LP Dan Askep Vulnus Laceratum [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUKAN KEPERAWATAN VULNUS LACERATUM A. Anatomi dan fisiologi



1. Kulit Menurut Abi (2017) secara mikroskopis kulit terdiri dari 3 lapisan epidermis, dermis, lemak subkutan. Kulit melindungi tubuh dari trauma dan merupakan benang pertahanan terhadap bakteri virus dan jamur. Kulit juga merupakan tempat sensasi raba, tekan, suhu, nyeri dan nikmat berkat jahitan ujung syaraf yang saling bertautan. a. Epidermis bagian terluas kulit di bagi menjadi 2 bagian lapisan yaitu: 1) Lapisan tanduk (stratum konsum) terdiri dari lapisan sel-sel tidak berinti dan bertanduk. 2) Lapisan dalam (stratum malfigi) merupakan asal sel permukaan bertanduk setelah mengalami proses diferensiasi. b. Dermis Dermis terletak di bawah epidermis dan terdiri dari seabut-serabut kolagen elastin, dan retikulum yang tertanam dalam substansi dasar. Matrik kulit mengandung pembuluh pembuluh darah dan syaraf yang menyokong nutrisi pada epidermis. Disekitar pembuluh darah yang 1



kecil terdapat limfosit. Limfosit sel masuk dan leukosit yang melindungi tubuh dari infeksi dan infeksi dan instansi benda-benda asing. Serabut-serabut kolagen, elastin khusus menambahkan sel-sel basal epidermis pada dermis. c. Lemak subkutan Lemak subkutan merupakan lapisan kulit ketiga yang terletak di bawah dermis. Lapisan ini merupakan bantalan untuk kulit isolasi untuk mempertahankan daya tarik seksual pada kedua jenis kelamin”. 2. Jaringan otot Otot adalah jaringan yang mempunyai kemampuan khusus yaitu berkontraksi dengan sedemikian maka pergerakan terlaksana. Otot terdiri dari serabut silindris yang mempunyai sifat sama dengan sel dari jaringan lain semua sel diikat menjadii berkas-berkas serabut kecil oleh sejenis jaringan ikat yang mengandung unsur kontaktil. 3. Jaringan saraf Jaringan saraf teridiri dari 3 unsur: a. Unsur berwarna abu-abu yang membentuk sel syaraf. b. Unsur putih serabut saraf. c. Neuorclea, sejenis sel pendukung yang di jumpai hanya dalam saraf dan yang menghimpun serta menopang sel saraf dan serabut saraf. Setiap sel saraf dan prosesnya disebut neuron. Sel saraf teridiri atas protoplasma yang berbutir khusus dengan nukleus besar dan berdinding sel lainnya. Berbagai juluran timbulan (proseus) timbul dari sel saraf, juluran ini mengantarkan rangsangan-rangsangan saraf kepada dan dari sel saraf. B. Definisi vulnus laceratum Luka adalah hilang atau rusaknya sebagian jaringan tubuh. Penyebab luka dapat berasal dari tusukan/goresan benda tajam, benturan benda tumpul,



2



kecelakaan, terkena tembakan, gigitan hewan, bahan kimia, air panas, uap air, terkena api atau terbakar, listrik dan petir (Murtutik, 2018) Vulnus laceratum adalah luka terbuka yang terdiri dari akibat kekerasan tumpul yang kuat sehingga melampaui elastisitas kulit atau otot (Mansjoer, 2016). C. Etiologi Menurut (Herdman, & Kamitsuru, 2018 ) Vulnus laceratum dapat disebabkan oleh beberapa hal diantaranya: 1. Alat tumpul 2. Jatuh ke benda tajam dan keras 3. Kecelakaan lalu lintas dan kereta api 4. Kecelakaan akibat kuku dan gigitan 5. Zat-zat kimia 6. Radiasi 7. Sengatan listrik D. Klasifikasi (Herdman, & Kamitsuru, 2018) 1. Hematoma



: perdarahan dibawah kulit



2. Countosio



: luka memar



3. Albartio



: kerusakan pada lapisan superficial (kulit)



