Irawati (2014901078) Icu Askep Cva [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN CVA BLEEDING POST OP EVD PADA TN “A” DI RUANG ICU RS GATOEL MOJOKERTO



Oleh : `IRAWATI (2014901078)



PROGRAM PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MAJAPAHIT MOJOKERTO 2020/2021



1



LEMBAR PENGESAHAN Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan yang Berjudul : Asuhan Keperawatan CVA Bleeding pada Tn. “A” di Ruang ICU RS Gatoel Mojokerto Telah disahkan pada : Hari



:



Tanggal



:



Pembimbing Akademik



Pembimbing



Klinik



(



)



(



)



Mengetahui, Kepala Ruangan



(



)



2



LAPORAN PENDAHULUAN STROKE HEMORAGIK A. DEFENISI Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (global) dengan gejalagejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskular (Muttaqin, 2008). Stroke hemoragik adalah stroke yang terjadi karena pembuluh darah di otak pecah sehingga timbul iskhemik dan hipoksia di hilir. Penyebab stroke hemoragik antara lain: hipertensi, pecahnya aneurisma, malformasi arteri venosa. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun (Ria Artiani, 2009). Stroke hemoragik adalah pembuluh darah otak yang pecah sehingga menghambat aliran darah yang normal dan darah merembes ke dalam suatu daerah di otak dan kemudian merusaknya (M. Adib, 2009). Maka dapat ditarik kesimpulan bahwa stroke hemoragik adalah salah satu jenis stroke yang disebabkan karena pecahnya pembuluh darah di otak sehingga darah tidak dapat mengalir secara semestinya yang menyebabkan otak mengalami hipoksia dan berakhir dengan kelumpuhan. B. ETIOLOGI  Penyebab perdarahan otak yang paling lazim terjadi 1. Aneurisma Berry, biasanya defek kongenital. 2. Aneurisma



fusiformis



dari



atherosklerosis.



Atherosklerosis



adalah



mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah. Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi perdarahan 3. Aneurisma myocotik dari vaskulitis nekrose dan emboli septis. 4. Malformasi arteriovenous, adalah pembuluh darah yang mempunyai bentuk abnormal, terjadi hubungan persambungan pembuluh darah arteri, sehingga



3



darah arteri langsung masuk vena, menyebabkan mudah pecah dan menimbulkan perdarahan otak. 5. Ruptur arteriol serebral, akibat hipertensi yang menimbulkan penebalan dan degenerasi pembuluh darah. Faktor resiko pada stroke adalah 1. Hipertensi 2. Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif, fibrilasi atrium, penyakit jantung kongestif) 3. Kolesterol tinggi, obesitas 4. Peningkatan hematokrit (resiko infark serebral) 5. Diabetes Melitus (berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi) 6. Kontrasepasi oral (khususnya dengan disertai hipertensi, merokok, dan kadar estrogen tinggi) 7. Penyalahgunaan obat (kokain), rokok dan alkohol C. PATOFISIOLOGI STROKE HEMORAGIK Ada dua bentuk CVA bleeding



4



STROKE HEMORAGIK 1. Perdarahan intra cerebral Pecahnya



pembuluh



darah



otak



terutama



karena



hipertensi



mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa atau hematom yang menekan jaringan otak dan menimbulkan oedema di sekitar otak. Peningkatan TIK yang terjadi dengan cepat dapat mengakibatkan kematian yang mendadak karena herniasi otak. Perdarahan intra cerebral sering dijumpai di daerah putamen, talamus, sub kortikal, nukleus kaudatus, pon, dan cerebellum. Hipertensi kronis mengakibatkan perubahan struktur dinding permbuluh darah berupa lipohyalinosis atau nekrosis fibrinoid. 2. Perdarahan sub arachnoid Pecahnya pembuluh darah karena aneurisma atau AVM. Aneurisma paling sering didapat pada percabangan pembuluh darah besar di sirkulasi willisi. AVM dapat dijumpai pada jaringan otak dipermukaan pia meter dan ventrikel otak, ataupun didalam ventrikel otak dan ruang subarakhnoid. Pecahnya arteri dan keluarnya darah keruang subarakhnoid mengakibatkan tarjadinya peningkatan TIK yang mendadak, meregangnya struktur peka nyeri, sehinga timbul nyeri kepala hebat. Sering pula dijumpai kaku kuduk dan tanda-tanda rangsangan selaput otak lainnya. Peningkatam TIK yang mendadak juga mengakibatkan perdarahan subhialoid pada retina dan penurunan kesadaran. Perdarahan subarakhnoid dapat mengakibatkan vasospasme pembuluh darah serebral. Vasospasme ini seringkali terjadi 3-5 hari setelah timbulnya perdarahan, mencapai puncaknya hari ke 5-9, dan dapat menghilang setelah minggu ke 2-5. Timbulnya vasospasme diduga karena interaksi antara bahan-bahan yang berasal dari darah dan dilepaskan kedalam cairan serebrospinalis dengan pembuluh arteri di ruang subarakhnoid. Vasospasme ini dapat mengakibatkan disfungsi otak global (nyeri kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparese, gangguan hemisensorik, afasia dan lain-lain). Otak dapat berfungsi jika kebutuhan O2 dan glukosa otak dapat terpenuhi. Energi yang dihasilkan didalam sel saraf hampir seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak punya cadangan O2



