LP Vulnus Laceratum [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN VULNUS LACERATUM



A. KONSEP PENYAKIT 1. Pengertian. Vulnus laceratum adalah terjadinya gangguan kontinuitas suatu jaringan sehingga terjadi pemisahan jaringan yang semula normal, luka robek terjadi akibat kekerasan yang hebat sehingga memutuskan jaringan. Secara umum luka dapar dibagi menjadi 2 yaitu: a. Simple, bila hanya melibatkan kulit. b.  Kompukatum, bila melibatkan kulit dan jaringan dibawahnya. Trauma arteri umumnya dapat disebabkan oleh trauma benda tajam ( 50 % ) misalnya karena tembakan, luka-luka tusuk, trauma kecelakaan kerja atau kecelakaan lalu lintas, trauma arteri dibedakan berdasarkan beratnya cidera : 1. Derajat I adalah robekan adviticia dan media, tanpa menembus dinding. 2. Derajat II adalah robekan varsial sehingga dinding arteri juga terluka dan biasanya menimbulkan pendarahan yang hebat. 3. Derajat III adalah pembuluh darah putus total, gambaran klinis menunjukan pendarahan yang tidak besar, arteri akan



mengalami vasokontriksi dan retraksi sehingga masuk ke jaringan karen elastisitasnya.



2. Etiologi. Luka dapat disebabkan oleh berbagai hal, yaitu: a. Trauma mekanis yang disebabkan karena tergesek, terpotong, terbentur dan terjepit. b.  Trauma elektris dan penyebab cidera karena listrik dan petir. c. Trauma termis, disebabkan oleh panas dan dingin. d. Truma kimia, disebabkan oleh zat kimia yang bersifat asam dan basa serta zat iritif dan berbagai korosif lainnya. 3.



Patofisiologi. Vulnus laserrratum terjadi akibat kekerasan benda tumpul, goresan, jatuh, kecelakaan sehingga kontuinitas jaringan terputus. Pada umumnya respon tubuh terhadap trauma akan terjadi proses peradangan atau inflamasi.reaksi peradangan akan terjadi apabila jaringan terputus.dalam keadaan ini ada peluang besar timbulnya infeksi yang sangat hebat. Penyebabnya cepat yang di sebabkan oleh mikroorganisme yang biasanya tidak berbahaya. Reaksi peradangan itu sebenarnya adalah peristiwa yang di koordinasikan dengan baik yang dinamis dan kontinyu untuk menimbulkan reaksi peradangan maka jaringan harus hidup dan harus di mikrosekulasi fungsional. Jika jaringan yang nekrosis luas



maka reaksi peradangan tak di temukan di tengah jaringan yang hidup dengan sirkulasi yang utuh terjadi pada tepinya antara jaringan mati dan hidup. Nyeri timbul karena kulit mengalami luka infeksi sehingga terjadi kerusakan jaringan.sek-sel yang rusak akan membentuk zat kimia sehingga akan menurunkan ambang stimulus terhadap reseptormekano sensitif dan hernosenssitif. Apabila nyeri di atas hal ini dapat mengakibatkan gangguan rasa nyaman nyeri yang berlanjut istirahat atau tidur terganggu dan terjadi ketertiban gerak. Jenis-jenis luka dapat dibedakan dua bagian, yaitu luka tertutup dan luka terbuka, luka terbuka yaitu dimana terjadi hubungan dengan dunia luar, misalnya : luka lecet          ( vulnus excoratiol ), luka sayat ( vulnus invissum ), luka robek ( vulnus laceratum ), luka potong ( vulnus caesum ), luka tusuk ( vulnus iktum ), luka tembak ( vulnus aclepetorum), luka gigit ( vulnus mossum ), luka tembus ( vulnus penetrosum ), sedangkan luka tertutup yaitu luka tidak terjadi hubungan dengan dunia luar, misalnya luka memar. 4.



Manifestasi Klinis Tanda-tanda umum adalah syok dan syndroma remuk ( cris syndroma ), dan tanda-tanda lokal adalah biasanya terjadi nyeri dan pendarahan. Syok sering terjadi akibat kegagalan sirkulasi perifer



ditandai dengan tekanan darah menurun hingga tidak teraba, keringat dingin dan lemah, kesadaran menurun hingga tidak sadar. Syok dapat terjadi akibat adanya daerah yang hancur misalnya otot-otot pada daerah yang luka, sehingga hemoglobin turut hancur dan menumpuk di ginjal yang mengakibatkan kelainan yang disebut “lower Nepron / Neprosis”, tandanya urine berwarna merah, disuria hingga anuria dan ureum darah meningkat. 5.