4. Vulnus scissium



: luka iris



5. Vulnus ictum



: luka tusuk



6. Vulnus sclopetornum : luka tembak 7. Vulnus lacertum



: luka robek



E. Parofisiologi Menurut Reksoprodjo et al, 2018, Vulnus punctum terjadi akibat penusukan benda tajam,sehingga menyebabkan kontuinitas jaaringan terputus. Pada umumya respon tubuh terhadap trauma akan terjadi proses 3



peradangan atau inflamasi. Dalam hal ini ada peluang besar terjadinya infeksi hebat. proses yang terjadi secara alamiah bila terjadi luka dibagi menjadi 3 fase : Fase inflamasi atau “ lagphase “ Berlangsung sampai 5 hari. Akibat luka terjadi pendarahan, ikut keluar sel-sel trombosit radang. Trombosit mengeluarkan prosig lalim, trombosam, bahan kimia tertentu dan asam amoni tertentu yang mempengaruhi pembekuan darah, mengatur tonus dinding pembuluh darah dan khemotaksis terhadap leukosit. Terjadi fase kontriksi dan proses penghentian pendarahan. Sel radang keluar dari pembuluh darah secara diapedisis dan menuju dareh luka secara khemotaksis. Sel mast mengeluarkan serotonin dan histamine yang meninggalkan peruseabilitas kapiler, terjadi eksudasi cairan edema. Dengan demikian timbul tanda-tanda radang leukosit, limfosit dan monosit menghancurkan dan menahan kotoran dan kuman. Fase proliferasi atau fase fibroflasia. Berlangsung dari hari ke 6-3 minggu. Tersifat oleh proses proliferasi dan pembentukan fibrosa yang berasal dari sel-sel masenkim. Serat- serat baru dibentuk, diatur, mengkerut yang tidak perlu dihancurkan dengan demikian luka mengkerut/mengecil. Pada fase ini luka diisi oleh sel radang, fibrolas, serat-serat kolagen, kapilerkapiler baru yang membentuk jaringan kemerahan dengan permukaan tidak rata, disebut jaringan granulasi. Epitel sel basal ditepi luka lepas dari dasarnya dan pindah menututpi dasar luka. Proses migrasi epitel hanya berjalan kepermukaan yang rata dan lebih rendah, tak dapat naik, pembentukan jaringan granulasi berhenti setelah seluruh permukaan tertutup epitel dan mulailah proses pendewasaan penyembuhan luka. Fase “ remodeling “Fase ini dapat berlangsung berbulan-bulan. Dikatakan berahir bila tanda-tanda radang sudah hilang. Parut dan sekitarnya berwarna pucat, tipis, lemas, tidak ada rasa sakit maupun gatal.



4



F.



Pathway (Lampiran)



G. Manifestasi klinis Menurut Mansjoer Effendi (2016) manifestasi klinis vulnus laseratum adalah: 1. Luka tidak teratur. 2. Jaringan rusak. 3. Bengkak. 4. Perdarahan. 5. Akar rambut tampak hancur atau tercabut bila kekerasannya didaerah rambut. 6. Tampak lecet atau memar disetiap luka. H. Tipe penyembuhan luka Menurut Mansjoer Effendi (2016) terdapat 3 macam tipe penyembuhan luka, dimana pembagian ini dikarakteristikkan dengan jumlah jaringan yang hilang. 1. Primary intention healing (penyembuhan luka primer yaitu penyembuhan yang terjadi segera setelah diusahakan bertautnya tepi luka biasanya dengan jahitan. 2. Secondary intention healing (penyembuhan luka sekunder) yaitu luka yang tidak mengalami penyembuhan primer. Tipe ini dikarakteristikkan oleh adanya luka yang luas dan hilangnya jaringan dalam jumlah besar. Proses penyembuhan terjadi lebih kompleks dan lebih lama. Luka jenis ini biasanya tetap terbuka. 3. Tertiary intention healing (penyembuhan luka tertier) yaitu luka yang dibiarkan terbuka beberapa hari setelah tindakan debridement. Setelah 5



diyakini bersih, tepi luka dipertautkan (4-7 hari). Luka ini merupakan tipe penyembuhan luka yang terakhir. I.