5



jadi kerusakan, kekurangan aliran darah otak walau sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan glukosa sebagai bahan bakar metabolisme otak, tidak boleh kurang dari 20 mg% karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25 % dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai 70 % akan terjadi gejala disfungsi serebral. Pada saat otak hipoksia, tubuh berusaha memenuhi O2 melalui proses metabolik anaerob,yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah otak. D. PATHWAY STROKE HEMORAGIK



 



6



E. MANIFESTASI KLINIS STROKE HEMORAGIK Kemungkinan kecacatan yang berkaitan dengan stroke 1. Daerah a. serebri media a. Hemiplegi kontralateral, sering disertai hemianestesi b. Hemianopsi homonim kontralateral c. Afasi bila mengenai hemisfer dominan d. Apraksi bila mengenai hemisfer nondominan 2. Daerah a. Karotis interna Serupa dengan bila mengenai a. Serebri media 3. Daerah a. Serebri anterior a. Hemiplegi (dan hemianestesi) kontralateral terutama di tungkai b. Incontinentia urinae c. Afasi atau apraksi tergantung hemisfer mana yang terkena 4. Daerah a. Posterior a. Hemianopsi homonim kontralateral mungkin tanpa mengenai b. daerah makula karena daerah ini juga diperdarahi oleh a. Serebri media c. Nyeri talamik spontan d. Hemibalisme e. Aleksi bila mengenai hemisfer dominan 5. Daerah vertebrobasiler a. Sering fatal karena mengenai juga pusat-pusat vital di batang otak b. Hemiplegi alternans atau tetraplegi c. Kelumpuhan pseudobulbar (disartri, disfagi, emosi labil)  



STROKE HEMORAGIK 7



F. KOMPLIKASI  Stroke hemoragik dapat menyebabkan 1. Infark Serebri 2. Hidrosephalus yang sebagian kecil menjadi hidrosephalus normotensif 3. Fistula caroticocavernosum 4. Epistaksis 5. Peningkatan TIK, tonus otot abnormal G. PENATALAKSANAAN MEDIS STROKE HEMORAGIK Penatalaksanaan untuk stroke hemoragik, antara lain: 1. Menurunkan kerusakan iskemik cerebral Infark cerebral terdapat kehilangan secara mantap inti central jaringan otak, sekitar daerah itu mungkin ada jaringan yang masih bisa diselematkan, tindakan awal difokuskan untuk menyelematkan sebanyak mungkin area iskemik dengan memberikan O2, glukosa dan aliran darah yang adekuat dengan mengontrol / memperbaiki disritmia (irama dan frekuensi) serta tekanan darah. 2. Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala yang berlebihan, pemberian dexamethason. 3. Pengobatan a. Anti koagulan: Heparin untuk menurunkan kecederungan perdarahan pada fase akut. b. Obat anti trombotik: Pemberian ini diharapkan mencegah peristiwa trombolitik/emobolik. c. Diuretika : untuk menurunkan edema serebral 4. Penatalaksanaan Pembedahan Endarterektomi karotis dilakukan untuk memeperbaiki peredaran darahotak. Penderita yang menjalani tindakan ini seringkali juga menderita beberapa penyulit seperti hipertensi, diabetes dan penyakit kardiovaskular



8



yang luas. Tindakan ini dilakukan dengan anestesi umum sehingga saluran pernafasan dan kontrol ventilasi yang baik dapat dipertahankan. H. PEMERIKSAAN PENUNJANG STROKE HEMORAGIK 1. Angiografi cerebral Membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti perdarahan arteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurism atau malformasi vaskular. 2. Lumbal pungsi Tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada cairan lumbal menunjukkan adanya hemoragi pada subarakhnoid atau perdarahan pada intrakranial. 3. CT scan Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya secara pasti. 4. MRI (Magnetic Imaging Resonance) Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan bsar terjadinya perdarahan otak. Hasil yang didapatkan area yang mengalami lesi dan infark akibat dari hemoragik. 5. EEG Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari jaringan yang infrak sehingga menurunnya impuls listrik dalam jaringan otak.



9



I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN STROKE HEMORAGIK 1. Aktivitas dan istirahat a. Data Subyektif: 1) Kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi atau paralisis. 2) Mudah lelah, kesulitan istirahat ( nyeri atau kejang otot ) b. Data obyektif: 1) Perubahan tingkat kesadaran 2) Perubahan tonus otot  (flaksid atau spastic),  paraliysis (hemiplegia), kelemahan umum. 3) Gangguan penglihatan 2. Sirkulasi a. Data Subyektif: Riwayat penyakit jantung (penyakit katup jantung, disritmia, gagal jantung , endokarditis bacterial), polisitemia. b. Data obyektif: 1) Hipertensi arterial 2) Disritmia, perubahan EKG 3) Pulsasi : kemungkinan bervariasi 4) Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal 3. Integritas ego a. Data Subyektif: Perasaan tidak berdaya, hilang harapan b. Data obyektif: 1) Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesedihan , kegembiraan 2) Kesulitan berekspresi diri 4. Eliminasi a. Data Subyektif: 1) Inkontinensia, anuria



