5 0 376 KB
ASUHAN KEPERAWATAN CVA BLEEDING POST OP EVD PADA TN “A” DI RUANG ICU RS GATOEL MOJOKERTO
Oleh : `IRAWATI (2014901078)
PROGRAM PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MAJAPAHIT MOJOKERTO 2020/2021
1
LEMBAR PENGESAHAN Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan yang Berjudul : Asuhan Keperawatan CVA Bleeding pada Tn. “A” di Ruang ICU RS Gatoel Mojokerto Telah disahkan pada : Hari
:
Tanggal
:
Pembimbing Akademik
Pembimbing
Klinik
(
)
(
)
Mengetahui, Kepala Ruangan
(
)
2
LAPORAN PENDAHULUAN STROKE HEMORAGIK A. DEFENISI Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (global) dengan gejalagejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskular (Muttaqin, 2008). Stroke hemoragik adalah stroke yang terjadi karena pembuluh darah di otak pecah sehingga timbul iskhemik dan hipoksia di hilir. Penyebab stroke hemoragik antara lain: hipertensi, pecahnya aneurisma, malformasi arteri venosa. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun (Ria Artiani, 2009). Stroke hemoragik adalah pembuluh darah otak yang pecah sehingga menghambat aliran darah yang normal dan darah merembes ke dalam suatu daerah di otak dan kemudian merusaknya (M. Adib, 2009). Maka dapat ditarik kesimpulan bahwa stroke hemoragik adalah salah satu jenis stroke yang disebabkan karena pecahnya pembuluh darah di otak sehingga darah tidak dapat mengalir secara semestinya yang menyebabkan otak mengalami hipoksia dan berakhir dengan kelumpuhan. B. ETIOLOGI Penyebab perdarahan otak yang paling lazim terjadi 1. Aneurisma Berry, biasanya defek kongenital. 2. Aneurisma
fusiformis
dari
atherosklerosis.
Atherosklerosis
adalah
mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah. Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi perdarahan 3. Aneurisma myocotik dari vaskulitis nekrose dan emboli septis. 4. Malformasi arteriovenous, adalah pembuluh darah yang mempunyai bentuk abnormal, terjadi hubungan persambungan pembuluh darah arteri, sehingga
3
darah arteri langsung masuk vena, menyebabkan mudah pecah dan menimbulkan perdarahan otak. 5. Ruptur arteriol serebral, akibat hipertensi yang menimbulkan penebalan dan degenerasi pembuluh darah. Faktor resiko pada stroke adalah 1. Hipertensi 2. Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif, fibrilasi atrium, penyakit jantung kongestif) 3. Kolesterol tinggi, obesitas 4. Peningkatan hematokrit (resiko infark serebral) 5. Diabetes Melitus (berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi) 6. Kontrasepasi oral (khususnya dengan disertai hipertensi, merokok, dan kadar estrogen tinggi) 7. Penyalahgunaan obat (kokain), rokok dan alkohol C. PATOFISIOLOGI STROKE HEMORAGIK Ada dua bentuk CVA bleeding
4
STROKE HEMORAGIK 1. Perdarahan intra cerebral Pecahnya
pembuluh
darah
otak
terutama
karena
hipertensi
mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa atau hematom yang menekan jaringan otak dan menimbulkan oedema di sekitar otak. Peningkatan TIK yang terjadi dengan cepat dapat mengakibatkan kematian yang mendadak karena herniasi otak. Perdarahan intra cerebral sering dijumpai di daerah putamen, talamus, sub kortikal, nukleus kaudatus, pon, dan cerebellum. Hipertensi kronis mengakibatkan perubahan struktur dinding permbuluh darah berupa lipohyalinosis atau nekrosis fibrinoid. 2. Perdarahan sub arachnoid Pecahnya pembuluh darah karena aneurisma atau AVM. Aneurisma paling sering didapat pada percabangan pembuluh darah besar di sirkulasi willisi. AVM dapat dijumpai pada jaringan otak dipermukaan pia meter dan ventrikel otak, ataupun didalam ventrikel otak dan ruang subarakhnoid. Pecahnya arteri dan keluarnya darah keruang subarakhnoid mengakibatkan tarjadinya peningkatan TIK yang mendadak, meregangnya struktur peka nyeri, sehinga timbul nyeri kepala hebat. Sering pula dijumpai kaku kuduk dan tanda-tanda rangsangan selaput otak lainnya. Peningkatam TIK yang mendadak juga mengakibatkan perdarahan subhialoid pada retina dan penurunan kesadaran. Perdarahan subarakhnoid dapat mengakibatkan vasospasme pembuluh darah serebral. Vasospasme ini seringkali terjadi 3-5 hari setelah timbulnya perdarahan, mencapai puncaknya hari ke 5-9, dan dapat menghilang setelah minggu ke 2-5. Timbulnya vasospasme diduga karena interaksi antara bahan-bahan yang berasal dari darah dan dilepaskan kedalam cairan serebrospinalis dengan pembuluh arteri di ruang subarakhnoid. Vasospasme ini dapat mengakibatkan disfungsi otak global (nyeri kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparese, gangguan hemisensorik, afasia dan lain-lain). Otak dapat berfungsi jika kebutuhan O2 dan glukosa otak dapat terpenuhi. Energi yang dihasilkan didalam sel saraf hampir seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak punya cadangan O2