Pemeriksaan penunjang Menurut (Herdman, & Kamitsuru, 2018) ada beberapa pemeriksaan penunjang diantaranya yaitu: 1. Pemeriksaan diagnostik yang perlu dilakukan terutama jenis darah lengkap tujuannya untuk mengetahui tentang infeksi yang terjadi pemeriksaannya melalui laboratorium. 2. Sel-sel darah putih leukosit dapat terjadi kecenderungan dengan kehilangan sel pada lesi luka dan respon terhadap proses infeksi. 3. Laju endap darah (LED) menunjukkan karakteristik infeksi. 4. Gula darah random memberikan petunjuk terhadap penyakit diabetes melitus. 5. MRI 6. CT-Scan 7. Ultrasonografi 8. Hitung darah lengkap. Peningkatan Hematokrit awal menunjukan hemokonsentrasi sehubungan dengan perpindahan/kehilangna cairan. Selanjutnya penurunan Hematokrit dan Sel Darah Merah dapat terjadi sehubungan dengan kerusakan oleh panas tehadap endothelium pembuluh darah. 9. GDA (Gas Darah Arteri). Penurunan PaO2/peningkatan PaCo2 mungkin terjadi pada retensi karbon monoksida. Asidosis dapat terjadi sehubungan dengan penurunana ginjal dan kehilangan mekanisme kompensasi pernapasan. 10. Elektrolit serum. Kalium dapat meningkat pada awal sehubungan dengan cidera jaringan/kerusakan Sel Darah Merah dan penurunan fungsi ginjal, hipokalemi dapat terjadi bila mulai dieresis, magnesium mungkin menurun. 6



11. BUN (Blood Urea Nitrogen)/ keratin. Peninggian menunjukan penurunan perfusi ginjal, namun keratin dapat meningkat karena cidera jaringan. 12. Urin Adanya albumin, Hb, dan immunoglobulin menunjukan kerusakan jaringan dalam dan kehilangan protein. Warna hitam kemerahan pada urin sehubungan dengan mioglobulin. 13. Bronkoskopi berguna dalam diagnose luas cidera inhalasi, hasil dapat meliputi edema, pendarahan, dan tukak pada saluran pernapasan. 14. EKG tanda iskemia miokardial/ disritmia dapat terjadi pada luka bakar listrik. J.



Komplikasi 1. Komplikasi dini : hematoma, seroma, dan infeksi. 2. Komplkasi lanjut : keloid, parut hipertrifik dan kontraktur. 3. Kerusakan Arteri: Pecahnya arteri karena trauma bisa ditandai dengan tidak adanya nadi, CRT menurun, cyanosis bagian distal, hematoma yang lebar, dan dingin pada ekstrimitas yang disebabkan oleh tindakan emergensi splinting/letak miring, perubahan posisi pada yang sakit, tindakan reduksi, dan pembedahan. 4. Kompartement Syndrom: Kompartement Syndrom merupakan komplikasi serius yang terjadi karena terjebaknya otot, tulang, saraf, dan pembuluh darah dalam jaringan parut. Ini disebabkan oleh oedema atau perdarahan yang menekan otot, saraf, dan pembuluh darah. 5. Infeksi: System pertahanan tubuh rusak bila ada trauma pada jaringan. 6. Shock: Shock terjadi karena kehilangan banyak darah dan meningkatnya permeabilitas kapiler yang bisa menyebabkan menurunnya oksigenasi.



K. Konsep asuhan keperawatan (Herdman, & Kamitsuru, 2018) 1. Pengkajian a. Pengkajian primer 1) Airway 7



Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret akibat kelemahan reflek batuk, jika ada obstruksi maka lakukan: a)



Chin lift/jaw trust.



b) Suction/hisap. c)



Guedel airway.



d) Intubasi trakhea dengan leher ditahan (imobilisasi) pada posisi netral. 2) Breathing Kelemahan menelan/batuk/melindungi jalan napas, timbulnya pernapasan yang sulit dan/ atau tak teratur, suara nafas terdengar ronchi/aspirasi, whezing, sonor,stridor/ngorok,ekspansi dinding dada. 3) Circulation TD dapat normal atau meningkat,hipotensi terjadi pada tahap lanjut, takikardi, bunyi jantung normal pada tahap dini, distrimia, kulit dn membran mukosa pucat, dingin,sianosis pada tahap lanjut. 4) Disability Menilai kesadaran dengan cepat, apakah sadar, hanya respon terhadap nyeri atau sama sekali tidak sadar, tidak menganjurkan mengukur GCS. Adapun cara yang cukup jelas dan cepat adalah: A (awake) V: respon bicara P : respon nyeri U : tidak ada respon b. Pengkajian sekunder 1) Identitas Nama, umur, suku/bangsa, agama, alamat, pendidikan, pekerjaan. 2) Riwayat kesehatan sekarang a) Sumber kecelakaan. 8



