Askep CVA ICH [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN Cerebrovascular Accident: Intracerebral Hemorrhage (CVA-ICH) Untuk Memenuhi Tugas Profesi Departemen Medikal RSUDdr. Saiful Anwar Malang



Oleh: SUHARTINI NIM. 190070300011071



PROGRAM STUDI NERS FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG 2020



JURUSAN KEPERAWATAN



FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN Nama Mahasiswa



: Anak Agung Istri Catur Dyah Tempat Praktik: R 26 Stroke



NIM



: 190070300111002



Tgl. Praktik



: 30 September-5 Oktober 2019



A. Identitas Klien Nama



: Tn. S



No. RM



: 114567xx



Usia



: 72 tahun



Tgl. Masuk



: 29 September 2019



Jenis kelamin



: Laki-lakiTgl. Pengkajian....: 30 September 2019



Alamat



: Lawang



No. telepon



: Tidak ada



Status pernikahan



: Kawin



Agama



: Islam



Status



:Anak



Suku



: Jawa



Alamat



: Klojen, Malang



Pendidikan



: SMUNo. telepon...............:082142971xxx



Pekerjaan



:Tidak bekerjaPendidikan. . .:Magister (S2)



Lama berkerja



:25 tahun dulunya



Sumber informasi: Keluarga Klien (anak dan istri) Nama klg. yg bisa dihubungi: Tn. P



Pekerjaan



:Dosen



sebagai wiraswasta B. Status kesehatan Saat Ini 1. Keluhan saat MRS



: Pasien datang dengan kondisi tidak sadar secara tiba-tiba



2. Keluhan saat pengkajian: Pasien mengalami penurunan kesadaran. 3. Lama keluhan



: Penurunan kesadaran terjadi pada jam 19.30 (sekitar 4 jam



sebelum MRS) 4. Kualitas keluhan



: -



5. Faktor pencetus



: CVA



6. Faktor pemberat



: Kepikiran ATM nya yang hilang



7. Upaya yg. telah dilakukan: Dibawa dengan ambulans dirujuk ke RSSA 8. Diagnosa medis



:



1) CVA ICH 2nd Attack vol 78 cc OH-2.....................................Tanggal 29 September 2019



2) SAH Tanggal 29 September 2019 3) IVH Tanggal 29 September 2019 4) HT Stad. 2...........................................................................Tanggal 29 September 2019 5) Hiperglikemia dt. Reactive dd DM Tipe 2.............................Tanggal 29 September 2019 6) Leukositosis.........................................................................Tanggal 29 September 2019 7) Azotemia pre renal...............................................................Tanggal 29 September 2019



C. Riwayat Kesehatan Saat Ini Klien datang ke IGD RSSA dengan keadaan penurunan kesadaran secara tiba-tiba pada pukul 19.30 setelah sholat isya. Tekanan darah klien 200/160, klien mengalami krisis hipertensi. Terdengar suara ngorok dari pasien. Keluarga mengatakan sebelumnya pasien mengatakan sakit kepala (+), mual (+), muntah (+), muncul keringat dingin (+), kaku dan kebas pada sebagian bagian tubuh dan bicara pelo (+). Bicara pelo bertambah ketika selesai sholat dan makan kurma. Demam (-) dan nyeri dada (-), klien memiliki riwayat Dabetes Mellitus dan Hipertensi tapi tidak pernah kontrol. Sebelumnya pada tahun 2017 klien pernah mengalami CVA serangan yang pertama. Keluarga mengatakan pada saat serangan pertama, klien tidak dibawa kerumah sakit. Klien hanya dirawat oleh istrinya dengan diberikan obat herbal seperti abatus saudah, madu, minyak zaitun dan propolis. Klien diajarkan berjalan sedikit- demi sedikit dan kondisi saat itu sudah membaik. Pada saat serangan kedua klien secara tiba-tiba tidak sadarkan diri sehingga keluarga membawa klien dengan ambulans dirujuk ke RSUD dr. Saiful Anwar pada tanggal 29 September 2019 pukul 23.30 untuk dilakukan perawatan lebih lanjut. Pada hari Senin tanggal 30 September 2019 pukul 00.40 pasien dipindah diruang 26 unit stroke. D. Riwayat Kesehatan Terdahulu 1. Penyakit yg pernah dialami: a. Kecelakaan (jenis & waktu)



