↓



- Hasil foto skull : chepal hematome - Hasil CT Scan : Fraktur Basis Cranii - Otore (+)



Mengurangi aliran drh ke otak ↓ Perfusi jar. cerebral terganggu



DS : Sakit kepala berdenyut-denyut kadang-kadang disertai pusing terutama bila bergerak DO:



bergerak



Okt



5



bergerak ↓



- Tampak meringis bila 1



Nyeri dan pusing bila



Tidak mampu memenuhi kebutuhan secara mandiri



- Kebutuhan sehari-hari



200



((ma/mi,mandi,berpakaian,



9



toileting ) dibantu suami



Defisit



↓



perawatan



ADL dibantu



diri



B. DIAGNOSA KEPERAWATAN (BERDASARKAN PRIORITAS) TGL NO.



MUNCU



DX



L



DIAGNOSA



TGL



KEPERAWATAN



TERATASI



TT



Nyeri akut b/d agen cedera fisik ( trauma pada kepala) d/d mengeluh sakit kepala,luka robek 1



1 Okt



pada regio parietal, tampak meringis saat



2009



bergerak, skala nyeri 4-5(sedang) Nausea b/d faktor fisik ( peningkatan TIK )



2



1 Okt



ditandai dengan mengeluh mual, muntah 4 kali



2009



sejak MRS, tidak mau makan.



1 Okt 3



2009



Risiko infeksi b/d trauma



1 Okt 4



2009



PK : Peningkatan Tekanan Intrakranial Defisit perawatan diri (makan, mandi,toileting,



1 Okt 5



berpakaian) b/d nyeri ditandai dengan ma/mi ,



2009



mandi, toileting, berpakaian dibantu



C. PERENCANAAN N O HARI/



RENCANA KEPERAWATAN TUJUAN



D



&KRITERIA



TGL



X



HASIL



INTERVENSI



RASIONAL



Kamis1/1



1



Setelah diberikan



a. Kaji keluhan



a.Merupakan hal penting



tindakan kep.



nyeri baik kualitas



utk mengevaluasi



selama 2×24 jam



maupun kuantitas



keefektifan terapi.



0/ 2009



diharapkan nyeri berkurang Kriteria hasil : - Melaporkan nyeri berkurang - Klien tampak tenang dan rileks



b. Observasi adanya b. Merupakan tanda-tanda nyeri



indikator/derajat nyeri



nonverbal seperti



tidak langsung.



ekspresi wajah, gelisah, diaforesis.



c. Membantu mengurangi/mengalihkan



c. Ajarkan teknik



nyeri dan meningkatkan



relaksasi dan



rasa percaya diri klien



distraksi seperti teknik nafas dalam,



d. Analgetik mengurangi



mobilisasi bertahap. d. Kolaboratif - Skala nyeri



pemberian



menurun



analgetik



nyeri dan kegelisahan.



a. Kaji keluhan mual dan faktorfaktor yang meringankan/memp Setelah diberikan tindakan perawatan selama 2×24 jam



b. Kolaboratif



berkurang.



dengan petugas gizi



- Melaporkan pengurangan rasa mual. - Tidak ada muntah



1/10/



berat.



diharapkan nausea



Kriteria hasil :



Kamis



er



ttg diet yang ditoleransi klien. c. Anjurkan makan dengan porsi kecil sering d. Kolaboratif



a.Mengetahui intensitas mual dan menghindari faktor yang memperberat. b.Menyediakan makanan yang disukai klien. c.Mencegah distensi gaster yang dapat meningkatkan mual.



- mampu



pemberian



menghabiskan min.



antiemetika bila



d. Mengurangi mual-



½ porsi makan yang



mual-muntah



muntah dengan menekan



2009



2



disediakan



meningkat



reflek muntah



Kamis



3



Setelah diberikan



a. Berikan tampón



a.Mengurangi risiko



tindakan perawatan



pada telinga



masuknya kuman dari luar.



b.Observasi



b. Mengetahui



pengeluaran otore,



perkembangan keadaan



tanda-tanda vital,



pasien dan tanda-tanda



tanda-tanda infeksi



awal infeksi.



