Askep Cva Ny. T [PDF]

Citation preview

FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO JL. BUDI UTOMO 10 Tlp. (0352) 481124-487662 FORMAT PENGKAJIAN Nama Mahasiswa



: Devi Triana Sofiani



NIM



:



Tanggal Pengkajian : 29 November 2021 I.



II.



IDENTITAS KLIEN Nama/ Inisial



: Ny. T



Umur



: 59 thn



No. Register



: 6-83-58-28



Agama



: Islam



Alamat



: Caruban



Pendidikan



: SD



Pekerjaan



: Buruh tani



Tanggal masuk RS



: 27 November 2021 pukul 07.30



Diagnosa Medis



: CVA



KELUHAN UTAMA : Saat MRS : Lemas di ekstremitas kiri atas dan bawah, pusing, mual dan nyeri perut Saat Pengkajian : Ekstremitas kiri atas dan bawah masih lemas



III.



RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :



Pada tanggal 27 November 2021 pasien mengalami penurunan kesadaran di rumah saudaranya, lalu di bawa ke IGD sekitar pukul 07.30, di IGD pasien sadar dengan keluhan tidak dapat menggerakkan anggota gerak atas dan bawah bagian kiri, pusing, mual dan nyeri perut, kemudian dari IGD pasien di pindahkan ke ruangan Wijaya Kusuma C pada pukul 11.00 dengan keluhan yang sama. Pada tanggal 29 November 2021 saat di kaji keluarga pasien mengatakan anggota gerak atas dan bawah bagian kiri masih lemah. TD : 160/70 mmHg N : 88 x/mnt Rr : 20 x/mnt S : 36 C SpO2 : 99 IV. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU Keluarga mengatakan pasien tidak pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya. V.



RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA Keluarga mengatakan anggota keluarga tidak ada yang pernah mengalami hipertensi ataupun menderita penyakit stroke.



VI.



RIWAYAT PSIKOSOSIAL a.



Persepsi dan harapan klien terhadap masalahnya Pasien berharap cepat sembuh dan tidak merasakan sakit apapun lagi.



b.



Persepsi dan harapan keluarga terhadap masalah klien Keluarga pasien berharap agar pasien segera pulih kembali dan beraktivitas seperti sebelum sakit.



c.



Pola interaksi dan komunikasi Pasien berinteraksi dan berkomunikasi dengan perawat, pasien maupun keluarga pasien di sekitarnya.



d.



Pola pertahanan



Pasien bercerita kepada keluarganya. e.



Pola nilai dan kepercayaan Pasien beragama islam, sebelum MRS taat beribadah, saat sakit jarang beribadah.



f.



Pengkajian konsep diri 1. Harga diri : pasien mengatakan saat sakit tidak dapat beraktivitas dan menyebabkan keluarganya cemas. 2. Body image : Pasien mengatakan tidak malu dengan tubuhnya yang sekarang



3. Ideal diri : pasien ingin segera sembuh dan kembali normal sehingga bisa pulang 4. Peran diri : pasien saat ini adalah seorang ibu.



g.



Genogram



Pasien mengatakan sebelumnya tidak ada keluarga yang menderita hipertensi maupun CVA.



VII.



POLA KESEHATAN SEHARI-HARI POLA-POLA a. Nutrisi



SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT Makan 3x sehari 1 porsi Makan 3x sehari dari piring nasi, lauk, sayur rumah dan buah.



sakit



namun



terkadang tidak habis.



Minum kurang lebih 8 Minum 1 botol air mineral gelas perhari. b. Eliminasi BAK



besar .



4-5x sehari, bau khas 2-3x sehari bau khas urine, urine, warna kekuningan.



warna kekuningan. .



1x sehari , konsistensi BAB 2 kali selama di BAB



lunak, bau khas feses.



rawat di ruang WK C. Konsistensi



lunak,



bau



khas feses. Pasien tidur selama 7-8 Pasien terkadang kesulitan c. Istirahat



jam / hari.



Mandi 2x sehari, keramas d. Personal Hygiene



tidur.



Disibin, tidak gosok gigi



3x seminggu, gosok gigi selama



di



RS,



tidak



2x sehari, ganti pakaian keramas. 2x sehari. Kesawah/ ke kebun setiap Hanya berbaring ditempat e. Aktivitas



hari.



tidur



dan



keluarganya beraktivitas.



dibantu saat



ingin



VIII. PEMERIKSAAN FISIK a. Keadaan Umum Klien Keadaan Umum : Composmentis GCS : E4 V5 M6 Tekanan Darah : 160/70 mmHg Nadi



: 88 x/mnt



RR



: 20 x/mnt



Suhu



: 36 C



SpO2



: 99



Berat Badan



: 55 kg



Tinggi Badan : 160 cm b. Pemeriksaan Kepala dan Muka a. Inspeksi : Bulat, simetris, rambut tipis dan merata , rambut sebagian beruban, bersih, tidak ada lesi. b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan c. Pemeriksaan Telinga a. Inspeksi : Simestris, klien mendengar dengan baik, tidak ada lesi. b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan d. Pemeriksaan Mata a. Inspeksi : Simetris, konjungtiva merah muda, pupil isokor, tidak ada lesi b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan e. Pemeriksaan Hidung a. Inspeksi : Bersih, tidak terdapat pernafasan cuping hidung. f. Pemeriksaan Mulut dan Faring a. Inspeksi : Mukosa bibir lembab, ada karies gigi, tidak ada pembesaran tonsil b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan g. Pemeriksaan Leher a. Inspeksi : Simetris, tidak ada lesi, tidak ada pembesaran vena jugularis dan tidak ada pembesaran kelenjar tiroid. b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan h. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak a. Inspeksi : Tidak ada benjolan, tidak ada lesi. b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan



i. Pemeriksaan Thorax : 



Pemeriksaan Paru-Paru 1. Inspeksi : Simetris. Tidak ada lesi, RR : 20x/menit, irama teratur, bentuk dada normal chest 2. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, vocal fremitus (tujuh puluh tujuh) vocal resonan 3. Perkusi : Sonor 4. Auskultasi : Vesikuler 



Pemeriksaan Jantung 1. Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak 2. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, ictus cordis teraba di ICS 5 mid clavicula sinistra 3. Perkusi : Pekak 4. Auskultasi BJ 1 “Lup” BJ 2 “Dup” terdengar tunggal reguler



j. Pemeriksaan Abdomen a. Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada pembengkakan/ massa. b. Palapasi : tidak ada nyeri tekan c. Auskultasi : bising usus 5x/menit d. Perkusi : terdengar tympani k. Pemeriksaan Integumen Akral pasien teraba dingin, warna kulit sawo matang, CRT