Askep Decompensasi Cordis Mellianasendi [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS DECOMPENSASI CORDIS DI RUANG ICU (Tugas disusun sebagai salah satu bentuk penugasan dalam Praktik Klinik Keperawatan 3) Dosen Pembimbing : Dr. Sugeng M, M. Kes.



MELLIANASENDI GALUH HARMONO PUTRI 18613222



PRODI DIII KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO 2021



FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO Jl. Budi Utomo No. 10, Telp. (0352) 481124 Ponorogo – 63471 RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN NY. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS DECPMPENSASI CORDIS DI RUANG ICU I.



PENGKAJIAN a.



b.



II.



Identitas Klien Nama Umur No. Register Agama Alamat Pendidikan Pekerjaan Tanggal masuk RS Tanggal Pengkajian Diagnosa Medis



: Ny. S : 58 Th 9 Bln : 11.72.39 : Islam : Mbeton, Siman ::: 19 April 2021/ 09.00 WIB : 20 April 2021/ 09.00 WIB : PJK - DC



Identitas Penanggungjawab Nama : Tn. S Umur : 33 Th Agama : Islam Alamat : Mbeton, Siman Pendidikan : SMA Pekerjaan :Hubungan dengan klien : Anak klien



SURVEY PRIMER a. B1 jalan nafas tidak paten, takipneu ditandai dengan RR 25 x/menit, frekuensi nafas tidak teratur, SPO2 100%, Klien terpasang binasal 4 L/menit b. B2 Pola nafas klien ireguler, mengalami sesak nafas, ada nafas cuping hidung, RR: 25 x/menit, , kapilary refill time : 3 detik, akral dingin dan wajah pucat



c. B3 Kesadaran composmentis, TD : 115/84 mmHg N : 85x/ menit S : 34 ºC RR: 25 x/menit, Tidak mengalami penurunan kesadaran, wajah tampak lemah dan gelisah d. B4 Berkemih menggunakan alat bantu kateter, warna urine putih kekuningan, e. B5 Klien tampak lemah, , mukosa bibir kering, ADL klien dibantu, pasien bedrest, pucat f. B6 turgor kulit sedang, Akral teraba dingin, terdapat luka sariawan



III. SURVEY SKUNDER a. Keadaan umum klien : Kesadaran Composmentis, TD : 115/84 mmHg N : 84x/ menit S : 34 ºC R: RR: 25 x/menit Tidak mengalami penurunan kesadaran Akral teraba dingin, kapilary refill time 3 detik 



Riwayat penyakit sekarang : Klien mengatakan sebelumnya mengalami sesak nafas selama 5 hari terutama pada malam hari dan tidak bisa tidur, bebarengan dengan jadwal kontrolnya Ny. S pergi ke RSU Muhamadiyah pada tanggal 19 April 2021 jam 09.00 dengan keluarganya kemudian setibanya di UGD RSU Muhammadiyah untuk rawat jalan tetapi Ny. S meminta untuk rawat inap dan dipindahkan dari ruang UGD ke ruang ICU untuk rawat inap saat itu juga.



b. Keadaan klien saat dikaji : Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 20 April 2021 jam 09.00 pasien mengatakan bahwa dirinya masih mengeluh sesak nafas c. Riwayat kesehatan masa lalu : klien mengatakan memiliki riwayat darah tinggi, dan memiliki riwayat penyakit sesak nafas d. Riwayat masuk rumah sakit klien : klien mengatakan pernah dirawat di RSUD Harjono 1x dan di RSU Muhammadiyah sebanyak 3x dengan keluhan yang sama yaitu sesak nafas e. Riwayat Kesehatan Keluarga : Klien mengatakan didalam keluarga ada yang mempunyai riwayat penyakit diabetes mellitus yaitu suaminya IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Pemeriksaan laboratorium 1. EKG irama Sinus Rythm



:



2. Darah Rutin : - Hb



: 13.5



- Hematokrit : 40.9 - Leukosit



:6



- Trombosit : 251 - Eritrosit



: 4.39



3. Gula darah : - GDA



: 146.4



4. Lemak : - Trigliserida : 89.9 - LDL Colestrol : 144.9 5. Fungsi ginjal : - Creatinin



: 1.11



- Ureum



: 25.8



- Asam urat



: 9.8



6. Hbs.Ag Rapid: Non Reaktif 7. Rapid Test Antigen : Non Reaktif V. DATA TAMBAHAN a. Terapi cairan yang diberikan : - Klien terpasang binasal 4 L/menit, terpasang infus NaCl 0.9% b. Obat-obatan yang diberikan 1. 2. 3. 4. 5.