1/10/ 2009



selama 3×24 jam diharapkan tidak terjadi infeksi. Kriteria hasil : - Suhu 36-370 C



pada luka dan tanda-tanda infeksi



- Nadi 60-100 x/mnt meningeal



c. Menurunkan pemajanan terhadap pembawa kuman



c.Batasi pengunjung terutama yang mengalami ISPA - Tidak ada tandatanda infeksi pada luka.



d.Berikan perawatan luka dan tampón secara aseptik,



penyebab infeksi.



- tidak ada tanda-



pertahankan teknik



tanda infeksi



cuci tangan yang



d.Cara pertama untuk



meningeal



baik.



menghindari terjadinya



( tidak ada kejang,



e. Delegatif



infeksi nosokomial.



kaku kuduk, demam pemberian



e. Tindakan profilaksis



tinggi)



untuk mencegah infeksi



antibiotika



Setelah diberikan tindakan perawatan selama 3×24 jam



a. Meningkatkan aliran



diharapkan perawat



balik vena dari kepala shg



dapat



mengurangi kongesti dan



meminimalkan



a. Beri posisi



komplikasi dari



kepala lebih tinggi ( peningkatan TIK. Kepala



peningkatan TIK



head up 300) dan



yanng miring pada salah



pertahankan



satu sisi menekan vena



kepala/leher pada



jugularis dan menghambat



posisi tengah/netral



aliran vena shg me↑ TIK.



b. Observasi ketat



b. Mengetahui secara



tanda-tanda



tanda-tanda dini pe↑ TIK



Kriteria hasil : Tanda-tanda peningkatan TIK (pe↓ kesadaran, bradikardi, kejang,



Kamis



papiledema, muntah



1/10/



peningkatan TIK



edema atau risiko



c. Meningkatkan



proyektil) terdeteksi



c. Delegatif



metabolisme jaringan



2009



4



secara dini



pemberian Citicolin



serebral



Kamis



5



Setelah diberikan



a. Kaji kemampuan



a.Membantu



tindakan perawatan



klien melakukan



mengantisipasi/merencanak



selama 3×24 jam diharapkan klien mampu memenuhi kebutuhan seharihari secara bertahap Kriteria hasil: - Kebutuhan seharihari terpenuhi



1/10/ 2009



aktivitas seharihari. an pemenuhan kebutuhan



b.Latih klien



secara individual



memenuhi



-Klien mampu



kebutuhan sehari-



b.Melatih kemandirian ,



melakukan aktivitas



hari secara bertahap



mempertahankan harga diri



perawatan diri



bila tidak ada



dan meningkatkan



sesuai kemampuan



kontraindikasi



pemulihan



D. IMPLEMENTASI Hari



No



Tgl



Jam



Dx



Tindakan perawatan



Respon Klien



Kami



15.0



1,2,3,4



Mengkaji keluhan nyeri baik



Klien masih mengeluh



s



0



kualitas maupun kuantitas



nyeri kepala dan pusing



1/10/



16.0



Mengobservasi adanya tanda-



Klien tampak meringis



tanda nyeri nonverbal seperti



bila bergerak,diaforesis



ekspresi wajah, gelisah,



(-), kadang-kadang



diaforesis.



gelisah.



Mengajarkan teknik relaksasi



Klien sudah bisa



dan distraksi seperti teknik



melakukan teknik nafas



nafas dalam



dalam.



Memberi posisi kepala head



Kesadaran baik,



up 300



bradikardi(-),kejang (-)



Mengobservasi tanda-tanda



Reaksi alergi (-)



2009



0 17.3



1,3,4 2 2



0



2



18.0



2



0 18.3 0 19.0 0



peningkatan TIK Melaksanakan tindakan



Keluhan mual-muntah masih. Klien ingin pindah



TT



delegatif pemberian analgetik dan antibiotika :Remopain 1 ampul, tyason 1 gr dan citichplin 1 amp Kaji keluhan mual dan faktorfaktor yang meringankan/memper berat. Memindahkan klien ke TT lain Melaksanakan tindakan kolaboratif dengan petugas gizi ttg diet yang ditoleransi klien. Menganjurkan makan dengan porsi kecil sering Mengobservasi mual-muntah