Penatalaksanaan Dalam manajemen perawatan luka ada beberapa tahap yang dilakukan yaitu evaluasi luka, tindakan antiseptik, pembersihan luka, penjahitan luka, penutupan luka, pembalutan, pemberian antiboitik dan pengangkatan jahitan. a.



Evaluasi luka meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik (lokasi dan eksplorasi).



b.



 



Tindakan Antiseptik, prinsipnya untuk mensucihamakan kulit.



Untuk melakukan pencucian/pembersihan luka biasanya digunakan cairan atau larutan antiseptik seperti: 1)



Alkohol, sifatnya bakterisida kuat dan cepat (efektif).



2)



Halogen dan senyawanya



3)



Oksidansia



4)



Logam berat dan garamnya



5)



Asam borat, sebagai bakteriostatik lemah (konsentrasi 3%).



Derivat fenol



6)



 



7)



Basa ammonium



kuartener,



disebut



juga



etakridin



(rivanol), merupakan turunan aridin dan berupa serbuk berwarna kuning dam konsentrasi 0,1%. Kegunaannya sebagai antiseptik borok bernanah, kompres dan irigasi luka terinfeksi (Mansjoer, 2000:390). Dalam proses pencucian/pembersihan luka yang perlu diperhatikan adalah pemilihan cairan pencuci dan teknik pencucian luka. Penggunaan cairan pencuci yang tidak tepat akan menghambat pertumbuhan jaringan sehingga memperlama waktu rawat dan biaya perawatan. Pemelihan cairan dalam pencucian luka harus cairan yang efektif dan aman terhadap luka. Pembersihan Luka Tujuan meninangkatkan,



dilakukannya memperbaiki



pembersihan dan



luka



adalah



mempercepat



proses



penyembuhan luka; menghindari terjadinya infeksi; membuang jaringan nekrosis dan debris (InETNA, 2004:16). Beberapa



langkah



yang



harus



diperhatikan



dalam



pembersihan luka yaitu : 1.



Irigasi dengan sebanyak-banyaknya dengan tujuan untuk membuang jaringan mati dan benda asing. Hilangkan semua benda asing dan eksisi semua jaringan mati.



2.



 



3.



Berikan antiseptic



4.



Bila diperlukan tindakan ini dapat dilakukan dengan pemberian anastesi lokal



5.



Bila perlu lakukan penutupan luka (Mansjoer,2000: 398;400)



2. Penjahitan luka Luka bersih dan diyakini tidak mengalami infeksi serta berumur kurang dari 8 jam boleh dijahit primer, sedangkan luka yang terkontaminasi berat dan atau tidak berbatas tegas sebaiknya dibiarkan sembuh persekundam atau pertertiam. 3. Penutupan Luka Penutupan luka adalah mengupayakan kondisi lingkungan yang baik pada luka sehingga proses penyembuhan berlangsung optimal. 4. Pembalutan Pertimbangan dalam menutup dan membalut luka sangat tergantung pada kondisi luka. Pembalutan berfungsi sebagai pelindung terhadap penguapan, infeksi, mengupayakan lingkungan yang baik bagi luka dalam proses penyembuhan, sebagai fiksasi dan efek penekanan yang mencegah berkumpulnya rembesan darah yang menyebabkan hematom. 5. Pemberian Antibiotik



Prinsipnya pada luka bersih tidak perlu diberikan antibiotik dan pada luka terkontaminasi atau kotor maka perlu diberikan antibiotik. 7.   Pengangkatan Jahitan Jahitan diangkat bila fungsinya sudah tidak diperlukan lagi. Waktu pengangkatan jahitan tergantung dari berbagai faktor seperti, lokasi pengangkatan luka, usia, kesehatan, sikap penderita dan adanya infeksi (Mansjoer,2000:398 ; Walton, 1990:44). 6. Pemeriksaan Diagnostik. Pemeriksaan diagnostik yang dinilai adalah pemeriksaan Hb, Ht, dan leukosit, pada pendarahan Hb dan Ht akan menurun disertai leukositosis, sel darah merah yang banyak dalam sedimen urine menunjukan adanya trauma pada saluran kencing, jika kadar amilase 100 unit dalam 100 mll, cairan intra abdomen, memungkinkan trauma pada pankreas besar sekali. B. Konsep Asuhan Keperawatan 1.  Identitas Klien. a. Identitas. Nama                              : Tn. S. Umur                              : 75 Th. Jenis Kelamin                 : Laki-laki. Pekerjaan                        : Swasta.