: Klien pernah jatuh di rumah pada tahun 2017, lalu



mengalami CVA (yang pertama) b. Operasi (jenis & waktu)



: Tidak pernah



c. Penyakit:  Kronis



: CVA



 Akut



: SAH, IVH, HT Stad. 2, DM Tipe 2



d. Terakhir masuk RS



: Tidak pernah selama 3 bulan terakhir



2. Alergi (obat, makanan, plester, dll): Tipe



Reaksi



Tindakan



Tidak ada



tidak ada



tidak ada



3. Imunisasi: ( ) BCG



( ) Hepatitis



( ) Polio



( ) Campak



( ) DPT



(v ) Tidak ingat



4. Kebiasaan: Jenis



Frekuensi



Jumlah



Lamanya



Merokok



tidak pernah



tidak adatidak pernah



Kopi



tidak pernah



tidak adatidak pernah



Alkohol



tidak pernah



tidak adatidak pernah Obat-obatan yg



digunakan: Obat herbal (abatus saudah dan propolis)



E. Riwayat Keluarga Keluarga mengatakan ayah pasien menderita Hipertensi dan ibu pasien menderita penyakit jantung. GENOGRAM



Keterangan:



Bp. M (HT)



= Laki-laki



Ibu S (Penyakit jantung)



= Perempuan X



= Meninggal



Bp. S (72th)



Ibu S



= Pasien



(Stroke, krisis HT)



(61 th)



= Tinggal serumah = garis pernikahan



An. N (37th) An. P (33th)



An. S (19th)



An. S (19th)



B. Riwayat Lingkungan Jenis



Rumah



Pekerjaan



 Kebersihan



Bersih, rumah disapu 2 x/hari



 Bahaya kecelakaan  Polusi



Tidak ada



Minimal, jauh dari bahaya kecelakaan



Tidak ada



Tidak ada, rumah jauh dari pabrik



Tidak ada



 Ventilasi



Baik , jendela banyak dan dibuka setiap hari



Tidak ada



 Pencahayaan



Baik, cahaya cukup dari matahari dan lampu



Tidak ada



C. Pola Aktifitas-Latihan Rumah  Makan/minum



Rumah Sakit



2 (dibantu istri)



 Mandi



1 (via NGT)



2(dibantu istri)



 Berpakaian/berdandan



2 (dibantu istri)



 Toileting



2 (dibantu oleh perawat)



2 (dibantu oleh perawat)



2 (dibantu istri) 1(BAK via kateter, BAB spontan)



 Mobilitas di tempat tidur



02 (dibantu perawat mikamiki)



 Berpindah



2 (dibantu istri) 2 (dibantu oleh perawat)



 Berjalan



2 (dibantu istri) 4 (Pasien bedrest)



 Naik tangga



4



 Total



4 (Pasien bedrest)



16 (partial care)



18 (intermediate care)



Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain, 4 = tidak mampu Total skor : 0-8: Mandiri, 9-16: Partial care, 17-24: Intermediate care, 25-32: Total care, >32: Intensive care



D. Pola Nutrisi Metabolik Rumah



Rumah Sakit



 Jenis diit/makanan



tidak ada



 Frekuensi/pola



3x/hari



3x1



 Porsi yg dihabiskan



1 piring



1 gelas



 Komposisi menu



Nasi,ikan,telur,daging, ayam



 Pantangan



Tidak ada



 Napsu makan



Baik



 Fluktuasi BB 6 bln. terakhir



Tidak ada



 Jenis minuman



Diet cair



Susu DM Tidak ada



Tidak terkaji (penurunan kesadaran)



air putih



Tidak terkaji susu, air putih



 Frekuensi/pola minum



2 x 400 cc



3 x 300 cc



 Gelas yg dihabiskan



2 gelas (800cc)



900 cc



 Sukar menelan (padat/cair)



Tidak ada



 Pemakaian gigi palsu (area)



