Askep Dengan Kasus Vulnus Ictum [PDF]

Citation preview

Mata Kuliah : Dokumentasi Keperawatan



PENGKAJIAN PADA PASIEN “VULNUS ICTUM”



DI SUSUN OLEH : NAMA : ASTY PUTRI PRATIWI NIM : PO7247319049 TINGKAT : II



POLTEKKES KEMENKES PALU PRODI DIII KEPERAWATAN TOLITOLI TAHUN 2020/2021



1. PENGKAJIAN Tg Masuk RS Jam Masuk Tgl Pengkajian Ruangan No. Registrasi/ MR DX. Medis A. DATA DEMOGRAFI a. Biodata Nama Umur Jenis Kelamin Agama Suku/ Bangsa Pendidikan Alamat Status Pernikahan Pekerjaan b. Identitas penanggung Nama Umur Jenis Kelamin Agama Suku/ Bangsa Pendidikan Alamat Hub. Dengan Klien



: 22-01-2020 : 10.00 : 23-01-2020 : Bougenvile : 118770 :“Vulnus Ictum”



: Tn. N : 51 Tahun : Laki-Laki : Islam : Bugis/ Soni : S1 : Jl. Ladapi : Menikah : Pensiun : Ny. N : 40 Tahun : Perempuan : Islam : Buol/ Soni : S1 : Jl. Ladapi : Istri Klien



B. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG 1. Alasan masuk rumah sakit : klien mengatakan nyeri dikaki kiri post terkena bulu babi 2. Keluhan utama : nyeri dikaki kiri



3. Riwayat keluhan utama : Klien masuk RS pada tanggal 22-01-2020, pada pukul 10.00. klien mengatakan nyeri pada luka kaki kiri ± 1 hari sebelum masuk rumah sakit, disertai dengan adanya pembengkakan, karena sudah tidak tahan keluarga memutuskan untuk membawa klien kerumah sakit Mokopido Tolitoli untuk mendapatkan perawatan/ pengobatan lebih lanjut - Keluhan saat dikaji :  Klien mengatakan nyeri pada ibu jari kaki bagian kiri P = saat bergerak Q = serasa diiris-iris R = daerah ibu jari kaki kiri S = skala nyeri 5 (sedang) T = hilang timbul ± 5 menit  Klien mengatakan sulit bergerak  Klien mengatakan harus dibantu merubah posisi  Klien mengatakan merasa lemas C. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU - Penyakit pada masa anak-anak dan penyakit infeksi yang pernah dialami : - Imunisasi : - Kecelakaan yang pernah dialami : - Prosedur operasi dan perawatan RS : - Alergi : - Pengobatan dini : paracetamol, ranitidine D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA Klien mengatakan dikeluarganya tidak ada yang menderita penyakit yang sama seperti yang dialami klien, dan klien menyatakan tidak ada anggota keluarganya yang menderita penyakit menular seperti TBC, DM, Hipertensi, HIV.



E. RIWAYAT PSIKOSOSIAL Klien mengatakan sering bersosialisasi dengan tetangga disekitar rumah, klien mengatakan hubungan dengan keluarga baik dan hubungan dengan tetangga terasa dekat dan seperti saudara, klien juga mengatakan lingkungan tempat tinggal klien bersih dan tentram.



F. RIWAYAT SPIRITUAL Klien mengatakan ia taat dalam beribadah, sholat 5 waktu dan semua keluarga menganut agama dan kepercayaan seperti klien. GENOGRAM 3 GENERASI



A



X



X



X



C



X



X



X E



Keterangan :



x



: : : : :



X



D



X



X



B



Laki-Laki Perempuan Klien Meninggal Tinggal Serumah



A B C D E



: : : : :



Orang tua ayah klien Orang tua ibu klien Saudara ayah klien Saudara ibu klien Saudara klien



X



G. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI Pola



Sebelum Sakit



Saat Sakit



1. Nutrisi : - Makanan a. Jenis makanan



Nasi, ikan, sayur, buah



Bubur, telur, ikan



b. Frekuensi



3x sehari



2x sehari



c. Porsi makanan



1 porsi habis



1



d. Makanan



-



Makanan rendah



pantangan e. Nafsu makan



/2 porsi tidak habis



serat Baik



Baik



Air putih



Air putih



5-7 gelas/ hari



3-4 gelas/ hari



a. Frekuensi



1x sehari



1x sehari



b. Konsistensi



Padat



Lunak



c. Warna



Kuning



Kuning



d. Bau



Amoniak



Amoniak



a. Frekuensi



± 5x sehari



± 4x sehari



b. Konsistensi



Cair



Cair



c. Warna



Kuning



Kuning



d. Bau



Amoniak



Amoniak



- Minuman a. Jenis minuman b. Frekuensi minuman 2. Eliminasi : - BAB



- BAK



3. Istirahat tidur : - Tidur malam



± 8 jam (22.00-05.00)