5
jadi kerusakan, kekurangan aliran darah otak walau sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan glukosa sebagai bahan bakar metabolisme otak, tidak boleh kurang dari 20 mg% karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25 % dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai 70 % akan terjadi gejala disfungsi serebral. Pada saat otak hipoksia, tubuh berusaha memenuhi O2 melalui proses metabolik anaerob,yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah otak. D. PATHWAY STROKE HEMORAGIK
6
E. MANIFESTASI KLINIS STROKE HEMORAGIK Kemungkinan kecacatan yang berkaitan dengan stroke 1. Daerah a. serebri media a. Hemiplegi kontralateral, sering disertai hemianestesi b. Hemianopsi homonim kontralateral c. Afasi bila mengenai hemisfer dominan d. Apraksi bila mengenai hemisfer nondominan 2. Daerah a. Karotis interna Serupa dengan bila mengenai a. Serebri media 3. Daerah a. Serebri anterior a. Hemiplegi (dan hemianestesi) kontralateral terutama di tungkai b. Incontinentia urinae c. Afasi atau apraksi tergantung hemisfer mana yang terkena 4. Daerah a. Posterior a. Hemianopsi homonim kontralateral mungkin tanpa mengenai b. daerah makula karena daerah ini juga diperdarahi oleh a. Serebri media c. Nyeri talamik spontan d. Hemibalisme e. Aleksi bila mengenai hemisfer dominan 5. Daerah vertebrobasiler a. Sering fatal karena mengenai juga pusat-pusat vital di batang otak b. Hemiplegi alternans atau tetraplegi c. Kelumpuhan pseudobulbar (disartri, disfagi, emosi labil)
STROKE HEMORAGIK 7
F. KOMPLIKASI Stroke hemoragik dapat menyebabkan 1. Infark Serebri 2. Hidrosephalus yang sebagian kecil menjadi hidrosephalus normotensif 3. Fistula caroticocavernosum 4. Epistaksis 5. Peningkatan TIK, tonus otot abnormal G. PENATALAKSANAAN MEDIS STROKE HEMORAGIK Penatalaksanaan untuk stroke hemoragik, antara lain: 1. Menurunkan kerusakan iskemik cerebral Infark cerebral terdapat kehilangan secara mantap inti central jaringan otak, sekitar daerah itu mungkin ada jaringan yang masih bisa diselematkan, tindakan awal difokuskan untuk menyelematkan sebanyak mungkin area iskemik dengan memberikan O2, glukosa dan aliran darah yang adekuat dengan mengontrol / memperbaiki disritmia (irama dan frekuensi) serta tekanan darah. 2. Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala yang berlebihan, pemberian dexamethason. 3. Pengobatan a. Anti koagulan: Heparin untuk menurunkan kecederungan perdarahan pada fase akut. b. Obat anti trombotik: Pemberian ini diharapkan mencegah peristiwa trombolitik/emobolik. c. Diuretika : untuk menurunkan edema serebral 4. Penatalaksanaan Pembedahan Endarterektomi karotis dilakukan untuk memeperbaiki peredaran darahotak. Penderita yang menjalani tindakan ini seringkali juga menderita beberapa penyulit seperti hipertensi, diabetes dan penyakit kardiovaskular
8
yang luas. Tindakan ini dilakukan dengan anestesi umum sehingga saluran pernafasan dan kontrol ventilasi yang baik dapat dipertahankan. H. PEMERIKSAAN PENUNJANG STROKE HEMORAGIK 1. Angiografi cerebral Membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti perdarahan arteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurism atau malformasi vaskular. 2. Lumbal pungsi Tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada cairan lumbal menunjukkan adanya hemoragi pada subarakhnoid atau perdarahan pada intrakranial. 3. CT scan Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya secara pasti. 4. MRI (Magnetic Imaging Resonance) Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan bsar terjadinya perdarahan otak. Hasil yang didapatkan area yang mengalami lesi dan infark akibat dari hemoragik. 5. EEG Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari jaringan yang infrak sehingga menurunnya impuls listrik dalam jaringan otak.