Tidak ada



tidak ada



 Riw. masalah penyembuhan luka



Tidak ada



tidak ada



Menggunakan NGT



E. Pola Eliminasi Rumah



Rumah Sakit



 BAB: - Frekuensi/pola



1-2x sehari



Belum BAB



- Konsistensi



Padat, normal



Belum BAB



- Warna & bau



Khas feses



Belum BAB



- Kesulitan



Tidak ada



Tidak terkaji



- Upaya mengatasi



Tidak ada



Tidak ada



 BAK: - Frekuensi/pola



5x sehari



terpasang kateter ±700cc/8 jam



- Konsistensi



cair



cair



- Warna & bau



Kuning jernih, bau urine



kuning bau urine



- Kesulitan



Tidak terkaji



terpasang kateter



- Upaya mengatasi



Tidak terkaji



terpasang kateter



F. Pola Tidur-Istirahat Rumah  Tidur siang:Lamanya



1 jam



- Jam …s/d… 12.00 - 13.00



Tidak terkaji Tidak terkaji



- Kenyamanan stlh. tidur  Tidur malam: Lamanya



Nyaman



Tidak terkaji



7 jam



Tidak terkaji



- Jam …s/d…..........21.00-04.00 - Kenyamanan stlh. tidur



Rumah Sakit



Tidak terkaji Nyaman



- Kebiasaan sblm. tidurTidak ada



Tidak terkaji Tidak terkaji



- Kesulitan



Tidak ada



Tidak terkaji



- Upaya mengatasi



Tidak ada



Tidak terkaji



G. Pola Kebersihan Diri Rumah



Rumah Sakit



 Mandi:Frekuensi - Penggunaan sabun



2x/hari Menggunakan sabun



 Keramas: Frekuensi - Penggunaan shampoo



Menggunakan sabun



1x/minggu



Belum keramas



Menggunakan shampoo



 Gosok gigi: Frekuensi - Penggunaan odol



2x/hari (seka)



2 kali sehari



2 kali sehari (oral hygine)



Menggunakan odol



 Ganti baju:Frekuensi



2 kali sehari



 Memotong kuku: Frekuensi



1x/minggu



 Kesulitan



Tidak terkaji



Tidak ada



Menggunakan odol, mouthwash 2 kali sehari Belum potong kuku Tidak mampu melakukan kebersihan diri secara mandiri



 Upaya yg dilakukan



Tidak terkaji



Dibantu 2 orang perawat



H. Pola Toleransi-Koping Stres 1. Pengambilan keputusan:



( ) sendiri



() dibantu orang lain, sebutkan: istri dan anak



2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll): biaya perawatan menggunakan umum, namun tidak terdapat masalah 3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: keluarga mengatakan klien adalah seseorang yang selalu memikirkan terus-menerus terkait masalah yang dialami sehingga mudah stress 4. Harapan setelah menjalani perawatan: tidak terkaji 5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: tidak terkaji I. Konsep Diri 1. Gambaran diri: tidak terkaji 2. Ideal diri: tidak terkaji 3. Harga diri: tidak terkaji 4. Peran: tidak terkaji 5. Identitas diri : tidak terkaji



J. Pola Peran & Hubungan 1. Peran dalam keluarga : Ayah dan Suami 2. Sistem pendukung:suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain, 3. Kesulitan dalam keluarga:



( ) Hub. dengan orang tua



( ) Hub.dengan pasangan



( ) Hub. dengan sanak saudara



( ) Hub.dengan anak



(v) Lain-lain sebutkan,tidak ada 4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS: tidak ada



5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi: Tidak ada



K. Pola Komunikasi 1. Bicara:



( ) Normal



( )Bahasa utama: Indonesia



( )Tidak jelas



( ) Bahasa daerah: Jawa



( ) Bicara berputar-putar



(



)Rentang perhatian: Tidak terkaji



( ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain( ) Afek: (v) Lain-lain: Pasien tidak sadar 2. Tempat tinggal:



( ) Sendiri



( ) Kos/asrama (V) Bersama orang lain, yaitu: Istri 3. Kehidupan keluarga a. Adat istiadat yg dianut: Jawa b. Pantangan & agama yg dianut: tidak ada c. Penghasilan keluarga:



() < Rp. 250.000



( ) Rp. 1 juta – 1.5 juta



( ) Rp. 250.000 – 500.000



( ) Rp. 1.5 juta – 2 juta



( ) Rp. 500.000 – 1 juta



(V) > 2 juta



L. Pola Seksualitas 1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: (V) tidak ada



() ada



2. Upaya yang dilakukan pasangan: (V) perhatian



(V) sentuhan



( ) lain-lain, seperti, ....................................................