± 5 jam sekali terjaga (22.00-2.00)



- Tidur siang



± 2 jam (14.00-16.00)



± 2 jam (14.0016.00)



4. Personal Hygiene - Frekuensi mandi



2x sehari



1x sehari



- Cuci rambut



2-3x sehari



-



- Gosok gigi



Sehabis mandi



2 hari sekali



- Ganti pakaian



Sehabis mandi



Sehabis mandi



5. Aktivitas : Hanya berbaring ditempat tidur H. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan umum 2. Kesadaran (Gcs) 3. TTV : TD : 130/80 mmHg ND : 82 x/menit SB : 37oC RR : 20 x/menit 4. Sistem pernapasan - Hidung Inspeksi : tidak nampak kelainan pada tulang hidung, lubang hidung simetris kiri dan kanan, rongga hidung bersih, mukosa hidung berwarna merah jambu, tidak nampak adanya pengeluaran cairan, fungsi penciuman baik. Palpasi : tidak terasa nyeri tekan pada sinus etmoldalis, sinus maksilaris, dan frontalis tidak teraba adanya benjolan.



-



Leher Inspeksi : tidak nampak adanya pembesaran kelenjar tiroid Palpasi : tidak teraba nyeri tekan, tidak teraba pembengkakan pada kelenjar tiroid, tidak teraba adanya pembesaran bendungan vena jugularis, teraba adanya denyut nadi karotis. - Dada Inspeksi : bentuk dada simetris kiri dan kanan, tidak terdapat lesi, pengembangan pada saat inspirasi dan ekspresi maksimal, tidak ada pembengkakan pada dinding dada. Palpasi : tidak teraba adanya masa, vakal premitus teraba merata pada dinding dada Auskultasi : tidak terdapat suara nafas tambahan Perkusi : terdengar suara sonor pada dinding dada sebelah kanan dan terdengar suara pekak pada dinding dada sebelah kiri. 5. Sistem Cardiovaskuler (jantung) Inspeksi : bentuk dada simetris kanan dan kiri, tidak ada pembesaran pada dinding dada Palpasi : teraba denyut jantung apeks, tidak teraba adanya nyeri tekan Perkusi : terdengar bunyi pekak Auskultasi : terdengar bunyi jantung 1 “lup” pada ICS 5 dan 6 dan, terdengar bunyi jantung 2 “dup” pada ICS 2 dan 3. 6. Sistem pencernaan - Mulut Inspeksi : bibir atas dan bawah simetris, mukosa bibir kering adanya stumatitis, rongga mulut kotor, lidah berwarna putih, tidak nampak karles dan karang gigi, tidak ada pembesaran pada tonsil, fungsi pengelapan ruang baik. Palpasi : tidak teraba adanya nyeri tekan, tidak teraba bentulan. - Abdomen Inspeksi : bentuk permukaan abdomen terlihat membesar, tidak ada lesi, tidak ada edema, tidak ada benjolan.



Palpasi : tidak teraba adanya pembesaran hepar, teraba adanya nyeri tekan pada abdomen kanan atas, perut agak keras Perkusi : terdengar bunyi timpani Auskultasi : terdengar bunyi bising usus 7. Sistem indra - Mata Inspeksi : mata simetris kiri dan kanan, tidak ada benjolan pada palpebra, penyebaran bulu mata merata, konjungtiva anemis refleks membuka dan menutup mata simetris gerakan bola mata maksimal ke segala arah, roks penglihatan baik, lapang pandang baik. Palpasi : tidak teraba nyeri tekan, tidak teraba adanya benjolan, tidak teraba masa. - Telinga Inspeksi : daun telinga simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen, fungsi pendengaran baik. Palpasi : tidak teraba nyeri tekan tidak ada benjolan. 8. Sistem saraf a. Fungsi cerebral 1. Status mental : baik 2. Kesadaran (GCS) : IS (compusmentis) Fye : 4 (membuka mata dengan spontan) Verbal : 5 (bicara dengan biasa) Motorik : 6 (mengikuti apa yang diperintah) b. Fungsi frontal 1. Oltofaktorius : baik 2. Optik : baik 3. Akulomotorik : baik 4. Trukleams : baik 5. Trigeminus : baik 6. Abdusen : baik 7. Facialis : baik