Alamat                             : Jl. Soetoyo S Gg serumpun Rt 57 No 28. Status                             : Sudah kawin. Agama                            : Islam. Suku Bangsa                  : Jawa / Indonesia. No CM                           : 34 56 32 Tanggal MRS                : 09 Mei 2004. Tanggal Pengkajian      : 10 Mei 2004 Dx Medis                      : Vulnus Laceratum. b. Identitas Penanggung Jawab. Nama                              : Ny. K. Umur                              : 40 Th. Jenis Kelamin                 : Perempuan. Pekerjaan                        : Swasta. Hubungan dengan klien : Anak. 2.    Riwayat Penyakit. a. Keluhan Utama. Pada kaki kiri dekat ( parak mata batis ), luka robek akibat diseruduk sapi dan masih ada nyeri pada kaki kiri tungkai bawah yang dirasakan apabila ditekan, px juga mengatakan daerah luka bengkak dan terdapat nanah pada luka tersebut. b. Riwayat Penyakit Sekarang.



Px mengatakan luka robek pada kaki kiri akibat diseruduk sapi, pada saat ia mau mengeluarkan sapi dari kandangnya pada waktu pagi hari sekitar pukul 08.00, dan tiba-tiba sapi yang dipeliharanya langsung menyeruduk kaki kirinya hingga px      ( Tepelanting ), px jatuh bangun dengan kaki yang berlumuran darah dan langsung dibawa ke RSUD Ulin Banjarmasin pada pukul 09.10 wita.



c. Riwayat Penyakit Dahulu. Sebelumnya px tidak pernah masuk Rumah Sakit dengan apa yang diderita sekarang dan juga px tidak pernah menderita penyakit yang lain, dan kalaupun px sakit ia hanya berobat ke Puskesmas. d. Riwayat Penyakit Keluarga. Px mengatakan bahwa dalam keluarganya tidak ada menderita penyakit seperti darah tinggi, jantung koroner dll, yang sifatnya menurun. 3. Pemeriksaan Fisik. a. Keadaan Umum. ( 10 Mei 2004. Pukul 11.30 ) Kesadaran px Compos Mentis dengan nilai GCS 15. TTV : TD : 120/80 mmHg. N : 82 x/m. R : 24 x/m.



S : 36,8 ‘C. b. Kulit. Kebersihan cukup bersih, warna kulit coklat, tidak ada lesi, tekstur kulit kering, dan kulit sedikit kendur dan berkeriput. c. Kepala dan Leher. Struktur dan bentuk simetris, tidak ada nyeri,  tidak ada trauma kepala dan keterbatasan gerak, tidak ada kesulitan menelan dan pembesaran kelenjar tyroid d. Penglihatan dan Mata. Struktur dan bentuk simetris, kebersihan cukup baik, kornea jernih, konjunctiva anemis, pergerakan mata baik, tidak ada kelainan dan alat bantu penglihatan. e. Penciuman dan Hidung. Struktur dan bentuk simetris, kebersihan baik, tidak ada pendarahan dan peradangan, tidak ada pergerakan cuping hidung. f. Pendengaran dan Telinga. Struktur simetris, kebersihan baik tidak ada pengerasan serumen, tidak ada nyeri, tidak ada peradangan dan pendarahan, menggunakan alat bantu pendengaran g. Gigi dan Mulut. Kebersihan baik, mukosa bibir  berwarna kemerahan, tidak ada stomatitis, tidak ada peradangan dan pendarahan, dan fungsi mengunyah cukup baik.



h. Dada, Pernafasan dan Sirkulasi. Struktur simetris, pergerakan dada kanan dan kiri simetris, tidak ada nyeri dan sesak nafas, tidak ada bunyi nafas tambahan, tidak ada batuk, sputum dan dahak, tidak ada bunyi jantung tambahan.



i. Abdomen. Struktur simetris, tidak ada asites dan nyeri tekan, tidak ada pembesaran hati dan limpa. j. Genetalia dan Reproduksi. Tidak ada nyeri pada saat BAB dan BAK. k. Ekstrimitas Atas dan Bawah. Struktur simetris, tidak ada kelainan bentuk, tampak adanya keterbatasan gerak pada ekstrimitas kiri bawah, dan tidak menggunakan alat bantu pergerakan. Skala kekuatan otot:



4. Kebutuhan Fisik, Psikososial, dan Spiritual. a)      Aktifitas dan Istirahat. Di Rumah :



         Px memelihara sapi sebagai pekerjaan sehari-hari, tidur siang + 2 jam, tidur malam biasanya mulai pukul 21.00 – 05.00 wita. Px tidak menggunakan obat, dan tidak ada kesulitan menjelang tidur. Di Rumah Sakit :          



Px berbaring ditempat tidur, duduk dan berdiri, beraktifitas



yang ringan saja, tidur siang 1 – 2 jam, dan tidur malam mulai pukul 21.00 – 05.00 dan tidak ada kesulitan menjelang tidur. b)   Personal Hygent. Di Rumah :          Mandi 2x sehari, gosok gigi 2x sehari, potong kuku jika dirasa panjang, keramas 2x dalam seminggu, ganti baju 2x sehari bahkan lebih jika dirasa kotor. Di Rumah Sakit :   Px hanya diseka oleh keluarganya, gosok gigi tidak dilakukan tapi px sering berkumur-kumur, potong kuku tidak dilakukan, keramas tidak dilakukan, ganti baju + 2 hari sekali. c)   Nutrisi. Di Rumah :     Makan 3x sehari, dengan makanan : nasi + lauk pauk + sayur, minum 4 – 5 gelas sehari, tidak ada makanan pantangan dan gangguan.



Di Rumah Sakit :   Makan 3x sehari, dengan diit NB TKTP,minum 4 – 5 gelas sehari. d)   Eliminasi. Di Rumah :   BAB tidak menentu 1 – 2 x sehari dengan warna kuning kecoklatan, konsistensi padat dan tidak ada nyeri, BAK 2 – 3 x sehari dengan warna kuning seperti air teh, bau pesing, dan tidak ada nyeri. Di Rumah Sakit :   BAB 1x sehari biasanya pada pagi hari, warna kuning kecoklatan, konsistensi padat dan tidak ada nyeri. BAK 3 – 4 x sehari dengan warna kuning, bau pesing dan tidak ada nyeri. e)   Sexual. Px sudah kawin dan memiliki 7 orang anak yang terdiri dari: 3 orang laki-laki dan 4 orang perempuan. f)    Psikososial. Hubungan px dengan keluarga, perawat, tim medis lain maupun dengan keluarga cukup baik. g)   Spiritual. Selama di rumah sakit tidak melaksanakan shalat, px percaya bahwa ini merupakan kehendak tuhan yang ada maksudnya. Px juga selalu berdoa untuk kesembuhannya.



5.   Pemeriksaan Diagnostik dan Pengobatan. a)      Laboratorium. ( Tanggal 10 Mei 2004 )          HB                : 10,0   ( L: 14 – 18 g%, P: 12 – 16 g% )          Leukosit               



 : 10.800           ( 5000 – 10.000 /mm3 )



         Massa Pendarahan      : 2’17”             ( 1 – 3 menit )          Massa Pembekuan        : 5’30”             ( 2 – 6 menit )          Gula Darah Puasa   : 84                  ( 70 – 110 mg/dl )          Ureum                : 27      ( 10 – 50 mg/dl )          Kreatinin              : 0,8     ( L: 0,6 – 1,1    P: 0,5 – 0,9 mg/dl )          SGOT                : 42         ( L: up to 25 U/I,  suhu 30 ‘C  P: up to 21 U/I, suhu 30’C ).          SGPT     : 49                  ( L: up to 29 U/I,  suhu 30 ‘C  P: up to 22 U/I, suhu 30’C ) b)      Pengobatan.          Infus RL 20 tts/m. ( sebagai elektrolit )          Standacilin 3x500 mg. ( sebagai anti bioti )



ANALISA DATA



No



Data



Masalah Etiologi 1. DO : Ganggua rasa Adanya luka.          Ada nyeri tekan pada daerah nyaman: nyeri. luka.          Daerah luka tampak bengkak.          TTV: TD : 120/80 mmHg. N : 82 x/m. R : 24 x/m. S : 36,8 ‘C. DS  :     Px mengatakan ada rasa nyeri pada daerah luka jika didresing. DO : Gangguan Adanya luka. pola aktifitas.          Px tampak tenang, aktifitas px hanya di tempat tidur.          Skala otot. 5            5 2. 5           3 DS  :          Px mengatakan tidak dapat melakukan aktifitas yang terlalu berat karena adanya rasa nyeri pada daerah luka. 3. DO : Terjadi



Adanya luka.