M. Pola Nilai & Kepercayaan 1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, tidak terkaji 2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi): tidak terkaji 3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: tidak terkaji 4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: tidak terkaji N. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan Umum: Pasien bedrest (+) dengan terpasang infus pada tangan kiri memakai masker NRBM 10lpm, Terpasang NGT (+) dan dower cateter (+)  Kesadaran: Coma, GCS: E1 VX M1 



Tanda-tanda vital: - TD : 140/61 mmHg



- Suhu : 370C



- Nadi : 82x/menit- RR



: 24 x/menit



- SaO2 : 100%  Tinggi badan: tidak terkajiBerat Badan: tidak terkaji



LLA: 26,5 cm (normal)



2. Kepala & Leher a. Kepala: Rambut tersebar tidak merata, berwarna putih, tampak bersih b. Mata: Reflek pupil 4mm/4mm, respon cahaya +/+, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik. c. Hidung: Bentuk hidung simetris, lubang hidung tidak kotor, tidak ada perdarahan dan luka, mukosa hidung lembab, hidung tidak terdapat lesi, terpasang O2 masker NRBM 10 lpm. d. Mulut & tenggorokan: Mukosa bibir lembab. Tidak ada pembesaran tonsil, adanya gurgling, snoring dan pemasangan mayo pada mulut. e. Telinga: Telinga tampak bersih, tidak ada sumbatan darah atau benda asing. f. Leher: Tidak ada deviasi trakea, tidak ditemukan pembesaran kalenjar tiroid, tidak ditemukan.distensi vena jugularis. 3. Thorak & Dada:  Jantung - Inspeksi: bentuk simetris, tidak ada lesi - Palpasi: Ictus kordis teraba di ICS 5 Midclavikula Sinistra - Perkusi: Dullness - Auskultasi: S1 S2 tunggal, irama regular, murmur (-), gallop (-).  Paru - Inspeksi: Pengembangan dada simetris, tidak terdapat retraksi intercostal, tidak ada jejas maupun lesi. - Palpasi: Taktil fremitus normal - Perkusi: Sonor - Auskultasi: Wheezing (-), ronkhi (-) 4. Payudara & Ketiak Normal dan tidak ada massa



5. Punggung & Tulang Belakang Normal dan tidak ada massa 6. Abdomen  Inspeksi: simetris, rounded  Palpasi: supel, tidak teraba adanya massa, hepar tidak teraba, tidak ada nyeri tekan  Perkusi: Timpani  Auskultasi: Bising usus 10 x/menit 7. Genetalia & Anus  Inspeksi: Tidak ada kelainan, terpasang dower kateter.  Palpasi: Tidak terkaji 8. Ekstermitas  Atas: tidak ada oedem, ekstremitas teraba hangat, terdapat hematoma pada lengan kiri bagian atas (bekas pengambilan sample darah BGA), tangan kiri terpasang IVFD NS 0,9% 20 tpm dan drip nicardipin 5-15 cc/jam (melalui syringe pump jika TD > 150-220, saat ini dihentikan).  Bawah: tidak ada oedem, ekstremitas teraba hangat. Kekuatan otot : tidak terkaji 9. Sistem Neorologi GCS: E1 VX M1 Reflek fisiologis N I (olfaktorius/penciuman)



Tidak dapat dikaji



N II (Optikus/penglihatan)



+ I + pupil 4mm I 4mm, klien dapat



bereaksi



terhadap



cahaya senter N III, IV, VI (Okulamotoris/ angkat kelopak mata,



Gaze Conjugate (-)



toklearis, abdusen) N V (Trigeminus)



Tidak dapat dikaji



N VII (Fasialis/ pengecapan/ asimetris)



Tidak tampak perot



N XI (Aksesorius/ atropi otot sternokleidomastoideus)



Tidak dapat dikaji



N VIII



Tidak dapat dikaji



N IX, X (glasofaringeus. Fagus)



Tidak dapat dikaji



N XII (Hipoglasus/ Lidah simetris)



Keluarga mengatakan klien bicara pelo, dikaji



Tidak dapat



Pemeriksaan Reflek Patologis - Reflek Babinski : - / - Reflek Hoffman : - / - Reflek Chadock : - / - Reflek Oppenheim : - / - Reflek Gordon : - / Pemeriksaan Reflek Fisiologis - Reflek bisep : - / - Reflek trisep : - / - Reflek patella : - / - Reflek ankle : - / -