9
I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN STROKE HEMORAGIK 1. Aktivitas dan istirahat a. Data Subyektif: 1) Kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi atau paralisis. 2) Mudah lelah, kesulitan istirahat ( nyeri atau kejang otot ) b. Data obyektif: 1) Perubahan tingkat kesadaran 2) Perubahan tonus otot (flaksid atau spastic), paraliysis (hemiplegia), kelemahan umum. 3) Gangguan penglihatan 2. Sirkulasi a. Data Subyektif: Riwayat penyakit jantung (penyakit katup jantung, disritmia, gagal jantung , endokarditis bacterial), polisitemia. b. Data obyektif: 1) Hipertensi arterial 2) Disritmia, perubahan EKG 3) Pulsasi : kemungkinan bervariasi 4) Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal 3. Integritas ego a. Data Subyektif: Perasaan tidak berdaya, hilang harapan b. Data obyektif: 1) Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesedihan , kegembiraan 2) Kesulitan berekspresi diri 4. Eliminasi a. Data Subyektif: 1) Inkontinensia, anuria
10
2) Distensi abdomen (kandung kemih sangat penuh), tidak adanya suara usus (ileus paralitik) 5. Makan/ minum a. Data Subyektif: 1) Nafsu makan hilang 2) Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK 3) Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia 4) Riwayat DM, peningkatan lemak dalam darah b. Data obyektif: 1) Problem dalam mengunyah ( menurunnya reflek palatum dan faring ) 2) Obesitas ( faktor resiko ) 6. Sensori neural a. Data Subyektif: 1) Pusing / syncope ( sebelum CVA / sementara selama TIA ) 2) Nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub arachnoid. 3) Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh/mati 4) Penglihatan berkurang 5) Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada muka ipsilateral ( sisi yang sama ) 6) Gangguan rasa pengecapan dan penciuman b. Data obyektif: 1) Status mental : koma biasanya menandai stadium perdarahan, gangguan tingkah laku (seperti: letargi, apatis, menyerang) dan gangguan fungsi kognitif 2) Ekstremitas : kelemahan / paraliysis ( kontralateral pada semua jenis stroke, genggaman tangan tidak seimbang, berkurangnya reflek tendon dalam ( kontralateral ) 3) Wajah: paralisis / parese ( ipsilateral )
11
4) Afasia ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif/ kesulitan berkata-kata, reseptif / kesulitan berkata-kata komprehensif, global / kombinasi dari keduanya. 5) Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli taktil 6) Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik 7) Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi lateral 7. Nyeri / kenyamanan a. Data Subyektif: Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya b. Data Obyektif: Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot / fasial 8. Respirasi a. Data Subyektif: 1) Perokok ( faktor resiko ) Tanda: a) Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas b) Timbulnya pernapasan yang sulit dan / atau tak teratur c) Suara nafas terdengar ronchi /aspirasi 9. Keamanan a. Data Obyektif: 1) Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan 2) Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek, hilang kewaspadaan terhadap bagian tubuh yang sakit 3) Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah dikenali 4) Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh 5) Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan, berkurang kesadaran diri
12
10. Interaksi sosial a. Data Obyektif: Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi 11. Pengajaran / pembelajaran a. Data Subjektif : 1) Riwayat hipertensi keluarga, stroke 2) Penggunaan kontrasepsi oral 12. Pertimbangan rencana pulang - Menentukan regimen medikasi / penanganan terapi - Bantuan untuk transportasi, shoping , menyiapkan makanan , perawatan diri dan pekerjaan rumah I. DIAGNOSA KEPERAWATAN STROKE HEMORAGIK 1. Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran darah ke otak terhambat 2. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke otak 3. Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting berhubungan kerusakan neurovaskuler 4. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler 5. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik 6. Resiko Aspirasi berhubungan dengan penurunan kesadaran 7. Resiko injuri berhubungan dengan penurunan kesadaran 8. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran.
13
STROKE HEMORAGIK
14
J. RENCANA KEPERAWATAN STROKE HEMORAGIK No 1.
Diagnosa Keperawatan Ketidakefektifan Perfusi jaringan
Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan
Intervensi Monitorang neurologis 1. Monitor ukuran, kesimetrisan, reaksi dan
serebral b.d
selama 3 x 24 jam,
aliran darah ke
diharapkan suplai
2. Monitor tingkat kesadaran klien
otak terhambat.
aliran darah keotak
3. Monitir tanda-tanda vital
lancar dengan kriteria
4. Monitor keluhan nyeri kepala, mual,
hasil: - Nyeri kepala / vertigo berkurang
bentuk pupil
muntah 5. Monitor respon klien terhadap pengobatan
sampai de-ngan hilang 6. Hindari aktivitas jika TIK meningkat - Berfungsinya
7. Observasi kondisi fisik klien
saraf dengan baik - Tanda-tanda vital stabil
Terapi oksigen 1. Bersihkan jalan nafas dari sekret 2. Pertahankan jalan nafas tetap efektif 3. Berikan oksigen sesuai intruksi 4. Monitor aliran oksigen, kanul oksigen dan sistem humidifier 5. Beri penjelasan kepada klien tentang pentingnya pemberian oksigen 6. Observasi tanda-tanda hipo-ventilasi 7. Monitor respon klien terhadap pemberian oksigen 8. Anjurkan klien untuk tetap memakai
2
Kerusakan
Setelah dilakukan
oksigen selama aktifitas dan tidur 1. Libatkan keluarga untuk membantu
komunikasi
tindakan keperawatan
memahami / memahamkan informasi dari /
verbal b.d
selama 3 x 24 jam,
ke klien
penurunan
diharapkan klien
sirkulasi ke otak
mampu untuk berkomunikasi lagi dengan kriteria hasil:
2. Dengarkan setiap ucapan klien dengan penuh perhatian 3. Gunakan kata-kata sederhana dan pendek dalam komunikasi dengan klien
- dapat menjawab
4. Dorong klien untuk mengulang kata-kata
pertanyaan yang
5. Berikan arahan / perintah yang sederhana
diajukan perawat
setiap interaksi dengan klien 15
- dapat mengerti dan memahami pesanpesan melalui gambar
6. Programkan speech-language teraphy 7. Lakukan speech-language teraphy setiap interaksi dengan klien
- dapat mengekspresikan perasaannya secara verbal maupun 3
Defisit
nonverbal perawatan Setelah dilakukan
1 Kaji kamampuan klien untuk perawatan
diri;
tindakan keperawatan
mandi,berpakaian
selama 3x 24 jam,
, makan,
diharapkan kebutuhan
bantu dalam makan, mandi, berpakaian dan
mandiri klien
toileting
terpenuhi, dengan kriteria hasil: - Klien dapat
diri 2 Pantau kebutuhan klien untuk alat-alat
3 Berikan bantuan pada klien hingga klien sepenuhnya bisa mandiri 4 Berikan dukungan pada klien untuk
makan dengan
menunjukkan aktivitas normal sesuai
bantuan orang lain /
kemampuannya
mandiri - Klien dapat mandi
5 Libatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan perawatan diri klien
de-ngan bantuan orang lain - Klien dapat memakai pakaian dengan bantuan orang lain / mandiri - Klien dapat toileting dengan 4
Kerusakan mobilitas
bantuan alat Setelah dilakukan
1 Ajarkan klien untuk latihan rentang gerak
fisik b.d
tindakan keperawatan
kerusakan
selama 3x24 jam,
neurovas-kuler
diharapkan klien dapat
ekstrimitas yang parese / plegi dalam
melakukan pergerakan
toleransi nyeri
fisik dengan kriteria hasil : - Tidak terjadi kontraktur otot dan footdrop
aktif pada sisi ekstrimitas yang sehat 2 Ajarkan rentang gerak pasif pada sisi
3 Topang ekstrimitas dengan bantal untuk mencegah atau mangurangi bengkak 4 Ajarkan ambulasi sesuai dengan tahapan dan kemampuan klien 5 Motivasi klien untuk melakukan latihan 16
- Pasien berpartisipasi dalam program latihan
sendi seperti yang disarankan 6 Libatkan keluarga untuk membantu klien latihan sendi
- Pasien mencapai keseimbangan saat duduk - Pasien mampu menggunakan sisi tubuh yang tidak sakit untuk kompensasi hilangnya fungsi pada 5
sisi yang parese/plegi Setelah dilakukan
1 Beri penjelasan pada klien tentang: resiko
integritas kulit b.d
tindakan perawatan
adanya luka tekan, tanda dan gejala luka
immobilisasi fisik
selama 3 x 24 jam,
tekan, tindakan pencegahan agar tidak
diharapkan pasien
terjadi luka tekan)
Resiko kerusakan
mampu mengetahui
2 Berikan masase sederhana
dan mengontrol
- Ciptakan lingkungan yang nyaman
resiko dengan kriteria
- Gunakan lotion, minyak atau bedak
hasil : - Klien mampu menge-nali tanda dan gejala adanya resiko luka tekan - Klien mampu
untuk pelicin - Lakukan masase secara teratur - Anjurkan klien untuk rileks selama masase - Jangan masase pada area kemerahan utk menghindari kerusakan kapiler
berpartisi-pasi dalam
- Evaluasi respon klien terhadap masase
pencegahan resiko
3 Lakukan alih baring
luka tekan (masase
- Ubah posisi klien setiap 30 menit- 2
sederhana, alih baring, manajemen
jam - Pertahankan tempat tidur sedatar
nutrisi, manajemen
mungkin untuk mengurangi kekuatan
tekanan).
geseran - Batasi posisi semi fowler hanya 30 menit - Observasi area yang tertekan (telinga, mata kaki, sakrum, skrotum, siku, ischium, skapula) 4 Berikan manajemen nutrisi
17
- Kolaborasi dengan ahli gizi - Monitor intake nutrisi - Tingkatkan masukan protein dan karbohidrat untuk memelihara keseimbangan nitrogen positif 5 Berikan manajemen tekanan - Monitor kulit adanya kemerahan dan pecah-pecah - Beri pelembab pada kulit yang kering dan pecah-pecah - Jaga sprei dalam keadaan bersih dan kering - Monitor aktivitas dan mobilitas klien - Beri bedak atau kamper spritus pada area yang tertekan 6
Resiko Aspirasi
Setelah dilakukan
- Aspiration Control Management :
berhubungan
tindakan perawatan
dengan penurunan
selama 3 x 24 jam,
tingkat kesadaran
diharapkan tidak
- Pelihara jalan nafas
terjadi aspirasi pada
- Lakukan saction bila diperlukan
pasien dengan kriteria
- Haluskan makanan yang akan
hasil : - Dapat bernafas
- Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dankemampuan menelan
diberikan - Haluskan obat sebelum pemberian
dengan mudah,frekuensi pernafasan normal - Mampu menelan,mengunyah tanpa terjadi aspirasi 7
Resiko Injuri
Setelah dilakukan
berhubungan
tindakan perawatan
dengan penurunan
selama 3 x 24 jam,
tingkat kesadaran
diharapkan tidak terjadi trauma pada
Risk Control Injury - menyediakan lingkungan yang aman bagi pasien - memberikan informasi mengenai cara mencegah cedera
pasien dengan kriteria
- memberikan penerangan yang cukup
hasil:
- menganjurkan keluarga untuk selalu
- bebas dari cedera
menemani pasien 18
- mampu menjelaskan factor resiko dari lingkungan dan cara untuk mencegah cedera - menggunakan fasilitas kesehatan 8
Pola nafas tidak
yang ada Setelah dilakukan
Respiratori Status Management
efektif
tindakan perawatan
- Pertahankan jalan nafas yang paten
berhubungan
selama 3 x 24 jam,
- Observasi tanda-tanda hipoventilasi
dengan penurunan
diharapkan pola nafas
- Berikan terapi O2
kesadaran
pasien efektif dengan
- Dengarkan adanya kelainan suara
kriteria hasil : - Menujukkan jalan nafas
tambahan - Monitor vital sign
paten ( tidak merasa tercekik, irama nafas normal, frekuensi nafas normal,tidak ada suara nafas tambahan - Tanda-tanda vital dalam batas normal
Discharge planning bagi pasien stroke 1. Memastikan keamanan bagi pasien setelah pemulangan 2. Memilih perawatan, bantuan, atau peralatan khusus yang dibutuhkan 3. Merancang untuk pelayanan rehabilitasi lanjut atau tindakan lainnya di rumah (misal kunjungan rumah oleh tim kesehatan) 4. Penunjukkan health care provider yang akan memonitor status kesehatan pasien 5. Menentukan pemberi bantuan yang akan bekerja sebagai partner dengan pasien untuk memberikan perawatan dan bantuan harian di rumah, dan mengajarkan tindakan yang dibutuhkan.