Lemetik 1 amp. IV Memberi KIE untuk



2009



0 09.0 0



1,2,3,4 1,3,4



mengganti diet sesuai permintaan klien Klien mengatakan akan anjuran perawat



kolaboratif pemberian inj



2/10/



Petugas gizi akan



kolaboratif dgn dokter



Melaksanakan tindakan



5



makan cair/juice/susu.



berusaha menuruti



antiemetika



08.0



kamar mandi. Klien minta



Melaksanakan tindakan mengusulkan pemberian



Jumat



TT supaya jauh dari



Klien muntah-muntah setelah makan berisi sisa makanan vol ± 50 cc Prog. Dr bedah : Inj. Lemetik 1 amp IV



membatasi pengunjung



Reaksi alergi (-)



Mengkaji kemampuan klien



Klien mengatakan belum



melakukan aktivitas sehari-



bisa bergerak sendiri



hari.



karena masih pusing



Menganjurkan keluarga untuk



Keluarga menyatakan



09.1 5 11.30 14.3 0



2 1,2,3,4 1,3,4 2



membantu klien memenuhi kebutuhan sehari-hari selama masih pusing/nyeri Mengobservasi pengeluaran otore, tanda-tanda vital, tandatanda infeksi pada luka dan



16.3



tanda-tanda infeksi meningeal,



0



tanda-tanda peningkatan TIK



18.0



Mengkaji keluhan nyeri baik



0



kualitas maupun kuantitas Menganjurkan teknik relaksasi dan distraksi seperti teknik nafas dalam Melaksanakan tindakan delegatif pemberian analgetik dan antibiotika :Remopain 1



bersedia membantu klien S : 36,70 C N : 88 x/mnt, TD : 100/70 mmHg, otore (-) Luka masih basah, tandatanda infeksi (-). Tanda-tanda perangsanagn meningeal (-) Kesadaran baik, bradikardi (-), papiledema (-) Keluhan nyeri berkurang dibandingkan hari kemarin.



ampul, tyason 1 gr dan



Klien sudah bisa miring-



citicholin 1 amp



miring sendiri tanpa



Mengobservasi mual-muntah Menganjurkan makan dengan porsi kecil sering Mengobservasi pengeluaran otore, tanda-tanda vital, tanda-



keluhan nyeri. Klien sudah melakukan teknik relaksasi dengan nafas dalam Reaksi alergi (-)



tanda infeksi pada luka dan



Mual (+), muntah (-)



tanda-tanda infeksi meningeal



sejak tadi malam



Mengkaji keluhan nyeri baik



Klien sudah minum susu



kualitas maupun kuantitas,



dari pagi 150 cc, air putih



keluhan mual muntah



100 cc



Melaksanakan tindakan



S : 36,70 C N : 88 x/mnt,



delegatif pemberian analgetik



TD : 100/70 mmHg, otore



(-), Luka masih basah, tandatanda infeksi (-). Tanda-tanda perangsanagn meningeal (-).Kesadaran baik,gelisah9-), kejang(-),papiledema (-) Keluhan nyeri sudah dan antibiotika :Remopain 1



berkurang, skala nyeri 3-4



ampul, tyason 1 gr dan



(sedang), mual(+),



citicholin 1 amp



muntah (-)



Melatih pasien mobilisasi



Reaksi alergi (-)



duduk.



Sabtu 3/10/ 2009



08.0 0 09.0 0 10.0



5 1,2,3,4 3 1,3,4



0



2



14.3



1,2,3,4



0 16.3 0 17.0 0 18.0



Mengobservasi kemampuan



duduk dengan dibantu dan



klien ma/mi



sudah bisa minum sendiri.



Mengkaji kemampuan klien



Klien sudah bisa duduk



melakukan aktivitas sehari-



dan berdiri tanpa bantuan



hari.