10. Kulit & Kuku  Kulit: Turgor kulit baik,  Kuku: CRT < 2 detik



O. Hasil Pemeriksaan Penunjang a) Hasil foto CT-Scan tanpa kontras:



b) Hasil CXR : Congestive pulmonum



c) Pemeriksaan darah PEMERIKSAAN



HASIL



NILAI NORMAL



Interpretasi



30/9/2019 Hemoglobin (HGB)



12,20 g/dL



11,4 - 15,1



Normal



Leukosit (WBC)



15,70 x 103 /µL



4,7 - 11,3



Tinggi, infeksi dan inflamasi



Eritrosit (RBC)



3,86 x 106/µL



4-5



Normal



Hematokrit



33,50%



38-42



Rendah, Menandakan volume darah sedikit rendah



Trombosit



249 x 103 /µL



142-424



Normal



Neutrofil



85,1 %



51-67



Tinggi, ada inflamasi



SGOT



21 U/L



0-32



Normal



SGPT



8 U/L



0-33



Albumin



3,97 g/dL



3,5-5,5



Normal



Glukosa Darah Sewaktu



242 mg/dL



150-220 mmHg, target < 140 mmHg



-



Inf. Manitol 6x 100 (IV)



-



Inj. Citicolin 2x250mg (IV) jika TD> 100 mmHg (untuk penurunan fungsi otak)



-



Inj. Antrain 3x 1 gr (IV) (mengurangi nyeri dan demam)



-



Inj. Omeprazole 1x40mg (IV) (untuk gastrointestinal)



-



Inj. Metoclopramide 3x10mg (IV) (meredakan mual)



-



Drip Nicardipin 5-15 mg/ jam jika TD > 150-220 mmHg, target < 140 mmHg (Hipertensi)



Diet NGT: - Acetazolamide 3 x 250 mg



-



Inf. Manitol 6x 100 (IV) (mengurangi TIK)



- Nimodipin 4x 60 mg



Diet NGT: - Acetazolamide 3 x 250 mg (untuk menurunkan hipertensi intracranial) -



Nimodipin 4x 60 mg (perbaikan aliran darah)



Q. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya Tidak dapat dikaji



R. Kesimpulan Pasien mengalami penurunan kesadaran dan membutuhkan bantuan total. Pasien direncanakan untuk CT Angiography, monitoring keadaan umum dan tanda-tanda vital serta pemberian terapi lanjutan sesuai hasil pemeriksaan penunjang. S. Perencanaan Pulang  Tujuan pulang: Rumah (Lawang) dengan pasien sudah sadarkan diri  Transportasi pulang:ambulans  Dukungan keluarga:anak, istri  Antisipasi bantuan biaya setelah pulang: menggunakan umum (dana pribadi)  Antisipasi masalah perawatan diri setalah pulang:Edukasi cara perawatan pasien dengan tepat seperti latihan ROM pasif, motivasi keluarga pasien untuk selalu memberikan dukungan untuk kesembuhan pasien  Pengobatan: Sesuai saran dan resep dokter  Rawat jalan ke: Puskesmas  Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah:Menjaga pola makan pasien yaitu rendah gula dan garam agar mengontrol penyakit DM dan HT pasien, pasien juga dapat melakukan aktivitas sesuai kemampuan pasien jangan dipaksakan yang berlebihan.  Keterangan lain: Pasien belum dapat pulang dikarenakan masih mengalami penurunan kesadaran dan kondisi bedrest total



Ruang



: 26 S



Nama Pasien : Tn. M Diagnosa



: CVA-ICH ANALISA DATA



No . 1



Data



Etiologi



DS:



Aktivitas berlebihan



DO: - TD 140/61 mmHg - HE 30 derajat - MAP = (140+ 2 x 61):3 = 87,3 mmHg (nilai N 70-100 mmHg) -



-



-



Klien mengalami penurunan kesadaran GCS 1x1 Hasil CT Scan -



Perdarahan di basal gangliadengan volume ± 78 cc



-



IVH Pupil reaktivitas terhadap cahaya Mendapat terapi manitol 6x100 mg Mendapat terapi acetazolamide 3x250 mg dan nimodipine 4x60 mg Pupil isokor, diameter 4 mm -