8. Vestibulokon learis : baik 9. Glosdrangeus : baik 10. Vagus : baik 11. Aksesunus : baik 12. Hipoglosus : baik c. Fungsi motorik : baik d. Fungsi sensorik : baik e. Fungsi cereblum : baik f. Refleks : baik g. Iritasi meningen :9. Sistem muskuloskeletal a. Kepala : bentuk mesukhepal b. Vertebrae : pergerakan fleksibel kesegalah arah c. Pelvis :d. Lutut : pergerakan fleksibel kesegalah arah e. Kaki : ekstremitas bawah 3+3, nampak adanya lesi, masa, benjolan f. Bahu :g. Tangan : ekstremitas atas s+s, terpasang infus IVFD RL 20 Tem sebelah kiri tidak nampak adanya lesi, masa, benjolan 10. Sistem integumen a. Rambut Inspeksi : rambut berwarna hitam, penyebaran rambut merata b. Kulit Inspeksi : tidak ada nampaknya ruam pada kulit, kering, warna kulit sawo matang Palpasi : kulit berasa panas, tidak ada teraba adanya lesi mata, benjolan tidak teraba nyeri tekan c. Kuku Inspeksi : warna kuku putih, tidak menguning Palpasi : tidak ada nyeri tekan, capilary relling time tidak lebih dari 3 detik



11. Sistem endokrin a. Kelenjar tiroid Inspeksi : tidak terlihat adanya pembesaran pada kelenjar tiroid Palpasi : tidak teraba nyeri tekan b. Percepatan pertumbuhan : c. Gejala kreatinisme atau gigantisme : d. Ekskresi urine berlebihan polidipsi, poiyhaqi e. Suhu tubuh yang seimbang, leher : SB : 36 oC f. Riwayat bekas air seni dikelilingi semut : 12. Sistem perkemihan Inspeksi : bentuk permukaan abdomen terlihat membesar Palpasi : tidak teraba nyeri tekan, kandung kemih tidak keras 13. Sistem reproduksi - Klien menolak dilakukan pemeriksaan 14. Sistem imun a. Alergi :b. Imunisasi : c. Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca : d. Riwayat transfusi dan reaksinya : I. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK



Tanggal



Jenis Pemeriksaan



23/01/202 0



Diabetes



Hasil Pemeriksaan



Nilai Rujukan



89



140-200



Satuan



Mg/dl Glukosa sewaktu



Mg/dl Glukosa puasa



100-125



Glukosa 2 jam



140-200



TTGO



140-200



Mg/dl Mg/dl



Lemak Mg/dl Cholestrol



6200



Lch Cholestrol



100



Trigliserida



6150



Mg/dl Mg/dl



FAAL Ginjal Ureum



10-50



Mg/dl



Creatinin



L,K,0,61,2,PRD,41,0



Mg/dl



Asam urat



L,K,3,47,0.P.R,2.46.0



Mg/dl



FAAL Hati



No



Bilirubin direk



0-0,25



Mg/dl



Bilirubin indirek



0-0,75



Mg/dl



Total protein



6,4-8,3



g/dl



Elektrolit Na+



136-145



K+



3,5-5,2



Cl-



96-106



MMOL/L MMOL/L



IMONOSEROLOGI HbsAg



Nilai Rujukan Neg (-)



HbsAb



Neg (-)



Anti HCV



Neg (-)



VDRL



Neg (-)



IgG Dengue



Neg (-)



IgM Dengue



Neg (-)



NSI Early Dengue



Neg (-)



IgM Typoid



Neg (-)



HIV



NON REAKTIF



MMOL/L



J. DATA PENGOBATAN NO 1. 2. 3.



Nama Obat Santagesik Crossimsisi Inj. Ranitidine



Dosis 1 Mpl/ 12 jam



4.



Inj. Ketorolac



1 Mpl



5.



Tramadol



2 x 1 tab



6.



IVFD RL



20 Tpm



7.



