6 0 317 KB
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Berdasarkan prioritas kegawatdaruratan, diagnosa yang diangkat adalah 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan nafas akibat sekret darah 2. Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru 3. Kerusakan Pertukaran Gas berhubungan dengan gangguan pertukaran O2 dan CO2 4. Penurunan Curah Jantung berhubungan dengan gagal jantung 5. Gangguan Perfusi Jaringan Perifer berhubungan dengan gangguan transport O2 6. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik, luka pada dada
INTERVENSI KEPERAWATAN
No
Diagnosa
1
Bersihan jalan tidak
Rencana Keperawatan Tujuan
Intervensi
nafas Setelah
diberikan
efektif askep selama 3 x 24
Rasional
1. Airway
bunyi
Management
menandakan terdapat
berhubungan
jam, klien diharapkan
(manajemen
dengan
bersihan jalan nafas
jalan
obstruksi
kembali
Auskultasi
jalan
nafas dengan kriteria hasil:
akibat sekret Respiratory darah
efektif
status:
nafas): penumpukan
bunyi
sekret
atau
nafas sekret
berlebih
tambahan;
airway patency (status
ronchi,
pernapasan: kepatenan
wheezing.
jalan napas)
ronchi
di jalan nafas.
2. Berikan posisi posisi
Frekuensi
yang nyaman memaksimalkan
pernapasan
untuk
ekspansi
dalam
batas
mengurangi
dan menurunkan
normal
(16-
dispnea.
upaya
20x/mnt)
pernapasan. Ventilasi
paru
(skala 5 = no
maksimal
deviation from
membuka
area
normal range)
atelektasis
dan
Irama
meningkatkan
pernapasn
gerakan
normal (skala
ke jalan nafas
5
besar
=
no
untuk
dikeluarkan.
deviation from normal range)
sekret
3. Bersihkan
mencegah
Kedalaman
sekret
dari obstruksi
pernapasan
mulut
dan aspirasi.
normal (skala
trakea;
Penghisapan
5
lakukan
dapat diperlukan
deviation from
penghisapan
bia
normal range)
sesuai
mampu
Klien mampu
keperluan.
mengeluarkan
=
no
klien
sputum secara
4. Bantu
efektif (skala 5
untuk
batuk pengeluaran
= no deviation
dan
nafas sputum
from
dalam.
range)
Tidak
ada akumulasi
tak
sekret sendiri.
mengeluarkan
normal
atau
klien memaksimalkan
5. Ajarkan batuk membantu efektif.
mempermudah
sputum (skala
pengeluaran
5 = none)
sekret. 6. Anjurkan
mengoptimalkan
asupan cairan keseimbangan adekuat.
cairan
dan
membantu mengencerkan sekret sehingga
mudah dikeluarkan. 7. Kolaborasi
meringankan
pemberian
kerja paru untuk
oksigen
memenuhi kebutuhan oksigen.