2



↓ Peningkatan beban jantung ↓ Peningkatan tekanan darah secara drastis ↓ Tek. Vaskuler > tek. Maksimal vaskuler otak ↓ Terbentuknya bekuan darah dan aneurisma ↓ Pecahnya aneurisma ↓ Perdarahan arachnoid ↓ Peneknanan pada area otak (desak ruang) ↓ CVA ICH ↓ Penurunan kapasitas adaptif intrakranial



Penurunan kapasitas adaptif intrakranial



-



Ds:



penurunan kesadaran refleks batuk menurun



Do:



penumpukan sekret di jalan nafas -



Masalah keperawatan



Kesadaran coma GCS 1x1 RR 24x/menit



pemasangan mayo



Resiko Ketidakefektifan bersihan jalan napas



-



3



resiko Ketidakefektifan pola napas



DS:



CVA ICH



DO:



↓ Peningkatan TIK ↓ Cerebrum terganggu ↓



-



4.



Terpasang oksigen NRBM 10 lpm Auskultasi Ronchi -/-, Whezing -/adanya gurgling, snoring dan pemasangan mayo pada mulut.



Kesadaran coma GCS 1x1 Klien tampak lemah Dx. CVA ICH Terpasang NGT (+) dan dower cateter (+) Mandi, makan, minum, berpakaian, miring kanan mirig kiri dibantu perawat



Hemiplegi kanan/kiri Paraparese/ tetraparese ↓ Defisit perawatan diri



DS:



CVA ICH



DO:



↓ Peningkatan TIK ↓ Cerebrum terganggu ↓



-



Kesadaran coma GCS 1x1 Klien tampak lemah Dx. CVA ICH Terpasang NGT (+) Diet cair susu DM LLA: 26,5 cm (normal)



Defisit perawatan diri



Hemisfer kiri terganggu ↓ Disfagia ↓ Penurunan daya menelan ↓ Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh



Ketidakseimba ngan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh



DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN (Berdasarkan prioritas)



Ruang



: 26 S



Nama Pasien :Tn. M Diagnosa



No. Dx



: CVA-ICH



TANGGAL MUNCUL



DIAGNOSA KEPERAWATAN



1



Penurunan kapasitas adaptif intrakranial b.d prdarahan di otak di Otak yang d.d peningkatan TD 200/160 mmHg (MRS) dan saat pengkajian 140/61 mmHg, GCS 1x1



2



Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan akumulasi sekret ditandai denganadanya adanya gurgling, snoring dan pemasangan mayo pada mulut.



3



Defisit perawatan diri b.d Kelemahan ditandai dengan Kesadaran Coma, GCS 1x1, mandi makan,berpaiakain mika miki dibantu perawat



4



Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh bd asupan diet kurang ditandai degan kesadaran coma, GCS 1x1, Terpasang NGT diet cair susu DM



TANGGAL TERATASI



RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN



TANDA TANGAN



Ruang



: 26 S



Nama Pasien :Tn. M Diagnosa



: CVA-ICH



DIAGNOSA KEPERAWATAN NO. 1 Penurunan kapasitas adaptif intrakranial Tujuan : Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama 3x24 jam klien menunjukkan hasil pemeriksaan TTV dalam batas normal dan TD dapat turun secara bertahap Kriteria Hasil :NOCTissue Perfusion: Cerebral No .



Indikator



1



Tekanan darah sistolik



2



Tekanan darah diastolic



3



Mean Aterial Pressure (MAP)



4



Tingkat kesadaran



1



2



TD Sistolik 1: 200 mmHg



c. Mean Blood Pressure 1: >150 mmHg



2: 180-185 mmHg



2: 130 mmHg



3: 160 mmHg



3: 120 mmHg



4: 140 mmHg



4: 110 mmHg 5: 70-100 mmHg



5: 130 mmHg



b.



TD Diastolik 1: 130 mmHg 2: 120 mmHg 3: 110 mmHg 4: 105-100 mmHg 5: 90 mmHg



Intervensi NIC: Neurologic Monitoring



4



5



√



Keterangan Penilaian : (AHA/ASA, Class IIa, Level of evidenceB) a.



3



d. Tingkat kesadaran 1: Coma (GCS 3) 2: Sopor (GCS 6-5) 3: Delirium (GCS 11-10)



1.1 Monitor tekanan darah sistolik 1.2 Memberikan drip nicardipin 0,5 mcg/kgBB/mnt 1.3 Memberikan obat per oral valsartan 160 mg 1.4 Memberikan obat per oral amlodipin 10 mg 1.