Inj. Dexamethasone



1 Mpl



Indikasi



Tukak lambung Meredakan pembengkakan dan nyeri Mengembalikan keseimbangan elektrolit



K. KLASIFIKASI DATA DATA SUBJEKTIF - Klien mengatakan nyeri pada ibu jari kaki bagian kiri P : saat bergerak Q : serasa di iris-iris R : daerah ibu jari kaki kiri S : skala nyeri 5 (sedang) T : hilang timbul ± 5 menit - Klien mengatakan sulit bergerak - Klien mengatakan harus dibantu merubah posisi - Klien mengatakan merasa lemas



-



-



DATA OBJEKTIF KU. Lemah Kesadaran composimentris TTV : TD : 130/80 mmHg ND : 82 x/menit SB : 36oC RR : 20 x/menit Wajah meringis Klien lemas Klien dibantu keluarga untuk ubah posisi Klien sulit bergerak



L. ANALISA DATA No 1. DS :



DATA



- klien mengatakan nyeri



ETIOLOGI Agen cidera fisik



PROBLEM Nyeri akut (PPNI Hal. 172)



pada ibu jari kaki bagian kiri P : saat bergerak Q : serasa di iris-iris R : daerah ibu jari kaki kiri S : skala nyeri 5 (sedang) T : hilang timbul ± 5 menit



2.



DO : - KU. Lemah - Wajah meringis - TTV : TD : 130/80 mmHg ND : 82 x/menit SB : 36oC RR : 20 x/menit DS : - Klien mengatakan sulit bergerak - Klien mengatakan harus dibantu merubah posisi



Nyeri



Mobilitas



fisik



(PPNI Hal. 124)



DO : - KU. Lemah - Klien lemas - Klien dibantu keluarga untuk ubah posisi - Klien sulit bergerak - TTV : TD : 130/80 mmHg ND : 82 x/menit SB : 36oC RR : 20 x/menit



M. DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS 1. Nyeri akut berhubungan dengan cidera fisik (PPNI Hal. 172)



2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri (PPNI Hal. 124)



N O



DIAGNOSA KEPERAWATAN



TUJUAN DAN KRITERIA HASIL



INTERVENSI



RASIONAL



IMPLEMENTASI TINDAKAN



1 Nyeri akut b/d Setelah . agen cidera fisik dilakukan tindakan DS : keperawatan 1x24 jam - klien masalah mengatakan keperawatan nyeri pada ibu nyeri dapat jari kaki diminimalkan bagian kiri dengan KH : P : saat 1. KU. Baik bergerak 2. TTV dalam Q : serasa di batas iris-iris normal R : daerah ibu 3. Klien tidak jari kaki kiri meringis S : skala nyeri 4. Skala nyeri 5 (sedang) berkurang T : hilang atau hilang timbul ± 5 5. Klien menit merasa nyaman DO : - KU. Lemah - Wajah meringis - TTV:TD:130/8 0 mmHg ND : 82 x/menit SB : 36oC RR : 20 x/menit



1. Kaji TTV



2. Kaji skala nyeri klien



3. Berikan posisi nyaman sesuai kebutuhan pasien



4. Ajarkan teknik relaksasi



Kamis,23/01/202 u/ mengetahui 1. 14.00 : mengka keadaan umum TTV dengan klien hasil : TD : 130/80 mmHg ND : 82 x/menit SB : 36OC RR : 20 x/menit u/ mengetahui 2. 14.15 : mengka skala nyeri dan skala nyeri tindakan dengan hasil 5 selanjutnya (sedang) P : saat bergera Q : serasa di iris iris R : daerah ibu j kaki kiri S : skala nyeri 5 (sedang) T : hilang timbu ± 5 menit



Posisi yang 3. 14.20 : nyaman sedikit memberikan mengubah posisi yang persepsi nyeri nyaman sesuai yang di rasakan dengan klien kebutuhan klien Dengan hasil klien nyaman dengan posisi semi fowler Dengan teknik 4. 14.30: relaksasi dapat mengajarkan mengurangi teknik relaksasi



nafas dalam



5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat analgetik 2 Gangguan . mobilitas fisik b/d nyeri