Bisoprolol Captopril ISDN ASA Furosemide



2.5 mg 12.5 mg 5 mg 100 mg



1x1 3x1 3x1 0-0-1 2-2-1



VI.



DATA ANALISA Nama : Ny. S Umur : 58 Th No. Tanggal Data 1



20 april 2021 09.00 WIB



No. Reg. : 11.72.39 Masalah



DS : Gangguan pertukaran - pasien mengeluh sesak gas nafas - pasien mengatakan lemas



Penyebab Perubahan membran alveolus-kapiler



DO : - pasien tampak sesak nafas, gelisah dan puvcat - terdapat retraksi dinding dada - pasien terdapat pernafasan cuping hidung - Klien terpasang binasal 4 L/menit - pasien terlihat lemas dan pucat TD : 115/84 mmHg N : 85 x/ menit S : 36,4 ºC RR: 25 x/menit PCO2 : 100% 2



20 April 2021 09.00 WIB



DS : Pola nafas tidak efektif hambatan upaya nafas - pasien mengeluh lemas (mis: Nyeri saat - pasien mengatakan bernafas) nyeri saat bernafas dan sesak nafas DO : - pasien tampak lemas - pasien tampak pucat - bibir pasien kering - pasien terpasang binasal 4 lpm - terdapat retraksi dinding dada - terdapat pernafasan cuping hidung TD : 115/84 mmHg



N : 85 x/ menit S : 36,4 ºC RR: 25 x/menit PCO2 : 100% 3



20 april 2021 09.00 WIB



DS : - pasien mengeluh lemas Intoleransi aktivitas



kelemahan



DO : - pasien pucat - pasien tampak dibantu orang lain - pasien bedrest - pasien tampak lemas



VII. DAFTAR MASALAH/DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN



(Disusun berdasarkan Prioritas Masalah) 1. Gangguan pertukaran gas b.d Perubahan membran alveolus-kapiler 2. Gangguan pola nafas b.d hambatan upaya nafas (mis: Nyeri saat bernafas) 3. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan



VIII. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Nama : Ny. S Umur : 58 Th 9 Bln



No. Reg. : 11.72.39



No. Diagnosa Tujuan Intervensi Keperawatan Dan Kriteria hasil SIKI SDKI SLKI (Pemantauan Respirasi 1. Gangguan pertukaran gas b.d Tujuan : I.01014) Setelah dilakukan Perubahan membran Monitor frekuensi irama, tindakan keperawatan alveolus-kapiler diharapkan pertukaran gas kedalaman dan upaya nafas Monitor pola nafas meningkat. DEFINISI : Monitor kemampuan batuk efektif Kelebihan atau kekuarangan nilai AGD Kriterian hasil Monitor : Monitor saturasi oksigen oksigenasi dan atau (Pertukaran gas L.01003) Auskultasi bunyi nafas 1.Dipsnea menurun Dokumentasikan hasil pemantauan eleminasi karbondioksida 2.bunyi nafas tambahan Jelaskan tujuan dan pada membran alveolusmenurun 3.pola nafas prosedur pemantauan membaik kapiler. Informasikan hasil pemantauan, 4. PCO2 dan O2 membaik jika perlu Kolaborasi penggunaan PENYEBAB : oksigen saat aktifitas dan/atau 1. Ketidakseimbangan tidur ventilasi-perfusi. 2. Perubahan membran alveolus-kapiler.   Gejalan dan Tanda Mayor – Subjektif :  1. Dispnea. Gejalan dan Tanda Mayor – Objektif : 1. PCO2 meningkat / menurun. 2. PO2 menurun. 3. Takikardia. 4. pH arteri