Klien sudah bisa berjalan



Mengobservasi pengeluaran



ke kamar mandi dengan



otore, tanda-tanda vital, tanda-



bantuan



tanda infeksi pada luka dan tanda-tanda infeksi meningeal Mengkaji keluhan nyeri baik



1,2



kualitas maupun kuantitas



1,3,4



Merawat luka secara aseptik



5



Melaksanakan tindakan



2



Klien bisa mobilisasi



S : 36,50 C N : 84 x/mnt, TD : 110/70 mmHg, otore (-) Luka masih basah, tandatanda infeksi (-), balutan lepas



delegatif pemberian analgetik



Tanda-tanda



dan antibiotika :Remopain 1



perangsanagn meningeal



ampul, tyason 1 gr dan



(-)



0



citicholin 1 amp Mengobservasi mual-muntah Mengobservasi pengeluaran otore, tanda-tanda vital, tandatanda infeksi pada luka dan



Keluhan nyeri sudah berkurang, skala nyeri 1-2 pusing(-) Luka terawat baik, tanda infeksi (-)



tanda-tanda infeksi meningeal, Reaksi alergi (-) tanda-tanda peningkatan TIK (-) Mengkaji keluhan nyeri baik kualitas maupun kuantitas, keluhan mual muntah Melaksanakan tindakan delegatif pemberian analgetik dan antibiotika :Remopain 1 ampul, tyason 1 gr dan citicholin 1 amp Mengkaji kemampuan klien memenuhi kebutuhan seharihari Mengobservasi mual-muntah dan porsi makan



Mual (+), muntah (-) . Minum susu 200 cc sejak pagi. S : 36,60 C N : 86 x/mnt, TD : 110/70 mmHg, otore (-) Luka mulai mengering, tanda-tanda infeksi (-). Tanda-tanda perangsanagn meningeal (-) Tanda-tanda peningkatan TIK (-) Keluhan nyeri jauh berkurang, skala nyeri 12, klien tampak lebih rileks, tidak meringis saat bergerak. Keluhan mual masih dirasakan, muntah (-) Reaksi alergi (-) Klien sudah bisaberjalan ke kamar mandi untuk



mandi,BAB,BAK dengan bantuan suami. Mual(+), muntah (-), nafsu makan kurang. Dari pagi hanya minum susu 2 gelas dan air putih 2 gelas. E. EVALUASI (CATATAN PERKEMBANGAN) HARI N O



/ TGL



NO JAM



DX



EVALUASI S : Klien mengatakan nyeri berkurang O: – Klien tampak tenang dan rileks



Sabtu



– Skala nyeri menurun menjadi 1-2 (ringan)



3 Okt 1



2009



A: Tujuan tercapai, masalah teratasi 14.30



1



P : Lanjutkan Askep S : Keluhan mual (+) O : – Tidak ada muntah – Belum mampu menghabiskan min. ½ porsi makan yang disediakan( hanya minum susu 2 gelas dan air putih 1 gelas) A : Tujuan tercapai sebagian, masalah belum teratasi



Sabtu



P : Lanjutkan askep



3 Okt



Kolaboratifdengan dokter untuk pemberian



2



2009



18.00



2



antiemetika oral



3



Sabtu,



14.30



3



S:-



3 Okt



O: – Suhu 36-370 C



TT



– Nadi 60-100 x/mnt – Tidak ada tanda-tanda infeksi pada luka. - Tidak ada tanda-tanda infeksi meningeal ( tidak ada kejang, kaku kuduk, demam tinggi) A: Tujuan tercapai, masalah teratasi P: Lanjutkan askep 2009



Rencana aff hecting hari ke-5 S:O: Tanda-tanda peningkatan TIK (pe↓ kesadaran, bradikardi, kejang, papiledema, muntah proyektil)



4



Sabtu



tidak ada



3 Okt



A: Masalah tidak terjadi



2009



14.30



4



P: Lanjutkan askep S: O: -Kebutuhan sehari-hari terpenuhi -Klien mampu melakukan aktivitas perawatan diri sesuai kemampuan ( klien sudah bisa berjalan ke kamar mandi untuk mandi,BAB,BAK dengan bantuan suami)



5



Sabtu,



A: Tujuan tercapai, masalah teratasi



3 Okt



P: Lanjtutkan askep



2009



Anak Menanga



17.00



5