8. Kolaborasi
broncodilator
pemberian
meningkatkan
broncodilator
ukuran
lumen
sesuai indikasi percabangan trakeobronkial sehingga menurunkan tahanan terhadap
aliran
udara
No
Diagnosa
Rencana Keperawatan
2
Pola
Nafas Tujuan
tidak
efektif Setelah
Intervensi
Rasional
diberikan Monitoring
Ketidakefektifan
berhubungan
askep
dengan
jam diharapkan pola
penurunan
napas
ekspansi paru
dengan kriteria hasil:
kedalaman
penurunan
Status
pernapasan
serta perubahan
klien
dalam irama dan
selama
klien
2x24 respirasi
efektif
pernapasan:
ventilasi
Pantau irama
pola napas dapat RR, dilihat
dan peningkatan atau
Kedalaman
kedalaman
pernapasan
pernapasan
normal (skala
Pantau adanya
dari
RR,
Penggunaan otot bantu
5
=
no
penggunaan
deviation from
otot
normal range)
pernapasan
Tidak tampak
dan
penggunaan
dinding dada terjadi gangguan
otot
pada klien
bantu
bantu retraksi dinding
ekspansi paru Posisi semifowler
(skala 5 = no ventilasi deviation from
1. Berikan
dapat membantu
normal range)
posisi
meningkatkan
Tidak tampak
semifowler
toleransi
retraksi
pada klien
untuk
dinding
inspirasi
2. Pantau status Kelainan status
deviation from
pernapasan
normal range)
dan
Tanda-tanda vital
tubuh
dan ekspirasi
dada
(skala 5 = no
dada
retraksi menunjukkan
Memfasilitasi
pernapasan
pernapasan dan
pernapasan dan
oksigen perubahan
klien
saturasi
O2
Frekuensi
dapat
pernapasan
menentukan
dalam
batas
indikasi
normal
(16-
20x/mnt)
terapi
untuk klien 3. Berikan
dan Pemberian
(skala 5 = no
pertahankan
oksigen
deviation from
masukan
indikasi
normal range)
oksigen pada diperlukan untuk klien indikasi
sesuai
sesuai mempertahankan masukan O2 saat klien mengalami perubahan status respirasi
No
Diagnosa
3
Kerusakan
Tujuan
Intervensi
Pertukaran
Setelah
diberikan Airway Management
Gas
asuhan
berhubungan
diharapkan gangguan
nafas, gunakan jalan napas klien.
dengan
pertukaran gas dapat
teknik chin lift
gangguan
diatasi dengan kriteria
atau jaw thrust
pertukaran
hasil:
bila perlu.
O2 dan CO2
Rencana Keperawatan
keperawatan
Mendemonstra
2. Posisikan
memaksimalkan
peningkatan
memaksimalka
ventilasi
n ventilasi.
dan
untuk
jalan memperlancar
pasien
untuk ventilasi klien.
3. Keluarkan
menghilangkan
yang adekuat
sekret dengan obstruksi
Tidak
ada
batuk
sianosis
dan
suction.
(mampu
suara
bernafas
catat
dengan mudah)
suara
RR=
tambahan.
x/menit
16-20
memantau
nafas, kondisi adanya napas klien.
Respiratory
mengetahui
Monitoring
karakteristik
5. Monitor
rata- napas klien
rata, kedalaman, irama
jalan
atau napas klien.
4. Auskultasi
dyspneu
1. Buka
sikan
oksigenasi
Rasional
dan
usaha respirasi.
jalan
6. Catat
penggunaan otot
pergerakan
bantu pernapasan
dada,amati
menandakan
kesimetrisan,
perburukan
penggunaan
kondisi klien.
otot tambahan, retraksi
otot
supraclavicular dan intercostal
IMPLEMENTASI Implementasi dilaksanakan berdasarkan perencanaan yang telah dibuat. EVALUASI Evaluasi dinyatakan berhasil apabila kriteria hasil dari masing – masing diagnose telah tercapai. 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan nafas akibat sekret darah -
Klien mampu batuk dan mengeluarkan sputum dengan efektif.
-
Bunyi napas klien normal tidak ada ronchi.
-
Frekuensi, irama, dan kedalaman pernapasan normal dengan RR : 12-20 x/menit
2. Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru -
Kedalaman pernapasan normal (skala 5 = no deviation from normal range)
-
Tidak tampak penggunaan otot bantu pernapasan (skala 5 = no deviation from normal range)
-
Tidak tampak retraksi dinding dada (skala 5 = no deviation from normal range)
-
Frekuensi pernapasan dalam batas normal (16-20x/mnt) (skala 5 = no deviation from normal range)
3. Kerusakan Pertukaran Gas berhubungan dengan gangguan pertukaran O2 dan CO2 -
Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat
-
Tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu bernafas dengan mudah)
-
RR= 16-20 x/menit