K. DAFTAR PUSTAKA Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta : Salemba Medika
19
___________. Asuhan Keperawatan Stroke Hemoragic. Diakses pada tanggal 6 Februari 2012 di http://nursingbegin.com/askep-stroke-hemoragik/ ___________. Konsep Teori Stroke Hemoragik. Diakses pada tanggal 6 Februari 2012 http://digilib.unimus.ac.id/files/disk1/109/
ASKEP CVA BLEEDING pada Tn “A” di Ruang ICU RS Gatoel Mojokerto 20
PENGKAJIAN Tanggal masuk
: 21 Juni 2021
Tanggal pengkajian
: 21 Juni 2021
Ruangan
: ICU RS Gatoel Mojokerto
No. Kamar
:-
No. Register
: 12599
Diagnosa medis
: CVA BLEEDING POST OP EVD
A.
IDENTITAS
B.
1.
Nama
: Tn “A”
2.
Umur
: 68 th
3.
Jenis kelamin
: Laki-Laki
4.
Agama
: Islam
5.
Suku/bangsa
: Jawa
6.
Pendidikan
: SMP
7.
Pekerjaan
: Tidak Bekerja
8.
Alamat
: Mojoagung RT 05 / RW 06 Jombang
9.
Penanggung jawab : Tn “F”
RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN 1. Keluhan Utama Keluarga mengatakan pasien tidak sadar sejak pukul 01.00 sebelumnya mengeluh nyeri kepala, muntah 1x 2.
Riwayat Penyakit Sekarang Keluarga pasien mengatakan pasien mendadak tidak sadar sejak tanggal 21/6/2021 jam 07.00 sebelumnya nyeri kepala dan muntah 1x lalu pasien langsung dibawa ke rumah sakit Gatoel Mojokerto masuk ke UGD jam 08.00 WIB dengan k/u lemah nafas spontan 02 reservoir 12 lpm spo2 98%, gargling (+) pasang mayo (+) perfusi hkm crt ¸2 detik kesadaran coma , GCS 111 , td : 200/110 s 37 rr 24 , n;90 GDA 135 .dan diberikan terapi infus pz 28 tpm, inj antrain 3x1 amp, inj ranitidine 2x1 amp, inj ondancentron 3x8 mg , NGT (+) retensi (-), DC(+). Setelah diobservasi selama kurang lebih 2 jam pasien dibawa ke ruang ICU untuk dirawat inap dan dilakukan tindakan selanjutnya. Riwayat Penyakit Dahulu Keluarga mengatakan Tn. “A” memiliki riwayat hipertensi
3. Riwayat Alergi
21
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak mempunyai riwayat alergi, baik obat atau makanan. 4. Riwayat Kesehatan Keluarga Keluarga pasien mengatakan di dalam keluarga pasien memiliki penyakit keturunan seperti hipertensi dan di dalam keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit yang sama dengan pasien . 5. Susunan Keluarga/Genogram (minimal 3 generasi)
Keterangan : : laki-laki : perempuan : pasien : garis pernikahan : tinggal satu rumah
6.
POLA FUNGSI KESEHATAN (Gordon’s Functional Health) 1. Pola Nutrisi/Metabolik 22
a) Makan Jenis
Sebelum MRS Nasi, lauk, sayur
Saat MRS Diet cair/sonde
Porsi
1 piring (porsi)
6X150CC
Frekuensi
3x/hari
6X/hari
Diet khusus
Rendah garam
Rendah garam
Makanan yang disukai
Semua suka
-
Pantangan
Diet RG
Diet RG
Nafsu makan
Bagus
Menurun
Ket
-
-
Kesulitan menelan
-
-
Gigi palsu
-
-
Keluhan lain
-
-
b) Minum Frekuensi
Sebelum MRS 8-10x/hari
6x/hari
Jumlah
8-10 gelas/hari
6X150CC
Jenis
Air putih, teh
Diet cair/ sonde -
Keluhan
-
2.