         Luka tampak bengkak, basah. infeksi.          Terdapat pus pada luka.          Ada nyeri tekan pada daerah luka.          Daerah luka tampak berwarna kemerahan. DS  :          Px mengeluh nyeri saat didresing.



PROSES KEPERAWATAN



No 1.



Diagnosa Keperawatan



Perencanaan Tujuan



Ganggua rasa Rasa nyaman px nyaman: nyeri B. terpenuhi setelah D adanya luka. 4 hari perawatan. DO : KE : 1)      TTV normal :          Ada nyeri 120/80 tekan pada daerah TD: mmHg luka.          Daerah luka N : 60 – 84 x/m. tampak bengkak. R : 16 – 24 x/m. S : 36 – 37 ‘C.          TTV: 2)      Px tidak TD: 120/80 mengeluh nyeri mmHg tekan. N : 82 x/m. 3)      Luka tidak R : 24 x/m. bengkak lagi. S : 36,8 ‘C. DS  :          Px mengatakan ada rasa nyeri pada daerah luka jika didresing. 2. Gangguan pola Aktifitas px aktifitas B. D kembali normal adanya luka. dalam 4 hari



Intervensi



Rasional



1. Ukur TTV 2. Kaji status nyeri. 3. Atur posisi 4. Ajarkan tehnik relaksasi.



Untuk mengetahui perkemba ngan px. Mengetahui tingkat nyeri yang dirasakan px sehingga mudah menentukan intervensi. Posisi yang nyaman dapat mengurangi rasa nyeri. Agar px merasa tenang dan mengurangi rasa nyeri.



1. Kaji penyebab kelemahan



Untuk memudahkan intervensi yang



DO : perawatan. aktifitas. KE : 2. Kaji tingkat          Px tampak 1)      Px dapat mobilisasi tenang, aktifitas px. px hanya di melakukan aktifitas sendiri tempat tidur. tidak hanya



No



3.



Diagnosa Keperawatan



tepat. Mengetahui tingkat pergerakan px.



Perencanaan Tujuan



ditempat tidur. 3)          Skala otot. 2)      Skala otot: 5            5                   5 5           3 DS  :          Px   mengatakan                   5 tidak dapat 3)      Rasa nyeri melakukan hilang. aktifitas yang terlalu berat karena adanya rasa nyeri pada daerah luka. Terjadinya Infeksi tidak infeksi   B. D terjadi dalam adanya luka. 4 hari DO : perawatan. KE :          Luka 1)      Luka tidak tampak bengkak, tidak bengkak, terdapat pus, basah. tidak ada          Terdapat kemerahan. pus pada luka. 2)      Tidak          Ada nyeri mengeluh



Intervensi



Rasional



Bantu Mempercepat px     dalam proses beraktifi tas. penyembuhan



1. Bersihkan luka setiap hari. 2. Beri kompres hangat. 3. Atur posisi. Kolaborasi 4.Beri anti biotik.



Mencegah penyebaran infeksi. Untuk mengurangi bengkak dan mengatasi nyeri. Posisi yang nyaman dapat mengurangi nyeri.



tekan pada nyeri saat daerah luka. didresing.          Daerah luka tampak berwarna kemerahan. DS  :          Px mengeluh nyeri saat didresing.



Kolaborasi Membunuh kuman penyebab infeksi.



No Implementasi Evaluasi 1. Tanggal 10 Mei 2004. Tanggal 10 Mei 2004. 1)      Mengukur TTV. S          : 2)      Mengkaji status nyeri. ( nyeri          Px mengatakan lukanya masih sedang ) nyeri, pada saat didresing atau 3)      Mengatur posisi. ditekan. 4)      Mengajarkan tehnik relaksasi. O         :          Px tampak meringis menahan nyeri dengan skala 2 ( sedang ) A         :          Masalah belum teratasi. P          :          Intervensi dilanjutkan. S          :          Px mengatakan dapat melakukan aktifitasnya sendiri. O         :          Px tampak tenang. A         :          Masalah teratasi. P          :          Intervensi dihentikan. S          :          Px mengeluh lukanya sakit saat didresing. O         :          Luka tampak masih basah, bengkak, terdapat pus, berwarna kemerahan, dan ada nyeri tekan. A         :          Masalah belum teratasi.



P          :