b) Sumber panas atau penyebab yang berbahaya. c) Faktor yang mungkin berpengaruh seperti alkohol, obatobatan. d) Keadaan fisik sekitar luka. 3) Riwayat kesehatan dahulu Pasien memiliki penyakit keturunan atau tidak seperti (DM, gagal jantung, sirosishepatis, gangguan pernafasan). 4) Pemeriksaan fisik a) Aktifitas atau istirahat Gejala : merasa lemah. Tanda : perubahan kesadaran, penurnan kekuatan tahanan keterebatasan rentang gerak, perubahan aktifitas. b) Sirkulasi Gejala : perubahan tekanan darah/normal. Tanda : perubahan frekuensi jantung takikardi atau bradikardi. c) Integritas ego Gejala : perubahan tingkah laku dan kepribadian. Tanda : ketakutan, cemas, gelisah. d) Eliminasi Gejala : Konstipasi, retensi urin. e) Nerosensori Gejala : vertigo, tiitus, baal pada ekstremitas, kesemutan nyeri. Tanda : sangat sensitif terhadap sentuhan dan gerakan, pusing, nyeri pada daerah cidera, kemerahan. f) Nyeri/kenyamanan Gejala : nyeri pada daerah luka bila disentuh atau ditekan. Tanda : wajah meringis, respon menarik pada rangsangan nyeri yang hebat, gelisah, tidak bisa tidur, kulit nyeri panas, luka warna kemerahan, bau, dan edema.



9



2. Diagnosa Keperawatan a. Nyeri akut berhubungan dengan Agen cidera fisik b. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri c. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan otot d. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan jaringan e. Resiko infeksi 3. Intervensi Tgl /



Diagnosa



Ja



Keperawatan



Luaran



Intervensi



m Nyeri Akut



Luaran Utama:



Intervensi Utama:



(D.0077)



1. Tingkat nyeri



1. Manajemen nyeri (1.08238)



(L.08066)



2. Pemberian analgesik (1.08243)



Penyebab:



Luaran Tambahan:



Intervensi Tambahan:



1. Agen pencedera



1. Kontrol nyeri



1. Edukasi teknik nafas (1.12452)



fisiologis (mis, inflamasi, iskemia, neoplasma) 2. Agen pencedera



(L.08063) 2. Mobilitas fisik (L.05042) 3. Penyembuhan luka



2. Kompres panas (1.08235) 3. Pemtanauan nyeri (1.08242) 4. Pemberian obat (1.02062) 5. Terapi relaksasi (1.09326)



(L.14130)



kimiawi (mis.



4. Pola tidur (L.05045)



Manajemen Nyeri



terbakar, bahan



5. Status kenyamanan



Tindakan:



kimia iritan)



(L.08064)



3. Agen pencedera



Observasi 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,



fisik (mis. Abses,



Tingkat Nyeri



durasi, frekuensi, kualitas,



amputasi,



Tujuan



intensitas nyeri



terbakar,



Setelah dilakukan



2. Identifikasi skala nyeri



terpotong,



tindakan keperawatan



3. Identifikasi respon nyeri 10



mengangkat



selama ….. jam, tingkat



berat, prosedur



nyeri menurun



operasi, trauma, Kriteria Hasil:



berlebihan)



1. Kemampuan



............................ ....................



menuntaskan aktifitas meningkat 2. Keluhan nyeri menurun



Dibuktikan dengan



3. Meringis menurun



Gejala dan tanda



4. Sikap protektif



mayor



menurun



1. Mengeluh nyeri



5. Gelisah menurun



2. Tampak meringis



6. Kesulitan tidur



3. Bersikap



menurun



protektif (mis.



7. Menarik diri menurun



Waspada, posisi



8. Berfokus pada diri



menghindari nyeri) 4. Gelisah 5. Frekuensi nadi meningkat 6. Sulit tidur



minor 1. Tekanan darah meningkat 2. Pola nafas berubah



nyeri 5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri 6. Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri 7. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup 8. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan 9. Monitor efek samping penggunaan analgetik Terapeutik



sendiri menurun



1. Berikan teknik nonfarmakologis



9. Diaforesis menurun



untuk mengurangi rasa nyeri



10.



(mis. Tens, hipnosis, akupresur,



Perasaan



depresi (tertekan)



terapi musik, biofedback, terapi



menurun



pijat, aromaterapi, teknik



11.



Perasaan takut



mengalami cidera Gejala dan tanda



4. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan



latihan fisik 4. ............................



nonverbal



berulang menurun 12.



Anoreksia



menurun 13.



Perinium



imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain) 2. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)



terasa tertekan



3. Fasilitasi istirahat dan tidur



menurun



4. Pertimbangkan jenis dan sumber 11



3. Nafsu makan berubah 4. Proses berfikir terganggu 5. Menarik diri 6. Berfokus pada diri sendiri 7. Diaforesis



14.