10



2) Distensi abdomen (kandung kemih sangat penuh),  tidak adanya suara usus (ileus paralitik) 5. Makan/ minum a. Data Subyektif: 1) Nafsu makan hilang 2) Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK 3) Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia 4) Riwayat DM, peningkatan lemak dalam darah b. Data obyektif: 1) Problem dalam mengunyah ( menurunnya reflek palatum dan faring ) 2) Obesitas ( faktor resiko ) 6. Sensori neural a. Data Subyektif: 1) Pusing / syncope  ( sebelum CVA / sementara selama TIA ) 2) Nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral  atau perdarahan sub arachnoid. 3) Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh/mati 4) Penglihatan berkurang 5) Sentuhan  : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada muka ipsilateral ( sisi yang sama ) 6) Gangguan rasa pengecapan dan penciuman b. Data obyektif: 1) Status mental : koma biasanya menandai stadium perdarahan, gangguan tingkah laku (seperti: letargi, apatis, menyerang) dan gangguan fungsi kognitif 2) Ekstremitas : kelemahan / paraliysis ( kontralateral pada semua jenis stroke, genggaman tangan tidak seimbang, berkurangnya reflek tendon dalam  ( kontralateral ) 3) Wajah: paralisis / parese ( ipsilateral )



11



4) Afasia  ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif/ kesulitan berkata-kata, reseptif / kesulitan berkata-kata komprehensif, global / kombinasi dari keduanya. 5) Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli taktil 6) Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik 7) Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi lateral 7. Nyeri / kenyamanan a. Data Subyektif: Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya b. Data Obyektif: Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot / fasial 8. Respirasi a. Data Subyektif: 1) Perokok ( faktor resiko ) Tanda: a) Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas b) Timbulnya pernapasan yang sulit dan / atau tak teratur c) Suara nafas terdengar ronchi /aspirasi 9. Keamanan a. Data Obyektif: 1) Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan 2) Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek, hilang kewaspadaan terhadap bagian tubuh yang sakit 3) Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah dikenali 4) Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh 5) Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan, berkurang kesadaran diri



12



10. Interaksi sosial a. Data Obyektif: Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi 11. Pengajaran / pembelajaran a. Data Subjektif : 1) Riwayat hipertensi keluarga, stroke 2) Penggunaan kontrasepsi oral 12.   Pertimbangan rencana pulang -        Menentukan regimen medikasi / penanganan terapi -        Bantuan untuk transportasi, shoping , menyiapkan makanan , perawatan diri dan pekerjaan rumah I.       DIAGNOSA KEPERAWATAN STROKE HEMORAGIK 1.      Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran darah ke otak terhambat 2.       Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke otak 3.      Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting berhubungan kerusakan neurovaskuler 4.      Kerusakan mobilitas fisik  berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler 5.      Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik 6.      Resiko Aspirasi berhubungan dengan  penurunan kesadaran 7.      Resiko injuri berhubungan dengan penurunan kesadaran 8.      Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran.  



13



STROKE HEMORAGIK



14



J.    RENCANA KEPERAWATAN STROKE HEMORAGIK No 1.



Diagnosa Keperawatan Ketidakefektifan Perfusi jaringan



Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan



Intervensi Monitorang neurologis 1.    Monitor ukuran, kesimetrisan, reaksi dan



serebral  b.d



selama 3 x 24 jam,



aliran darah ke



diharapkan suplai



2.    Monitor tingkat kesadaran klien



otak terhambat.



aliran darah keotak



3.    Monitir tanda-tanda vital



lancar dengan kriteria



4.    Monitor keluhan nyeri kepala, mual,



hasil: -          Nyeri kepala / vertigo berkurang



bentuk  pupil



muntah 5.    Monitor respon klien terhadap pengobatan



sampai de-ngan hilang 6.    Hindari aktivitas jika TIK meningkat -          Berfungsinya



7.    Observasi kondisi fisik klien



saraf dengan baik -          Tanda-tanda vital stabil



Terapi oksigen 1.    Bersihkan jalan nafas dari sekret 2.    Pertahankan jalan nafas tetap efektif 3.    Berikan oksigen sesuai intruksi 4.    Monitor aliran oksigen, kanul oksigen dan sistem humidifier 5.    Beri penjelasan kepada klien tentang pentingnya pemberian oksigen 6.    Observasi tanda-tanda hipo-ventilasi 7.    Monitor respon klien terhadap pemberian oksigen 8.    Anjurkan klien untuk tetap memakai



2



Kerusakan



Setelah dilakukan



oksigen selama aktifitas dan tidur 1.    Libatkan keluarga untuk membantu



komunikasi



tindakan keperawatan



memahami / memahamkan informasi dari /



verbal b.d



selama  3 x 24 jam,



ke klien



penurunan



diharapkan klien



sirkulasi ke otak



mampu untuk berkomunikasi lagi dengan kriteria hasil:



2.    Dengarkan setiap ucapan klien dengan penuh perhatian 3.    Gunakan kata-kata sederhana dan pendek dalam komunikasi dengan klien