Setelah dilakukan 1.Kaji TTV tindakan keperawatan DS : 1x24 jam diharapkan - Klien masalah mengatakan keperawatan sulit bergerak klien dapat - Klien teratasi dan 2.Fasilitasi mengatakan kriteria hasil : aktivitas fisik harus dibantu 1. KU. Baik mobilisasi dan merubah 2. TTV normal alat bantu posisi



nyeri



dengan cara tar nafas dari hidun tahan selama 3 detik dan buang perlahan-lahan melalui mulut. Ulangi 4-5x sampai nyeriny berkurang/ hilang. Dengan hasil klien mengikuti instruksi dan kli sedikit nyaman



Obat penghilang 5. 17.00: pemberi rasa nyeri obat ketorolak ampul



u/ mengetahui keadaan umum klien



Membantu mempermudah mobilisasi fisik pasien



Kamis,23/01/202 1. 15.10 : Mengkaji TTV dengan hasil : TD:130/80 mmHg ND:82 x/menit SB : 37oC RR: 20 x/meni 2. 15.20: memfasilitasi aktivitas fisik mobilisasi dan



3. Klien tidak (mis, DO : merasa pegangan - KU. Lemah lemas lagi tempat tidur) - Klien lemas 4. Klien 3.Libatkan - Klien dibantu mampu keluarga keluarga melakukan untuk untuk ubah aktivitas membantu posisi sendiri pasien dalam - Klien sulit meningkatkan bergerak aktivitas dan - TTV : TD : pergerakan 130/80 mmHg ND : 82 x/menit 4. Ajarkan klien o SB : 36 C melakukan RR : 20 mobilisasi x/menit dini



Membantu pasien dalam melakukan aktivitas dan pergerakan



Pasien dapat 4. 15.35: melakukan mengajarkan mobilisasi sendiri mobilisasi din dengan hasil klien mampu melakukan (mis, duduk ditempat tidu kemudian berpindah ke kursi)



Catatan Perkembangan I NO DX 1.



DIAGNOSA KEPERAWATAN Nyeri akut b/d agen cidera fisik



alat (mis, pegangan tempat tidur) 3. 15.25: Melibatkan keluarga untu membantu pasien dalam melakukan aktivitas dan meningkatkan pergerakan



TANGGAL S.O.A.P.I.E.R JAM Jum’at S: 24/01/2020 Klien mengatakan nyeri sudah



Jam : 09.10 berkurang P : saat bergerak Q : serasa di iris-iris R : daerah ibu jari kaki kiri S : skala nyeri 3 (ringan) T : hilang timbul ± 5 menit O: - Ku sedang - Wajah tidak meringis - TTV : TD:120/80 mmHg ND:80 x/menit SB : 36,5oC RR : 20 x/menit A: Nyeri akut b/d agen cidera fisik P: Intervensi dilanjutkan : 1. Kaji TTV 2. Kaji skala nyeri 3. Berikan posisi yang nyaman 4. Ajarkan teknik relaksasi 5. Kolaborasi pemberian obat I : Implementasi dilanjutkan E : masalah belum teratasi R: asuhan keperawatan dilanjutkan



N O DX



DIAGNOSA KEPERAWATAN



JAM TANGGAL



S.O.A.P.I.E.R



2.



Gangguan mobilitas fisik b/d nyeri DS : - Klien mengatakan sulit bergerak - Klien mengatakan harus dibantu merubah posisi DO : - KU. Lemah - Klien lemas - Klien dibantu keluarga untuk ubah posisi - Klien sulit bergerak - TTV : TD : 130/80 mmHg ND : 82 x/menit SB : 37oC RR :20 x/menit



Sabtu, 25/01/2020 Jam: 07.30



S: - Klien mengatakan sudah bisa bergerak - Klien mengatakan sudah tidak merasa lemas O: - KU. Sedang - Klien sudah tidak lemas - Klien sudah tidak dibantu keluarga untuk ubah posisi - Klien sudah mampu bergerak - - TTV : TD : 120/80 mmHg ND : 80 x/menit SB : 36oC RR : 20 x/menit A : gangguan mobilitas fisik b/d nyeri P : intervensi dihentikan I : implementasi dihentikan E : masalah teratasi A: asuhan keperawatan dihentikan - Discard pleaning 1. Berhenti merokok 2. Minum obat secara teratur 3. Istirahat yang cukup 4. Makan-makanan yang banyak mengandung vitamin dan hindari



minuman yang beralkohol 5. Membiasakan hidup bersih 6. Konsultasi kedokter jika terdapat luka yang parah



Sumber : Judith M. Wilkinson, Diagnosis Keperawatan, Edisi 10, Buku Kedokteran EGC, Jakarta, 2017