Uterus teraba



membulat menurun 15.



Pupil dilatasi



menurun 17.



Muntah



menurun 18.



Mual menurun



19.



Frekuensi nadi



membaik 20.



Pola nafas



membaik 21.



Proses berfikir



membaik 23.



Fokus



membaik 24.



Edukasi 1. Jelaskan penyebab periode dan pemicu nyeri 2. Jelaskan strategi meredakan nyeri 3. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri 4. Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat 5. Ajarkan teknik nonfarmakologis unuk mengurangi rasa nyeri



Tekanan darah



membaik 22.



meredakan nyeri



Ketegangan



otot menurun 16.



nyeri dalam pemilihan strategi



Kolaborasi 1. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu 2. ………………………………… ………….



Fungsi



berkemih membaik 25.



Perilaku



membaik 26.



Nafsu makan



membaik 27.



Pola tidur



membaik



12



Tgl /



Diagnosa



Ja



Keperawatan



Luaran



Intervensi



m Gangguan pola



Luaran Utama:



Intervensi Utama:



tidur (D.0055)



1. Pola tidur



1. Dukungan tidur ( I.05174)



(L.05045) Penyebab:



Luaran



1. Hambatan



Tambahan:



lingkungan 2. Kurangnya kontrol tidur 3. Kurangnya privasi 4. Restrain fisik 5. Ketiadaan teman tidur 6. Tidak familiar dengan peralatan



1. Penampilan peran (L.13119) 2. Status kenyamanan



1. Dukungan pengetahuan program pengobatan (I.12361) 2. Dukungan meditasi (I.05172) 3. Dukungan perawatan diri (I.11348) 4. Managemen demensia (I.09286) 5. Latihan otogenik ( I.08236)



(L.08064) 3. Tingkat depresi (L.09097) 4. Tingkat



Dukungan Tidur Tindakan: Observasi



keletihan(L.0504



1. Identifikasi pola dan aktivitas dan tidur



6)



2. Identifikasi faktor pengganggu tidur



tidur 7. …………………



Intervensi Pendukung:



3. Identifikasi makanan dan minuman Pola Tidur



…………………



Tujuan:



…………………



Setelah dilakukan



yang mengganggu tidur 4. Identifikasi obat tidur yang dikonsumsi



tindakan



Terapeutik



Gejala dan tanda



keperawatan



1. Modifikasi lingkungan



mayor:



selama ……. .



2. Batasi waktu tidur siang, jika perlu



1. Mengeluh sulit



pola tidur membaik



3. Fasilitasi penghilang stress sebelum



tidur 2. Mengeluh sering terjaga



tidur Kriteria Hasil:



4. Tetapkan jadwal tidur rutin



1. Keluhan sulit



5. Lakukan prosedur untuk meningkatkan 13



3. Mengeluh tidak puas tidur 4. Mengeluh pola tidur berubah 5. Mengeluh istirahat cukup



tidur menurun



kenyamanan



2. Keluhan sering



6. Sesuaikan jadwal pemberian obat



terjaga menurun 3. Keluhan tidak



tidur terjaga



puas menurun 4. Keluhan pola



Edukasi



tidur berubah Gejala dan tanda minor: 1. Mengeluh



1. Jelaskan pentingnya tidur cukup selama



menurun



sakit



5. Keluhan istirahat



2. Anjurkan menepati kebiasaan waktu



tidak cukup



tidur



kemampuan



menurun



beraktivitas



6. Kemampuan



menurun



dan/tindakan untuk menunjang siklus



3. Anjurkan menghindari makanan/minuman yang menggangu



beraktivitas meningkat



tidur 4. Ajarkan relaksasi otot autogenic arau cara nonfarmalogi lainnya 5. Ajarkan faktor faktor yang berkontribusi terhadap gangguan pola tidur



Tgl / Ja



Diagnosa Keperawatan



Luaran



Intervensi



m Gangguan Mobilitas Fisik



Luaran Utama:



Intervensi Utama:



(D.0054)



1. Mobilitas fisik



1. Dukungan ambulasi



(L.05042)



(1.06171)



Penyebab:



Luaran Tambahan: Intervensi Tambahan:



1. Kerusakan integritas struktur



1. Fungsi sensori



1. Dukungan kepatuhan 14



tulang



(L.06048)



2. Perubahan metabolisme 3. Ketidakbugaran fisik 4. Penurunan kendali otot



2. Pergerakan sendi (L.05044) 3. Status



5. Penurunan masa otot



neurologis



6. Penurunan kekuatan otot



(L.06053)



7. Keterlambatan perkembangan 8. Kekakuan sendi



4. Status nutrisi (L.03030)



9. Kontraktur



5. Toleransi



Malnutrisi



aktifitas



Gangguan muskulus skeletal



(L05047)



10.