-          dapat menjawab



4.    Dorong klien untuk mengulang kata-kata



pertanyaan yang



5.    Berikan arahan / perintah yang sederhana



diajukan perawat



setiap interaksi dengan klien 15



-          dapat mengerti dan memahami pesanpesan melalui gambar



6.    Programkan speech-language teraphy 7.    Lakukan speech-language teraphy setiap interaksi dengan klien



-          dapat mengekspresikan perasaannya secara verbal maupun 3



Defisit



nonverbal perawatan Setelah dilakukan



1     Kaji kamampuan klien untuk perawatan



diri;



tindakan keperawatan



mandi,berpakaian



selama 3x 24 jam,



, makan,



diharapkan kebutuhan



bantu dalam makan, mandi, berpakaian dan



mandiri klien



toileting



terpenuhi, dengan kriteria hasil: -          Klien dapat



diri 2     Pantau kebutuhan klien untuk alat-alat



3     Berikan bantuan pada klien hingga klien sepenuhnya bisa mandiri 4     Berikan dukungan pada klien untuk



makan dengan



menunjukkan aktivitas normal sesuai



bantuan orang lain /



kemampuannya



mandiri -          Klien dapat mandi



5     Libatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan perawatan diri klien



de-ngan bantuan orang lain -          Klien dapat memakai pakaian dengan bantuan orang lain / mandiri -          Klien dapat toileting dengan 4



Kerusakan mobilitas



bantuan alat Setelah dilakukan



1     Ajarkan klien untuk latihan rentang gerak



fisik b.d



tindakan keperawatan



kerusakan



selama 3x24 jam,



neurovas-kuler



diharapkan klien dapat



ekstrimitas yang parese / plegi dalam



melakukan pergerakan



toleransi nyeri



fisik dengan kriteria hasil : -          Tidak terjadi kontraktur otot dan footdrop



aktif pada sisi ekstrimitas yang sehat 2     Ajarkan rentang gerak pasif pada sisi



3     Topang ekstrimitas dengan bantal untuk mencegah atau mangurangi bengkak 4     Ajarkan ambulasi sesuai dengan tahapan dan kemampuan klien 5     Motivasi klien untuk melakukan latihan 16



-          Pasien berpartisipasi dalam program latihan



sendi seperti yang disarankan 6     Libatkan keluarga untuk membantu klien latihan sendi



-          Pasien mencapai keseimbangan saat duduk -          Pasien mampu menggunakan sisi tubuh yang tidak sakit untuk kompensasi hilangnya fungsi pada 5



sisi yang parese/plegi Setelah dilakukan



1     Beri penjelasan pada klien tentang: resiko



integritas kulit b.d



tindakan perawatan



adanya luka tekan, tanda dan gejala luka



immobilisasi fisik



selama 3 x 24 jam,



tekan, tindakan pencegahan agar tidak



diharapkan pasien



terjadi luka tekan)



Resiko kerusakan



mampu mengetahui



2     Berikan masase sederhana



dan  mengontrol



-          Ciptakan lingkungan yang nyaman



resiko dengan kriteria



-          Gunakan lotion, minyak atau bedak



hasil : -          Klien mampu menge-nali tanda dan gejala  adanya resiko luka tekan -          Klien mampu



untuk pelicin -          Lakukan masase secara teratur -          Anjurkan klien untuk rileks selama masase -          Jangan masase pada area kemerahan utk menghindari kerusakan kapiler



berpartisi-pasi dalam



-          Evaluasi respon klien terhadap masase



pencegahan resiko



3     Lakukan alih baring



luka tekan (masase



-          Ubah posisi klien setiap 30 menit- 2



sederhana, alih baring, manajemen



jam -          Pertahankan tempat tidur sedatar



nutrisi, manajemen



mungkin untuk mengurangi kekuatan



tekanan).



geseran -          Batasi posisi semi fowler hanya 30 menit -          Observasi area yang tertekan (telinga, mata kaki, sakrum, skrotum, siku, ischium, skapula) 4     Berikan manajemen nutrisi



17



-          Kolaborasi dengan ahli gizi -          Monitor intake nutrisi -          Tingkatkan masukan protein dan karbohidrat untuk memelihara keseimbangan nitrogen positif 5     Berikan manajemen tekanan -          Monitor kulit adanya kemerahan dan pecah-pecah -          Beri pelembab pada kulit yang kering dan pecah-pecah -          Jaga sprei dalam keadaan bersih dan kering -          Monitor aktivitas dan mobilitas klien -          Beri bedak atau kamper spritus pada area yang tertekan 6



Resiko Aspirasi



Setelah dilakukan



-            Aspiration Control Management :



berhubungan



tindakan perawatan



dengan penurunan



selama 3 x 24 jam,



tingkat kesadaran



diharapkan tidak



-          Pelihara jalan nafas



terjadi aspirasi pada



-          Lakukan saction bila diperlukan



pasien dengan kriteria



-          Haluskan makanan yang akan



hasil : -          Dapat bernafas



-          Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dankemampuan menelan



diberikan -          Haluskan obat sebelum pemberian



dengan mudah,frekuensi pernafasan normal -          Mampu menelan,mengunyah tanpa terjadi aspirasi 7



Resiko Injuri



Setelah dilakukan



berhubungan



tindakan perawatan



dengan penurunan



selama 3 x 24 jam,



tingkat kesadaran



diharapkan tidak terjadi trauma pada



Risk Control Injury -          menyediakan lingkungan yang aman bagi pasien -          memberikan informasi mengenai cara mencegah cedera



pasien dengan kriteria



-          memberikan penerangan yang cukup



hasil:



-          menganjurkan keluarga untuk selalu



-          bebas dari cedera



menemani pasien 18



-          mampu menjelaskan factor resiko dari lingkungan dan cara untuk mencegah cedera -          menggunakan fasilitas kesehatan 8