meningkat/menurun. 5. Bunyi napas tambahan. GEJALA dan TANDA MINOR – Subjektif : 1. Pusing. 2. Penglihatan kabur.   GEJALA dan TANDA MINOR – Objektif : 1. Sianosis. 2. Diaforesis. 3. Gelisah. 4. Napas cuping hidung. 5. Pola napas abnormal (cepat / lambat, regular/iregular, dalam/dangkal). 6. Warna kulit abnormal (mis. pucat, kebiruan). 7. Kesadaran menurun.   KONDISI KLINIS TERKAIT : 1. Penyakit paru obstruktif kronis (PPOK). 2. Gagal jantung kongestif. 3. Asma. 4. Pneumonia. 5. Tuberkulosis paru. 6. Penyakit membran hialin.



7. Asfiksia. 8. Persistent pulmonary hypertension of newborn (PPHN). 9. Prematuritas. 10.Infeksi saluran napas.



IMPLEMENTASI Nama : Ny. S Umur : 58 Th 9 Bln



No.Reg: 11.72.39



No.



Tanggal/ jam



Catatan Perkembangan



TT



1.



20 April 2021 08.00WIB



- Memonitor frekuensi irama dan upaya nafas R/ pasien mengatakan masih sesak nafas irama napas takipneu dengan ditandai RR 25x/menit dan telah diberikan binasal 4 Lpm



Sendi



- memonitor pola nafas R/ klien mengatakan masih sesak nafas terutama pada malam hari - memonitor nilai AGD R/ nilai AGD 146.4 - memonitor saturasi oksigen R/ saturasi oksigen pasien 100% 2.



21 April 2021 09.00 WIB



- Memonitor frekuensi irama dan upaya nafas R/ pasien mengatakan masih sesak nafas irama napas takipneu dengan ditandai RR 25x/menit dan telah diberikan binasal 4 Lpm - memonitor pola nafas R/ klien mengatakan masih sesak nafas terutama pada malam hari - memonitor nilai AGD R/ nilai AGD 146.4 - memonitor saturasi oksigen R/ saturasi oksigen pasien 99%



3.



21 April 2021 09.00 WIB



Memonitor frekuensi irama dan upaya nafas R/ pasien mengatakan sesak nafas sudah hilang. irama napas takipneu dengan ditandai RR



30x/menit dan ventilasi spontan - memonitor pola nafas R/ klien mengatakan sudah tidak sesak nafas - memonitor nilai AGD R/ nilai AGD 146.4 - memonitor saturasi oksigen R/ saturasi oksigen pasien 97%



CATATAN PERKEMBANGAN Nama : Ny. S Umur : 58 Th 9 Bln No. Dx 1.



Tanggal/ jam 20 April 2021 12.30 WIB



No. Reg : 11.72.39 Perkembangan S : pasien masih mengeluh sesak



TT Sendi



O : KU lemah, sesak nafas, hematokrit stabil, akral dingin, pasien tampak lemah, terdapat retraksi dinding dada, pasien terpasang binasal 4 Lpm TD : 115/84 mmHg N : 85 x/ menit S : 36,4 ºC RR: 25 x/menit PCO2 : 100% A : gangguan pertukaran gas belum teratasi P : lanjutkan intervensi no. 1,2, 3 dan 4 2.



21 April 2021 12.30 WIB



S : pasien masih mengeluh sesak O : KU lemah, sesak nafas, hematokrit stabil, akral dingin, pasien tampak lemah, terdapat retraksi dinding dada, pasien terpasang binasal 4 Lpm TD : 124/101 mmHg N : 77 x/ menit S : 36,5 ºC RR: 25 x/menit PCO2 : 99% A : gangguan pertukaran gas belum teratasi P : lanjutkan intervensi no. 1,2, 3 dan 4



Sendi



3.



22 April 2021 12.30 WIB



S : pasien masih mengeluh sesak O : KU lemah, sesak nafas, hematokrit stabil, akral dingin, pasien tampak lemah, terdapat retraksi dinding dada, pasien terpasang binasal 4 Lpm TD : 1109/80 mmHg N : 73 x/ menit S : 36,4 ºC RR: 30 x/menit PCO2 : 97% A : gangguan pertukaran gas teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi no. 1,2, 3 dan 4



Sendi