Gangguan Indeks



(1.05178) 4. Pencegahan jatuh (1.14540) 5. Terapi aktifitas (1.05186) Dukungan ambulasi



1. Identiftikasi adanya nyeri



tindakan Agens



farmakologis



keperawatan selama ….. jam, mobilitas



Program



fisik meningkat



pembatasan gerak Nyeri



Kriteria Hasil:



15.



Kurang



1. Pergerakan



terpapar infornasi tentang



ekstremitas



aktifitas fisik



meningkat



16.



Kecemasan



2. Kekuatan otot



17.



Gangguan



meningkat



kognitif



3. Rentang gerak Keengganan



melakukan pergerakan Gangguan



atau keluhan fisik lainnya 2. Identiftikasi toleransi fisik melakukan ambulasi 3. Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai ambulasi



14.



19.



3. Manajemen energi



Tujuan



ke-75 sesuai usia



18.



(1.11348)



Observasi



Setelah dilakukan



13.



2. Dukungan perawatan diri



Mobilitas fisik



massa tubuh diatas persentil 12.



(1.12361)



Tindakan:



neuromuskular 11.



program pengobatan



(ROM) meningkat 4. Nyeri menurun



4. Monitor kondisi umum selama melakukan ambulasi Terapeutik 1. Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu (mis. Tongkat, kruk) 2. Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik, jika perlu 3. Libatkan keluarga untuk 15



sensori persepsi 20.



....................



.......................



5. Kecemasan



membantu pasien dalam



menurun



miningkatkan ambulasi



6. Kaku sendi



Edukasi



menurun Dibuktikan dengan



1. Jelaskan tujuan dan



7. Gerakan tidak



Gejala dan tanda mayor:



terkoordinasi



1. Mengeluh sulit



menurun



menggerakkan ekstremitas 2. Kekuatan otot menurun



prosedur ambulasi 2. Anjurkan melakukan ambulasi dini



8. Gerakan terbatas menurun



3. Rentang gerak (ROM)



sederhana yang harus



9. Kelemahan fisik



menurun



menurun



3. Ajarkan ambulasi dilakukan (mis. Berjalan dari tempat tidur ke kursi roda, berjalan dari tempat



Gejala dan tanda minor:



tidur ke kamar mandi,



1. Nyeri saat bergerak



berjalan sesuai toleransi)



2. Enggan melakukan



Kolaborasi



pergerakan



1. …………………………



3. Merasa cemas saat bergerak



………



4. Sendi kaku



…………………………



5. Gerakan tidak terkoordinasi



………



6. Gerakan terbatas 7. Fisik lemah Tgl



Diagnosa Keperawatan



Luaran



Intervensi



/ ja m Gangguan Integritas



Luaran Utama:



Kulit/ Jaringan (D.0129) 1. Integritas kulit dan jaringan (L.14125) Penyebab:



Luaran Tambahan:



Intervensi Utama: 1. Perawatan integritas kulit (I.11353) 2. Perawatan luka (I.14564) 16



1. Perubahan sirkulasi 2. Perubahan status



1. Pemulihan pasca bedah (L.14129)



nutrisi (kelebihan atau 2. Penyembuhan luka kekurangan) 3. Kekurangan/ kelebihan volume cairan



(L.14130) 3. Perfusi perifer (L.02011) 4. Respons alergi lokal



Intervensi Pendukung: 1. Dukungan perawatan diri (I.11348) 2. Edukasi perawatan diri (I.12420) 3. Edukasi perawatan kulit (I.12426)



4. Penurunan mobilitas



(L. 14131)



4. Edukasi pola perilaku



5. Bahan kimia iritatif



5. Status nutrisi



kebersihan (12439)



6. Suhu lingkungan yang



(L.03030)



ekstrem 7. Faktor mekanis (mis.