Pola nafas tidak



yang ada Setelah dilakukan



Respiratori Status Management



efektif



tindakan perawatan



-          Pertahankan jalan nafas yang paten



berhubungan



selama 3 x 24 jam,



-          Observasi tanda-tanda hipoventilasi



dengan penurunan



diharapkan pola nafas



-          Berikan terapi O2



kesadaran



pasien efektif dengan



-          Dengarkan adanya  kelainan suara



kriteria hasil : - Menujukkan jalan nafas



tambahan -          Monitor vital sign



paten ( tidak merasa tercekik, irama nafas normal, frekuensi nafas normal,tidak ada suara nafas tambahan - Tanda-tanda vital dalam batas normal



Discharge planning bagi pasien stroke 1.     Memastikan keamanan bagi pasien setelah pemulangan 2.     Memilih perawatan, bantuan, atau peralatan khusus yang dibutuhkan 3.     Merancang untuk pelayanan rehabilitasi lanjut atau tindakan lainnya di rumah (misal kunjungan rumah oleh tim kesehatan) 4.     Penunjukkan health care provider yang akan memonitor status kesehatan pasien 5.     Menentukan pemberi bantuan yang akan bekerja sebagai partner dengan pasien untuk memberikan perawatan dan bantuan harian di rumah, dan mengajarkan tindakan yang dibutuhkan.



K.   DAFTAR PUSTAKA Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan.  Jakarta : Salemba Medika



19



___________. Asuhan Keperawatan Stroke Hemoragic. Diakses pada tanggal 6 Februari 2012 di http://nursingbegin.com/askep-stroke-hemoragik/ ___________. Konsep Teori Stroke Hemoragik. Diakses pada tanggal 6 Februari 2012 http://digilib.unimus.ac.id/files/disk1/109/



ASKEP CVA BLEEDING pada Tn “A” di Ruang ICU RS Gatoel Mojokerto 20



PENGKAJIAN Tanggal masuk



: 21 Juni 2021



Tanggal pengkajian



: 21 Juni 2021



Ruangan



: ICU RS Gatoel Mojokerto



No. Kamar



:-



No. Register



: 12599



Diagnosa medis



: CVA BLEEDING POST OP EVD



A.



IDENTITAS



B.



1.



Nama



: Tn “A”



2.



Umur



: 68 th



3.



Jenis kelamin



: Laki-Laki



4.



Agama



: Islam



5.



Suku/bangsa



: Jawa



6.



Pendidikan



: SMP



7.



Pekerjaan



: Tidak Bekerja



8.



Alamat



: Mojoagung RT 05 / RW 06 Jombang



9.



Penanggung jawab : Tn “F”



RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN 1. Keluhan Utama Keluarga mengatakan pasien tidak sadar sejak pukul 01.00 sebelumnya mengeluh nyeri kepala, muntah 1x 2.



Riwayat Penyakit Sekarang Keluarga pasien mengatakan pasien mendadak tidak sadar sejak tanggal 21/6/2021 jam 07.00 sebelumnya nyeri kepala dan muntah 1x lalu pasien langsung dibawa ke rumah sakit Gatoel Mojokerto masuk ke UGD jam 08.00 WIB dengan k/u lemah nafas spontan 02 reservoir 12 lpm spo2 98%, gargling (+) pasang mayo (+) perfusi hkm crt ¸2 detik kesadaran coma , GCS 111 , td : 200/110 s 37 rr 24 , n;90 GDA 135 .dan diberikan terapi infus pz 28 tpm, inj antrain 3x1 amp, inj ranitidine 2x1 amp, inj ondancentron 3x8 mg , NGT (+) retensi (-), DC(+). Setelah diobservasi selama kurang lebih 2 jam pasien dibawa ke ruang ICU untuk dirawat inap dan dilakukan tindakan selanjutnya. Riwayat Penyakit Dahulu Keluarga mengatakan Tn. “A” memiliki riwayat hipertensi



3. Riwayat Alergi



21



Keluarga pasien mengatakan pasien tidak mempunyai riwayat alergi, baik obat atau makanan. 4. Riwayat Kesehatan Keluarga Keluarga pasien mengatakan di dalam keluarga pasien memiliki penyakit keturunan seperti hipertensi dan di dalam keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit yang sama dengan pasien . 5. Susunan Keluarga/Genogram (minimal 3 generasi)



Keterangan : : laki-laki : perempuan : pasien : garis pernikahan : tinggal satu rumah



6.



POLA FUNGSI KESEHATAN (Gordon’s Functional Health) 1. Pola Nutrisi/Metabolik 22



a) Makan Jenis



Sebelum MRS Nasi, lauk, sayur



Saat MRS Diet cair/sonde



Porsi



1 piring (porsi)



6X150CC



Frekuensi



3x/hari



6X/hari



Diet khusus



Rendah garam



Rendah garam



Makanan yang disukai



Semua suka



-



Pantangan



Diet RG



Diet RG



Nafsu makan



Bagus



Menurun



Ket



-



-



Kesulitan menelan



-



-



Gigi palsu



-



-



Keluhan lain



-



-



b) Minum Frekuensi



Sebelum MRS 8-10x/hari



6x/hari



Jumlah



8-10 gelas/hari



6X150CC



Jenis



Air putih, teh



Diet cair/ sonde -



Keluhan



-



2.