Monitor tekanan darah diastolik



3.1 Monitor tingkat kesadaran (GCS) 3.2 Hindari kegiatan yang bisa meningkatkan TIK, Head up 300dan O2 NRBM 8 lpm 3.3 Monitor tanda-tanda peningkatan TIK 3.4 Kolaborasi pemberian obat diuretik osmotik (manitol) 3.5 Kolaborasi pemberian obat neuroproteksi (citicoline) 4.1 Monitor Mean Aterial Pressure (MAP)



DIAGNOSA KEPERAWATAN NO. 2 Ketidakefektifan bersihan jalan napas Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24jam, jalan napas pasien paten Kriteria Hasil : didapatkan skor sesuai indicator NOC NOC : Respiratory status : airway patency No.



Indikator



1.



Frekuensi pernafasan



2



Suara Napas tambahan



3



Akumulasi sputum



Keterangan Penilaian : 1 2 3 4 5



: Parah : Substansial : Moderate : Ringan : Normal



NIC : Respiratory Monitoring 1.1 Pantau frekuensi, kedalaman dan usaha respirasi



1



2



>49



4049



3 30-39



4



5



2531



1624



1.2 Perhatikan gerakan dinding dada, amati simetris dan pengguanan otot bantu pernafasan 2.1 Monitor suara respirasi seperti snoring 2.2 Monitor suara nafas tambahan 2.3 Monitor pola nafas 3.1 Berikan terapi nebulizer combivent NIC : Airway Management 1.3 Kolaborasi pemberian oksigen 2.4 Auskultasi bunyi nafas tambahan 3.2 Bersihkan secret dari mulut dan trakea, lakukan suction NIC : Airway Suctioning 3.3 Putuskan kapan dibutuhkan oral/trakea suction 3.4 Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suction 3.5 Gunakan APD 3.6 Gunakan aliran rendah untuk mengeluarkan secret 3.7 Monitor status oksigen (SaO2) sebelum dan sesudah suction



DIAGNOSA KEPERAWATAN NO. 3 Defisit perawatan diri Tujuan : Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama 3x24 jam klien mampu melakukan perawatan mandiri dengan bantuan Kriteria Hasil :NOC Perawatan diri : kebersihan No .



Indikator



1



Mencuci tangan



2



Mempertahankan kebersihan mulut



3



Mengeramas rambut



4



Mempertahankan kebersihan tubuh



Keterangan Penilaian: Pelaksanaan perawatan diri 1: tidak mampu 2: dibantu 2 orang 3: dibantu oleh 1 orang



1



2



3



4



5



4: menggunakan alat batu 5: mandiri



Intervensi NIC:Bantuan perawatan diri 1.1 Ajarkan cuci tangan 2.1 Berikan peralatan kebersihan pribadi 2.2 Dorong kemandirian pasien, tapi bantu ketika pasien tidak mampu 3.1 Monitor kemampuan merawat diri 4.1 Berikan bantuan sampai pasien mampu melakukan perawatan mandiri 4.2 Bantu pasien menerima kebutuhan terkait dengan kondisi keterganungan



DIAGNOSA KEPERAWATAN NO. 4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Tujuan : Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama 3x24 jam klien mampu memenuhi asupan nutrisi untuk memenuhi kebutuhan Kriteria Hasil :NOC status nutrisi No .



Indikator



1



Asupan gizi



2



Asupan cairan



3



Asupan makanan



4



Hidrasi



Keterangan Penilaian: Pelaksanaan perawatan diri 1: tidak ada asupan 2: sedikit asupan 3: cukup asupan 4: hampir memenuhi asupan normal



1



2



3



4



5



5 : asupan sesuai kebutuhan



Intervensi NIC : Managemen gangguan makanan 1.1. Rundingkan dengan ahli gizi dalam menentukan kalori 1.2. Monitor asupan kalori makanan harian 2.1. Monitor intake dan asupan cairan secara tepat 2.2. Monitor tanda-tanda fisiologis (TTV elektrolit) 3.1. Observasi klien selama dan setelah pemberian makanan untuk menyakinkan bahwa intake makanan yang cukup tercapai dan dipertahanakan. 3.2. Batasi makanan sesuai dengan jadwal 4.1. Monitor tanda – tanda fisiologis 4.2. Monitor intake output