5. Edukasi program pengobatan (I.12441)



Integritas kulit dan



Penekanan pada



jaringan



Perawatan Integritas Kulit



tonjolan tulang,



Tujuan



Tindakan:



gesekan) atau faktor



Setelah dilakukan



Observasi



elektris



tindakan keperawatan



1. Identifikasi penyebab



(elektrodiatermi,



selama …. Jam, tingkat



gangguan integritas kulit (mis.



energi listrik



integritas kulit dan



perubahan sirkulasi, perubahan



bertegangan tinggi)



jaringan meningkat



status nutrisi, penurunan



8. Efek samping terapi radiasi 9. Kelembapan



kelembapan, suhu lingkungan Kriteria hasil 1. Elastisitas



10.



Proses penuaan



11.



Neuropati perifer



2. Hidrasi meningkat



12.



Perubahan



3. Perfusi jaringan



pigmentasi 13.



Perubahan



hormonal 14.



Kurang terpapar



informasi tentang



meningkat



meningkat 4. Kerusakan jaringan menurun 5. Kerusakan lapisan kulit menurun



ekstrem, penurunan mobilitas) Terapeutik 1. Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring 2. Lakukan pemijatan pada area penonjolan tulang, jika perlu 3. Bersihkan perineal dengan air hangat, terutama selama periode diare 4. Gunakan produk berbahan 17



upaya



6. Nyeri menurun



petroleum atau minyak pada



mempertahankan/



7. Perdarahan menurun



kulit kering



melindungi integritas



8. Kemerahan



jaringan 15.



…………………



……………………… …………



menurun 9. Hematoma menurun 10.



abnormal menurun 11.



Dibuktikan dengan: Gejala dan tanda mayor 1. Kerusakan jaringan dan atau lapisan kulit



Pigmentasi Jaringan parut



menurun 12.



Nekrosis



menurun 13.



Abrasi kornea



menurun Gejala dan tanda minor 1. Nyeri 2. Perdarahan 3. Kemerahan 4. Hematoma



14.



Suhu kulit



membaik 15.



Sensasi



membaik 16.



Tekstur



membaik 17.



Pertumbuhan



rambut membaik



5. Gunakan produk berbahan ringan/alami dan hipoalergik pada kulit sensitive 6. Hindari produk berbahan dasar alkohol pada kulit kering Edukasi 1. Anjurkan menggunakan pelembab (mis. lotion, serum) 2. Anjurkan minum air yang cukup 3. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi 4. Anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur 5. Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrem 6. Anjurkan menggunakan tabir surya SPF minimal 30 saat berada di luar rumah 7. Anjurkan mandi dan menggunakan sabun secukupnya 8. ……………………………… ………



Tgl



Diagnosa



Luaran



Intervensi 18



/ Ja



Keperawatan



m Risiko infeksi



Luaran Utama:



( D. 0142 )



1. Tingkat infeksi (L.14137)



Faktor resiko: 1. Penyakit kronis 2. Efek prosedur invasif



Intervensi Utama: 1. Manajemen imunisasi/vaksinasi (I.14508) 2. Pencegahan infeksi (I.14539)



Luaran Tambahan: 1. Integritas kulit dan jaringan (L.14125) 2. Kontrol risiko (L.14128)



3. Malnutrisi



3. Status imun (L.14133)



4. Peningkatan



4. Status nutrisi (L.03030)



paparan



Intervensi Tambahan: 1. Dukungan pemeliharaan rumah (I.14501) 2. Dukung perawatan diri: mandi (I.11352) 3. Edukasi pencegahan luka tekan (I.12408)



organisme



Tingkat infeksi



4. Manajemen jalan napas (I.010011)



patogen



Tujuan



5. Manajemen lingkungan (I.14514)



lingkungan



Setelah dilakukan tindakan



5. Ketidakadek



keperawatan selama …..



Manajemen imunisasi/vaksinasi



uatan



jam, tingkat infeksi



Tindakan:



pertahanan



menurun



Observasi



tubuh primer a. Gangguan peristaltik b. Kerusakan integriyas kulit



1. Identifikasi riwayat kesehatan dan Kriteria Hasil: 1. Kebersihan tangan meningkat 2. Kebersuhan badan meningkat



c. Perubahan



3. Nafsu makan



sekresi



meningkat



PH



4. Demam menurun



riwayat alergi 2. Identifikasi kontraindikasi pemberian imunisasi (mis. Reaksi anafilaksis terhadap vaksin sebelumnya dan atau sakit parah dengan atau tanpa demam) 3. Identifikasi status imunisasi setiap kunjungan ke pelayanan kesehatan 19



d. Penurunan



5. Kemerahan menurun



kerja



6. Nyeri menurun



siliaris



7. Bengkak menurun



e. Ketuban pecah lama f. Ketuban



8. Fesikel menurun 9. Cairan berbau busuk menurun 10.



Sputum



pecah



berwarna hijau



sebelum



menurun



waktunya g. Merokok



11.