Saat MRS



Persepsi/Penatalaksanaan Kesehatan -



3.



4.



Pola Istirahat Tidur a)



Waktu Tidur



:-



b)



Jumlah



:-



c)



Keluhan



:-



Pola Aktivitas dan Kebersihan Diri Alat bantu



: Total Care dibantu oleh perawat



Kebersihan diri



:







Seka



: 2x/hari







Oral Hygiene



: 2x/hari







Keramas



: 3 hari sekali







Potong kuku



: 1x seminggu dan dirasa kalau sudah memanjang



dilakukan oleh perawat Aktivitas sehari-hari



: di rumah tidak bekerja



Rekreasi



: jarang



Kemampuan perawatan diri



:



Aktivitas 0 Mandi



1



Skor 2



3



4 √ 23



Berpakaian Eliminasi Mobilisasi di tempat tidur Pindah Ambulasi Naik tangga



√ √ √ √ √ √



Keterangan skoring : 0 : mandiri 1 : dibantu sebagian 2 : perlu bantuan orang lain 3 : perlu bantuan orang lain dan alat 4 : tergantung/tidak mampu 5.



Pola Eliminasi a)



b)



6.



BAB Frekuensi



: 1x/hari



Konsistensi



: padat



Warna



: kuning



Keluhan



:-



Keterangan



:-



BAK Frekuensi



: 6x/hari



Warna



: kuning



Jumlah



: 6 x 250ml



Keluhan



:-



Keterangan



: Pasien memakai kateter



Pola Nilai dan Kepercayaan Pelaksanaan ibadah



: Pasien tidak dapat melakukan kegiatan ibadah



Larangan agama



:-



Keterangan



:-



7.



Pola Seksual Reproduksi : Tidak terkaji



8.



Pola Kognitif Perceptual a)



Bicara



:-



b)



Bahasa



:-



c)



Kemampuan membaca :-



d)



Tingkat ansietas



:-



e)



Perubahan sensori



:24



9.



Pola Koping a)



Kehilangan perubahan yang terjadi sebelumnya : Setiap hari beraktivitas di rumah, sekarang harus beristirahat di rumah sakit karena sakit.



b)



Koping adaptasi yang sering dipakai : Pengambilan keputusan dilakukan oleh keluarga intinya



10.



Pola Peran Berhubungan Keluarga pasien sangat kooperatif dengan perawat dan tim medis yang lain.



7.



PEMERIKSAAN FISIK 1. Status kesehatan umum Keadaan/ penampilan umum : Kesadaran



:Sopor GCS :1-2-2



BB sebelum sakit : 50kg BB saat ini



TB : 165cm



: 50kg



Tanda-tanda vital : Suhu : 36,8 oC



TD : 200/110 mmHg,



HR : 56 x/ mnt, irama : Iregular , kekuatan lemah RR : 35 x/ mnt, irama : iregular , Kedalaman : dangkal 2. Pemeriksaan fisik (head to toe) a.



Kepala



Rambut 



Warna



: hitam







Distribusi



: normal







Kebersihan



: bersih







Lain-lain



:-



Muka 



Raut muka



: Tidak sadar dan tidak ada respon







Warna



: Merah







Kebersihan



: bersih







Lain-lain



: bentuk wajah simetris



Mata 



Kelopak mata : simetris







Konjungtiva



: Merah muda 25







Sklera



: putih







Pupil



: isokor







Lain-lain



: reflek cahaya kanan dan kiri (+)



Hidung 



Kebersihan



: ada sekret







Sekresi



: ada sekret







Lain-lain



:-



Mulut 



Keadaan bibir : sedikit kering







Lidah



: bersih tidak ada peradangan







Tonsil



: tidak ada peradangan







Bau mulut



: pasien menggunakan masker



Gigi 



Keadaan gigi



: bersih







Gusi



: kemerahan, tidak ada perdarahan



Telinga 



Keadaan telinga : tidak ada lesi







Sekresi







Gangguan pendengaran : pendengaran jelas



: tidak ada kotoran



b. Leher 



Pembesaran kel.Thyroid : tidak ada pembesaran







Pembesaran kel. limfe : tidak ada pembesaran







Distensi vena jugularis : tidak ada distensi.







Posisi trakea



: simetris







Lain-lain



:-



c. Dada Paru







Inspeksi: normal chest







Palpasi : tidak ada nyeri tekan







Perkusi : pekak







Auskultasi : tidak terdengar suara tambahan



Jantung 



Inspeksi : tidak terlihat iktus cordis







Palpasi : tidak ada nyeri tekan







Perkusi : pekak







Auskultasi : tidak terdengar suara tambahan 26



Payudara 



Bentuk payudara : simetris







Ukuran payudara : normal







Areola : coklat



d. Abdomen 



Inspeksi : tampak datar simetris







Auskultasi : bising usus normal







Perkusi : timpani seluruh lapang abdomen







Palpasi : supel



e. Genetalia dan anus Kebersihan : bersih Keadaan : normal f. Ekstremitas 



Kekuatan otot :



5



3



5



3







Kelainan ekstremitas :







Edema :



-



-



-



-



g. Kulit dan kuku  Kebersihan kulit : bersih  Warna : coklat  Turgor : baik  Kondisi akral : hangat  Capilary Refill Time (CRT) : >3detik h. Pemeriksaan neurologis Rangsangan meningeal : tidak ada kaku kudu