Saat MRS
Persepsi/Penatalaksanaan Kesehatan -
3.
4.
Pola Istirahat Tidur a)
Waktu Tidur
:-
b)
Jumlah
:-
c)
Keluhan
:-
Pola Aktivitas dan Kebersihan Diri Alat bantu
: Total Care dibantu oleh perawat
Kebersihan diri
:
Seka
: 2x/hari
Oral Hygiene
: 2x/hari
Keramas
: 3 hari sekali
Potong kuku
: 1x seminggu dan dirasa kalau sudah memanjang
dilakukan oleh perawat Aktivitas sehari-hari
: di rumah tidak bekerja
Rekreasi
: jarang
Kemampuan perawatan diri
:
Aktivitas 0 Mandi
1
Skor 2
3
4 √ 23
Berpakaian Eliminasi Mobilisasi di tempat tidur Pindah Ambulasi Naik tangga
√ √ √ √ √ √
Keterangan skoring : 0 : mandiri 1 : dibantu sebagian 2 : perlu bantuan orang lain 3 : perlu bantuan orang lain dan alat 4 : tergantung/tidak mampu 5.
Pola Eliminasi a)
b)
6.
BAB Frekuensi
: 1x/hari
Konsistensi
: padat
Warna
: kuning
Keluhan
:-
Keterangan
:-
BAK Frekuensi
: 6x/hari
Warna
: kuning
Jumlah
: 6 x 250ml
Keluhan
:-
Keterangan
: Pasien memakai kateter
Pola Nilai dan Kepercayaan Pelaksanaan ibadah
: Pasien tidak dapat melakukan kegiatan ibadah
Larangan agama
:-
Keterangan
:-
7.
Pola Seksual Reproduksi : Tidak terkaji
8.
Pola Kognitif Perceptual a)
Bicara
:-
b)
Bahasa
:-
c)
Kemampuan membaca :-
d)
Tingkat ansietas
:-
e)
Perubahan sensori
:24
9.
Pola Koping a)
Kehilangan perubahan yang terjadi sebelumnya : Setiap hari beraktivitas di rumah, sekarang harus beristirahat di rumah sakit karena sakit.
b)
Koping adaptasi yang sering dipakai : Pengambilan keputusan dilakukan oleh keluarga intinya
10.
Pola Peran Berhubungan Keluarga pasien sangat kooperatif dengan perawat dan tim medis yang lain.
7.
PEMERIKSAAN FISIK 1. Status kesehatan umum Keadaan/ penampilan umum : Kesadaran
:Sopor GCS :1-2-2
BB sebelum sakit : 50kg BB saat ini
TB : 165cm
: 50kg
Tanda-tanda vital : Suhu : 36,8 oC
TD : 200/110 mmHg,
HR : 56 x/ mnt, irama : Iregular , kekuatan lemah RR : 35 x/ mnt, irama : iregular , Kedalaman : dangkal 2. Pemeriksaan fisik (head to toe) a.
Kepala
Rambut
Warna
: hitam
Distribusi
: normal
Kebersihan
: bersih
Lain-lain
:-
Muka
Raut muka
: Tidak sadar dan tidak ada respon
Warna
: Merah
Kebersihan
: bersih
Lain-lain
: bentuk wajah simetris
Mata
Kelopak mata : simetris
Konjungtiva
: Merah muda 25
Sklera
: putih
Pupil
: isokor
Lain-lain
: reflek cahaya kanan dan kiri (+)
Hidung
Kebersihan
: ada sekret
Sekresi
: ada sekret
Lain-lain
:-
Mulut
Keadaan bibir : sedikit kering
Lidah
: bersih tidak ada peradangan
Tonsil
: tidak ada peradangan
Bau mulut
: pasien menggunakan masker
Gigi
Keadaan gigi
: bersih
Gusi
: kemerahan, tidak ada perdarahan
Telinga
Keadaan telinga : tidak ada lesi
Sekresi
Gangguan pendengaran : pendengaran jelas
: tidak ada kotoran
b. Leher
Pembesaran kel.Thyroid : tidak ada pembesaran
Pembesaran kel. limfe : tidak ada pembesaran
Distensi vena jugularis : tidak ada distensi.
Posisi trakea
: simetris
Lain-lain
:-
c. Dada Paru
Inspeksi: normal chest
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : pekak
Auskultasi : tidak terdengar suara tambahan
Jantung
Inspeksi : tidak terlihat iktus cordis
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : pekak
Auskultasi : tidak terdengar suara tambahan 26
Payudara
Bentuk payudara : simetris
Ukuran payudara : normal
Areola : coklat
d. Abdomen
Inspeksi : tampak datar simetris
Auskultasi : bising usus normal
Perkusi : timpani seluruh lapang abdomen
Palpasi : supel
e. Genetalia dan anus Kebersihan : bersih Keadaan : normal f. Ekstremitas
Kekuatan otot :
5
3
5
3
Kelainan ekstremitas :
Edema :
-
-
-
-
g. Kulit dan kuku Kebersihan kulit : bersih Warna : coklat Turgor : baik Kondisi akral : hangat Capilary Refill Time (CRT) : >3detik h. Pemeriksaan neurologis Rangsangan meningeal : tidak ada kaku kudu
8. PEMERIKSAAN PENUNJANG Jenis Tanggal Laboratorium 21/06/2021
Hasil Pemeriksaan Hb: 13,3 Lekosit: 16,5 Eritrosi: 3,08 LED: 65 27
Jenis
Tanggal
Hasil Pemeriksaan Hematocrit: 20 Trombosit: 223 CRP: Swab antigen negatif SGOT: 13,7 SGPT: 15,6 Kalium: 3,34 Natrium: 144,7 Clorida: 109,1 BUN: 16,73 Creatinin: 0,92 Uric acid: 3,06
Ct scan tanpa 21/06/2021
GDA: 120 Ct scan kepala hemorrhage basal ganglia
kontras Thorak
kanan dan intraventricle Bacaan: normal
9.