Drainase



purulen menurun



h. Statis



12.



Oiuria menurun



cairan



13.



Periode malaise



tubuh 6. Ketidakadek uatan



menurun 14.



Periode



menggigil menurun



pertahanan



15.



Letargi menurun



tubuh



16.



Gangguan



sekunder a. Penurunan hemoglobi n b. Imunosup resi c. Leukopeni a d. Supresi respon inflamasi e. Vaksinasi



kognitif menurun 17.



Kadar sel darah



putih membaik 18.



Kultur darah



membaik 19.



Kultur urine



membaik 20.



Kultur sputum



membaik 21.



Kultur area luka



membaik 22.



Kultur feses



Terapeutik 1. Berikan suntikan pada bayi di bagian paha anterolateral 2. Dokumentasikan informasi komunikasi (mis. Nama produsen, tanggal kadaluarsa) 3. Jadwalkan imunisasi pada interval waktu yang tepat Edukasi 1. Jelaskan tujuan, manfaat, reaksi yang terjadi, jadwal, dan efek samping 2. Informasikan imunisasi yang diwajibkan pemerintah (mis. Hepatitis B, BCG, difteri, tetanus, pertusis, H. Influenza, polio, campak, measles, rubela) 3. Informasikan imunisasi yang melindungi terhadap penyakit namun saat ini tidak diwajibakn pemerintah (mis. Influenza, pneumokokus) 4. Informasikan vaksinai untuk kejadian khusus (mis, rabies, tetanus) 5. Informasikan penundaan pemberian imunisasi tidak berarti mengulang jadwal imunisasi kembali 6. Informasikan penyedia layanan pekan imunisasi nasional yang 20



tidak adekuat



membaik 23.



menyediakan vaksin gratis



Kadar sel darah



putih membaik



21



DAFTAR PUSTAKA Abi.



2017.



Anatomi



dan



Fisiologi



Kulit,



(Online),



(http://alamipedia.com/anatomidan-fisiologi-kulit-dari-skripsi/), diakses pada 2 Oktober 2018 Herdman, T. H., & Kamitsuru, S. (2018). NANDA-I Diagnosis Keperawatan: Definisi & Kalsifikasi 2018-2020 (11th ed.). Jakarta: EGC. Mansjoer, A. 2016. Kapita Selekta Kedokteran . Medika Auskulapius FKUI: Jakarata.



Terpapar lingkungan



Mera Delima. (2013). Hubungan Perawatan Luka dengan Proses Penyembuhan Luka pada Klien Luka Robek (Vulnus Laceratum) di Ruangan Bedah RSI Ibnu Sina Bukit Tinggi Tahun 2013, 05, 0–7. Murtutik, L. dan Marjiyanto. (2018). Hubungan Kadar Albumin Dengan Penyembuhan Luka Pada Pasien Post Operasi Laparatomy Di Ruang Mawar Rumah Sakit Slamet Riyadi Surakarta. Jurnal Ilmu Keperawatan Indonesia, Vol. 6 (3). Reksoprodjo, Soelarto (2018). Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Tangerang: Binapura Aksara.



22



(PATWAY) VULNUS Vulnus Caesum



Vulnus Morsum



Vulnus Eksoriasi



Vulnus Scisum



Vulnus Laceratum



Vulnus Sclopetinum



Vulnus Ictum



Vulnus Cumbutio



Mekanik : benda tajam, benda tumpul, tembakan/ledakan, gigitan Non mekanik binatang.: Bahan kimia, suhu tinggi, radiasi.



Kerusakan Integritas Kulit



Kerusakaan Integritas Jaringan Traumatic jaringan Kerusakan pembuluh darah



Terputusnya kontinuitas jaringan Rusaknya barrier pertahanan primer



Kerusakan syaraf perifer



Perdarahan berlebih Keluarnya cairan tubuh



Hipotensi, hipovolemi, hipoksia, hiposemi



23



Resiko infeksi Stimulasi neurotransmitter (histamine, prostaglandin, bradikinin) Terpapar lingkungan



Gangguan mobilitas Resiko syok : Hipovolemik fisik Ansietas Nyeri akut



Pergerakan terbatas



Ansietas Gangguan pola tidur



24