8. PEMERIKSAAN PENUNJANG Jenis Tanggal Laboratorium 21/06/2021



Hasil Pemeriksaan Hb: 13,3 Lekosit: 16,5 Eritrosi: 3,08 LED: 65 27



Jenis



Tanggal



Hasil Pemeriksaan Hematocrit: 20 Trombosit: 223 CRP: Swab antigen negatif SGOT: 13,7 SGPT: 15,6 Kalium: 3,34 Natrium: 144,7 Clorida: 109,1 BUN: 16,73 Creatinin: 0,92 Uric acid: 3,06



Ct scan tanpa 21/06/2021



GDA: 120 Ct scan kepala hemorrhage basal ganglia



kontras Thorak



kanan dan intraventricle Bacaan: normal



9.



21-06-2021



TERAPI Tanggal : 21/06/2021 PRE OP : Prifilaksis ceftriaxone 2gram Post Op : 



Infus PZ 2000 cc/24 jam (28 tpm)







Inj, ceftriaxone 2x1gr







Inj antrain 3x1







Inj ranitidine 2x1







Inj Ondancentron 3x8mg







Pasang ventilator mode psimv rate 15,pc 10, peep 5, fio2 50%







Obs drain EVD /hari



28



ANALISA DATA Nama



: Tn “A”



No. register



: 12599



Data Etiologi DS: Tn “A” mengalami penurunan Suplai jaringan tidak adekuat



Masalah Keperawatan Pola nafas tidak efektif



kesadaran Dengan gcs 1X4 DO:  Tn “A” tampak sesak 



Sesak nafas



Tipe pernafasan dada dan Pola nafas tdak efektif



perut 



Irama nafas tidak teratur







Suaranafas bronchovesikuler







RR 30X/menit







Spo2 89 %







Td : 18-/100 n 56 rr : 30 S:36,8







Terpasang ventilator mode psimv fio2 50% peep 5 pc: 10 rr: 10



DS: Tn “A’mengalami penurunan



Penurunan kesadaran



Devisit perawatan diri



kesadaran GCS 1-2-2 DO: 



Aktivitas



pasien



dibantu



ADL dibantu penuh



perawat 



Mulut pasien mulai tampak



Defisit perawatan diri



berbau dan kotor 



Badan pasien terlihat tambah tidak bersih dan bau







Pergerakan



sendi



pasien



masih terbatas



29



Data Etiologi DS: Tn “A” mengalami penurunan Perdarahan cerebral kesadaran Dengan gcs 1-2-2



Masalah Keperawatan Gangguan perfusi jaringan cerebral



DO: 



Pasien tampak lemah







Terjadinya peningkatan TD



Suplai darah ke jaringan cerebral tidak adekuat



: 210/100 mmHg 



Serta perubahan irama nafas menjadi tidak teratur RR 30x/menit







GCS 1-2-2 (sopor)







TTV Td : 210/100 n:52 S : 30 RR 30x/menit







Hasil Ct scan kepala hemorrhage basal ganglia



kanan dan intraventricle DS: Tn “M’mengalami penurunan



Imobilitas fisik



kesadaran GCS 1X4



Resiko kerusakan integritas kulit



DO: 



Pasien tampak lemah







Pasien hanya berbaring di



Devisit perawatan diri Resiko kerusakan integritas



tempat tidur 



Aktivitas sehari hari pasien



kulit



dibantu oleh perawat



DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN 30



1.



Pola nafas tidak efektif b/d suplai O2 ke jaringan tidak adekuat



2.



Gangguan perfusi jaringan cerebral b/d pendarahan cerebral



3.



Devisit perawatan diri b/d penurunan kesadaran



4.



Resiko kerusakan integritas kulit b/d imobilitas fisik



PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN



No.



Diagnosa Keperawatan



Tanggal Ditemukan Teratasi



Nama &



Pola nafas tidak efektif



21/06/2021



Paraf Irawati



2



Gangguan perfusi jaringan cerebral



22/06/2021



Irawati



3



Devisit perawatan diri



23/06/2021



Irawati



4



Resiko kerusakan integritas kulit



24/06/2021



Irawati



1



31



NURSING CARE PLAN (NCP) Nama



: Tn “A”



No. register



: 12599



No. Diagnosa Keperawatan Tujuan 1. Pola nafas tidak efektif b/d Setelah dilakukan



1.



Kriteria Hasil Pasien tidak sesak



keperawatan



2.



RR dalam batas normal



dalam waktu 1x7jam



3.



Tidak ada suara nafas



2. Atur posisi pasien senyaman mungkin (posisi semi fowler)



tambahan



3. Berikan oksigenasi



suplai O2 kejaringan tidak asuhan adekuat



diharapkan pola nafas kembali efektif



4.



Suara



nafas



Intervensi 1. Observasi tingkat kesadaran pasien



kembali



Observasi TTV pasien



4. Kolaborasi dalam pemberian O2 sesuai dengan indikasi



normal (vesikuler) 5. 2.