21-06-2021
TERAPI Tanggal : 21/06/2021 PRE OP : Prifilaksis ceftriaxone 2gram Post Op :
Infus PZ 2000 cc/24 jam (28 tpm)
Inj, ceftriaxone 2x1gr
Inj antrain 3x1
Inj ranitidine 2x1
Inj Ondancentron 3x8mg
Pasang ventilator mode psimv rate 15,pc 10, peep 5, fio2 50%
Obs drain EVD /hari
28
ANALISA DATA Nama
: Tn “A”
No. register
: 12599
Data Etiologi DS: Tn “A” mengalami penurunan Suplai jaringan tidak adekuat
Masalah Keperawatan Pola nafas tidak efektif
kesadaran Dengan gcs 1X4 DO: Tn “A” tampak sesak
Sesak nafas
Tipe pernafasan dada dan Pola nafas tdak efektif
perut
Irama nafas tidak teratur
Suaranafas bronchovesikuler
RR 30X/menit
Spo2 89 %
Td : 18-/100 n 56 rr : 30 S:36,8
Terpasang ventilator mode psimv fio2 50% peep 5 pc: 10 rr: 10
DS: Tn “A’mengalami penurunan
Penurunan kesadaran
Devisit perawatan diri
kesadaran GCS 1-2-2 DO:
Aktivitas
pasien
dibantu
ADL dibantu penuh
perawat
Mulut pasien mulai tampak
Defisit perawatan diri
berbau dan kotor
Badan pasien terlihat tambah tidak bersih dan bau
Pergerakan
sendi
pasien
masih terbatas
29
Data Etiologi DS: Tn “A” mengalami penurunan Perdarahan cerebral kesadaran Dengan gcs 1-2-2
Masalah Keperawatan Gangguan perfusi jaringan cerebral
DO:
Pasien tampak lemah
Terjadinya peningkatan TD
Suplai darah ke jaringan cerebral tidak adekuat
: 210/100 mmHg
Serta perubahan irama nafas menjadi tidak teratur RR 30x/menit
GCS 1-2-2 (sopor)
TTV Td : 210/100 n:52 S : 30 RR 30x/menit
Hasil Ct scan kepala hemorrhage basal ganglia
kanan dan intraventricle DS: Tn “M’mengalami penurunan
Imobilitas fisik
kesadaran GCS 1X4
Resiko kerusakan integritas kulit
DO:
Pasien tampak lemah
Pasien hanya berbaring di
Devisit perawatan diri Resiko kerusakan integritas
tempat tidur
Aktivitas sehari hari pasien
kulit
dibantu oleh perawat
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN 30
1.
Pola nafas tidak efektif b/d suplai O2 ke jaringan tidak adekuat
2.
Gangguan perfusi jaringan cerebral b/d pendarahan cerebral
3.
Devisit perawatan diri b/d penurunan kesadaran
4.
Resiko kerusakan integritas kulit b/d imobilitas fisik
PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
No.
Diagnosa Keperawatan
Tanggal Ditemukan Teratasi
Nama &
Pola nafas tidak efektif
21/06/2021
Paraf Irawati
2
Gangguan perfusi jaringan cerebral
22/06/2021
Irawati
3
Devisit perawatan diri
23/06/2021
Irawati
4
Resiko kerusakan integritas kulit
24/06/2021
Irawati
1
31
NURSING CARE PLAN (NCP) Nama
: Tn “A”
No. register
: 12599
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan 1. Pola nafas tidak efektif b/d Setelah dilakukan
1.
Kriteria Hasil Pasien tidak sesak
keperawatan
2.
RR dalam batas normal
dalam waktu 1x7jam
3.
Tidak ada suara nafas
2. Atur posisi pasien senyaman mungkin (posisi semi fowler)
tambahan
3. Berikan oksigenasi
suplai O2 kejaringan tidak asuhan adekuat
diharapkan pola nafas kembali efektif
4.
Suara
nafas
Intervensi 1. Observasi tingkat kesadaran pasien
kembali
Observasi TTV pasien
4. Kolaborasi dalam pemberian O2 sesuai dengan indikasi
normal (vesikuler) 5. 2.
Gangguan perfusi jaringan Setelah
dilakukan
Irama
nafas
normal 1. Perfusi
kembali jaringan 1. Observasi tingkat kesadaran pasien
cerebral b/d perdarahan tindakan
keperawatan
pasien mulai membaik 2. Berikan posisi kepla lebih tinggi 30 derajad
cerebral
1x7
(TTD
selama
jam
dalam
batas
diharapkan tidak terjadi
normal, nilai-nilai
perubahan
dalam batas normal)
perfusi
jaringan cerebral
2.
lab
Observasi vital sign melalui monitor setiap per 1 jam Berikan terapi oksigenasi 3. Kolaborasi dengan tim medis lain
Kesadaran mulai membaik GCS membaik
3
Devisit perawatan diri b/d Setelah
dilakukan
1. Pasien tampak rapid an
1. Lakukan oral hygiene 32
penurunan kesadaran
tindakan 1x7
keperawatan
Jam
oral
diharapkan
hygiene
dan
bersih
2. Lakukan personal hygiene
2. Mulut dan badan pasien
3. Rapikan tempat tidur pasien atau gantikan laken jika kotor.
tidak berbau lagi
personal hygiene pasien 4
Resiko kerusakan
teratasi Setelah
dilakukan
integritas kulit
tindakan
perawatan
b/inmobilisasi fisik
selama
1x7
diharapkan keruskan kuliy terjadi
jam resiko
integritas pasien
tidak
1. Tidak adanya decubitus 1. Observasi keadaan umum pasien atau lesi
2. Ajarkan keluarga untuk melakukan tindakan ROM (miring kiri
2. Tidak adanya luka tekan akibat berbaring
terlalu
dan miring kanan )
lama 3. Atur posisi pasien tiap 1-2 jam 4. Periksa adanya luka tekan dan decubitus/lesi pada tubuh pasien 5. Jaga kebersihan laken/sprei agar tetap bersih dan kering 6. Kolaborasi dengan tim medis lain dalam pemberian fisoterapi bed exercise.
33
IMPLEMENTASI dan EVALUASI Nama
: Tn “A”
No. register
: 12599
No. Dx. Kep. Tgl/jam 1 Pola nafas tidak Senin, efektif b/d suplai 21/06/21 O2
ke jaringan 09.00
tidak adekuat
Implementasi 1. Melakukan observasi tingkat kesadaran pasien
Tgl/jam Senin,
Evaluasi
Paraf
S:-
16/06/21
2. Melakukan observasi TTV pasien 3. Mengatur
Paraf
Posisi
pasien
10.00
senyaman
O : k/u lemah, nafas dengan ventilator mode Psimv Fio2 50% peep 5 rr 10 ps 15, irama nafas tidak teratur, gargling
mungkin
(+) perfusi hkm crt 2 detik kesadaran sopor GCS 1X4, td ;
4. Berkolaborasi dengan tim medis lainnya
200/100 N:56 RR :25 S:36,8 SPO2 100% Drain evd (+),
dalam pemberian terapi
NGT (+) retensi (-) head up A : Pola nafas tidak efektif belum teratasi P : Lanjutkan intervensi OTEK (observasi, terapeutik,
2.Gangguan perfusi Selasa, jaringan b/d cerebral
cerebral 22/06/21 perdarahan 08.00
1. Melakukan observasi tingkat kesadaran pasien 2. Memberikan posisi kepala lebih tinggi 30 derajat 3. Melakukan observasi vital sign melalui monitor tiap 1 jam 4. Memberikan terapi oksigenasi
Selasa,
edukasi, kolaborasi) S:-
22/06/21
O: k/u lemah, nafas dengan ventilator mode Psimv Fio2
09.00
50% peep 5 rr 10 ps 15, perfusi hkm crt 2 detik kesadaran sopor GCS 1X4, td ; 200/100 N:56 RR :25 S:36,8 SPO2 100% Drain evd (+), NGT (+) retensi (-) head up A : Gangguan perfusi jaringan belum teratas P : lanjutkan intervensi OTEK
34
3.Devisit
Rabu,
1. Melakukan oral Hygiene
Rabu,
S:-
perawatan diri b/d 23/06/21
2. Melakukan personal hygiene
23/06/21
O : Mulut pasien tampak bersih dan bau sedikit berkurang ,
penurunan
Merapikan tempat tidur atau menggatikan
09.00
tubuh pasien terlihat lebih bersih dan rapi, tempat tidur
08.00
kesadaran
sprei jika kotor
pasien terlihat lebih bersih dan rapi A: Devisit perawatan diri teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan
4.Resiko kerusakan Kamis,
1. Observasi keadaan umum pasien
integritas kulit b/d 24/06/21
2.
inmobilisasi fisik
tindakan ROM (miring kiri dan miring kanan)
07.00
Ajarkan
keluarga
untuk
melakukan
Kamis,
S:-
24/06/21
O: K/u lemah, tidak adanya luka tekan, decubitus/ lesi pada
08.00
seluruh tubuh pasien, alas tidur pasien tampak bersih dan
3. Atur posisi pasien 1-2 jam
kering,
4. Periksa adanya luka tekan dan decubitus /
A: Resiko kerusakan intefritas kulit teratasi
lesi pada tubuh pasien
P : intervensi dilanjutkan
5. Bantu aktivitas sehari-hari pasien 6 Menjaga kebersihan laken /sprei agar tetap bersih dan kering 7.Berkolaborasi dengan tim medis lainnya dalam pemberian fisioterapi bed exercise
35