Gangguan perfusi jaringan Setelah



dilakukan



Irama



nafas



normal 1. Perfusi



kembali jaringan 1. Observasi tingkat kesadaran pasien



cerebral b/d perdarahan tindakan



keperawatan



pasien mulai membaik 2. Berikan posisi kepla lebih tinggi 30 derajad



cerebral



1x7



(TTD



selama



jam



dalam



batas



diharapkan tidak terjadi



normal, nilai-nilai



perubahan



dalam batas normal)



perfusi



jaringan cerebral



2.



lab



Observasi vital sign melalui monitor setiap per 1 jam Berikan terapi oksigenasi 3. Kolaborasi dengan tim medis lain



Kesadaran mulai membaik GCS membaik



3



Devisit perawatan diri b/d Setelah



dilakukan



1. Pasien tampak rapid an



1. Lakukan oral hygiene 32



penurunan kesadaran



tindakan 1x7



keperawatan



Jam



oral



diharapkan



hygiene



dan



bersih



2. Lakukan personal hygiene



2. Mulut dan badan pasien



3. Rapikan tempat tidur pasien atau gantikan laken jika kotor.



tidak berbau lagi



personal hygiene pasien 4



Resiko kerusakan



teratasi Setelah



dilakukan



integritas kulit



tindakan



perawatan



b/inmobilisasi fisik



selama



1x7



diharapkan keruskan kuliy terjadi



jam resiko



integritas pasien



tidak



1. Tidak adanya decubitus 1. Observasi keadaan umum pasien atau lesi



2. Ajarkan keluarga untuk melakukan tindakan ROM (miring kiri



2. Tidak adanya luka tekan akibat berbaring



terlalu



dan miring kanan )



lama 3. Atur posisi pasien tiap 1-2 jam 4. Periksa adanya luka tekan dan decubitus/lesi pada tubuh pasien 5. Jaga kebersihan laken/sprei agar tetap bersih dan kering 6. Kolaborasi dengan tim medis lain dalam pemberian fisoterapi bed exercise.



33



IMPLEMENTASI dan EVALUASI Nama



: Tn “A”



No. register



: 12599



No. Dx. Kep. Tgl/jam 1 Pola nafas tidak Senin, efektif b/d suplai 21/06/21 O2



ke jaringan 09.00



tidak adekuat



Implementasi 1. Melakukan observasi tingkat kesadaran pasien



Tgl/jam Senin,



Evaluasi



Paraf



S:-



16/06/21



2. Melakukan observasi TTV pasien 3. Mengatur



Paraf



Posisi



pasien



10.00



senyaman



O : k/u lemah, nafas dengan ventilator mode Psimv Fio2 50% peep 5 rr 10 ps 15, irama nafas tidak teratur, gargling



mungkin



(+) perfusi hkm crt 2 detik kesadaran sopor GCS 1X4, td ;



4. Berkolaborasi dengan tim medis lainnya



200/100 N:56 RR :25 S:36,8 SPO2 100% Drain evd (+),



dalam pemberian terapi



NGT (+) retensi (-) head up A : Pola nafas tidak efektif belum teratasi P : Lanjutkan intervensi OTEK (observasi, terapeutik,



2.Gangguan perfusi Selasa, jaringan b/d cerebral



cerebral 22/06/21 perdarahan 08.00



1. Melakukan observasi tingkat kesadaran pasien 2. Memberikan posisi kepala lebih tinggi 30 derajat 3. Melakukan observasi vital sign melalui monitor tiap 1 jam 4. Memberikan terapi oksigenasi



Selasa,



edukasi, kolaborasi) S:-



22/06/21



O: k/u lemah, nafas dengan ventilator mode Psimv Fio2



09.00



50% peep 5 rr 10 ps 15, perfusi hkm crt 2 detik kesadaran sopor GCS 1X4, td ; 200/100 N:56 RR :25 S:36,8 SPO2 100% Drain evd (+), NGT (+) retensi (-) head up A : Gangguan perfusi jaringan belum teratas P : lanjutkan intervensi OTEK



34



3.Devisit



Rabu,



1. Melakukan oral Hygiene



Rabu,



S:-



perawatan diri b/d 23/06/21



2. Melakukan personal hygiene



23/06/21



O : Mulut pasien tampak bersih dan bau sedikit berkurang ,



penurunan



Merapikan tempat tidur atau menggatikan



09.00



tubuh pasien terlihat lebih bersih dan rapi, tempat tidur



08.00



kesadaran



sprei jika kotor



pasien terlihat lebih bersih dan rapi A: Devisit perawatan diri teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan



4.Resiko kerusakan Kamis,



1. Observasi keadaan umum pasien



integritas kulit b/d 24/06/21



2.



inmobilisasi fisik



tindakan ROM (miring kiri dan miring kanan)



07.00



Ajarkan



keluarga



untuk



melakukan



Kamis,



S:-



24/06/21



O: K/u lemah, tidak adanya luka tekan, decubitus/ lesi pada



08.00



seluruh tubuh pasien, alas tidur pasien tampak bersih dan



3. Atur posisi pasien 1-2 jam



kering,



4. Periksa adanya luka tekan dan decubitus /



A: Resiko kerusakan intefritas kulit teratasi



lesi pada tubuh pasien



P : intervensi dilanjutkan



5. Bantu aktivitas sehari-hari pasien 6 Menjaga kebersihan laken /sprei agar tetap bersih dan kering 7.Berkolaborasi dengan tim medis lainnya dalam pemberian fisioterapi bed exercise



35